Xử trí sớm bệnh nhân chấn thương nặng (Chương 8, Phần 5a) – BS Nguyễn Văn Thịnh

CHƯƠNG VIII
CHẤN THƯƠNG BỤNG
(TRAUMA DE L’ABDOMEN)

Dr. Jean-Marie Jacques
Service des Urgences
CH Hornu-Frameries, Hornu
Belgique

PHẦN Va

VII. NHỮNG VẤN ĐỀ ĐẶC BIỆT
1. CƠ HOÀNH
Một thương tổn cơ hoành chỉ xảy ra trong 3% của toàn bộ những chấn thương bụng, nhiều hơn khi bị chấn thương chọc thủng (trauma pénétrant).
Khi dây bụng (ceinture abdominale) bị đặt không đúng hay bị cố định trên mào chậu, những thương tổn do đè ép các cơ quan bụng có thể xuất hiện.Sự gia tăng quan trọng của áp lực trong bụng có thể gây vỡ cơ hoành và thoát vị những cơ quan trong bụng.Những vết rách do chấn thương của cơ hoành có thể xảy ra ở bất cứ nơi nào. Tuy nhiên nửa cơ hoành bên trái (hémidiaphragme gauche) thường bị thương tổn hơn.Thương tổn thuờng gặp nhất là 5 đến 10 cm và ở phần sau bên của nửa cơ hoành trái.
Chẩn đoán có thể khó khăn và những dấu hiệu gợi ý là một triệu chứng đau cường độ không tương xứng ở ngực và bụng, khó thở, giảm rì rào phế nang lúc thính chẩn và âm đục khi đả chẩn ; tuy nhiên những dấu hiệu này không đặc hiệu.
Những bất thường của phim ngực cho thấy một sự nâng cao hay xóa mất của cơ hoành, một tràn máu màng phổi (hémothorax), sự hiện diện bất thường của khí, làm che mờ nửa vòm hoành hay vị trí trong ngực của ống thông dạ dày.Tuy vậy, đôi khi phim ngực ban đầu có thể bình thường.
Chụp cắt lớp vi tính có thể bị sai sót và không cho thấy thương tổn.Soi ổ bụng chẩn đoán (laparoscopie diagnostique) đôi khi được thực hiện khi vẫn nghi ngờ. Một thương tổn cơ hoành luôn luôn cần một sửa chữa ngoại khoa.
2. GAN
Gan nằm ở hạ sườn phải của bụng và hầu như hoàn toàn được che phủ bởi khung sườn bụng (abdominal rib cage).Gan phần lớn nằm trong phúc mạc, rất được vascularisé và được nối với tĩnh mạch chủ dưới bằng những tĩnh mạch gan lớn. Các thương tổn của gan có thể được liên kết với những thương tổn đường mật và/hoặc một xuất huyết ồ ạt. Gan, sau lách, là cơ quan bị thương tổn thường gặp nhất trong những chấn thương xuyên thấu bụng hay những chấn thương kín. Chảy máu gan có thể khó phát hiện và là một trong những nguyên nhân của sự xuống cấp thứ phát và của tử vong có thể tránh được.
Có những hệ thống phân cấp mức độ thương tổn gan để giúp quyết định sự xử trí thích hợp nhất. Chúng tùy thuộc vào kích thước của hematoma và mức độ của sự vỡ gan.Đôi khi những dấu hiệu đầu tiên của một chấn thương gan có thể xuất hiện sau khi bắt đầu thông khí cơ học, bởi vì sự gia tăng áp lực tĩnh mạch có thể phát khởi một xuất huyết nghiêm trọng.
Sự hiện diện của choáng giảm thể tích, khi không có một nguyên nhân nào khác, phải được giả định là do thương tổn gan hay lách.
Thương tổn gan có thể chỉ được chẩn đoán lúc mở bụng được thực hiện vì những dấu hiệu không điển hình xuất huyết trong bụng hay viêm phúc mạc.
Hiện nay nhiều thương tổn chấn thương của gan có thể được điều trị một cách bảo tồn, nhất là đôi khi một thái độ ngoại khoa khó thực hiện, với một nguy cơ xuất huyết không kiểm soát được.
