Xử trí sớm bệnh nhân chấn thương nặng (Chương 9, Phần 3) – BS Nguyễn Văn Thịnh

CHƯƠNG IX
CHẤN THƯƠNG SỌ
(TRAUMA CRÂNIEN)

Dr. Jean-Marie Jacques
Service des Urgences
CH Hornu-Frameries, Hornu
Belgique

PHẦN III

IV. XẾP LOẠI
A. CƠ CHẾ THƯƠNG TỔN
Cũng như đối với những chấn thương khác, chấn thương sọ cũng có thể được xếp loại thành chấn thương xuyên thấu (trauma pénétrant) và chấn thương kín. Chấn thương kín thường do đụng xe, té ngã và những cú trực tiếp.Thương tổn xuyên (lésion pénétrante) thường là hậu quả của những vết thương do đạn (plaies par balle) hay do bạch khí.Sự đi xuyên thấu màng cứng xác định đó là một thương tổn kín (lésion fermée) hay thương tổn xuyên (lésion pénétrante).
B. MỨC ĐỘ NGHIÊM TRỌNG CỦA THƯƠNG TỔN
Thang điểm Glasgow được sử dụng để định lượng những hậu quả lâm sàng được chứng thực lúc thăm khám thần kinh và cho phép một sự thống nhất trong sự mô tả những chấn thương sọ. Khởi đầu được tạo ra để đánh giá chấn thương sọ, sau đó thang điểm được phổ biến để mô tả những bệnh nhân với biến đổi tình trạng tri giác do những nguyên nhân không phải chấn thương.

ĐÁNH GIÁ	ĐIỂM SỐ
Mở hai mắt
– Tự nhiên	4
– Khi gọi (gọi mở)	3
– Khi bị đau (cấu mở)	2
– Không mở	1
Đáp ứng bằng lời
– Mạch lạc (trả lời đúng)	5
– Lú lẫn (trả lời không đúng)	4
– Không thích hợp (không rõ nói gì)	3
– Không hiểu được (kêu rên)	2
– Không nói	1
Đáp ứng bằng vận động
– Vâng lời (bảo làm đúng)	6
– Định hướng (cấu gạt đúng)	5
– Tránh (cấu gạt không đúng)	4
– Gấp cứng	3
– Duỗi cứng	2
– Không đáp ứng	1

GCS đã được mô tả bởi Teasdate và Jennett năm 1974 trong mục đích định lượng tình trạng tri giác. Nó định lượng những phản ứng mở mắt, trả lời bằng lời và trả lời bằng cử động đối với những kích thích âm thanh hay đau đồng thời xét đến những đáp ứng được quan sát trong trường hợp bất đối xứng. Cộng các trị số của 3 tiêu chuẩn này cho một điểm số toàn bộ hay score de Glasgow nằm giữa 3 và 15.
Score de Glasgow là một công cụ cho phép xác định mức độ tri giác, được ưa thích hơn xếp loại AVPU.
Đó là một phương pháp nhanh và đơn giản xác định chức năng não và cho phép tiên đoán tương lai của bệnh nhân, nhất là đáp ứng vận động tốt nhất. Nó cũng là référence của chức năng não trong nhiều đánh giá thần kinh.
Score de Glasgow được chia thành 3 thành phần :
(1) Mở mắt (ouverture des yeux)
(2) Réponse verbale tốt nhất
(3) Réponse motrice tốt nhất
Bệnh nhân được cho một số điểm tùy theo đáp ứng tốt nhất đối với mỗi thành phần của EVM (Eye, Verbal, Motor).
Ví dụ nếu mắt phải của bệnh nhân bị sưng phù nặng đến độ bệnh nhân không mở mắt được, nhưng mắt bên trái mở một cách tự nhiên, bệnh nhân được cho điểm 4 đối với cử động nhãn cầu tốt nhất.
Nếu bệnh nhân không mở mắt một cách tự nhiên, phải nhờ đến một mệnh lệnh bằng miệng (injonction verbale (thí dụ “hãy mở mắt”). Nếu bệnh nhân không đáp ứng với một kích thích bằng miệng, ta có thể nhờ đến một kích thích đau đớn (như khi ta ấn trên lòng móng với một stylo hay khi ta béo mô nách).
Đáp ứng bằng miệng (réponse verbale) được xác định khi ta đặt cho bệnh nhân một câu hỏi thuộc loại ” Điều gì đã xảy ra ? ” Nếu bệnh nhân tỉnh táo, bệnh nhân sẽ cho một trả lời mạch lạc.
