Xử trí sớm bệnh nhân chấn thương nặng (Chương 9, Phần 5) – BS Nguyễn Văn Thịnh

CHƯƠNG IX
CHẤN THƯƠNG SỌ
(TRAUMA CRÂNIEN)

Dr. Jean-Marie Jacques
Service des Urgences
CH Hornu-Frameries, Hornu
Belgique

PHẦN V

VI. LÀM ĐẦY THỂ TÍCH Ở BỆNH NHÂN CHẤN THƯƠNG SỌ.

Không bao giờ sử dụng những dung dịch glucosé hay nhược trương o một bệnh nhân bị chấn thương sọ.

Trong quá khứ, ta cho rằng một sự hạn chế thể tích là có thể chấp nhận được ở những bệnh nhân chấn thương sọ riêng rẽ, trong mục đích làm giảm nguy cơ phù não. Tuy nhiên hiện nay tầm quan trọng của một sự điều chỉnh thích đáng tuần hoàn và sự cần thiết ngăn ngừa hạ huyết áp được xác định rõ.
Về dung dịch làm đầy (soluté de remplissage), ở bệnh nhân bị chấn thương sọ, tầm quan trọng lớn nhất là duy trì áp suất keo của huyết thanh.
1. Những dung dịch nhược trương (solutions hypotoniques)
Thí dụ đó là glucosé 5%. Việc tiêm truyền dung dịch này sẽ gây nên một sự hòa loãng các chất điện giải của huyết tương, chủ yếu là sodium, làm giảm osmolalité huyết tương. Điều này sẽ gây nên một chuyển động dịch về phía não bộ, điều này có thể gây nên hay làm gia trọng tiên lượng thần kinh. Vậy dung dịch này không được cho đối với một chấn thương sọ.
Những solutés glucosés bị cấm vì tác dụng tăng đường huyết của chúng có thể góp phần cho sự phát triển của một nhiễm toan não (acidose cérébrale) do sự sản xuất của acide lactique (chuyển hóa kỵ khí). Sự cho những dung dịch nhược trương cũng bị cấm chỉ, bởi vì nó làm gia trọng hay làm dễ sự xuất hiện phù não.
2. Những dung dịch đẳng trương (solutions isotoniques)
Thí dụ đó là dung dịch Hartmann hay dung dịch sinh lý 0,9%, hoặc là những cristalloide được sử dụng nhiều nhất khi hồi sức. Những dung dịch này chứa các chất điện giải có nồng độ gần như tương tự với nồng độ của huyết tương, và do đó không gây nên chuyển dịch về phía não bộ. Vậy chúng là những dung dịch được lựa chọn đối với những bệnh nhân chấn thương sọ. Tuy nhiên ta có thể ghi nhận rằng Hartmann ngay cả hơi nhược trương so với huyết tương, và do đó trong trường hợp truyền với lượng lớn, osmolarité huyết tương sẽ sụt giảm hơi nhiều hơn so với những thể tích tương tự dung dịch sinh lý 0,9%
3. Những dung dịch ưu trương (solutions hypertoniques)
Thí dụ đó là mannitol 10 – 20 % và NaCl 3 – 7,5%. Sự cho những dung dịch này có thể gây nên một sự gia tăng osmolarité huyết tương và gây nên một sự chuyển động nước từ não về phía khoang huyết quản (espace vasculaire) và do đó làm giảm một cách rõ ràng thể tích não. Chính tac dụng này được sử dụng khi ta sử dụng mannitol ở những bệnh nhân bị chấn thương với tăng áp lực nội sọ. Tuy nhiên tác dụng lợi tiểu có thể gây nên giảm thể tích máu lưu thông và ha huyet ap và điều chủ yếu là phải duy trì thể tích máu lưu thông với một dung dịch đẳng trương. Những bolus từ 0,25 đến 1g/kg được đề nghị..
Dung dịch muối ưu trương (salé hypertonique) có cùng tác dụng, bằng cách làm giảm thể tích não và áp lực nội sọ. Ngoài ra nó cũng sẽ gia tăng tạm thời thể tích huyết tương và đồng thời huyết áp, ngay cả khi được cho với thể tích nhỏ (250 ml). Hiện nay các công trình nghiên cứu về sự sử dụng những dung dịch này ở những bệnh nhân đa chấn thương, chủ yếu sọ được tiếp tục.
Vai trò của sérum salé hypertonique với những nồng độ khác nhau là hứa hẹn nhưng chưa được xác định một cách rõ ràng. Nó có hai lợi ích : phục hồi nhanh thể tích huyết tương mặc dầu những thể tích nhỏ được truyền và tác dụng thẩm thấu (effet osmotique) cũng mạnh như mannitol. Nhiều công trình nghiên cứu đánh giá lợi ích của nó, thường được liên kết với một dung dịch phân tử lớn (solution macremoléculaire).
NaCl hypertonique có nhiều ưu điểm trong khung cảnh này bằng cách cho phép một sự nở thể tích (expansion volémique) và một sự giảm áp lực nội sọ, với sự gia tăng thứ phát của áp lực tưới máu não. Những công trình nghiên cứu được thực hiện ở người chưa cho phép sự sử dụng đại trà loại dung dịch này để hồi sức ban đầu những chấn thương sọ não nặng, mặc dầu lợi ích của những dung dịch ưu trương được chứng mình trong vài tình huống. Mannitol cũng không được khuyến nghị trong giai đoạn tiền viện để xử trí chấn thương sọ não. Vậy hiện nay NaCl đẳng trương 0,9% vẫn là dung dịch lựa chọn để hồi sức thể tích ban đầu những chấn thương sọ não.
4. Colloides
Đó chủ yếu là những hydroxyéthylamidon (Voluven) và những gélatine (Haemacel). Đó là nhung suspension de macromolécules, thường nhất trong một dung dịch sinh lý 0,9%. Vậy chúng duy trì osmolalité plasmatique và có thể được sử dụng ở những bệnh nhân chấn thương sọ, nhưng không mang lại lợi ích rõ ràng ở những bệnh nhân chấn thương sọ riêng rẻ. Chúng có thể cần thiết trong trường hợp hạ huyết áp kéo dài hay khi sự mất máu vượt quá 20% khối lượng máu. Tuy nhiên, sự xuất hiện những tác dụng phụ lên quá trình cầm máu (hémostase) sau khi cho những dung dịch colloide này, những tác dụng độc lập với liều lượng được cho, tạo sự tranh luận về sự sử dụng của chúng, đặc biệt khi một xuất huyết có thể có những hậu quả nghiêm trọng đối với bệnh nhân.

