1/ HẸP ỐNG SỐNG VÙNG THẮT LƯNG (CANAL LOMBAIRE) : ĐỪNG VỘI MỔ !
Điều trị nội khoa ? Ngoại khoa ? Các thầy thuốc vẫn còn chưa nhất trí.
RHUMATOLOGIE. Trong khi ở người trưởng thành trẻ, chính đau dây thần kinh tọa do thoát vị đĩa (sciatique par hernie discale) chủ yếu gây đau vùng thắt lưng và các chi dưới, trên 50 tuổi, hẹp ống sống vùng thắt lưng (sténose du canal lombaire) trở nên một trong những nguyên nhân thường gặp nhất. Với sự lão hóa, cột sống chịu một quá trình thoái hóa nhanh ít hay nhiều, đặc biệt được biểu hiện bởi hư khớp (arthrose), chịu trách nhiệm chính của hẹp ống sống vùng thắt lưng.
Được bao quanh bởi bao kín cửa màng cứng (dure-mère), dầm trong dịch não tủy, tủy sống đi xuống trong ống sống (canal rachidien) được tạo bởi sự chồng lên nhau của các đốt sống.
Bởi vì tủy sống tận cùng ở đốt sống thắt lưng thứ nhất, nên hẹp ống sống thắt lưng không thể làm hỏng nó. Nhưng nó có thể đè ép ít hay nhiều bó dây thần kinh đi trong ống sống này trước khi đến phân bố thần kinh các chi dưới và khung chậu.
Do đó những triệu chứng đặc trưng giúp chẩn đoán bệnh hẹp ống sống thắt lưng này. ” Dấu hiệu điển hình của nó, đó là claudication : sau khi bước vài phút, đau các cẳng chân xuất hiện và buộc phải ngừng lại. Sau đó đau biến mất, rồi tái xuất hiện ít lâu sau khi bước trở lại…”, GS Pierre Guigui, chirurgien spécialiste du rachis (HEGP, Paris) đã giải thích như vậy. Bị hẹp lại trong khi bước, ống sống thắt lưng giãn rộng ra khi nghỉ ngơi. Biểu hiện khác, “dấu hiệu Caddie ” : đau biến mất khi ta đẩy chariot de courses, bởi vì sự việc cong lưng về phía trước đủ để mở ống sống thắt lưng này.
Với tuổi tác, hư khớp sinh ra những cục u xương (excroissance ossseuse) trên các đốt sống, các khớp và những dây chằng đốt sống gia tăng thể tích, các đĩa đốt sống khum lên…do đó một đường kính bị thu giảm của ống sống thắt lưng, làm dễ sự đè ép hay sự giãn ra của các rễ thần kinh và đau. Vậy đó chủ yếu là bệnh lý của người già, ngoại trừ ở những người sinh ra với một ống sống thắt lưng hẹp (canal lombaire étroit).
Đau được biểu hiện bởi đau thắt lưng, crampe, cảm giác kiến bò, cảm giác rát, thường dưới đầu gối, đôi khi một cảm giác yếu các chi, càng ngày càng hạn chế périmètre de marche. Như GS Guigui đã giải thích, ” chỉ trong 5 đến 10% các trường hợp, cũng có những dấu hiệu thần kinh như một liệt kín đáo của một ngón chân. Còn hiếm hơn, một đè ép các dây thần kinh của “đuôi ngựa” có thể là nguồn gốc của một bại liệt của các chi và són tiểu hay són ỉa (insuffisance urinaire hay anale). Chỉ có hội chứng đuôi ngựa (syndrome de la queue de cheval), mặc dầu ngoại lệ, là một cấp cứu cần phải mổ. “
” Không chỉ có sự đè ép xương mới đóng vai trò trong sự xuất hiện của đau. Khoang ngoài màng cứng (espace épidural) có nhiều huyết quản nhỏ, và sự đè ép này tại chỗ có thể làm tăng một hồi lưu tĩnh mạch kém, viêm, một tuần hoàn kém của dịch não tủy “, GS Serge Perrrot, rhumatologue (Hôtel-Dieu, Paris) đã xác nhận như vậy.
Chẩn đoán, dựa trên những triệu chứng lâm sàng, được xác nhận bởi IRM. Chụp cộng hưởng từ cũng cho phép loại bỏ những nguyên nhân khác. Ống sống càng hẹp thì nguy cơ đau càng gia tăng.
” Nhưng chẩn đoán không bao giờ chỉ dựa trên chụp hình ảnh không thôi : ở tuổi 80, hầu như mọi người đều bị hư khớp làm hẹp đường kính của ống sống thắt lưng.
Thế mà không phải tất cả những người 80 tuổi đều bị hư khớp. Ngoài ra không có sự tương quan rõ rệt giữa đường kính của ống sống và triệu chứng đau được cảm nhận “, thầy thuốc chuyên khoa khớp đã nhấn mạnh như vậy. Chỉ với một phim X quang không có lý do để lo ngại. ” Như tôi đã nói với những bệnh nhân của tôi, ta không mổ một hình ảnh…! ”
Điều trị trước hết là chức năng, nhằm gia tăng périmètre de marche hơn là giảm đau.”Trước hết đó là gìn giữ autonomie của những người già này. Một người không thể bước trên 10 phút rất phế tật trong cuộc sống hàng ngày”, GS Perrot đã nhấn mạnh như vậy. Những thuốc giảm đau như paracétamol, những thuốc kháng viêm, đôi khi những liều nhỏ morphine, được dùng trước khi bước, cho phép làm gia tăng périmètre de marche. ” Nhưng điều trị thật sự của chứng hẹp này, đó là rééducation : học những cử động cho phép mở ống sống thắt lưng khi bước.”