Nếu bệnh nhân ổn định, chụp cắt lớp vi tính sẽ cho thấy những thương tổn.Nếu một điều trị bảo tồn được đề nghị, nó chỉ có thể được thực hiện ở soins intensifs, với một structure chirurgicale sẵn sàng can thiệp nếu một sự xuống cấp không thể kiểm soát được xảy ra.
3. LÁ LÁCH
Lách nằm dưới các xương sườn thứ bảy đến thứ 11 ở hạ sườn trái của bụng. Đó là một cơ quan rất vascularisé, chịu trách nhiệm số lượng lớn nhất của những xuất huyết nặng trong bụng. Chấn thương lách có nhiều điểm tương tự với chấn thương gan. Đau ở hạ sườn trái, gãy các xương sườn ở phần dưới của khung sườn bên trái hay những thay đổi của đường viên chu của nửa vòm hoành trái trên phim X quang không sửa soạn là những đặc điểm gợi ý nhưng không đặc hiệu. Chẩn đoán sẽ được xác lập bằng siêu âmhay chụp cắt lớp vi tính (scanner).Siêu âm hay chụp cắt lớp vi tính có thể cho thấy thương tổn và có thể giúp xác định có thể thực hiện một điều trị bảo tồn không mổ hay không.Soi ổ bụng chẩn đoán (diagnostic laparoscopy) có thể hữu ích trong đánh giá một bệnh nhân ổn định với chấn thương xuyên (penetrating).
Chẩn đoán cũng sẽ được xác lập khi làm laparotomie nếu bệnh nhân không ổn định. Khi lách bị thương tổn được tìm thấy khi làm laparotomy, nó có thể được lấy đi, hay, trong vài trường hợp, được gìn giữ
Cũng vậy một điều trị bảo tồn dưới sự theo dõi sát là có thể và lý tưởng nếu có thể. Thật vậy sự gìn giữ lách cho phép làm giảm những nguy cơ của vài nhiễm trùng trong thời gian dài hạn, bởi vì tính nhạy cảm đối với vài loại vi trùng gia tăng, thí dụ đối với phế cầu khuẩn.
4. TÁ TRÀNG
Phần đầu của tá tràng nằm trong phúc mạc, phần còn lại nằm sau phúc mạc. Phần lớn các thương tổn tá tràng (75%) xảy ra sau một chấn thương xuyên thấu. Trong trường hợp cổ điển, vỡ tá tràng được gặp, khi bị chấn thương kín, ở những người lái xe không đeo dây an toàn chịu một va chạm trực diện (un choc frontal) hay do một cú mạnh vào bụng, thí dụ do tay lái xe đạp. Hút dịch dạ dày có máu hay khí trong khoang hậu phúc mạc trên phim bụng không sửa soạn có thể làm nghi ngờ. Scanner với double contraste có thể cho thấy một thương tổn thậm chí một duodénographie.
5. TỤY TẠNG
Tụy tạng nằm ở hậu phúc mạc, nằm ngang qua thân của đốt sống thắt lưng thứ nhất, với đuôi tiếp xúc với rốn lách.Tụy tạng có thể bị thương tổn bởi chấn thương hở hay kín. Trong 60% những trường hợp, thương tổn là do một va chạm tốc độ cao vào tay lái (steering wheel). Một thương tổn tụy tạng thường là do một va chạm trực tiếp vào vùng thượng vị với đè ép cơ quan vào cột sống (choc brutal vào colonne de direction của xe hơi).Những hậu quả của thương tổn gồm có viêm tụy tạng và rò các men tụy vào xoang phúc mạc. Triệu chứng thường gặp nhất là đau bụng, có thể dữ dội một cách bất ngờ. Những dấu hiệu lâm sàng thường không đặc hiệu và nồng độ amylase có thể bình thường trong những giai đoạn sớm. Một nồng độ huyết thanh bình thường của amylase không cho phép loại bỏ một chấn thương ngay cả quan trọng của tụy tạng ; trái lại, nồng độ amylase có thể gia tăng mà không có chấn thương tụy tạng. Thương tổn có thể nguy hiểm, bởi vì ngay cả một scanner với double contraste có thể không thấy thương tổn ở giai đoạn sớm.