Thành phần thứ ba của score GCS là score de motricité. Cho bệnh nhân một lệnh đơn giản và không mập mờ, như ” Đưa hai ngon tay lên” hay ” Chỉ cho tôi dấu hiệu mà những auto-stoppeur làm”. Một bệnh nhân siết hay nắm lấy ngón tay của nguoi kham do có thể chỉ là một phản xạ nắm (réflexe de préhension) và không đáp ứng một cách tự ý với một mệnh lệnh. Như đã nói ở trên, nếu bệnh nhân không theo một mệnh lệnh, một kích thích đau đớn phải được sử đụng và khi đó chỉ nên xét đến đáp ứng vận động tốt nhất của nó. Một bệnh nhân cố đẩy lui một kích thích đau đớn được xem như thực hiện một localisation. Những đáp ứng khả dĩ khác với đau gồm một cử động rút (mouvement de retrait) xa nơi kích thích, một cử động gấp (posture de décortication) hay một cử động ưỡn (posture de décérébration) bất thường của các chi trên hay không có chức năng vận động. Những dữ kiện mới đây gợi ý rằng thành phần vận động của score GCS, một mình, cũng hiệu quả để đánh giá một bệnh nhân như toàn bộ score.
Score tối đa là 15, chỉ một bệnh nhân không có thiếu sót thần kinh. Score de 3, thấp nhất, nói chung là một điềm xấu. Một score dưới 8 chỉ một thương tổn quan trọng, một score 9 đến 12 biểu thị một thương tổn trung bình và một score giữa 13 và 15 báo hiệu một thương tổn nhẹ. Một score 8 là một chỉ định xử trí tích cực đường khí của bệnh nhân. Một báo cáo can thiệp chỉ rằng ” bệnh nhân E4, V4, M6″ chỉ bệnh nhân mất định hướng nhưng tuân lệnh. Một cách rõ ràng nhiều yếu tố khác có thể ảnh hưởng lên GCS, bao gồm sự hiện diện của những độc chất hay thuốc ma túy. Ngoài ra, một bệnh nhân chết luôn luôn có một score 3. Ngoài sự xác định score GCS, các đồng tử được khám nhanh chóng để tìm sự đối xứng và phản ứng với ánh sáng của chúng. Ở những người trưởng thành, đường kính của một đồng tử lúc nghỉ ngơi nói chung từ 3 đến 5 mm. Một sự thay đổi đường kính trên 1 mm được xem như bất bình thường. Một tỷ lệ đáng kể population có một anisocorie, một sự khác nhau đường kính của các đồng tử, bẩm sinh hay mắc phải sau một chấn thương mắt. Sự không đồng đều đường kính của các đồng tử phải luôn luôn được điều trị như là thứ phát một chấn thương cấp tính cho đến khi bilan thích đáng loại bỏ khả năng một phù não hay một thương tổn của dây thần kinh vận động hay nhãn cầu.
1. PHUƠNG PHÁP CHO ĐIỂM
GCS là một công cụ thật sự để đo tri giác : vậy nó phải được sử dụng một cách nghiêm túc để giữ cho nó trọn vẹn giá trị khách quan.
Thường có một sự biến thiên rất lớn trong sự cho điểm GCS, điều này giảm lợi ích của nó. Đôi khi những chức năng sinh tồn được xác lập trước khi đo nó, đôi khi không ; sự cho điểm (cotation) thay đổi nhất là đối với score verbal ở những bệnh nhân nội thông khí quản và score visuel khi có một phù hốc mắt. Sau cùng, 25% những người đánh giá tính đáp ứng xấu nhất thay vì đáp ứng tốt nhất. Một số lớn những sai lầm về sự sử dụng một kích thích đau không thích ứng và về một đáp ứng xấu của đáp ứng vận động.
Phương pháp kích thích đau (stimulation nociceptive) được chấp nhận là đè trên hốc mắt hay đè lòng móng tay với một stylo. Phải tránhcọ xát vùng xương ức và béo da vùng ngực. Khi ta trắc nghiệm đáp ứng đối với kích thích thính giác (stimulation auditive), ta phải chú là chỉ sử dụng kích thích âm thanh (stimulation sonore) này và không liên kết nó với một kích thích khác thuộc loại đau đớn. Sự mở mắt không thể đánh giá được trong trường hợp phù hay bầm tím các mí mắt. Réponse verbale không thể đánh giá được trong trường hợp nội thông hay mở khí quản. Trong những trường hợp này, un GCS toàn bộ không thể tính được. Sự đánh giá của bệnh nhân sẽ được thực hiện với những đáp ứng vẫn còn có thể đánh giá được.
Đối với mỗi thành phần của échelle de Glasgow, ta kể đến đáp ứng tốt nhất có được trong trường hợp bất đối xứng. Sự quan sát và sự báo cáo của mỗi thành phần của score cũng quan trọng như score total.
