CHƯƠNG VIII
CHẤN THƯƠNG BỤNG
(TRAUMA DE L’ABDOMEN)
Dr. Jean-Marie Jacques
Service des Urgences
CH Hornu-Frameries, Hornu
Belgique
PHẦN Vb
VIII. VÀI NGUYÊN TẮC CỦA CHIẾN LƯỢC NGOẠI KHOA
1. LAPAROTOMIE VÀ ĐA CHẤN THƯƠNG QUAN TRỌNG
Sau đây là những chỉ định mở bụng (laparotomie) :
– bệnh nhân không ổn định với những dấu hiệu chấn thương trong bụng.
– siêu âm dương tính ở một bệnh nhân chấn thương không ổn định.
– những thương tổn ở phim chụp cắt lớp vi tính không tương hợp với một điều trị bảo tồn ;
– vết thương bạch khí đi qua phúc mạc ;
– vết thương bụng do dan
– éviscération và các vật lạ gắn vào trong bụng.
Mặc dầu các thương tổn bụng đôi khi đơn độc, nhưng chúng rất thường là một bộ phận của một bệnh cảnh đa chấn thương. Việc dành ưu tiên cho những thăm dò đã được đề cập ; tuy nhiên cũng phải ưu tiên trong điều trị nhằm đảm bảo cho bệnh nhân tiên lượng tốt nhất. Chính team leader giữ vai trò chủ chốt trong việc chỉ đạo hồi sức nhằm tổ chức những can thiệp ngoại khoa doi khi dua tranh nhau. Đôi khi khó đưa ra những quyết định đối với những bệnh nhân với những thương tổn bụng nhưng cũng có một chấn thương sọ, một vỡ xương chậu hay gãy nhiều xương.
Những bệnh nhân có đồng thời một chấn thương sọ và bụng (thường hiện diện khi tai nạn lưu thông) có thể tạo những nan giải trong hồi sức, bilan và điều trị. Một cách rõ ràng, chính sách remplissage hạn chế với hypotension permissive không thích hợp trong kịch bản này, bởi vì phải tuyệt đối duy trì một áp lực tưới máu não đủ. Sự ưu tiên cho động tác ngoại khoa là khó và phụ thuộc vào tầm quan trọng của những thương tổn.
Một xuất huyết trong bụng với exsanguination cần laparotomie để cầm máu, trước bilan não : một cách rõ ràng, một bệnh nhân không ổn định không thể dẫn đến phòng scanner.
Khi sự ổn định của bệnh nhân cho phép, một scanner toàn thân, từ đầu đến tiếp hợp mu, là thăm đó thích hợp và điều trị trước tiên hướng về thương tổn đe dọa nhất tính mạng bệnh nhân. Những quyết định này rất thường được căn cứ trên kinh nghiệm của thầy thuốc chuyên khoa chấn thương.
Vỡ xương chậu, à livre ouvert là một nguồn xuất huyết quan trọng ở bệnh nhân chấn thương. Vì vậy, khi có đồng thời một chấn thương bụng và một vỡ xương chậu, phải xác định một ưu tiên. Mở bụng trước khi làm vững khung chậu rõ ràng sẽ mở máu tụ của khung chậu và cho phép máu chảy dồi dào. Vậy, thực hiện nhanh một fixateur externe để làm vững xương chậu hoặc ở phòng chống sốc, hoặc ở phòng mổ ngay trước khi mở bụng là thái độ đúng đắn. Laparotomie sẽ có thể được thực hiện khá dễ dàng với fixateur externe tại chỗ.
Một xử trí hiện đại các chấn thương chỉnh hình quan trọng gồm cố định sớm nhiều gãy xương dài và những gãy xương hở. Khi bụng cũng bị thương tổn, laparotomie chiếm ưu tiên, sau khi bất động nhanh chóng nhưng ổ gãy ở phòng chống sốc hay tốt hơn tại nơi xảy ra tai nạn. Đôi khi tình trạng sinh lý của bệnh nhân có thể đòi hỏi rằng chỉ có thủ thuật ngoại khoa tối thiểu có thể được thực hiện, đó là damage control hay controle des lésions. Có thể đặt những fixateur externe trong một phẫu thuật bụng, nhưng điều này không thể thực hiện nếu bệnh nhân bị suy sụp. Có thể được hoãn lại cho đến khi có được một sự ổn định huyết động tốt hơn của bệnh nhân.