Nếu nghi ngờ nhiều, chẩn đoán có thể được thực hiện bởi một sự đo lập lại amylase huyết thanh và các scanner.Nếu nghi thương tổn ống tụy, một ERCP nên được xét đến. Nếu có một chỉ định rõ ràng đối với laparotomy, tụy tạng phải luôn luôn được xem xét cẩn thận. Điều trị bảo tồn hay mổ sẽ tùy thuộc vào tầm quan trọng của các thương tổn và tình trạng của bệnh nhân. Điều trị phẫu thuật gồm dẫn lưu, sửa chữa hay cắt bỏ tụy tạng.
6. ĐƯỜNG TIỂU
Những chấn thương trực tiếp vào lưng hay hông có thể gây những dập (contusions), máu tụ (hématomes) hay những bầm tím (ecchymoses), đó có thể là những chỉ dấu của những thương tổn thận bên dưới.
Thận nằm trên thành bụng sau ở mức đốt sống ngực 12 và 3 đốt sống thắt lưng trên. Thận được bao quanh bởi lớp cân thận (renal fascia) và được bảo vệ tốt bởi cơ và xương ở phía sau và xoang phúc mạc ở phía trước. Những chấn thương kín thường gặp hơn và thường được liên kết với những thương tổn của những cơ quan lân cận, đặc biệt lách và gan. Thương tổn thận riêng rẻ có thể do chấn thương xuyên ở vùng hông. Huyết niệu là dấu hiệu thường gặp nhất của chấn thương thận, nhưng mức độ nghiêm trọng của nó có thể không tương quan lắm với mức độ nghiêm trọng của thương tổn. Đôi khi dấu hiệu này gây nhầm lẫn nếu myoglobinuria nhuộm màu nước tiểu. Mặc dầu một khối máu tụ quanh thận (perinephric hematoma) thường gặp, nhưng xuất huyết hiếm khi đe dọa mạng sống ngoại trừ một cuống thận (renal pedicle) bị nhổ bật đi.
Ở một bệnh nhân huyết động bình thường và ổn định, một contrast CT chính xác 98% để chụp hình ảnh chi tiết chấn thương thận. Một scanner bụng có thể cho thấy sự hiện diện và tầm quan trọng của những thương tổn thận chấn thương. 95% các thương tổn này được điều trị không cần phải mổ, ngay cả đứng trước huyết niệu đại thể. Sữa chữa ngoại khoa được dành cho huyết niệu dai dẳng, urinary extravasion hay thương tổn cuống mạch máu thận.Một huyết khối động mạch thận hay vỡ cuống thận thứ phát một giảm tốc là hai tình huống hiếm trong đó huyết niệu có thể không có, mặc dầu bệnh nhân đau bụng dữ dội. Ở đây cũng vậy, scanner sẽ cho phép nhìn thấy thương tổn.
Bàng quang là một cơ quan đầy, nhưng có thể lên đến rốn trong trường hợp căng tối đa. Bàng quang nằm ở phần ngoài phúc mạc của khung chậu.
Vỡ bàng quang có thể xảy ra trong phúc mạchay ngoài phúc mạc (rétropéritonéal).
Khi những thương tổn do đè ép (compression injuries), sự vỡ thường ở trong phúc mạc (intraperitoneal rupture) và do đó bệnh cảnh lâm sàng của viêm phúc mạc. Chấn thương kín có thể dẫn đến một chấn thường xuyên (penetrating injury) do bàng quang bị đâm thủng bởi những mãnh xương của khung chậu bị gãy. Điều này chịu trách nhiệm 80% những thương tổn bàng quang. Nhiễm trùng khung chậu thứ phát có thể phát triển khi những thương tổn này bị bỏ sót. Một thương tổn bàng quang được nghi ngờ trong trường hợp tiểu niệu đại thể (gross hematuria) và vỡ xương chậu.