2. NHỮNG KHÓ KHĂN VÀ NHỮNG HẠN CHẾ
Hiển nhiên rằng sự đánh giá tình trạng tri giác bằng GCS trở nên khó và rằng tính hữu ích của nó bị giảm trong những trường hợp thường gặp trong chấn thương sọ :
– khi những chức năng sinh tồn không ổn định, nhất là trong trường hợp hạ huyết áp ;
– trong trường hợp sử dụng thuốc an thần (drogue sédative)
– trong trường hợp sử dụng những thuốc giãn cơ (myorelaxant)
Những điều kiện của sự đánh giá GCS phải được định rõ để score có thể được giải thích một cách đúng đắn
3. VALIDITE, REPRODUCTIBILITE, FIABILITE
Tính chất đáng tính cậy (fiabilité) tăng cao ở hai đầu của thang đánh giá (3 đến 6 và 14 đến 15) miễn là các kỹ thuật kích thích được tiêu chuẩn hóa và những người sử dụng quen với phương pháp. Trong phần giữa (7 đến 13), nó tùy thuộc số item không thể trắc nghiệm và sự sử dụng hay không một score thay thế.
Hôn mê được định nghĩa như là không thể tuân theo mệnh lệnh, không thể nói những lời và không mở mắt. Những bệnh nhân mở mắt một cách tự nhiên, tuân theo mệnh lệnh và định hướng có một tổng số điểm GCS là 15, trong khi những bệnh nhân mềm nhẽo (flasque), không thể mở mắt cũng không thể nói có score tối thiểu 3. Không một score chính xác nào giữa 3 và 15 có thể xác định điểm cut off đối với hôn mê. Tuy nhiên, 90% những bệnh nhân với một score 8 hoặc ít hơn, và không có một bệnh nhân nào với một score 9 hoặc nhiều hơn, được nhận thấy trong tình trạng hôn mê theo định nghĩa trước.
Do đó, sự phân biệt giữa một chấn thương nặng và một chấn thương trung bình là đơn giản với một trị số ngưỡng 8. Trái lại, phân biệt giữa một chấn thương nhẹ và một chấn thương trung bình là có vấn đề hơn. Một cách tùy tiện, một chấn thương sọ với một GCS giữa 9 và 13 được xếp loại vừa phải và một chấn thương sọ với một GCS 14 hay 15 được gọi là nhẹ.

Chấn thương sọ nặng Chấn thương sọ trung bình Chấn thương sọ nhẹ	GCS </=8 GCS 9-13 GCS 14-15
Một score de Glasgow =/< 8 là định nghĩa được nhất trí chấp nhận của hôn mê

C. HÌNH THÁI HỌC CỦA THƯƠNG TỔN
Bằng scanner, các thương tổn sọ có thể được chia thành hai loại : vỡ xương sọ và những thương tổn nội sọ.
Scanner não đã cách mạng hóa sự xếp loại và sự xử trí những bệnh nhân chấn thương sọ. Bây giờ tất cả những bệnh nhân chấn thương sọ có một scanner cérébral có thể được thực hiện một cách nhanh chóng. Ngoài ra một sự theo dõi với sự lặp lại thường xuyên của những scanner là thiết yếu bởi vì thương tổn não thường chịu một tiến triển hình thái quan trọng trong những giờ đâu, những ngày đầu hay ngay cả những tuần sau thương tổn.

Vỡ xương sọ : + Vòm sọ – thẳng (linéaire) hay hình sao (étoilée) – lún (embarrure) hay không lún – hở hay kín + Đáy sọ – với fuite LCR hay không +/- liệt mặt Những thương tổn trong sọ + Khu trú – ngoài màng cứng – dưới màng cứng – trong não + Khuếch tán – chấn động nhẹ – chấn động thật sự – lésions axonales diffuses

1. VỠ XƯƠNG SỌ
Khi đầu đụng phải một vật hay nhận một cú trực tiếp, có thể có một biến dạng của sọ ở nơi va chạm, điều này có thể gây vỡ xương sọ.
Gãy xương có thể ở vòm sọhay ở các xương của đáy sọ.Các vỡ xương có thể hở hoặc kín, đường thẳng hay hình ngôi sao. 80% các vỡ xương sọ là vỡ theo đường thẳng (fracture linéaire).Nếu lực va chạm đủ mạnh, vùng va chạm có thể bị lún xuống, với các mảnh xương bị đẩy vào trong não bộ : ta nói gãy lún (embarrure).Khi va chạm với tốc độ rất cao, như đối với những vết thương do hỏa khí, sọ cũng có thể bị thủng : ngoài điểm vào (point d’entrée), có thể chỉ có rất ít biến dạng. Các thương tổn được gây nên, đồng thời ở sọ và mô não, liên quan với tam quan trọng cua làn sóng sốc cũng như chính viên đạn và các mảnh vỡ xương.
