Xử trí sớm bệnh nhân chấn thương nặng (Chương 9, Phần 2) – BS Nguyễn Văn Thịnh

CHƯƠNG IX
CHẤN THƯƠNG SỌ
(TRAUMA CRÂNIEN)

Dr. Jean-Marie Jacques
Service des Urgences
CH Hornu-Frameries, Hornu
Belgique

PHẦN II

III. SINH LÝ BỆNH
Dầu nguyên nhân là gì đi nữa, các thương tổn gây nên cho não bộ được chia thành những thương tổn nguyên phát (tức thời) và những thương tổn thứ phát (trì hoãn).
– Những thương tổn nguyên phát (lésion primaire) là một thương tổn gây nên bởi tác nhân, ví dụ rách mô não do một sự giảm tốc nhanh do một tai nạn lưu thông hay một cú mạnh vào đầu với gãy xương sọ và sự đi vào của các mảnh xương vào bên trong não. Với tư cách thầy thuốc lâm sàng, ta có thể chẳng làm được gì nhiều một khi các thiệt hại này đã xuất hiện, và những thương tổn như thế chỉ có thể được làm giảm bởi một législation phòng ngừa thích đáng, như mang casque hay mang dây an toàn.
– Thương tổn thứ phát (lésion secondaire) hoàn toàn khác hẳn. Đó là một thương tổn thần kinh xảy ra một cách trì hoãn, do sự cung cấp không đủ oxy và những subtrat khác cần thiết cho não bộ, dầu nguyên nhân là gì. Một cách rõ ràng, phần lớn những nguyên nhân này có thể được điều trị, thậm chí ngăn ngừa. Để hiểu làm sao điều đó có thể được thực hiện một cách tối ưu, cần xem lại vài nguyên tắc sinh lý cơ bản điều hòa lưu lượng máu và oxygénation não bộ.

Những nguyên nhân oxygénation không thích đáng của não bộ (những thương tổn thứ phát)
Toàn thể
– Giảm oxy
– Hạ huyết áp
– Tăng thán huyết
– Giảm thán huyết
– Thiếu máu
– Sốt
– Nhiễm trùng (muộn)
Trong sọ
– Khối máu tụ
– Dập não
– Phù não
– Động kinh

1. CÁC THÀNH PHẦN CHỨA TRONG SỌ
Các thành phần chứa trong sọ gồm có khoảng 1300 g não (gồm cả dịch kẽ),150 ml máu (50 ml máu động mạch và 100 ml máu tĩnh mạch) và 75 ml dịch não tủy, tất cả được chứa trong một container cứng có thể tích cố định (sọ).
Trong khi thể tích của mô não cố định, thể tích của máu và dịch não tủy thay đổi, và điều này dẫn đến một sự ổn định tương đối của áp lực nội sọ (PIC) trong những trường hợp bình thường. Những xê dịch nước não tủy và/hay máu ra ngoài hộp sọ để đáp ứng với những tình huống sinh lý như ho, sự gắng sức hay sự thay đổi tư thế cho phép duy trì áp lực nội sọ giữa 5 và 10 mmHg. Dịch não tủy có thể bị dời chỗ vào khoang dịch não tủy của tủy sống (spinal CSF space) hay sự hấp thụ nó bởi pia-arachnoid (màng nuôi-nhện) gia tăng.
Sau một chấn thương sọ, sự phát triển của một khối (masse) (thí dụ một khối máu tụ) lúc đầu cũng được bù theo cùng cách như vậy.Một khi khả năng thực hiện những thay đổi này đã đạt đến điểm cực đại, nghĩa là không còn có thể tích dịch não tủy hay máu có thể được chuyển chỗ, hay nếu thể tích của một trong những yếu tố trong sọ tăng rất nhanh (thí dụ một khối máu tụ trong sọ bành trướng), những cơ chế bù bị suy và áp lực nội sọ tăng nhanh. Điều này thường được gọi là nguyên tắc Monro-Kellie.
Cuối cùng, một điểm sẽ đạt đến, khi đó không còn có thể làm xê dịch máu hay dịch não tủy nhiều hơn nữa. Vì lẽ hộp sọ không thể giãn, điều này sẽ dẫn đến một sự gia tăng áp lực nội sọ với giảm lưu lượng máu não, và một sự xê dịch, thậm chí một sự tụt kẹt của mô não. Một thí dụ điển hình là sự xuất hiện của một tụt kẹt thùy thái dương (uncal herniation hay engagement temporal) với giãn đồng tử cùng bên và liệt bán thân bên đối diện.Uncal herniation là một hội chứng được thấy khi một expanding mass lesion đè ép thùy thái dương, đẩy uncus qua mép tự do của lều tiểu não. Điều này ép cuống não (cerebral peduncle) và dây thần kinh vận động nhãn cầu cùng bên, gây nên hemiparesis/plegia) bên đối diện và liệt dây thần kinh vận động nhãn cầu cùng bên. Liệt dây thần kinh vận động nhãn cầu có thể chỉ biểu hiện bởi giãn đồng tử hay tiến triển để bao gồm sa mí mắt (ptosis) và một “down and out” pupil thứ phát liệt các cơ nhãn cầu được phân bố bởi dây thần kinh thứ ba.
Nếu khối máu tụ không được lấy đi, tiến triển sẽ hướng về một sự đè ép thân não càng ngày càng quan trọng, với tim nhịp chậm, hạ huyết áp và giảm tần số hô hấp, điều này được gọi là đáp ứng Cushing.2. LƯU LƯỢNG MÁU NÃO

Duy trì một thông máu não (perfusion cérébrale) là một ưu tiên thiết yếu của điều trị những bệnh nhân bị chấn thương sọ nặng.