Khi đau rất mạnh, những mũi tiêm ngấm trong khoang ngoài màng cũng có thể có một tác dụng tạm thời, đôi khi đủ để tiến hành một rééducation. Khi sự trở ngại chức năng, đau vẫn mạnh mặc dầu điều trị nội khoa, một can thiệp ngoại khoa trên một hay nhiều đốt sống có thể được thực hiện để mở rộng ống sống thắt lưng. Chỉ 10% các bệnh nhân cà phẫu thuật này. ” Mục tiêu của thầy thuốc ngoại khoa, đó là giúp các bệnh nhân bước tốt hơn. Nhưng phẫu thuật thật sự không có tác dụng lên triệu chứng đau lưng “, GS Guigui đã công nhận như thế .
(LE FIGARO 15/5/2017)
2/ NHỮNG KỸ THUẬT NGOẠI KHOA MỚI
Đối với những bệnh nhân, mặc dầu điều trị nội khoa, không thể bước hơn 5-10 phút, can thiệp ngoại khoa có thể được xét đến. Nó không bao giờ là một cấp cứu. ” Vì đó là những người già, phải kiểm tra có những bệnh lý gây đau khác hay không, như một hư khớp của háng (coxarthrose).
| Ngoại khoa này phải luôn luôn thuộc về một quyết định nhiều chuyên khoa để đánh giá đúng chỉ định, những comorbidité, những khả năng phục hồi, môi trường gia đình…”, GS Perrot đã đánh giá như vậy. |
Phẫu thuật nhằm, sau su phân tích chính xác của chụp hình ảnh IRM hay scanner, theo đường đi của dây thần kinh và lấy đi những đè ép. Thường nhất, một hay nhiều đốt sống thắt lưng bị liên hệ. Can thiệp được thực hiện ” à ciel ouvert” hay một cách vi xâm nhập. ” Chirurgie de recalibrage này nhằm mở rộng ống sống thắt lưng và lần lượt lấy đi nhất là tất cả các thương tổn hư khớp (lésions d’arthrose) làm giảm đường kính của ống sống, GS Olivier Gille, thầy thuốc ngoại khoa (CHU Bordeaux) đã giải thích như vậy. Đó là một phẫu thuật khá đơn giản và được thực hiện dưới gây mê tổng quát.” Một décompression isolée, bằng những kỹ thuật vi xâm nhập, có thể chỉ cần một hay hai ngày nhập viện. ” Tuổi tác không phải là một vấn đề. Yếu tố hạn chế, đó là nhưng chống chỉ định của gây mê liên kết với những comorbidité thường gặp ở những người già.”
Đôi khi, tình trạng của các đốt sống đòi hỏi một can thiệp phức tạp hơn, có thể cần một arthrodèse. Đó là đặt vào trong các đốt sống những vis được nối với những tige để bloquer các đốt sống lại với nhau”, GS Gille đã chỉ rõ như vậy.
Những kỹ thuật mới đôi khi cho phép tránh arthrodèse. Đó là những miếng chèn (cale) được lồng vào giữa những gai đốt sống (épine vertébrale), được nối với những thanh (tige) mềm hay có khớp (articulé). Đối với GS Gille, ” điều đó cho phép làm vững các đốt sống với nhau mà không khóa chúng lại, như thế hạn chế nguy cơ hao mòn sớm của những đốt sống hai bên arthrodèse rigide “. Nhưng vài tác giả vẫn tỏ ra thận trọng.
Su so sánh điều trị nội khoa và ngoại khoa vẫn là vấn đề khó. ” Công trình nghiên cứu “Sport” dường như cho thấy những kết quả tốt hơn vào lúc hai hay bốn năm đối với ngoại khoa, nhất là nếu các triệu chứng về bước trội hơn đau lưng, GS Guigui đã giải thích như vậy. Chúng ta chỉ can thiệp lại trong 15% các trường hợp vào lúc 15 năm sau phẫu thuật. Và nhiều bệnh nhân cuối cùng được mổ…” Nhưng, GS François Rannou, rhumatologue (bệnh viện Cochin, Paris) nhắc lại, ” một công trình nghiên cứu mới đây trong New England Journal of Medicine cho thấy những kết quả tốt hơn trong thời gian ngắn hạn với ngoại khoa, những kết quả giống nhau vào lúc 5 năm, những lúc 10 năm một tình trạng tốt hơn ở những người không mổ. Có lẽ ngoại khoa chỉ là một giải pháp tạm thời, bởi vì bệnh hư khớp tiếp tục tiến triển…”
(LE FIGARO 15/5/2017)
3/ PHỤC HỒI CHỨC NĂNG : ĐIỀU TRỊ NỀN
Theo GS Perrot, ” Không nên xem hẹp ống sống thắt lưng (sténose du canal lombaire) như chỉ là một hiện tượng siết vòng lại (phénomène constrictif), nhưng như một vấn đề động (problème dynamique) can phải được điều trị bởi những kỹ thuật đóng “. Điều trị nền của hẹp ống sống thắt lưng, sự phục hồi chức năng nhằm 3 mục tiêu, theo GS Franois Rannou : dạy cho bệnh nhân những kỹ thuật “délordose”, nghĩa là kỹ thuật lật khung chậu về phía trước khi bệnh nhân bước, cải thiện những năng lực hiếu khí (capacité aérobie) bằng cách hoạt động vật lý trở lại, bước trên tapis và nhất là vélo bởi vì tư thế khum tròn lưng (position en dos rond) mở ống sống thắt lưng, và tăng cường các cơ làm vững cột sống.” Đó là một phục hồi chức năng cần thời gian khá lâu bởi vì học động tác lật khung chậu (bascule du bassin) là khá khó. Vậy rééducation thường bắt đầu trong nước. Mục đích là bệnh nhân học tốt những động tác này để sau đó thực hiện chúng một mình.”