Các vỡ xương có thể có kích thước nhỏ và khó chẩn đoán, ngay cả bằng X quang. Chụp cắt lớp vi tính xoắn ốc (scanner spiralé) với sự tái tạo các lát cắt (coupe osseuse) là hiệu năng nhất.
Một cách tổng quát, các mảnh xương với một lún xương (embarrure) có bề sâu hơn bề dày của xương sọ cần phải mổ để đặt lại. Những vỡ xương hở hay phức tạp có một sự thông thương trực tiếp giữa vết rách da đầu và bề mặt của não, bởi vì màng cứng (dure-mère) thường bị mở. Cần phải điều chỉnh ngoại khoa (correction chirugicale).
Những trường hợp vỡ đáy sọ thường là kết quả của sự lan rộng của những gãy thẳng của vòm sọ. Máu hay dịch não tủy chảy từ mũi hay tai phải báo động về khả năng vỡ đáy sọ. Trong những tình huống này, chảy máu có thể lan rộng một cách quan trọng trong những giờ tiếp theo sau chấn thương. Máu có thể thâm nhập vào trong mô dưới da quanh hốc mắt, tạo nên dạng vẻ gợi ý “ racoon eyes ” hay “ máu tụ hình kính đeo ” (hématome en lunette).Vỡ đáy sọ ở xương chẩm có thể gây nên xuất huyết trong mô dưới da sau tai, tạo nên “Batlle sign”, hoặc một sự nhuộm màu bầm tím rõ rệt ở phía sau tai.Hai dấu hiệu này không phải luôn luôn được nhận thấy ngay sau chấn thương.
Nếu không có một thương tổn não liên kết với máu tụ, nhiễm trùng hay rò dịch não tủy, vỡ xương sọ tự nó không nguy hiểm. Tuy nhiên vỡ xương sọ thể hiện sự việc là một lực rất quan trọng đã được tác động vào não, điều này làm gia tăng rất lớn xác suất máu tụ trong sọ. Điều này là cơ sở của chính sách anglo-saxon thực hiện chụp các phim sọ để phát hiện, trước khi thực hiện một scanner nếu cần. Điều này có thể có một ý nghĩa khi không có sanner, nhưng chiến lược này hiện nay không có một ý nghĩa nào. Hiện nay không còn có lý do để thực hiện chụp phim sọ và scanner não phải được ưu tiên, ngay cả để tìm kiếm gãy xương.
2. CÁC THƯƠNG TỔN TRONG SỌ
Những thương tổn trong sọ này có thể được xếp loại thành khu trú và khuếch tán, mặc dầu rất thường chúng cũng hiện hữu. Những thương tổn khu trú gồm những máu tụ ngoài màng cứng, dưới màng cứng và những dập não hay những máu từ não. Những thương tổn khuếch tán nói chung có một scanner bình thường nhưng có thể được kèm theo bởi những rối loạn tri giác, thậm chí hôn mê. Tùy theo đó sau và thời gian của hôn mê, các thương tổn khuếch tán có thể được xếp loại thành chấn động não trung bình, chấn động não cổ điển hay lésion axonale diffuse.
a. NHỮNG THƯƠNG TỔN TẠI CHỖ
+ MÁU TỤ NGOÀI MÀNG CỨNG
Máu tụ ngoài màng cứng (hématome extradural) chiếm khoảng 1-2% các thương tổn não do chấn thương khiến phải nhập viện và gần 10% những trường hợp hôn mê sau chấn thương.
Khoảng 20% các máu tụ ngoài màng cứng không sống sót, mặc dầu thương tổn được nhận biết và điều trị ; dĩ nhiên, tỷ lệ tử vong còn cao hơn nếu thương tổn không được chẩn đoán ! Tiên lượng tùy thuộc trực tiếp vào tình trạng thần kinh trước khi mổ và do đó những thương tổn này phải được xử trí càng nhanh càng tốt.Máu tụ nằm ở ngoài màng cứng, nhưng bên trong hộp sọ và trong trường hợp điển hình có hình dáng hai mặt lồi (biconvexe) hay lăng kính (lenticulaire). Máu tụ ngoài màng cứng liên kết với vỡ xương sọ trong hơn 90% các trường hợp. Thường nhất nó nằm trong vùng thái dương hay thái dương- đỉnh (temporopariétale), do một vết thương ở động mạch não giữa (artère méningée moyenne) gây nên bởi vỡ xương. Các cục máu đông có nguồn gốc động mạch, nhưng trong 1/3 các trường hợp, sau một vỡ xương, máu tụ có thể có nguồn gốc tĩnh mạch hay có thể được gây nên bởi một vết rách của xoang tĩnh mạch (sinus veineux), nhất là ở hố sau (fosse postérieure).