VII. LAPAROTOMIE HAY CRANIOTOMIE
Một nhóm bệnh nhân xử trí đặc biệt khó khăn là những bệnh nhân có đồng thời một chấn thương sọ và một chấn thương bụng kín và vẫn hạ huyết áp mặc dầu được hồi sức thích đáng. Điều rõ ràng quan trọng là quyết định thương tổn nào ưu tiên hơn thương tổn nào, xét rằng mỗi thương tổn là nguồn tử vong và bệnh tật đáng kể. Bất hạnh thay, tình trạng mất tri giác cũng sẽ làm việc khám bụng ít trung thực trong khi tình trạng này không có nghĩa sự hiện diện của một khối máu tụ cần được dẫn lưu.
Người ta đã chứng tỏ rằng ở những bệnh nhân này sự cần thiết mở bụng cấp cứu (laparotomie urgente) để kiểm soát xuất huyết là khoảng 8 lần sự cần thiết mở sọ (craniotomie) để dẫn lưu một khối máu tụ trong não (hématome intracérébral). Mặc dầu dễ khi nói rằng một scanner não có thể được thực hiện rất nhanh để loại bỏ khối máu tụ não trước khi mở bụng, nhưng trong tất cả các bệnh viện chính lúc chuyển đi và chhuyển về và thiết đặt máy là chiếm nhiều thời gian, nhiều hơn vài phút để thực hiện thăm khám. Trong thời gian đó, mọi sự xuất huyết tiếp tục có thể làm gia trọng hạ huyết áp, và như thế góp phần tạo nên những thương tổn thứ phát. Đối với những bệnh nhân này, mở bụng ưu tiên so với mở sọ, nhưng điều chủ yếu là suốt trong khi mổ, một monitoring nghiêm túc những tham số sinh tồn và phản ứng đồng tử được thực hiện đế nhận diện mọi sự suy sụp cấp tính của trạng thái thần kinh. Trong chiến lược này, một khi sự xuất huyết đã được kiểm soát bởi động tác ngoại khoa, phải thực hiện một cách cấp cứu scanner não.
Một siêu âm được thực hiện trong phòng chống choáng ở các bệnh nhân chấn thương sọ với một chấn thương bụng kín nhằm tìm kiếm dịch trong phúc mạc. Thăm khám này, mặc dầu có những hạn chế đã được biết, có thể giúp xác định thứ tự của những can thiệp ngoại khoa.
Dĩ nhiên, nếu sự hồi sức bệnh nhân đã cho phép ổn định những tham số sinh tồn, một scanner não sẽ được thực hiện một cách nhanh chóng và những động tác ngoại khoa cần thiết sẽ được xác định sau thăm khám này.