Đối với một não bộ bình thường, lưu lượng máu não (CBF : cerebral blood flow, flux sanguin cérébral) là 700 ml/phút, hoặc 50ml/100g não/phút, điều này chiếm 15% lưu lượng tim toàn bộ. Trong những tình trạng bình thường, lưu lượng này được duy trì hằng định bởi một quá trình tự điều hòa, qua đó các tiểu động mạch co lại khi sụt huyết áp và giãn ra khi huyết áp gia tăng.
Kích thích của sự tự điều hòa này là áp lực thông máu não (PPC : pression de perfusion cérébrale), hoặc hiệu số giữa áp suất động mạch trung bình (MAP : pression artérielle moyenne) và áp lực nội sọ (PIC). Sự tự điều hòa hoạt động đối với những trị số của áp lực thông máu não (PPC) nằm giữa 50 và 150 mmHg. Trên những trị số này, lưu lượng não biến thiên trực tiếp với huyết áp. Khi HA và PIC cả hai bình thường, PPC rất gần với HA trung bình.

PPC = MAP – PIC

Sau một chấn thương sọ, sự tự điều hòa bị gián đoạn và liên hệ giữa lưu lượng máu não (CBF) và áp lực thông máu não (PPC) có thể thay đổi. Khi đó lưu lượng máu não lại còn phụ thuộc hơn áp lực thông máu não, và do đó duy trì, thậm chí làm gia tăng áp lực thông máu não nhằm đảm bảo một sự thông máu não thích đáng trở nên quan trọng hơn nhiều. Đứng trước một áp lực nội sọ (PIC) tăng cao, điều này thường nhất được thực hiện bằng cách duy trì một huyết áp trung bình thích đáng. Rõ ràng là một sự sụt huyết áp toàn thân hay một sự gia tăng của áp lực nội sọ hay cả hai sẽ làm sụt áp lực thông máu não và do đó gây phương hại trầm trọng oxygénation não.Những tiểu động mạch não rất nhạy cảm đối với áp suất riêng phần của CO2 trong máu động mạch (PaCO2), và có một liên hệ thẳng giữa đường kính mạch máu và PaCO2 đối với những trị số từ 20 đến 80 mmHg. Mặc dầu những huyết quản này là nhỏ, chúng có thể biến đổi 200-300 % đường kính, và do đó với một sự biến đổi đáng kể thể tích từ 400% đến 900%, điều này, đối với một não bộ bình thường dẫn đến một sự gia tăng lưu lượng máu não. Một cách nghịch lý đối với não bị chấn thương, mà sự bù đối với một khối trong sọ đã cực đại, một sự gia tăng PaCO2 (tăng thán huyết) và sự giãn mạch (do tình trạng tăng thán huyết gây nên) làm gia tăng PIC, điều này làm giảm áp lực thông máu não (PPC) và lưu lượng máu não (CBF). Trái lại, một sự giảm PaCO2 (giảm thán huyết) sẽ gây nên co mạch, điều này sẽ làm giảm áp lực nội sọ (PIC) và làm gia tăng áp lực thông máu não và lưu lượng máu não. Tuy nhiên đối với giảm thán huyết thái quá, ta có thể có một sự co mạch quan trọng, điều này có thể làm phương hại lưu lượng máu não và dẫn đến một thiếu máu cục bộ.Những tiểu động mạch não ít bị ảnh hưởng bởi những biến đổi của áp suất riêng phần của oxy trong máu động mạch (PaO2), miễn là trị số không hạ xuống dưới 60mmHg. Ở trị số này, một sự giãn mạch xảy ra với hy vọng duy trì lưu lượng máu não (CBF) và oxygénation. Đối với não bị chấn thương, điều này có một tác dụng tương tự đối với sự giãn mạch gây nên bởi tăng thán huyết và, một cách nghịch lý, có thể làm giảm lưu lượng máu não.
Hậu quả tai hại của giảm oxy mô và hạ huyết áp trên tiên lượng rõ ràng được chứng minh trong những công trình nghiên cứu. Tỷ lệ tử vong gia tăng ba lần khi cả hai yếu tố này hiện diện khi nhập viện. Như thế trở nên rõ ràng rằng sự xử trí ban đầu bệnh nhân chấn thương sọ theo cùng những nguyên tắc như những chấn thương khác : duy trì đường khí thông thương và bảo vệ đường khí, đảm bảo một oxygénation thích đáng và phục hồi một tuần hoàn hiệu quả.

Đối với một chấn thương sọ nặng, để tránh những thương tổn thứ phát, tuyệt đối phải tránh hypoxie, tăng thán huyết và hạ huyết áp.

Référence : – Prise en charge précoce du traumatisé grave. ARAMU
– European Trauma Course. EuSEM
– Trauma Care Manual
– PHTLS : Basic and Advanced Prehospital Trauma Life Support
– Médecine d’urgence préhospitalière

BS NGUYỄN VĂN THỊNH
(7/11/2017)

Bài này đã được đăng trong Cấp cứu chấn thương, Chuyên đề Y Khoa. Đánh dấu đường dẫn tĩnh.

Trả lời

Điền thông tin vào ô dưới đây hoặc nhấn vào một biểu tượng để đăng nhập:

WordPress.com Logo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản WordPress.com Đăng xuất /  Thay đổi )

Google photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Google Đăng xuất /  Thay đổi )

Twitter picture

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Twitter Đăng xuất /  Thay đổi )

Facebook photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Facebook Đăng xuất /  Thay đổi )

Connecting to %s