CẤM NHỮNG MANIPULATION
Vậy đó là một điều trị vật lý thật sự. ” Phải giải thích cho kinésithérapeute, thường dựa điều trị vào massage, rằng massage chẳng ích lợi gì, nhưng kinésithérapeute phải dạy cho bệnh nhân những kỹ thuật délordose này. Với một rééducation tốt, một sự mất cân nếu cần và một tư thế tốt, những bệnh nhân này thường cải thiện một cách rất rõ rệt “, thầy thuốc chuyên khoa khớp đã giải thích như vậy. Ngược lại điều cần phải cầm, đó là tất cả những thao tác ostéopathie, không ích lợi gì hết và có khả năng gây nguy hiểm.” Chúng tôi thấy quá thường những tác hại của những thao tác này, trên những cột sống yếu kém, có thể cho những biến chứng đôi khi nghiêm trọng như sự tống ra của những thoát vị đĩa sống.”
Có phải thực hiện một rééducation sau phẫu thuật ? Tất cả tùy thuộc vào tầm quan trọng của động tác được thực hiện. Đối với GS Gille, ” rééducation hậu phẫu là hữu ích để cho phép bệnh nhân tìm lại một cử động tốt của cột sống, và để làm phát triển lại tốt đai bụng nâng đỡ cột sống ” Đối với GS Rannou, ” một chirurgie de recalibrage đơn thuần không cần phải rééducation”. Và có những trường hợp (arthrodèse) tuyệt đối không phải rééducation nhưng học không được làm vài điều như ngồi trong những fauteuil profond hay làm những hành trình dài…
(LE FIGARO 15/5/2017)
4/ ĐIỀU MÀ ĐÔI MẮT CỦA CÁC BẠN TIẾT LỘ VỀ SỨC KHOẺ CỦA CÁC BẠN
Nhờ khám mắt, có thể phát hiện những bệnh viêm, chuyển hóa hay nhiễm trùng.
OPHTALMOLOGIE. Phải chăng chi cần một selfie là đủ để phát hiện ung thư tụy tạng ? Dẫu sao đó là điều được hứa hẹn bởi một nouvelle application trên smartphone, được phát triển bởi những nhà nghiên cứu Hoa Kỳ. Họ đã đi từ điều chúng thực rằng một trong những triệu chứng đầu tiên của ung thư rất ác tính này là sự đổi màu vàng của da và đôi mắt. Application dùng để phát hiện những dấu hiệu sớm của hoàng đảng trên lòng trắng của mắt, khi đó còn không thấy rõ bằng mắt trần. Sau khi đã công bố trong tạp chí Proceeding of the ACM Interactive, Mobile, Wearable and Ubiquitous Technologies, các nhà nghiên cứu sẽ trình bày application của họ nhân một hội nghị về Informatique ở Hawai.
Bệnh cận thị, đục thủy tinh thể hay thoái hóa điểm vàng do tuổi tác (DMLA) không phải là những bệnh duy nhất được phát hiện bởi khám mắt. ” Mắt là một cửa sổ lên phần còn lại của cơ thể, Antoine Brézin, giáo sư đại học Paris Descarte và trưởng khoa của centre d’ophtalmologie của Assistance publique-Hôpitaux de Paris, đã giải thích như vậy. Có ít cơ quan hay mô của cơ thể con người cho phép một examen en profondeur để phát hiện những căn bệnh, nhưng mắt thuộc về trong số đó.”
Khi lấy hẹn đến khám một thầy thuốc nhãn khoa, bệnh nhân chịu một thăm khám thường quy, đáy mắt (Fond’oeil).
Sự kiểm tra này nói chung dẫn đến một sự giãn đồng tử để quan sát võng mạc. Nếu sự khám võng mạc phát hiện những bất thường của các mạch máu ở đó (những thương tổn, các mạch máu trở nên thẩm thấu…) bệnh nhân bị bệnh võng mạc (rétinopathie).
Căn bệnh võng mạch này có thể được gây nên bởi một bệnh đái đường loại 2 đã không được điều trị : đó là bệnh võng mạch đái đường (rétinopathie diabétique).
Trong phần lớn các trường hợp, bệnh đái đường được chẩn đoán trước khi xuất hiện những triệu chứng trong mắt. Nhưng có khi bệnh nhân không hay biết mình bị bệnh và phát triển bệnh võng mạch. Khi đó bệnh nhân bị một trở ngại thị giác, điều này khiến đi khám bệnh. ” Đó là những trường hợp hiếm ở Pháp, trong khi điều đó có nhiều hơn trong những nước nghèo hơn “, GS Antoine Brezin đã giải thích như vậy.
Bệnh võng mạch cũng có thể được gây nên bởi cao huyết áp : khi đó ta nói bệnh võng mạc cao áp (rétinopathie hypertensive).
Huyết áp tăng cao làm tổn hại các huyết quản, kéo theo một sự tưới máu kém hơn của võng mạc. Các bệnh võng mạc có thể dẫn đến sự mù lòa của các bệnh nhân nếu không được điều trị.
Trong khi bệnh đái đường loại 2 hay cao huyết áp là khá thông thường (gây bệnh 7% và 31% dân Pháp), những bệnh khác hiểm hơn cũng có thể được chẩn đoán. Đó là trường hợp của vài bệnh viêm, nhiễm trùng hay ” trong những trường hợp hiếm hơn, những bệnh lý khối u (pathologies tumorales) “, Pierre-Jean Pisella, giáo sư nhãn khoa thuộc đại học François-Rabelais de Tours, trưởng khoa ở bệnh viện Bretonneau và chủ tịch của hiệp hội nhãn khoa Pháp đã giải thích như vậy.
” Các viêm nội nhãn xảy ra ở khoảng 1 người trên 100 nhưng chúng thường phát hiện một bệnh tổng quát, đôi khi nguồn gốc nhiễm trùng”, GS Antoine Brézin đã kể lại như vậy. Thí dụ đó là trường hợp bệnh giang mai, trong đó thương tổn mắt xảy ra chủ yếu trong những giai đoạn tiến triển của bệnh. Một viêm mắt liên kết với giảm thị lực hay một mờ mắt (với những corps flottants) có thể phát hiện bệnh lao. ” Những điều này cực kỳ hiếm”, GS Antoine Brezin đảm bảo như vậy và định rõ rằng ông thấy trường hợp này dưới một lần mỗi năm.