Máu tụ thường xảy ra sau những va chạm có tốc độ thấp (choc de faible vélocité) trên sọ, như khi gây gỗ đánh bậy hay do những hoạt động thể thao : động mạch bị rách do contrecoup và những vết rách xảy ra khi màng cứng bị kéo ra ngoài sọ do giảm tốc (décélération).Những bệnh nhân với máu tụ ngoài màng cứng có thể, sau khi đã bị bất tỉnh, có tri giác trở lại bình thường và rồi, sau một khoảng thời gian vài phút hay vài giờ lại trở nên mất tri giác. Khoảng 20% có thể không bao giờ tỉnh trở lại. Ta nói là khoảng tỉnh (intervall libre) (hay tự do), ở những bệnh nhân ” nói rồi chết ” (talk and die). Trong khoảng tỉnh này, bệnh nhân có thể kêu đau đầu và ngủ gà. Khi tình trạng suy thoái sẽ xuất hiện lần lượt những dấu hiệu khu trú (signes de latéralisation), với giãn đồng tử và liệt nhẹ bán thân phía đối diện, rồi cao huyết áp và tim nhịp chậm do tăng áp lực nội sọ.
Khi tiến triển xấu và xuất huyết trở lại, ta có thể thấy một sự gia tăng rất nhanh của áp lực nội sọ với tụt kẹt thùy thái dương (engagement temporal).
+ MÁU TỤ DƯỚI MÀNG CỨNG
Máu tụ dưới màng cứng (hématome sous-dural) thường xảy ra hơn nhiều so với máu tụ ngoài màng cứng. Máu tụ dưới màng cứng chiếm gần 30% những thương tổn não nặng, với một tỷ suất đàn ông/đàn bà 3/1. Ở những người trưởng thành trẻ, 56% những máu tụ dưới màng cứng là do những tai nạn đường xá và 12% do té ngã, trong khi ở những người già 22% là do những tai nạn đường xá và 56% là do té ngã.
Ngoài sự kiện các máu tụ dưới màng cứng thường gặp hơn những máu tụ ngoài màng cứng, căn nguyên, định vị và tiên lượng của chúng cũng khác nhau.Trái với máu tụ ngoài màng cứng do xuất huyết động mạch, máu tụ dưới màng cứng nói chung là hậu quả của một chảy máu tĩnh mạch. Máu tụ dưới màng cứng thường xảy ra do rách một tĩnh mạch nối vỏ não với các xoang tĩnh mạch. Đặc biệt hơn, những tĩnh mạch cầu (veines ponts) bị rách khi bệnh nhân nhận một cú dữ dội vào đầu. Máu tích tụ trong khoang dưới màng cứng, giữa màng cứng và màng nhện bên dưới. Tuy nhiên đôi khi, máu tụ dưới màng cứng có thể do rách một động mạch ở bề mặt của não.
Máu tụ dưới màng cứng thường bao phủ cả bề mặt của nửa bán cầu não. Ngoài ra, thương tổn não bộ bên dưới thường nghiêm trọng hơn nhiều và tiên lượng ít tốt hơn so với máu tụ ngoài màng cứng. Tiên lượng xấu này có thể được giảm đi bằng một can thiệp ngoại khoa nhanh chóng và một điều trị nội khoa tích cực.Những bệnh nhân với máu tụ dưới màng cứng có thể bất tỉnh và có những dấu hiệu vận động khu trú tức thời ngay sau chấn thương, hay những triệu chứng có thể bị trì hoãn trong nhiều giờ, nhiều ngày thậm chí nhiều tháng. Thể cấp tính được biểu hiện trong vòng 24 giờ
+ GIẬP NÃO VÀ MÁU TỤ TRONG NÃO
Những trường hợp giập não (contusion cérébrale) rõ rệt thường xảy ra hơn và ta chẩn đoán thường hơn từ khi chụp cắt lớp vi tính trở nên phổ biến. Ngoài ra một giập não luôn luôn hiện diện khi có một máu tụ dưới màng cứng.
Phần lớn các giập não nằm ở các thùy trán và thái dương, nhưng có thể ở những nơi khác, kể cả tiểu não và thân não.Những tổn hại được gây nên ở não có thể sinh ra những giập não và, nếu những tổn hại này bao gồm một thương tổn của các mạch máu nằm trong não, có thể gây nên những xuất huyết trong chất não, hay những máu tụ trong não (hématome cérébral).Những giập não là tương đối thường gặp, chúng được quan sát trong gần 20 đến 30% các trường hợp những thương tổn não nặng và trong một tỷ lệ đáng kể những chấn thương sọ trung bình. Trong trường hợp một chấn thương kín, có thể có nhiều giập não.