2. ĐIỀU TRỊ KHÔNG PHẪU THUẬT NHỮNG CHẤN THƯƠNG NHỮNG CƠ QUAN ĐẶC
Có nhiều dữ kiện để biện minh một điều trị bảo tồn (không mổ) ở những bệnh nhân trưởng thành với chấn thương những cơ quan đặc sau một chấn thương kín. Sự phổ cập việc thực hiện một scanner ở những bệnh nhân ổn định đã cho phép một chẩn đoán chính xác và đồng thời một đánh giá đúng đắn mức độ nghiêm trọng của những thương tổn. Khi ta phối hợp những kỹ thuật mới đây về radiologie interventionnelle, một số ngày càng nhiều những bệnh nhân có thể có, trong trường hợp chấn thương riêng rẻ một cơ quan đặc ở bụng (thường nhất là gan và lách), một điều trị bảo tồn không nhờ đến phẫu thuật. Điều quan trọng là những tiêu chuẩn lâm sàng và không quang tuyến được sử dụng để xác định sự cần thiết của một can thiệp.
Những chỉ định của điều trị không mổ của một chấn thương cơ quan đặc :
– Thấy lúc chụp scanner một thương tổn tương hợp
– Rất ít ảnh hưởng lâm sàng
– Ổn định tim mạch (dưới 2 đơn vị hồng cầu ở giai đoạn cấp tính)
– Có chỗ ở soins intensifs để theo dõi
– Khả năng bệnh nhân có thể được theo dõi lập lại
(không ở phòng mổ kéo dài vì những cuộc mổ chỉnh hình kéo dài)
Những bệnh nhân được điều trị không mổ trong những điều kiện này có nguy cơ cao bị suy sụp và do đó phải được theo dõi một cách rất nghiêm túc ở soins intensifs, để phát hiện mọi bất ổn định huyết động và để monitoring một cách nghiêm túc những nhu cầu thể tích và những dẫn xuất máu
Sự điều trị không mổ tỏ ra thích hợp trong hơn 50% những chấn thương kín của gan và có một tỷ lệ thành công từ 50 đến 80%. Cùng thái độ được sử dụng một cách thành công trong 93% những chấn thương lách ít nghiêm trọng hơn. Phần lớn những thương tổn thận cũng có thể được xử trí cùng cách, ngoại trừ nếu có một thương tổn của pédicule rénal hay một chấn thương lan rộng, điều này được thấy trên scanner.
| ĐIỀU TRỊ KHÔNG MỔ NHỮNG THƯƠNG TỔN CỦA CÁC CƠ QUAN ĐẶC Hôm nay, việc nhờ đến tức thời một thăm dò ngoại khoa trong trường hợp nghi thương tổn lách, gan hay thận, không còn cần thiết nữa. Kinh nghiệm đã cho chúng ta thấy rằng với nhiều trong số những thương tổn này, sự xuất huyết sẽ dừng lại trước khi choáng phát triển và sau đó chúng sẽ tự chữa lành không phải cần thiệp ngoại khoa. Sự nghiên cứu trong 20 năm qua đã cho thấy rằng ngay cả những thương tổn quan trọng có thể được theo dõi sát, không cần phải mổ, với điều kiện bệnh nhân không ở trong tình trạng choáng giảm thể tích hay viêm phúc mạc. Các bệnh nhân được nhập viện, trước hết ở soins intensifs, để theo dõi sát những dấu hiệu sinh tồn, numération sanguine và để khám bụng. Ưu điểm của phương pháp này là nó cho phép tránh một can thiệp có thể vô ích đối với bệnh nhân. Vì lách đóng một vai trò quan trọng trong việc chống lại những nhiễm trùng, nên sự cắt bỏ nó (splénectomie) tạo điều kiện cho vài loại nhiễm trùng, đặc biệt ở trẻ em. Sự điều trị không mổ thành công của những thương tổn này trước hết đã được báo cáo đối với những vết thương lách ở trẻ em, những phương pháp này hôm nay được theo với những bệnh nhân trưởng thành có những thương tổn ở gan hay ở thận. Sau một chấn thương kín, những dữ kiện mới đây chỉ rằng khoảng 50% các vết thương lách và khoảng 67% những vết thương gan có thể được điều trị theo cách này, với những tỷ lệ thành công từ 70 đến hơn 90%. Nguy cơ thất bại của kỹ thuật này (tái phát xuất huyết, với sự phát triển của một tình trạng choáng cần một can thiệp ngoại khoa) là cao hơn trong 7 đến 10 ngày đầu sau vết thương. Những intervenant préhospitalier phải biết phương pháp này bởi vì họ có thể được gọi đến những bệnh nhân chịu một tái phát xuất huyết sau khi xuất viện. (PHTLS : Secours et soins préhospitaliers aux traumatisés) |
