CHƯƠNG IX
CHẤN THƯƠNG SỌ
(TRAUMA CRÂNIEN)
Dr. Jean-Marie Jacques
Service des Urgences
CH Hornu-Frameries, Hornu
Belgique
PHẦN I
I. NHẬP ĐỀ
Bệnh nhân đa chấn thương (polytraumatisé) là một bệnh nhân chấn thương sọ (traumatisé cranien) trong đa số các trường hợp. Những đòi hỏi cấp bách của xử trí y khoa bệnh nhân đặc biệt này trở nên khác hẳn khi có một thương tổn não nặng. Những hậu quả liên kết với những thương tổn ngoài não, chủ yếu là hạ huyết áp, có thể dẫn đến những hậu quả tai hại đối với não bộ vốn đã bị thương tổn. Liên kết với những thương tổn não ban đầu là những thương tổn thứ phát do thiếu máu cục bộ (lésions secondaires ischémiques), sẽ làm trầm trọng rõ rệt tiên lượng. Sự phòng ngừa hiệu quả sự thiếu máu cục bộ não là thách thức quan trọng của sự xử trí bệnh nhân chấn thương sọ.
Chấn thương sọ thường nhất tiếp theo sau một té ngã (40%), những hành động hung bạo (20%) hay những tai nạn công cọng (13%). Chúng thường gặp hơn ở những người đàn ông và thường liên kết với một sự tiêu thụ rượu. Trên toàn bộ những trường hợp chấn thương sọ, khoảng 10% sẽ chết tại chỗ. Đối với những chấn thương sọ khác, phần lớn (khoảng 85%) có mức độ nghiêm trọng nhẹ và những bệnh nhân này trở về nhà sau một bilan ngắn và một thời gian theo dõi. Phần còn lại nằm giữa chấn thương trung bình (trauma modéré) và chấn thương nặng (trauma sévère). Tỷ lệ tử vong do chấn thương sọ khoảng 9/100.000. Trong số những nạn nhân chấn thương bị chết, ít nhất 50% có một chấn thương sọ trực tiếp liên quan đến tử vong.
Trong xử trí, một oxygénation thích đáng và sự duy trì một huyết áp đúng đắn để tưới máu một cách thích đáng não bộ và tránh những thương tổn thứ phát có tầm quan trọng chủ yếu đối với tiên lượng của bệnh nhân. Sau khi đã thực hiện ABCDE, phải xác định một cách nhanh chóng có một khối (masse) cần phải mổ để lấy đi hay không và điều này sẽ được thực hiện bởi chụp cắt lớp vi tính não
| Sự sống sót của một bệnh nhân bị chấn thương sọ tùy thuộc trực tiếp vào sự phòng ngừa những thương tổn thiếu máu cục bộ thứ phát (lésions ischémiques secondaires), chủ yếu tùy thuộc vào sự duy trì một oxygénation và một huyết áp động mạch đủ. |
II. CƠ THỂ HỌC
Tỷ lệ các chấn thương đầu vẫn cao bởi vì về phương diện cơ thể học đầu ít được bảo vệ. Một kiến thức đúng đắn về cơ thể học của đầu là chủ yếu để hiểu tốt hơn những nguyên nhân và hậu quả của những chấn thương sọ.
1.DA ĐẦU
Da đầu (scalp) là phần bảo vệ nông nhất và đó là lớp dày nhất trong số những bề mặt phủ cơ thể. Da đầu mang lại một bảo vệ xốp (protection spongieuse). Cao tuổi và sói đầu (calvitie) làm cho lớp này ít dày hơn, điều này làm cho sự bảo vệ kém hơn. Da đầu rất được phân bố mạch và và một chảy máu quan trọng có thể xuất hiện trong trường hợp rách da đầu, đôi khi với mất máu rất quan trọng, nhưng nói chung, sự xuất huyết có thể dễ dàng cầm lại bằng một đè ép trực tiếp. Những xuất huyết chủ yếu quan trọng ở trẻ em.
2. SỌ
Sọ là một hộp kín chứa mô não. Lỗ mở chính của sọ nằm ở mặt dưới của vùng chẩm. Đó là foramen magnum, xuyên qua đó thân não và tủy sống đi qua.
Sọ bảo vệ não khỏi bị các va đụng phát xuất từ bên ngoài. Các thành trong của sọ gồ ghề và không đều ; các chỗ không đều này có thể gây nên những thương tổn hay những vết rách của mô não khi sọ và não bộ bị xê dịch theo những hướng khác nhau hay theo những vận tốc khác nhau trong cùng thời gian. Sự khác nhau trong chiều hướng mà tốc độ chuyển động giữa sọ và não càng quan trọng, thì những thương tổn sẽ càng quan trọng. Mô xương của sọ đặc biệt mảnh trong các vùng xương sàng và thái dương.
3. CÁC MÀNG NÃO
Mô não được bao phủ bởi 3 màng khác nhau gọi là màng não :
– Lớp nông nhất là màng cứng (dure mère, dura mater), cứng, dày, không đàn hồi và được cấu tạo bởi các sợi và tạo thành tuyến bảo vệ đầu tiên. Các động mạch màng não nằm giữa mặt trong của xương sọ và màng cứng, trong một khoang ảo được gọi là khoang ngoài màng cứng (espace extradural, epidural space). Ảo có nghĩa là khoang này rất nhỏ nhưng nó có thể gia tăng kích thước khi có máu hay dịch chảy vào. Một thương tổn ở khoang này có thể gây nên một máu tụ ngoài màng cứng (hématome extradural).