Cũng vậy, trong một bài báo được công bố trong Nature Reviews Rheumatology vào tháng 12 năm 2013, một kíp nghiên cứu người Pháp, mà GS Brézin là một thành phần, cho thấy rằng những biến chứng của viêm đa khớp dạng thấp (một phong thấp viêm mãn tính đặc biệt invalidant, bao gồm những biểu hiện mắt. Trong vài trường hợp, những biểu hiện này có thể là những dấu hiệu đầu tiên của bệnh. Những bệnh viêm khác có liên hệ : spondylarthrite ankylosante, bệnh Behçet, hay sarcoidose, gây thương tổn những cơ quan khác nhau, trong đó có phổi.
” Để kết luận, một triệu chứng thị giác không bao giờ được bỏ qua và xem nhẹ. Nếu bệnh nhân cảm thấy đau mắt, nếu bệnh nhân không còn thấy một cách đúng đắn nữa hay nếu bệnh nhân bị đỏ mắt, điều đó là động cơ để đi khám bệnh bởi vì có nguy cơ bỏ qua một dấu hiệu của bệnh”, GS Antoine Brezin đã giải thích như vậy. GS Pierre-Jean Pisella tán đồng lời xác nhận này.” Điều cần nhớ đó là thầy thuốc nhãn khoa cuối cùng có thể xác lập chẩn đoán này. Ông ta không chỉ làm kính đeo. Đó là một thầy thuốc chuyên môn thực hiện những thăm khám lâm sàng mắt hoàn chỉnh.”
” Sự nghi ngờ một bệnh nào đó sẽ khiến chúng ta gởi bệnh nhân đến một rhumatologue hay một chuyên gia những bệnh nhiễm trùng, thí dụ”, GS Pierre-Jean Pisella đã giải thích như vậy. Antoine Brézin xác nhận, và định rõ : ” Mỗi năm, vài bệnh nhân có những biểu hiện ở mắt mà sự nhận diện cứu sống họ.”
(LE FIGARO 11/9/2017)
5/ CHẨN ĐOÁN QUÁ MUỘN BỆNH ĐÁI ĐƯỜNG LOẠI 1 CỦA TRẺ EM.
Mỗi năm ở Pháp, gần 2300 trẻ em “trở nên” đột ngột bị bệnh trước tuổi 14. Cha mẹ phải biết những dấu hiệu sớm.
ENDOCRINOLOGIE. Hiếm khi một trẻ sơ sinh phát triển ngay những tuần lễ đầu tiên của đời sống một bệnh đái đường loại 1, nghĩa là một bệnh đái đường phụ thuộc insuline (diabète insulino-dépendant), cần những mũi tiêm insuline mỗi ngày. Ta ước tính rằng điều đó xảy ra dưới 1 lần trên 300.000 lần sinh ở châu Âu.
Tuy nhiên, mỗi năm ở Pháp, gần 2300 trẻ em đột ngột “trở nên” đái đường trước tuổi 14, theo một công trình nghiên cứu của Santé Publique France, được trình bày ở hội nghị thường niên của Société francophone de diabétologie. Và nhất là, một nửa trong số những trẻ này đến bệnh viên trong tình trạng cấp cứu, vì không được chẩn đoán sớm, theo một điều tra của hiệp hội AJD (Aide aux jeunes diabétiques), được thực hiện năm 2010 ở 150 khoa nhi đồng.
Tuy vậy có những triệu chứng cho phép phát hiện, nhất là bởi cha mẹ, trước khi đi đến tình trạng như thế. Và có lẽ tránh được những trường hợp tử vong còn xảy ra mỗi năm (từ một đến sáu mỗi năm !). Bởi vì, trên thực tế, căn bệnh đã bắt đầu trước khi tình trạng sức khỏe của đứa trẻ trầm trọng đột ngột.
Trong nhiều tháng hay nhiều năm, hệ miễn dịch của đứa bé đã tấn công, và phá hủy, mà ta không biết rõ tại sao, những tế bào beta của tụy tạng. Những tế bào này chế tạo insuline một cách tự nhiên. Cơ thể chúng ta cần insuline mỗi ngày để làm cho đường (glucide) từ thức ăn đi vào trong các tế bào và tích trữ điều mà chúng ta cần trong suốt cả ngày.
Những nguồn năng lượng quý giá này đối với cơ thể không được thặng dư (hyperglycémie) quá lâu trong tuần hoàn máu, vì nguy cơ làm hỏng nhất là các động mạch, các dây thần kinh và võng mạc. Một nguy cơ mà ta cũng tìm thấy với bệnh đái đường loại 2 (ngày xưa được gọi là diabète de la maturité), ngoại trừ trong bệnh đái đường loại 2, insuline hiện diện trong cơ thể và tăng đường huyết là do một đề kháng với tác dụng của nó.
Trong bệnh đái đường loại 1, những mũi tiêm insuline mỗi ngày là cốt tử. Nếu không, đó là acidocétose, thân thể tìm kiếm năng lượng trong những tế bào mô, do đó gầy ốm, rồi hôn mê, thậm chí tử vong. Một triệu chứng được biết rõ bởi 95% những thầy thuốc, theo một điều tra năm 2009 của AJD, được thực hiện ở 1467 thầy thuốc đa khoa trong 7 thành phố của Pháp.
” Các thầy thuốc đa khoa cho sự mất cân là rất quan trọng trong chẩn đoán bệnh đái đường loại 1, nhưng đó là một dấu hiệu xuất hiện muộn “, chủ tịch AJD, GS Jean-Jacques Robert (bệnh viện Necker) đã nêu lên nhận xét như vậy. Ngược lại ” chỉ 17% các thầy thuốc đa khoa nghĩ đến bệnh đái đường loại 1 trước một khó thở của trẻ em, trong khi đó là một dấu hiệu của một acidocétose nghiêm trọng “, ông đã lấy làm tiếc như vậy.