Các giập não là kết quả của một sự truyền và sự trở lại của các lực trong não. Do đó, các giập não thường nằm trong những vùng xa nơi va chạm, nói chung ở phía đối diện của não, khi đó thương tổn thường gặp này được gọi là thương tổn do contrecoup.Những giập não thường cần 12 đến 24 giờ để xuất hiện trên chụp cắt lớp vi tính, và vì lý do này, một bệnh nhân bị giập não có thể trong thì đầu có một chụp cắt lớp vi tính sọ bình thường. Dấu hiệu duy nhất của sự hiện diện của một giập não có thể là giảm score GCS, khi nhiều bệnh nhân bị chấn thương sọ trung bình (score GCS từ 9 đến 13). Khi giập não phát triển sau chấn thương, nó trở nên nhìn rõ hơn trên chụp cắt lớp vi tính sọ, và có thể tạo một effet de masse quan trọng, gây nên những đau đầu mạnh hơn. Vì sự hiện diện của những giập não, những chấn thương sọ trung bình có thể trầm trọng để trở nên những chấn thương sọ nặng trong 10% các trường hợp, điều này là một vấn đề đặc biệt đáng quan ngại.
Mặc dầu nói chung chúng là hậu quả của một chấn thương sọ kín, những giập não cũng có thể do một chấn thương hở, như một vết thương do đạn bắn. Chúng có thể xảy ra sau chấn thương xuyên (trauma pénétrant) hay do giảm tốc (décélération), với rách một huyết quản nằm trong chính mô não. Sự phân biệt giữa máu tụ và giập não vẫn không rõ ràng : thường nhất trong vài giờ hoặc vài ngày, một giập não tiến triển thành một máu tụ.
Những triệu chứng và những dấu hiệu thiếu sót thần kinh dĩ nhiên tùy thuộc vào vùng bị thương tổn. Những cơn động kinh khả thường xảy ra.
+ XUẤT HUYẾT MÀNG NÃO
Sự hiện diện của xuất huyết màng não (hémorragie méningée) báo hiệu một tiên lượng xấu và một tỷ lệ tử vong cao, ngoại trừ nếu xuất huyết này xảy ra riêng rẻ. Đó thường là một khám phá bất ngờ lúc thực hiện scanner sau chấn thương não. Điều quan trọng là phải phân biệt với một xuất huyết màng não do vỡ phình mạch.Xuất huyết dưới màng nhện (hémorragie sous-arachnoidienne) là một xuất huyết xảy ra dưới màng nhện (membrane arachnoide). Màng này phủ não, nằm dưới khoang dưới màng cứng (espace sous-dural). Máu nằm trong khoang dưới màng nhện (espace sous-arachnoidien) không thể đi vào trong khoang dưới màng cứng. Nhiều mạch máu của não nằm trong khoang dưới nhện, do đó một thương tổn của những huyết quản này sẽ gây nên một xuất huyết dưới màng nhện, nói một cách khác là một cặn máu (dépôt de sang) dưới màng nhện ở bề mặt của não. Nói chung cặn máu này mỏng và hiếm khi gây một effet de masse.Ta thường liên kết các xuất huyết dưới nhện với vỡ tự nhiên các phình mạch gây nên sự xuất hiện đột ngột của cơn đau đầu tệ hại nhất của bệnh nhân. Thật ra, xuất huyết dưới nhện chấn thương là nguyên nhân thường gặp nhất của chảy máu dưới nhện. Những bệnh nhân chẩn thương bị một xuất huyết dưới nhện thường kêu đau đầu, có thể rất dữ dội. Ngoài ra, sự hiện diện của máu trong khoang dưới nhện có thể gây nên những biểu hiện màng não như đau và cứng cổ, những rối loạn thị giác, và sợ ánh sáng (không chịu được ánh sáng chói). Những bệnh nhân này cũng có thể bị co giật.