– Lớp nằm ngay dưới là màng nhện (membrane arachnoide). Màng này giống với một màng nhện và trong suốt.
– Lớp nằm sâu nhất là màng nuôi (pie mère, pie mater), bao phủ và được buộc vào vỏ não. Lớp này cũng dính vào màng nhện ở vài nơi. Ở vài chỗ, có một khoang quan trọng giữa hai màng não, khoang dưới màng nhện (espace sous-arachnoidien). Một sự vỡ một tĩnh mạch chạy từ vỏ não về sinus sagittal của não sẽ gây nên sự tạo thành của một khối máu tụ dưới màng cứng (hématome sous dural).
4. NÃO BỘ
Não bộ chiếm khoảng 80% của khoang trong sọ (espace intracranien).
Não bộ được cấu tạo bởi ba phần :
+ Mô não trên lều tiểu não : được chia thành hai bán cầu đại não, phải và trái. Mỗi trong những bán cầu đại não này lại được chia thành các thùy, mỗi thùy chịu trách nhiệm những chức năng đặc hiệu khác nhau, vận động, cảm giác, thị giác, ngôn ngữ hay trí tuệ.
+ Tiểu não : nằm trong hố sau (fosse postérieure), ngay dưới một nếp gấp của màng cứng (lều tiểu não : tente du cervelet). Tiểu não nằm sau thân não và cho phép điều hòa những cử động.
+ Thân não (Tronc cérébral, brain stem) là phần thấp nhất của não và được chia thành 3 phần :
-Trung não (mésencéphale) hay những cuống não (pédoncules cérébraux).
– thấp hơn là Cầu não (pont) hay Phình hoàn trạng (protubérance)
– cuối cùng là Hành tủy (bulbe rachidien) kéo dài bởi tủy sống đi qua lỗ chẩm (trou occipital)
Thân não cũng chứa chất lưới (substance réticulée) chịu trách nhiệm trạng thái ý thức. Ta cũng thấy ở đó những trung tâm kiểm soát hô hấp, tần số tim và những chức năng thực vật.
5. DỊCH NÃO TỦY
Dịch não tủy được sản xuất bởi các plexus choroides trong các não thất và cũng ở trong khoang dưới nhện. Dịch não tủy phủ bề mặt của não và tác động như một bề mặt dịch hấp thụ các va chạm giữa não và sọ.
6. CÁC DÂY THẦN KINH SỌ
10 cặp dây thần kinh sọ có nguồn gốc ở thân não. Sau đó các nhánh hướng về các cơ quan đích đặc hiệu của chúng. Trong lúc đánh giá bệnh nhân bị chấn thương sọ, chức năng của cặp dây thần kinh số III là một công cụ quan trọng. Đó là dây thần kinh vận động nhãn chung chịu trách nhiệm sự co đồng tử. Một phản ứng với ánh sáng bị giảm hay một đồng tử giãn không đáp ứng nói chung chỉ một sự đè ép của cặp dây thần kinh sọ III. Sự đè ép này có thể được gây nên bởi một khối u, một sự phù nề hay xuất huyết.
7. LỀU TIỂU NÃO
Lều tiểu não, một phần của màng cứng, tạo thành một lớp che chở phía trên tiểu não. Lều tiểu não chia sọ thành một tầng trên tiểu não (étage sus-tentoriel) và một tầng dưới tiểu não (étage sous-tentoriel). Một lỗ mở trong lều tiểu não, ở chỗ nối giữa gian não (mésencéphale) và não được gọi là khe lều (scissure tentorielle). Thân não nằm ngay dưới khe này. Đó là điểm dễ bị thương tổn nhất của toàn bộ não mặc dầu hoàn toàn được che phủ. Mọi sự gia tăng của áp suất nội sọ có thể đẩy một phần của thùy thái dương xuyên qua khe lều tiểu não này, lối thoát duy nhất khỏi hộp sọ.
Cặp dây thần kinh III đi xuyên qua khe lều (scissure tentorielle), phát xuất từ gian não và hướng về các đồng tử. Sự bại liệt của các sợi thần kinh này do đè ép dây thần kinh III gây nên giãn đồng tử. Nếu sự đè ép gia tăng, một sự bại liệt vận động nhãn cầu hoàn toàn có thể phát triển, với con mắt lệch về phía dưới và phía bên (phía bị đè ép).
Phần não bộ có thể đi vào trong lỗ của lều (hiện tượng tụt kẹt não) là phần dưới của thùy thái dương, được gọi là uncus hay hồi hải mã (hippocampe). Tụt kẹt thùy thái dương (engagement temporal) đè ép các cuống não, và nhất là các bó tháp, điều này dẫn đến bại liệt nửa người bên đối diện. Sự liên kết của một giãn đồng tử cùng bên với một bại liệt nửa người bên đối diện là bệnh cảnh cổ điển của tụt kẹt thái dương xuyên qua lỗ của lều tiểu não. Trong trường hợp này, một khối máu tụ trong sọ có lẽ ở về phía giãn đồng tử, nhưng không phải luôn luôn đúng như vậy.
Référence : – Prise en charge précoce du traumatisé grave. ARAMU
– European Trauma Course. EuSEM
– Trauma Care Manual
– PHTLS : Basic and Advanced Prehospital Trauma Life Support
– Médecine d’urgence préhospitalière
BS NGUYỄN VĂN THỊNH
(2/11/2017)
Tiếng sông Hương 