Chụp bàng quang ngược dòng (cystographie rétrograde) và scanner có thể cho thấy chỗ rò.Dẫn lưu bàng quang bằng ống thông thường là đủ, nhưng đôi khi một can thiệp tái tạo sẽ cần thiết trước những vết rách quan trọng. Hầu hết vỡ trong phúc mạc đòi hỏi mở bụng vì viêm phúc mạc và sửa chữa ngoại khoa.
Niệu đạo ở phụ nữ, rất ngắn, rất hiếm khi bị thương tổn. Trái lại niệu đạo nam có thể bị thương tổn ở trên và dưới urogenital diaphragm.
Những vỡ niệu đạo (rupture uréthrale) được chia thành hai nhóm : vỡ trên diaphragme urogénital (rupture uréthrale postérieure)và vỡ dưới diaphragme urogénital (rupture uréthrale antérieure).Vỡ niệu đạo trên urogenital diaphragm gây nên sự xuất nước tiểu (extravasion) vào trong khung chậu ngoài phúc mạc (extraperitoneal pelvis).
Vỡ niệu đạo dưới urogenital diaphragm dẫn đến sự tích tụ nước tiểu trong bao tinh hoàn và bụng dưới.
Thương tổn niệu đạo sau thường nhất xảy ra ở bệnh nhân bị những thương tổn nhiều hệ và vỡ xương chậu.
Trái lại, những thương tổn niệu đạo trước, có thể riêng rẻ, xảy ra sau một va chạm khu trú vào đáy chậu (perineum), thí dụ sau khi ngã dạng chân cưỡi trên một vật cứng.
Gãy trước của xương chậu thường hiện diện trong trường hợp chấn thương niệu đạo.
7. RUỘT NON
Những thương tổn chấn thương của ruột non thường xảy ra sau một giảm tốc đột ngột với sự xuất hiện của một vết rách gần một điểm cố định, chủ yếu nếu dây an toàn được buộc một cách không đúng đắn.Sự hiện diện của những bầm tím nằm ngang, theo đường thẳng ở thành bụng (seat belt sign)hay sự hiện diện của một fracture lombaire de distraction (fracture de Chance) ở phim X quang phải khiến báo động nhà lâm sàng về khả năng của một thương tổn ruột non.Trong khi vài bệnh nhân chấn thương có đau bụng sớm và nhạy cảm khi sờ bụng, chẩn đoán có thể khó hơn ở những bệnh nhân khác, nhất là nếu chảy máu rất ít tiếp theo sau sự xoắn của các quai ruột. Chụp cắt lớp vi tính cho phép thấy phần lớn những thương tổn này.
8. RUỘT GIÀ VÀ ĐẠI TRÀNG
Những thương tổn của ruột già hậu phúc mạc và của trực tràng tiếp theo sau những chấn thương xuyên thủng hơn. Trừ khi có sự hiện diện của những dấu hiệu phúc mạc liên kết với sự ô nhiễm phân và viêm phúc mạc, chẩn đoán có thể rất khó và đôi khi chỉ có thể được thực hiện sau khi phát hiện một áp xe. Chụp hình ảnh bằng scanner với tiêm chất cản quang tĩnh mạch có thể cho thấy thương tổn. Điều trị ngoại khoa với stomie tạm thời là quy tắc.
9. ĐỘNG MẠCH CHỦ BỤNG VÀ TĨNH MẠCH CHỦ
Những huyết quản này nằm trên cột sống sau khi chúng đi vào bụng. Chúng hoàn toàn nằm trong hậu phúc mạc và liên tục với những huyết quản chậu trong phần ngoại phúc mạc của khung chậu. Những thương tổn quan trọng của những cơ quan này thường gây nên bởi những vết thương do đạn bắn (gunshot wounds) (đến 25%) và hiếm hơn sau một chấn thương kín. Bệnh cảnh có thể là bệnh cảnh của một xuất huyết hay một huyết khối thứ phát. Xuất huyết có thể ồ ạt, nhưng ta cũng có thể chứng kiến một xuất huyết muộn do sự tạo thành của một phình mạch giả. Những triệu chứng và dấu hiệu là