Và nếu như các thầy thuốc biết rõ dấu hiệu đầu tiên của bệnh đái đường loại 1 khởi đầu là tiểu nhiều, uống nhiều, thì bất hạnh thay, chính cha mẹ lại không biết điều đó. Tuy vậy, sau khi bệnh đái đường được khám phá, chín bệnh nhân trên mười nói rằng thật ra họ đã nhận xét điều đó, nhưng không hiểu điều gì đang xảy ra. Trong thực tiễn, tăng đường huyết gây khát dữ dội trong khi đường máu, được thải bởi thận, mang theo với nó nhiều phân tử nước hơn, do đó sự mất nước làm gia tăng cảm giác khát.
Vậy trong trường hợp đái dầm (énurésie), phải luôn luôn tự hỏi là đó có phải là một bệnh đái đường bắt đầu không. Và điều đó, dầu ở bất cứ lứa tuổi nào. Thật vậy, theo điều tra của AJD, một thầy thuốc đa khoa trên bốn không biết rằng bệnh đái đường có thể xảy ra trước 2 tuổi. Điều đó hiếm, nhưng tốt hơn là kiểm tra, nhất là chỉ cần nhúng một bandelette vào trong nước tiểu để nghi ngờ chẩn đoán. ” Đái dầm (énurésie) là một dấu hiệu thường hiện diện, GS Robert đã nhấn mạnh như vậy. Từ 25% các trường hợp đối với lứa tuổi 10-15 đến 70% đối với những trẻ dưới 5 tuổi
(LE FIGARO 3/4/2017)
6/ BỆNH ĐÁI ĐƯỜNG LOẠI 2 LAN TRÀN Ở NHỮNG NGƯỜI TRẺ
Đó là một khuynh hướng làm lo ngại những thầy thuốc của đảo La Réunion. Càng ngày càng nhiều những trẻ em bị bệnh đái đường loại 2, một thể ngày xưa dành cho những người trưởng thành trong tình trạng tăng thể trọng (surcharge pondérale). Đến độ trong thời gian lâu người ta đã nói “diabète de la maturité” để phân biệt loại đái đường này với loại đái đường cần nhiều mũi tiêm insuline mỗi ngày (đái đường loại 1), được phát hiện sớm hơn trong thời kỳ thơ ấu. Những trường hợp đái đường loại 2 đầu tiên ở trẻ em đã được báo cáo vào đầu những năm 1990 ở Hoa Kỳ.
Một mối lo ngại mà ta cũng tìm thấy trong một trung tâm đại học như bệnh viện Robert-Debré (Assistance publique des hopitaux để Paris) : giữa 2010 và 2012, bệnh đái đường loại 1 chỉ chiếm 70% những trường hợp đái đường mới ở những trẻ dưới 19 tuổi được nhập viện vào lúc bệnh được phát hiện, theo một công trình nghiên cứu được trình bày ở hội nghị thường niên của Société francophone du diabète. Tuy nhiên ta không thể suy diễn những dữ kiện này cho toàn nước Pháp.
Ở đảo La Réunion, tỷ lệ bệnh đái đường loại 1 chỉ là 10,5 đối với 100.000 dân (ở những người dưới 19 tuổi), hoặc rõ rệt thấp hơn so với métropole, đạt 19,1 đối với 100.000 (ở những người dưới 15). Đó là điều được tiết lộ bởi luận án của BS Anais Tezier, đã duyệt xét tất cả những hồ sơ của các trẻ em và thiếu niên đã được nhập viện trên đảo giữa 2010 và 2014 vì một phát hiện đái đường trước tuổi 18. Một trường hợp trên mười (9,4%) đó là một đái đường loại 2
TÂY PHƯƠNG HÓA LỐI SỐNG
” Hiện nay, ở Hoa Kỳ, bệnh đái đường loại 2 chiếm 34% những trường hợp mới đái đường ở thiếu niên, với những tỷ lệ còn quan trọng hơn trong vài nhóm chủng tộc “, BS Elise Bismuth-Reisman, CHU site sud Saint-Pierre, đảo La Réunion, đã giải thích như vậy. ” Trên đảo, sự tây phương hóa nhanh chóng lối sống đã tạo điều kiện, một mặt, cho sự làm giảm hoạt động vật lý, nhưng mặt khác cũng làm dễ sự tiếp cận một chế độ ăn uống dồi dào hơn, phong phú hơn, và cho đến cách nay vài năm, nhiều đường hơn so với métropole”, thầy thuốc nhi khoa đã nhận xét như vậy.
Điều này gây nên một sự gia tăng những trường hợp đái đường loại 2 ở trẻ em. 2/3 những trẻ này có trên 15 tuổi, 3/4 là con gái và 3/4 trẻ em béo phì lúc chẩn đoán.
(LE FIGARO 3/4/2017)
7/ BỆNH ĐÁI ĐƯỜNG LOẠI 2 CÓ PHẢI LÀ MỘT MALADIE ÉPIGÉNÉTIQUE ?
Bệnh đái đường loại 2 là một bệnh thường gặp, được xác định bởi những nồng độ glucose tăng cao một cách mãn tính trong máu lưu thông, mà ta đã biết những hậu quả, nếu không được điều trị, lên tim và các huyết quản lớn, nhưng cũng lên mắt, thận và các bàn chân…Những cơ chế nguồn gốc của căn bệnh này đều không được sáng tỏ nhưng người ta chấp nhận rằng các axit béo (một phần phát xuất từ thức ăn) và viêm đóng một vai trò quan trọng. Bệnh đái đường là thí dụ của bệnh do tương tác “gène/môi trường”. Thật vậy, có một tố bẩm gia đình mạnh ; nguy cơ trở nên đái đường ở một hậu duệ của bệnh nhân đái dương là khoảng 40%. Cũng vậy, có một sự nhạy cảm di truyền (susceptibilité génétique) đối với vài biến chứng của bệnh đái đường và giải thích tại sao vài bệnh nhân sẽ bị những biến chứng nào đó trong khi những bệnh nhân khác thì không. Mặt khác, những yếu tố môi trường được biết rõ, như lối sống (tăng thể trọng liên kết với “malbouffe” và tình trạng nhàn rổi không hoạt động, stress), sự lão hóa và sự tiếp xúc sớm (trong tử cung và sau sinh) với một môi trường bất thuận lợi như tăng đường huyết ở người mẹ, những chất gây ô nhiễm, các loại thuốc.