3. VAI TRÒ CỦA ANGIOGRAPHIE INTERVENTIONNELLE
Chụp mạch (angiographie) là một yếu tố chẩn đoán quan trọng trong những chấn thương, bởi vì nó cho phép chẩn đoán một cách chính xác những xuất huyết, nhưng nó cũng cho phép những phương thức điều trị trong xử trí mổ hay không mổ.Trong chấn thương bụng, những kỹ thuật quang tuyến can thiệp (radiologie interventionnelle) được sử dụng để chẩn đoán và điều trị những trường hợp vỡ xương chậu phức tạp. Tuy nhiên khi một fracture à livre ouvert của khung chậu, mặc dầu được làm vững bởi một fixateur externe nhưng vẫn tiếp tục chảy, khi đó ta chỉ định thực hiện một chụp mạch (angiographie) và gây nghẽn mạch (emboliser) những huyết quản đang chảy. Thăm dò ngoại khoa một khối máu tụ chậu (hématome pelvien) đang chảy là vô cùng khó và bây giờ một packing pelvien, tiếp theo sau bởi một embolisation, được công nhận như là kỹ thuật lựa chọn.
Quang tuyến can thiệp cũng có thể được sử dụng thành công như là một hỗ trợ cho sự xử trí không mổ một thương tổn của một cơ quan đặc, bằng cách cho thấy sự xuất huyết, rồi bằng cách emboliser với những coils mạch máu đang chảy.
4. DAMAGE CONTROL
Phần lớn các bệnh nhân bị mở bụng (laparotomie) vì một thương tổn bụng có thể ngay can thiệp ban đầu chịu đựng được sự sữa chữa ngoại khoa của cơ quan hay của mạch máu bị thương tổn. Tuy nhiên, khoảng 10% những bệnh nhân đa chấn thương ở trong một tình trạng cực kỳ đến độ không thể tiến hành, trong cùng thì mổ, vừa kiểm tra thương tổn và vừa tái tạo. Một tỷ lệ sống còn tốt hơn đã được chứng thực đối với nhóm những bệnh nhân này bằng cách sử dụng một động tác giới hạn “damage contrôle” hay “kiểm soát thương tổn” (contrôle de la lésion) hơn là bằng một phẫu thuật nguyên phát vĩnh viễn.
Damage contrôle được căn cứ trên sự kiện các bệnh nhân trong tình trạng cực kỳ trên bình diện sinh lý (hạ thân nhiệt <34 độ C, nhiễm toan pH < 7,2 và coagulopathie) chỉ có thể chịu được những thủ thuật ngoại khoa hạn chế với mục đích duy nhất làm ngừng chảy máu và kiểm soát sự ô nhiễm phúc mạc, trước khi những rối loạn chuyển hóa trở nên không đảo ngược được.
Chính vì vậy, động tác ngoại khoa đầu tiên phải hạn chế ở những bệnh nhân này : Xuất huyết của các huyết quản quan trọng phải được shunté và những mạch máu nhỏ được buộc lại. Xuất huyết cơ quan đặc được packing. Những thương tổn ruột được tách riêng bằng clamps, tapes hay stapling và được đặt trở lại vào trong bụng. Bụng nhanh chóng được đóng lại bằng cách sử dụng hoặc là những compresse thích ứng, những thiết bị đặc biệt, thậm chí khâu da. Bệnh nhân sau đó được chuyển vào soins intensifs, ở đây một hồi sức tích cực được thực hiện với mục đích điều chỉnh nhiệt độ trung tâm và rối loạn đông máu, cũng như cân bằng acit-bazo.
Ngoại khoa vĩnh viễn được hoãn lại từ 24 đến 48 giờ, cho đến khi những điều trị hồi sức đã có thể điều chỉnh những rối loạn sinh lý. Vào lúc này packing bụng được rút ra, sự liên tục của đường tiêu hóa được tái lập và bụng được đóng lại theo phương pháp cổ điển nếu điều đó có thể thực hiện mà không gây nên một hội chứng ngăn bụng (syndrome compartimental abdominal)
| Damage contrôle được thực hiện trước một đa chấn thương có : – một hạ thân nhiệt < 34 độ C mặc dầu được sưởi nóng – một nhiễm toan với pH < 7,2 ; – một rối loạn đông máu |
5. EVISCERATION
Trong trường hợp éviscération, một phần của ruột hay những cơ quan khác trong bụng đi qua một vết thương hở và lòi ra ngoài xoang bụng. Mô thường được nhìn thấy nhất là épiploon graisseux phủ ruột. Trong bất cứ trường hợp nào không được cố đặt lại vào trong xoang bụng các mô lòi ra. Các tạng phải được để tại chỗ ở bề mặt của bụng hay trong vị trí mà chúng được tìm thấy.