VIII. CHIẾN LƯỢC THỰC HIỆN NHỮNG THĂM DÒ HÌNH ẢNH

Dĩ nhiên nếu scanner não là hoàn toàn không thể tránh được trong bilan của một chấn thương sọ, nhưng chúng ta hãy nhớ rằng một bệnh nhân hoàn toàn bất ổn định không có vị trí trên một bàn scanner !!!

1. VẪN CÒN NHỮNG CHỈ ĐỊNH CHỤP X QUANG SỌ ĐƠN THUẦN HAY KHÔNG ?
Không. Trong tất cả các trường hợp, chụp cắt lớp vi tính hơn chụp X quang sọ quy ước. Ở người bị chấn thương sọ nặng, gãy xương chỉ xác nhận sự dữ dội của chấn thương. Do đó chụp X quang sọ là vô ích ở người bị chấn thương sọ nặng. Những gãy xương sọ được thấy qua fenêtre osseuse của scanner sọ.
2. SCANNER NÃO
Hiện nay, chụp cắt lớp vi tính vẫn là phương thức được chọn lựa để thực hiện bilan chụp hình ảnh của một chấn thương sọ ở giai đoạn cấp tính.
Scanner não cho phép định đặc điểm của những thương tổn nguyên phát, đánh giá mức độ của tăng áp lực nội sợ và thiết đặt một chỉ định ngoại khoa cấp cứu
Thăm dò các charnière cervico-dorsale và cervico-occipitale phải được thực hiện hệ thống trong scanner não.
a. Những chỉ định nào đối với scanner ban đầu ?
Trong những giờ sau một chấn thương sọ nặng, bệnh nhân phải được hưởng một scanner não.
3 tiêu chuẩn lâm sàng không thể tranh cãi được :
– sự hiện diện của một thiếu sót thần kinh (giá trị tiên đoán : 25%)
– sự hiện diện của một tình trạng mất nhớ sau chấn thương (giá trị
tiên đoán : 13%)
– sự hiện diện của một ngộ độc (rượu và/hoặc thuốc)
(giá trị tiên đoán : 13%)
Những tham số này dường như đủ để phát hiện những thương tổn có tiềm năng ngoại khoa, nhưng không đủ để phát hiện những thương tổn não bộ ở bệnh nhân bị chấn thương nhẹ. Trong những tình huống này, thăm khám thần kinh cũng đóng góp hạn chế.
Thật vậy, trên thực tiễn, phải chứng thực rằng TDM não được thực hiện một cách dễ dàng, xét vì thiếu những yếu tố lâm sàng chắc chắn cho phép xác nhận hay loại bỏ một thương tổn. Một thăm khám âm tính ở một bệnh nhân bị chấn thương nhẹ sẽ cho phép thích ứng dễ dàng hơn mức độ theo dõi và như thể nơi nhập viện nếu xảy ra, và cũng cho phép thực hiện một quan sát ngắn hơn, đôi khi chỉ cần vài giờ.
b. Những dấu hiệu cần tìm kiếm là gì ?
Mức độ nghiêm trọng của những chấn thương sọ, trong đó GCS < hoặc = 8 có thể đánh giá được bằng những tiêu chuẩn sanner :
– phù não : các bể đáy (citernes basales) bị xóa
– xuất huyết trong não thất
– lệch đường chính diện
– các đụng dập và/hoặc các khối máu tụ trong não
– các khối máu tụ ngoài và dưới màng cứng
– xuất huyết dưới nhện
– các thương tổn sợi trục khuếch tán (lésions axonales diffuses)
c. Khi nào phải chụp lại scanner ?
Scanner sẽ được lặp lại khi có :
– một sự gia tăng áp suất nội sọ
– những dấu hiệu suy thoái lâm sàng
– thiếu sự cải thiện lâm sàng.

Trong thực hành hàng ngày, việc thực hiện scanner sẽ khá rộng rãi, bởi vì hoặc nó sẽ cho phép xác nhận thương tổn và mang lại một điều trị thích đáng, hoặc nó sẽ xác nhận sự vắng mặt của thương tổn và sẽ ngừng thực hiện bilan và, sau một thời gian theo dõi ngắn, bệnh nhân sẽ trở lại nhà.