NHỮNG BIẾN ĐỔI ÉPIGÉNÉTIQUE
Những công trình nghiên cứu di truyền đã không mang lại những hy vọng mong chờ, và những bất thường di truyền được nhận thấy liên kết với bệnh đái đường giải thích, khi tất cả chúng được tập hợp lại, dưới 10% tính di truyền (héritabilité) của bệnh. Chính vì vậy, ngày càng có nhiều những nhà nghiên cứu quan tâm đến épigénétique để giải thích nguồn gốc của bệnh đái đường và đặc biệt tương tác gène/môi trường. Epigénétique, đó là khảo sát sự biến đổi của sự biểu hiện của các gène nhưng không có biến đổi của séquence de l’ADN và được truyền từ một tế bào mẹ đến một tế bào con khỉ phân chia tế bào. Bộ môn này đã phát triển để giải thích sự biệt hóa tế bào trong thời kỳ phát triển thai nhi, nghĩa là tại sao, thí dụ, những tế bào võng mạc, thận, da hay xương lại dị biệt như thế trong khi chúng chia sẻ cùng génome (cùng séquence d’ADN).
Chúng ta biết trong tính chất của các thí dụ minh họa điều được gọi là épigénétique : con ong chúa lớn hơn, sống 20 lần lâu hơn con ong thợ và rất sinh sản (fertile) (đến 2000 trứng mỗi ngày) trong khi ong thợ lại vô sinh ! Không có một khác nhau nào giữa génome của một con ong thợ và génome của một con ong chúa, nhưng ấu trùng (larve) sẽ trở thành ong chúa được nuôi bằng gelée royale, sẽ biến đổi épigénome ở vài nơi, giải thích sự khác nhau về phénotype. Một thí dụ khác thường được nêu lên là thí dụ của con cá sấu. Giới tính của cá sấu được xác định trước khi nở trứng tùy theo nhiệt độ bên ngoài. Nếu trời rất nóng, đó sẽ là một con cái, và nếu nhiệt độ bên ngoài on hoa hơn, con cá sấu con sẽ là con đực. Lại nữa, đó là những biến đổi épigénomique của một gène có liên hệ trong sự tổng hợp của các kích thích tố nam.
Có nhiều cơ chế épigénétique có thể biến đổi sự biểu hiện của một gène. Trong số những cơ chế được khảo sát nhất chúng ta kể méthylation của ADN ở chat tang hoat (promoteur) của gène. Khi vùng này của gène bi méthylé, gène sẽ vẫn im lặng vào protéine tương ứng sẽ không được tổng hợp. Một cơ chế khác là cơ chế của sự biến đổi sinh hóa của các histone, những protéine mà chuỗi ADN quận lại quanh chúng, toàn bộ tạo thành chromatine…
Đó là vài thí dụ cho thấy tầm quan trọng của épigénétique trong sinh bệnh lý của bệnh đái đường và những biến chứng của nó. Tuy nhiên chúng ta đang ở giai đoạn đầu cứ một champ de recherche hứa hẹn rất lý thú.
(LE FIGARO /3/2017)
8/ CHẤM DỨT CHÍCH ĐẦU NGÓN TAY ĐỐI VỚI NHỮNG BỆNH NHÂN ĐÁI ĐƯỜNG
Système de lecture à distance đường huyết sẽ được bồi hoàn 100%. Trong lúc chờ đợi tụy tạng nhân tạo.
Đó là một phát minh sẽ thay đổi đời sống của những bệnh nhân đái đường ở Pháp. Từ nay họ không còn bị buộc phải kiểm tra đường huyết bằng cách lấy một giọt máu ở đầu ngón tay nữa…nhưng sẽ có một système de lecture à distance mà sự bồi hoàn chi phí 100% bởi Bảo hiểm xã hội vừa được cho phép. Nhờ sự đo này, các chuyên gia ước tính rằng khoảng 300.000 bệnh nhân từ nay sẽ thụ đắc chiếc máy này ở Pháp. Cho đến nay chỉ có 30.000 người đã sử dụng nó sau khi đã mua trên Internet. Những người này phải đảm nhận chi phí : 170 euro đối với một lecteur và hai capteur. Thời gian của một capteur không vượt quá 14 ngày.
Thiết bị này là gì ? FreeStyle, được phát triển bởi laboratoire Abbot, là một capteur có kích thước một đồng tiền 2 euro mà bệnh nhân dán vào phần trên của cánh tay. Capteur này gồm một filament được cài nhẹ dưới da, đo bằng phản ứng điện hóa nồng độ đường trong các mô. Do đó chỉ cần đưa một lecteur (hay một smartphone được trang bị bởi application Libre Link) lên trên capteur, để đọc trong vòng 1 giây những số đo được thực hiện trong 8 giờ qua. Và như thế có được một sự đánh giá khuynh hướng sắp đến dưới dạng những đường cong. Khi đã biết nồng độ đường trong máu, bệnh nhân đái đường có thể tiêm cho mình lượng insuline thích ứng và dự kiến những đợt hạ đường huyết đáng sợ ban đêm thường khiến phải nhập viện.
MỘT POMPE PORTABLE ĐỂ TIÊM INSULINE
Những bệnh nhân đái đường có thể còn hy vọng tốt hơn trong những năm đến. Cuộc cách mạng sắp đến sẽ là “tụy tạng nhân tạo”, cho phép tiêm trực tiếp insuline nhờ một pompe portable. Giới hữu trách y tế Hoa Kỳ đã cho phép thương mãi hóa modèle Medtronic đầu tiên vào tháng chín năm 2016. Ở Pháp, Cellnovo và Diabeloop tiến hành thử nghiệm lâm sàng và nhắm một thương mãi hóa năm 2018.