đau bụng, choáng xuất huyết hay thiếu máu cục bộ của các chi dưới hay thận. Chẩn đoán chỉ có thể được xác lập lúc mổ. Siêu âm hay contrast CT scan trước mổ có thể giúp chẩn đoán. Contrast CT được ưa thích hơn intravenous urography để đánh giá thương tổn thận nhưng cần phải rất thận trọng ở những bệnh nhân như thế để đảm bảo rằng sự chuyển chỉ được thực hiện khi bệnh nhân có huyết động bình thường và ổn định. Nhiều bệnh nhân được xử trí tốt bằng cách chuyển tức thời đến phòng mổ để sửa chữa trực tiếp.
10.XƯƠNG CHẬU
Những thương tổn của khung chậu có tầm quan trọng chủ yếu, nhưng sẽ được điều trị với những chấn thương của khung xương.
Khung chậu xương (bony pelvis) gồm có 3 xương mạnh : hai xương vô danh (inominate bone) được nối kết với nhau ở phía trước và với xương cùng ở phía sau. Những dây chằng rất mạnh ở các khớp cùng-chậu (sacroiliac joints) góp phần một cách đáng kể vào tính vững của khung chậu. Để cho các khớp bị phá vỡ những dây chằng mạnh này phải bị rách. Điều này được liên kết với thương tổn quan trọng của huyết quản và tạng.
Xếp loại gãy xương chậu :
+ Chấn thương xoay trong (Internal rotational injuries) : thường do những lực ép bên (thí dụ sau chấn thương do tai nạn giao thông)+ Chấn thương xoay ngoài (External rotational injuries) : do lực ép trước-sau.– Tiếp hợp mu và/hoặc các nghành xương bị gãy và phần trước tầng sinh môn (anterior pelvic floor) bị thương tổn.
– Toác khớp cùng-chậu
– Các dây chằng sau bị đứt và khung chậu trở nên không vững theo chiều thẳng đứng.
+ Chấn thương di lệch (translational injuries) (do ép dọc, par cisaillement vertical) :Sự gián đoạn hoàn toàn của tất cả các cấu trúc xương-dây chằng sau cũng như tầng sinh môn. Vòng chậu bị vỡ ở phía trước và sau. Loại cùng cực nhất là traumatic hemipelvectomy.
Với sự chia cắt của các xương, các huyết quản chậu bị rách và có thể xuất huyết dồi dào. Sự xuất huyết phần lớn có nguồn gốc tĩnh mạch nhưng cũng có thể do động mạch. Xuất huyết sau những chấn thương xoay ngoài (external rotational injuries) và chấn thương di lệch (translational injuries) thường đe dọa mạng sống. Tỷ lệ tử vong được báo cáo của những vỡ xương chậu hở như vậy là khoảng 30-40%.

Référence : – Prise en charge précoce du traumatisé grave. ARAMU
– European Trauma Course. EuSEM
– Trauma Care Manual
– PHTLS : Basic and Advanced Prehospital Trauma Life Support
– Médecine d’urgence préhospitalière

BS NGUYỄN VĂN THỊNH
(30/10/2017)

Bài này đã được đăng trong Cấp cứu chấn thương, Chuyên đề Y Khoa. Đánh dấu đường dẫn tĩnh.

Trả lời

Điền thông tin vào ô dưới đây hoặc nhấn vào một biểu tượng để đăng nhập:

WordPress.com Logo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản WordPress.com Đăng xuất /  Thay đổi )

Google photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Google Đăng xuất /  Thay đổi )

Twitter picture

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Twitter Đăng xuất /  Thay đổi )

Facebook photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Facebook Đăng xuất /  Thay đổi )

Connecting to %s