3. CHỤP X QUANG CỘT SỐNG CỔ
Tầm quan trọng của việc bảo vệ cột sống cổ cho đến khi xác nhận không có thương tổn đã nhiều lần được nhắc lại. Vậy vào một lúc nào đó cần phải bổ sung bilan X quang cổ. Nếu nguy cơ được ước tính là lớn và xét vì bệnh nhân sẽ chịu một chụp cắt lớp vi tính, khuynh hướng hiện nay, với sự sử dụng các máy spiralé, là đề nghị một spire hoàn toàn lên cột sống cổ, đồng thời với scanner não, điều này cho phép, với những tái tạo, có thể phát hiện những thương tổn, kể cả những thương tổn không được nhìn thấy trên các phim chụp chuẩn. Sau khi thực hiện thăm dò này bằng scanner, những phim chụp chuẩn không còn cần thiết nữa ; nhiều nhất tùy theo triệu chứng, cần thực hiện những cliché dynamique différé trước khi bệnh nhân xuất viện.
4. CHỤP CỘNG HƯỞNG TỪ HẠT NHÂN
Chụp cắt lớp vi tính vẫn là kỹ thuật lựa chọn, nhưng phải biết rằng scanner không có tính nhạy cảm của chụp cộng hưởng từ trong sự phát hiện những thương tổn trong não như giập não và những thương tổn do cắt chất trắng (lésions de cisaillement).
Chụp cộng hưởng từ nhạy cảm hơn chụp cắt lớp vi tính trong sự phát hiện những lésions axonales diffuses. Ở giai đoạn cấp tính, IRM en T2 thường cho thấy những thương tổn sợi trục khuếch tán loại xuất huyết không thấy được lúc chụp TDM.
Sự tìm kiếm những thương tổn của thân não cũng là một chỉ định tốt của một IRM ở một bệnh nhân có một TDM tương phản với một một tình trạng lâm sàng thần kinh nghiêm trọng.
IRM hiệu năng hơn chụp cắt lớp vi tính trong những thương tổn không xuất huyết. Tuy nhiên những thương tổn khác ở IRM ít được thấy rõ hơn so với scanner, thí dụ xuất huyết dưới màng nhện.
IRM không phải là một thăm dò cần được thực hiện cấp cứu ở bệnh nhân chấn thương sọ vì những contrainte d’installation và thời gian của thủ thuật.
Tuy nhiên, trong trường hợp nghi ngờ tách thành mạch máu chấn thương (dissection vasculaire traumatique), angiographie par résonance magnétique (ARM) có thể hữu ích để xác nhận hay phủ nhận chẩn đoán.
Mặc dầu IRM không có lợi ích lâm sàng quyết định, nhưng IRM là một thăm dò lựa chọn trong việc hiểu những rối loạn thần kinh xảy ra xa sau chấn thương và cho phép định rõ tiên lượng chức năng của bệnh nhân và do đó cho phép thông tin gia đình bệnh nhân với những luận cứ chính xác hơn và đáng tin cậy hơn những lý lẽ do chụp hình ảnh bằng scanner mang lại.
5. CHỤP MẠCH NÃO
Chỉ định ngoại lệ ở giai đoạn sớm của một chấn thương sọ. Tuy nhiên, sự tìm kiếm một tách thành động mạch trong hay ngoài sọ, một rò giữa động mạch cảnh và tĩnh mạch hang (fistule carotido-caverneuse), thậm chí một phình mạch sau chấn thương phải khiến phải thực hiện một bilan chụp động mạch.