(SCIENCES ET AVENIR 6/2017)
9/ BỆNH ĐÁI ĐƯỜNG LOẠI 1 : SỰ XUẤT HIỆN CỦA TỤY TẠNG NHÂN TẠO.
BS Guillaume Charpentier, diabétologue ở Evry, chủ tịch của Centre de recherche pour l’intensification du traitement du diabète (CERITD), cha của tụy tạng nhân tạo Pháp Diabeloop, bình phẩm những kết quả của các công trình nghiên cứu ở người.
Hỏi : Sự khác nhau nào giữa bệnh đái đường loại 1 và 2 và tầm quan trọng của mỗi loại ?
BS Guillaume Charpentier : Bệnh đái đường loại 1 là một bệnh tự miễn dịch phá hủy phần tụy tạng chế tạo insuline. Bệnh đái đường loại 2 là một sự mất tính hiệu quả của kích thích tố insuline này. Hai cơ chế dẫn đến một sự thặng dư đường trong máu. Insuline cho phép đường (một nhiên liệu năng lượng) đi vào trong các tế bào. Bệnh đái đường loại 1 gây bệnh cho 200.000 người ở Pháp và trung bình xuất hiện giữa 10 và 30 tuổi. Bệnh đái đường loại hai, thường gặp hơn nhiều, bắt đầu khoảng 50 tuổi và ở đất nước chúng ta gây bệnh cho 2,5 triệu người, thường tăng thể trọng
Hỏi : Điều trị bệnh đái đường loại 1, những nguy cơ và biến chứng của nó ?
BS Guillaume Charpentier : Điều trị độc nhất là insuline tiêm dưới da. Nếu ta nhận quá nhiều, ta có nguy cơ bị hạ đường huyết được gọi là hiền tính, xảy ra khoảng hai hay ba lần mỗi tuần với điều trị chuẩn. Không được cung cấp nhanh đường giai đoạn tiếp theo là hôn mê. Nếu ta không nhận đủ, không có inconfort, nhưng một sự thặng dư đường, với thời gian, làm hỏng nghiêm trọng mắt (nguyên nhân đầu tiên gay mù lòa ở Pháp), thận (nguyên nhân quan trọng của dialyse), những dây thần kinh của các chi và của sự cương cứng, những động mạch của tim và các cẳng chân.
Hỏi : Ông mô tả như thế nào hoạt động thường ngày của bệnh nhân bị đái đường.
BS Guillaume Charpentier : Mỗi khi bệnh nhân ăn uống, cử động, chơi thể thao hay ngủ vào buổi tối, bệnh nhân phải đánh giá liều insuline đúng đắn phai tiêm, theo điều mà bệnh nhân dự kiến ăn, hoàn thành lúc gắng sức hay thời gian ngủ. Để được điều đó, bệnh nhân kiểm tra nồng độ đường trong máu 6-8 lần mỗi ngày, bằng chích vào đầu ngón tay hay nhờ một patch cutané (không chích), giải thích kết quả và tự cho liều mà bệnh nhân đánh giá là hữu ích cho những giờ sắp đến. Đó là một sự gò bó rất nặng nề trong đó không được phép sai lầm. Mặc dầu sự xuất hiện mới đây của các insuline có tác dụng cực nhanh, những pompe à insuline cutanée, những patch đo liên tục glucose và những chương trình giáo dục điều trị để các bệnh nhân trở thành những chuyên gia điều trị căn bệnh của mình, nhưng hơn một nửa trong số họ vẫn mal équilibré, bị những biến chứng của bệnh đái đường, nhưng tất cả có một chất lượng sống rất bị biến đổi.
Hỏi : Diabeloop là gì và nó hoạt động như thế nào ?
BS Guillaume Charpentier : Đó là một tập hợp của ba vật nối kết nhau. 1. Một patch cutané (cánh tay, đùi hay bụng) đo liên tục đường huyết. 2. Một patch-pompe phát insuline (được nạp lại mỗi 3 ngày) cũng được dán trên da. 3. Một intelligence intellectuelle (algorithme) được chứa trong một Smartphone, liên lạc qua WiFi với hai vật trước. Tùy theo nồng độ đường được đo bởi patch cutané và những điều chỉ dẫn được cung cấp bởi bệnh nhân cho Smartphone (bữa ăn, những hoạt động sắp đến..), máy điều chỉnh và tức thời ra lệnh bơm phát lưu lượng insuline thích hợp. Một chức năng khác là báo en temps réel những rời rạc cho các người điều trị để họ có thể can thiệp tức thời nếu cần. Diabeloop là một tụy tạng nhân tạo cầm tay được đảm bảo an toàn.
Hỏi : Những lợi ích mong chờ đối với bệnh nhân so với điều trị chuẩn ?
BS Guillaume Charpentier : Những công trình nghiên cứu nhiều trung tâm khác nhau của chúng tôi đã cho thấy rằng Diabloop cho phép một sự giảm triệt để những tai biến hạ đường huyết và duy trì một nồng độ đường huyết cân bằng tốt hơn sự duy trì có được bởi những bệnh nhân đái đường có kỷ luật nhất với một điều trị chuẩn, điều này làm căn bệnh ít gây hại hơn. Diabeloop thay đổi cuộc sống của những người bệnh vất vả với điều trị của mình. Nó mang lại một sự nhẹ gánh cho bệnh nhân, không còn phải tự mình quản lý nhưng liều insuline cần phải tiêm và có thể, khi có ít vấn đề, tiếp xúc nhanh với y tá của thầy thuốc chuyên khoa đái đường qua télé-suivi !
Hỏi : Từ nay việc thương mại hóa Diabeloop tùy thuộc vào điều gì ?