Vì lẽ xuất huyết dưới nhện hiếm khi gây một effet de masse, nên chúng không cần décompression chirurgicale. Thật vậy, những bệnh nhân bị xuất huyết dưới nhện và một score GCS ít nhất 13 nói chung phục hỏi rất tốt. Tuy nhiên, xuất huyết dưới nhện có thể chỉ một thương tổn não có thể nặng, và sự hiện diện của nó gia tăng nguy cơ có những thương tổn choáng chỗ khác. Những bệnh nhân bị xuất huyết dưới nhện chấn thương có một nguy cơ gia tăng 63 đến 73% phát triển một giập não, và 44% sẽ phát triển những máu tụ dưới màng cứng. Các bệnh nhân bị xuất huyết dưới nhện do chấn thương có một nguy cơ gia tăng tăng áp lực nội sọ và xuất huyết nội thất (hémorragie intraventriculaire). Những bệnh nhân mà xuất huyết dưới nhện chứa một lượng máu lớn (bề dày của lớp máu trên 1cm, máu trong các citerne suprasellaire hay ambiante) có một giá trị tiên đoán dương tính của một kết thúc bất thuận lợi từ 72 den 78%, và trong ngân hàng của các dữ kiện Trauma Coma, sự hiện diện của một xuất huyết dưới nhện chấn thương tăng gấp đôi tỷ lệ tử vong ở những bệnh nhân bị những thương tổn não.
b. NHỮNG THƯƠNG TỔN KHUẾCH TÁN
Những thương tổn não khuếch tán (lésions cérébrales diffuses) là những thương tổn thường xảy ra nhất và là hậu quả của những lực gia tốc-giảm tốc (forces d’accélération-décélération) rất quan trọng.
+ CHẤN ĐỘNG NÃO
Chẩn đoán chấn động não được xác lập khi một bệnh nhân chấn thương có một biến đổi tạm thời của chức năng thần kinh, tiếp theo sau bởi một sự trở lại bình thường. Mặc dầu phần lớn các bệnh nhân liên kết một mất tri giác với chẩn đoán chấn động não, nhưng mất tri giác không cần thiết để xác lập chẩn đoán chấn động não, ngược lại mất nhớ sau chấn thương (amnésie posttraumatique) là đặc điểm của chấn động não. Những biến đổi thần kinh khác gồm có :
– Cái nhìn trống rỗng (biểu hiện lú lẫn trên mặt)
– Chậm trả lời lời nói và vận động (bệnh nhân chậm trả lời những câu hỏi hay theo những chỉ thị)
– Lú lẫn và không có năng lực tập trung (dễ lơ đảng và không thể theo đuổi những hoạt động bình thường)
– Mất định hướng (bước theo hướng sai lạc, không ý thức giờ, ngày tháng, và nơi chốn)
– Khó phát âm, diễn đạt rời rạc (những lời phát biểu rời rạc và khó hiểu). – Thiếu phối hợp (vấp ngã, không thể bước tiếp đôi (en tandem)/theo đường thẳng
– Những xúc cảm không thích ứng với những tình huống (bối rối, khóc không có lý do rõ ràng)
– Những rối loạn trí nhớ (được phát hiện bởi sự kiện là bệnh nhân đặt cùng câu hỏi một cách lập lại trong khi bệnh nhân đã có được câu trả lời)
– Không thể ghi nhớ và nhớ (thí dụ 3 chữ trên ba hay 3 vật trên ba trong 5 phút)
Những đau đầu dữ dội, choáng váng, nôn, mửa thường đi kèm chấn động não. Những bệnh nhân có những dấu hiệu chấn động não, đặc biệt khi đó là nôn, mửa, hay những kết quả thần kinh có được lúc đánh giá thứ cấp, phải được chuyển tức thời để được khám sâu hơn. Chẩn đoán chấn động não sẽ được xác lập ở bệnh viện một khi bệnh nhân đã được khám và khi kết quả của chụp cắt lớp vi tính sọ không phát hiện một bệnh lý trong sọ não.
Mặc dầu phần lớn những triệu chứng này chỉ kéo dài nhiều giờ đến nhiều ngày, vài bệnh nhân chịu một hội chứng sau chấn động não được biểu hiện bởi đau đầu, choáng váng, và khó tập trung trong nhiều tuần, thậm chí nhiều tháng sau một chấn động não nặng. Những hậu quả của những chấn động não lập lại (commotions répétées), đặc biệt liên kết với những chấn thương thể thao, đã gây nhiều sự chú ý hơn trong những năm qua. Trong khi những chấn động não thường được xem như những thương tổn tương đối lành tính, bây giờ người ta công nhận rằng những choc liên tiếp lên đầu sinh ra một chấn động dẫn đến những tổn hại thường trực được phát hiện với thời gian. Những thương tổn này gây khó tập trung và suy nghĩ trong thời gian dài hạn, những triệu chứng như đau đầu và choáng váng, những rối loạn khí chất gồm cả trầm cảm, lo âu, và tính dễ bị kích thích, và những rối loạn giấc ngủ.