Ngược lại điều quan trọng là bảo vệ những đoạn lòi của ruột hay những cơ quan khác khỏi bị thêm những thương tổn. Phần lớn nhất của các cơ quan trong bụng cần một môi trường ấm. Nếu ruột hay những cơ quan khác trong bụng bị khô, sự chết tế bào sẽ xảy ra. Do đó các cơ quan trong bụng bị lòi ra phải được phủ bằng những pansement sạch và vô trùng, được làm ẩm với huyết thanh sinh lý vô trùng (có thể sử dụng một dịch sinh lý chuẩn tĩnh mạch). Những pansement này phải được làm ẩm lại một cách định kỳ với dung dịch muối để ngăn cản chúng bị khô. Những pansement humidifié phải được phủ bởi một pansement lớn khô và occlusif để giữ nhiệt độ thân thể của bệnh nhân.
Một hỗ trợ tâm lý các bệnh nhân bị éviscération bụng là rất quan trọng, và phải thực hiện những biện pháp thận trọng để làm an lòng họ. Mọi tình huống gia tang áp lực trong bụng, như khóc, kêu la hay ho có thể tạo điều kiện cho một éviscération bổ sung. Những bệnh nhân này phải được chuyển nhanh chóng đến một cơ sở có một plateau chirurgical
Vài cơ sở với kinh nghiệm lớn về những thương tổn xuyên thủng và éviscération đã xác lập rằng ruột và phúc mạc lòi ra có thể được rửa và đặt lại trong bụng, mà không cần thực hiện laparotomie. Sự thực hành này không thể được mở rộng cho các kíp không quen với những thương tổn này và chính sách thực hiện laparotomie một cách hệ thống vẫn là quy tắc đối với những thương tổn xuyên vượt quá phúc mạc.
6. NHỮNG VẬT ĐÂM XUYÊN (OBJETS EMPALES)
Bởi vì sự rút ra của một vật đâm xuyên (objet empalé) có thể gây thêm những vết thương hay bởi vì phần xa của vật có thể kiểm soát một cách tích cực (tamponner) sự xuất huyết, nên sự rút một vật đâm xuyên bị chống chỉ định trong bối cảnh tiền viện.
Intervenant préhospitalier không được động đậy hay lấy đi một vật bị đâm xuyên trong bụng của một bệnh nhân. Ở bệnh viện, những vật này chỉ được lấy đi nếu hình dáng và định vị của chúng đã được nhận diện bởi một đánh giá X quang, và nếu máu và một kíp phẫu thuật sẵn sàng. Thường nhất, những vật này được rút ra ở phòng mổ.
Một intervenant préhospitalier có thể giữ vững objet empalé bằng tay hay bằng cơ học, để tránh mọi chuyển động bổ sung, trên thực địa và trong khi vận chuyển. Trong vài trường hợp, vật empalé có thể được cắt để giải phóng bệnh nhân và cho phép vận chuyển bệnh nhân đến một centre de traumatologie. Trong trường hợp xuất huyết quanh zone de pénétration, một đè ép trực tiếp với lòng bàn tay phải được thực hiện trên vết thương quanh vật empalé. Một hỗ trợ tâm lý bệnh nhân là quan trọng, nhất là nếu bệnh nhân này có thể thấy vật empalé.
Trong những trường hợp này, bụng không được ấn chẩn hay đả chẩn, bởi vì những hành động này có thể gây thêm những thương tổn ở các cơ quan do đầu xa của vật empalé. Những thăm dò phụ không có lợi ích nào, bởi vì sự hiện diện của một vật empalé đặt chỉ định của một thăm dò ngoại khoa.
Référence : – Prise en charge précoce du traumatisé grave. ARAMU
– European Trauma Course. EuSEM
– Trauma Care Manual
– PHTLS : Basic and Advanced Prehospital Trauma Life Support
– Médecine d’urgence préhospitalière
BS NGUYỄN VĂN THỊNH
(31/10/2017)
Tiếng sông Hương 