IX. NHỮNG ĐIỀU TRỊ ĐẶC THÙ CỦA CHẤN THƯƠNG SỌ NHẸ Ở PHÒNG CẤP CỨU
Một trong những khó khăn là ở chỗ đánh giá mức độ nghiêm trọng của chấn thương. Khoảng 80% những bệnh nhân chấn thương sọ nằm trong loại những chấn thương nhẹ (trauma léger). Những bệnh nhân này tỉnh táo nhưng có thể không nhớ những sự kiện đi trước hoặc đi sau tai nạn (amnésie rétrograde et antérograde). Có thể có một sự mất tri giác ngắn ngủi, thường khó xác nhận. Đôi khi bệnh cảnh cũng bị làm rối loạn bởi sự hiện diện của một ngộ độc rượu hay bởi những chất ma túy khác.
Một cách cổ điển, những chấn thương sọ nhẹ này tương ứng với một score de Glasgow 15, thậm chí 14.
Bilan đầu tiên được thực hiện theo phương pháp cổ điển, theo quy tắc ABC, để xác nhận sự vắng mặt của những thương tổn trầm trọng và cũng để thăm khám kỹ bệnh nhân khi thực hiện bilan thứ cấp hoàn toàn. Đặc biệt chú ý đến việc thu thập những yếu tố mất nhớ (éléments anamnestiques), nhất là động học của sự va chạm (cinétique du choc) và sự hiện diện của khoảng thời gian mất tri giác, cũng như thể địa (tuổi tác, rượu…) và sự xuất hiện những co giật trong lúc chấn thương. Triệu chứng mất nhớ sau chấn thương (amnésie posttraumatique) cần được định lượng về mặt thời gian bởi vì triệu chứng mất nhớ này trực tiếp tương quan với mức độ trầm trọng của những thương tổn và những di chứng của chúng.
Sự tính điểm số Glasgow là thiết yếu nhưng còn hữu ích hơn là tái đánh giá nhiều lần bệnh nhân và điểm số. GCS 2 giờ sau tai nạn là một chỉ dấu tốt về mức độ nghiêm trọng.
Những chấn thương sọ nhẹ được nói là ít nghiêm trọng và thường là như vậy, nhưng tuy nhiên, đối với một loạt những bệnh nhân với GCS 15 thì 6% có những scanner là bất thường và 0,2% bệnh nhân đã được mổ.
Nhiều bài báo đã được viết về chỉ định của scanner hay không đối với những bệnh nhân này. Vài bài báo đã công bố những dữ kiện rất đang lưu ý, nhất là kíp Ottawa : toàn bộ những chấn thương nhẹ đã phải bị mổ đã có ít nhất một trong những dấu hiệu sau đây : (tính nhạy cảm 100%, tính đặc hiệu 68,7%)
– GCS < 15 2 giờ sau chấn thương
– nghi vỡ xương sọ hay đáy sọ
– Mửa hơn hai lần
– Tuổi trên 65
Một nhóm được cho là có nguy cơ trung bình (à risque intermédiaire) có ít nhất một mất nhớ sau chấn thương trên 30 phút và/hoặc là nạn nhân của một va chạm có động lượng mạnh (un choc à forte énergie cinétique) (tính nhạy cảm 98, 4%, tính đặc hiệu 49,6%)
Thật vậy dường như quyết định thực hiện một scanner dựa trên một số những yếu tố lâm sàng, mất nhớ và tiến triển hơn là dựa vào một algorithme cứng nhắc. Những khuyến nghị có nhiều và luôn luôn đi theo chiều hướng xác nhận tính vô ích của scanner não trong những chấn thương nhẹ và về tính chất cần thiết của nó trong trường hợp hội đủ những yếu tố nghiêm trọng. Ở chúng tôi (Bỉ), tính chất dễ tiếp cận với scanner khiến cho thăm dò này thường được thực hiện, điều này cho phép cho bệnh nhân xuất viện nhanh hơn.

Dường như hợp lý là không thực hiện scanner đối với một bệnh nhân :
+ với một score de Glasgow 15
+ không mất tri giác ;
+ không mất nhớ sau chấn thương ;
+ không có yếu tố nguy cơ trầm trọng thêm như :
– mửa liên tiếp ;
– đau đầu dữ dội hay nặng thêm ;
– dấu hiệu vỡ sọ (vòm hay nền)
– thiếu sót khu trú (déficit localisé) ;
– co giật ;
– sử dụng thuốc chống đông máu hay những rối loạn cầm máu được biết rõ
– tuổi trên 65 ;
+ đối với một tai nạn động lực ít dữ dội.
Chú ý đôi khi scanner không giải quyết tất cả :
Nếu động lực của tai nạn đã là dữ dội, giữ quan sát bệnh nhân ít nhất 4 giờ.

Référence : – Prise en charge précoce du traumatisé grave. ARAMU
– European Trauma Course. EuSEM
– Trauma Care Manual
– PHTLS : Basic and Advanced Prehospital Trauma Life Support
– Médecine d’urgence préhospitalière
– Urgences médico-chirurgicales de l’adulte

BS NGUYỄN VĂN THỊNH
(19/11/2017)

Bài này đã được đăng trong Cấp cứu chấn thương, Chuyên đề Y Khoa. Đánh dấu đường dẫn tĩnh.

Trả lời

Điền thông tin vào ô dưới đây hoặc nhấn vào một biểu tượng để đăng nhập:

WordPress.com Logo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản WordPress.com Đăng xuất /  Thay đổi )

Google photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Google Đăng xuất /  Thay đổi )

Twitter picture

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Twitter Đăng xuất /  Thay đổi )

Facebook photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Facebook Đăng xuất /  Thay đổi )

Connecting to %s