Điều cũng quan trọng là xác định xem bệnh nhân có phải đã là nạn nhân của một chấn động não mới đây và những triệu chứng của đợt chấn động này có đã biến mất một cách hoàn toàn không. Những bệnh nhân đã bị một chấn động não, rồi một chấn động thứ hai trước khi những triệu chứng của đợt chấn động đầu biến mất hoàn toàn có nguy cơ thấy tình trạng thần kinh của họ suy sụp đột ngột. Hiện tượng này, được gọi dưới tên ” hội chứng va chạm thứ hai” (syndrome du second impact), đã trở thành một mối bận tâm đặc biệt trong bối cảnh những biến cố thể thao, trong đó các vận động viên bị một chấn động não và nôn nóng trở lại để được thi đấu, thường trước khi phục hồi hoàn toàn những hậu quả của chấn thương ban đầu. Trong những trường hợp này, não bị thương tổn đó và chạm thứ nhất, và khi chấn thương thứ hai xảy ra, não mất khả năng tự điều hoà và phát triển một phù đột ngột và ồ ạt, gây một tụt kẹt và tử vong. Quá trình này có thể diễn ra chỉ trong vòng 5 phút. Bản chất của hội chứng này là đối tượng của một cuộc tranh cãi để biết đó là một dạng tiến triển của phù não hơn là một thực thể riêng biệt và duy nhất. Dầu hội chứng va chạm thứ hai là một bệnh duy nhất hay không, cơ sở quan niệm là quan trọng. Những bệnh nhân (đặc biệt những vận động viên) đã bị một chấn động não phải được khám một cách cẩn thận để xác định xem những triệu chứng có còn tồn tại hay không. Nếu bệnh nhân đã không hồi phục thương tổn lần đầu, bệnh nhân phải tránh một chấn thương mới của đầu và của não bộ và, trong trường hợp các vận động viên, không được cho phep trở lại hiện trường.
+ CHẤN ĐỘNG NÃO NHẸ
Đó là một thương tổn trong đó tri giác được gìn giữ nhưng có một mức độ rối loạn thần kinh tạm thời nào đó. Tình huống này rất thường xảy ra và, do tính chất hiền tính của nó, không phải luôn luôn được báo cáo. Dạng trung bình nhất là một tình trạng lú lẫn và mất định hướng thời gian nhưng không mất nhớ (anamnésie). Điều này hoàn toàn có thể hồi phục và không để lại một di chứng nào. Một dạng quan trọng hơn có thể gây nên lú lẫn với mất nhớ những gì xảy ra trước và sau tai nạn (amnésie antérograde và rétrograde).
+ CHẤN ĐỘNG NÃO CỔ ĐIỂN
Ở đây có mất tri giác, luôn luôn đi kèm bởi một mức độ mất nhớ sau chấn thương (amnésie posttraumatique) nào đó và thời gian của thời kỳ mất nhớ này là một chỉ dấu tốt về mức độ nghiêm trọng của thương tổn. Sự mất tri giác xảy ra tạm thời và có thể đảo ngược được và theo một định nghĩa rất tùy tiện, bệnh nhân lấy lại hoàn toàn tri giác trong một thời hạn tối đa 6 giờ. Vài bệnh nhân có thể không giữ một di chứng nào ngoài việc mất nhớ các sự kiện (anamnésie des faits), nhưng những bệnh nhân khác có thể có những thiếu sót thần kinh kéo dài, thí dụ khó khăn trong việc ghi nhớ (difficulté de mémoire), chóng mặt, nôn, mất khứu giác (anosmie) và trầm cảm, cũng như những cơn đau đầu dữ dội. Đỏ là một hội chứng sau chấn động não (syndrome post-commotionnel), đôi khi có thể rất gây phế tật.
+ NHỮNG THƯƠNG TỔN SỢI TRỤC KHUẾCH TÁN
(LÉSIONS AXONALES DIFFUSES)Với thuật ngữ lésions axonales diffuses, ta tập hợp tất cả các thương tổn trong đó một hôn mê kéo dài không thể được quy cho một effet de masse hay những thương tổn do thiếu máu cục bộ. Những bệnh nhân này thuờng hôn mê sâu và vẫn vậy trong những thời kỳ kèo dài.
Những bệnh nhân này thường cho thấy một tình trạng co cứng mất vỏ (décortication) hay duỗi cứng mất não (décérébration) và, nếu họ sống sót, giữ những di chứng nặng nề.Họ thường có một loạn năng hệ thần kinh tự trị, như cao huyết áp, vã nhiều mồ hôi (hyperhydrose), và sốt. Đôi khi khó phân biệt tình huống này với một thương tổn não do thiếu oxy mô, cũng có thể cùng hiện hữu.

Référence : – Prise en charge précoce du traumatisé grave. ARAMU
– European Trauma Course. EuSEM
– Trauma Care Manual
– PHTLS : Basic and Advanced Prehospital Trauma Life Support
– Médecine d’urgence préhospitalière

BS NGUYỄN VĂN THỊNH
(14/11/2017)