BS Guillaume Charpentier : Nó sẽ tùy thuộc trực tiếp vào cơ quan quản lý dược phẩm châu Âu (Ema). Sự đưa ra thị trường được dự kiến vào năm 2018.
(PARIS MATCH 2-8/11/2017)
10/ CHẲNG BAO LÂU NỮA SẼ CÓ TỤY TẠNG NHÂN TẠO ?
Tụy tạng nhân tạo, còn được gọi là insulinothérapie en boucle fermé, là cuộc cách mạng tương lai của những bệnh nhân đái đường loại 1. Insuline liệu pháp thông minh này (insulinothérapie intelligente) là một système intégré, bao gồm một sự đo liên tục nồng độ glucose nhờ một capteur dưới da, một bơm phát ra insuline cũng bằng đường dưới da, cả hai liên lạc với nhau nhờ một trí thông minh nhân tạo (intellectuelle artificielle) ở trong một smartphone.
Cuộc cách mạng điều trị này là do ở những tiến bộ kỹ thuật nhưng cũng do một sự thấu hiểu tốt hơn về căn bệnh. Bệnh đái đường loại 1 được liên kết với sự mất sản xuất của insuline, một trong những kích thích tố điều hòa chính của đường huyết, bởi tụy tạng. Các nhà sinh lý từ nay biết điều biến đường huyết, cân bằng nó. Do đó có thể lập những algorithme mathématique (intelligence artificielle) cho phép tiên đoán tiến triển của đường huyết. Những tiến bộ được thực hiện bởi các biocapteur (patch cutané) có năng lực đo từng phút một nồng độ đường trong da, cho phép cung cấp cho các algorithme những dữ kiện càng ngày càng đáng tin cậy. Mắt xích khác là một thiết bị phát insuline, một bơm (patch-pompe), mà những modèle mới nhất càng ngày càng được thu nhỏ. Sau cùng, công suất tính (puissance de calcul) được mang lại bởi một ordinateur được đưa vào hoặc trong pompe hoặc trong smartphone.
Những công trình tiền phong được thực hiện từ năm 2010 đã chuẩn nhận ý niệm này và đã chứng minh rằng các bệnh nhân có thể làm chủ trong nhiều tuần những nồng độ đường của họ một cách tự động hay bán tự động. Mối lợi về chuyển hóa được quan sát bởi tất cả các équipe trên thế giới : gia tăng 1,5 đến 2 lần thời gian nằm trong đích tốt của đường huyết, sự biến mất gần như hoàn toàn của những đợt hạ đường huyết nhất là vào ban đêm. Vài trong những dữ kiện này sẽ được trình bày nhân hội nghị thường niên của Société francophone du diabète ở Lille từ 28 đến 31 tháng ba năm 2017.
Cuộc cạnh tranh gia tăng với ự phát động vào năm 2017-2018 những công trình nghiên cứu được tiến hành trong đời sống thực bởi 5 kíp nghiên cứu trên thế giới. 4 công trình quốc tế : một consortium américano-européen được điều khiển bởi đại học Virginie, một nhóm được chỉ đạo bởi đại học Cambridge ở Anh và nhằm đặc hiệu hơn vào các trẻ em và thiếu niên, một thử nghiệm Mỹ-Israel được tiến hành ở Minneapolis và Tel-Aviv, và một công trình nghiên cứu được điều khiển bởi đại học Boston với đặc điểm là sử dụng một pompe à double chambre phóng thích đồng thời insuline và glucagon. Công trình nghiên cứu thứ năm của Pháp, được thực hiện bởi consortium Diabeloop. Trong 6 tháng , 60 bệnh nhân trưởng thành sẽ trắc nghiệm hệ thống Diabeloop ở nhà trong những điều kiện sống thường ngày, dưới sự theo dõi ý khoa bởi một thiết bị télésurveillance cải tiến.
Những version đầu tiên của tụy tạng nhân tạo được gọi là hybride hay bán tự động : insuline được cho một cách tự động trong những thời kỳ ban đêm và giữa các bữa ăn, trong khi bệnh nhân phải loan báo với hệ thống lúc dùng bữa ăn hay lúc thực hiện một hoạt động vật lý không như lệ thường. Những version sau của tụy tạng nhân tạo sẽ nhờ đến những thiết bị cho phép phát hiện tự động những bữa ăn, trong khi hoạt động vật lý có thể được điều biến nhờ những accéléromètre được đưa vào hệ thống. Kế hoạch phát triển của Diabeloop cũng dự kiến những công trình nghiên cứu nhi đồng, cũng như những nghiên cứu nhằm vào những bệnh nhân rất không ổn định. Sau cùng phải nhấn mạnh rằng những công trình cũng đã xác lập tính khả thi của quan niệm tụy tạng nhân tạo để điều trị bệnh đái đường loại 2.
Enjeu của tụy tạng nhân tạo là đáng kể. Ta nghĩ gì khi hôm nay vẫn còn những bệnh nhân đái đường loại 1 (gần 200.000 ở Pháp trong đó nhiều trẻ em) phải chăm chú đo đường huyết nhiều lần mỗi ngày, đôi khi kể cả ban đêm, và tự quyết định liều insuline nhưng luôn luôn không tránh được những biến đổi quan trọng của đường huyết, với mối lộ sợ thường trực tai biến hạ đường huyết. Ngoài sự cải thiện việc theo dõi đường huyết, như thế góp phan làm giảm nguy cơ bị những biến chứng của bệnh đái đường, với phương pháp điều trị mới này ta mong chờ nó làm giảm gánh nặng hàng ngày của căn bệnh mà bệnh nhân và gia dinh phải cưu mang. Một sự giải phóng thật sự và một mối lợi đáng kể về chất lượng sống. Gần 100 năm sau khám phá insuline, đó là một viễn cảnh quyến rũ.
(LE FIGARO 20/3/2015)
BS NGUYỄN VĂN THỊNH
(12/11/2017)
Tiếng sông Hương 