Xử trí sớm bệnh nhân chấn thương nặng (Chương 8, Phần 4) – BS Nguyễn Văn Thịnh

CHƯƠNG VIII
CHẤN THƯƠNG BỤNG
(TRAUMA DE L’ABDOMEN)

Dr. Jean-Marie Jacques
Service des Urgences
CH Hornu-Frameries, Hornu
Belgique

PHẦN IV

V. VÀI ĐẶC ĐIỂM ĐỐI VỚI VẾT THƯƠNG BỤNG
Theo định nghĩa, một chấn thương xuyên bụng là một vết thương gồm một sự phá vỡ (effraction) của phúc mạc thành. Ta nói một vết thương đâm thủng (plaie perforante) khi có một thương tổn của một tạng bụng nằm bên dưới.Bilan lâm sàng ban đầu được tập trung vào sự tìm kiếm những dấu hiệu choáng xuất huyết và kích thích phúc mạc, điều này cần một xử trí ngoại khoa nhanh chóng. Thăm khám vết thương với ngón tay đeo gant là đòi hỏi cấp bách. Tất cả những bệnh nhân có một éviscération cần phải mổ. Một vết thương do hỏa khí luôn luôn nghiêm trọng hơn một vết thương do bạch khí. Tỷ lệ thương tổn nội tạng nghiêm trọng là cao hơn nhiều đối với những vết thương bụng do súng bắn (gunshot wounds). Sự hiện diện của hạ huyết áp hay những dấu hiệu viêm phúc mạc buộc phải laparotomy. Một vết thương ở vùng trước của bụng (plaie antérieure) có nguy cơ bị thương tổn đáng kể trong bụng cao hơn so với một vết thươngo vùng bên (plaie latérale) của bụng. Những vết thương do dao đâm (stabs wounds) ở vùng trước và vùng hông của bụng có khả năng đi xuyên qua phúc mạc hơn. Sự thăm dò tại chỗ những vết thương như thế bởi một thầy thuốc ngoại khoa là cần thiết để xác định mức độ lan rộng và chiều sâu của thương tổn mô bên dưới. Nếu nghi ngờ double contrast CT có thể hữu ích. Soi ổ bụng và siêu âm có lợi ích hạn chế để đánh giá những bệnh nhân này. Nếu tất cả những vết thương như thế được thăm dò bởi laparotomy đến 1/2 sẽ không cho thấy một thương tổn đáng kể nào. Những vết thương do dao đâm ở phần dưới của ngực có thể gây thương tổn những cơ quan ngực và/hoặc bụng.Những chấn thương do súng bắn có thể dẫn đến một đạn đạo không thẳng cũng không ngắn. Những thương tổn bụng có thể từ những điểm vào ở xa. Ngoài ra thương tổn trong những chấn thương do súng bắn có thể lan rộng hơn do tác dụng tạo cavitation của các viên đạn có tốc độ cao. Điều này do làn sóng áp lực tỏa tròn từ đạn đạo. Kích thước của xoang lớn hơn viên đạn và bị ô nhiễm bởi những mảnh vụn trên đường đi. Do đó cần cắt lọc rộng.Chụp hình ảnh có mục đích xác nhận nguồn gốc trong bụng của một xuất huyết, xác định tính chất xuyên (pénétrant) và/hoặc đâm thủng (perforant) của vết thương và tìm kiếm những thương tổn liên kết ngoài bụng. Một siêu âm luôn luôn cần thiết để xác nhận nguồn gốc bụng của một tình trạng choáng xuất huyết. Chụp cắt lớp vi tính vẫn là thăm dò quy chiếu ở những bệnh nhân ổn định.
Còn về điều trị, chúng ta hãy nhắc lại một lần nữa rằng một sự bù quá mức tình trạng giảm thể tích có thể làm gia trọng sự xuất huyết. Một huyết áp thu tâm 90 mmH, thậm chí đôi khi 80 mmHg ở một người trẻ, là đủ với điều kiện không có chấn thương sọ liên kết. Một sự điều chỉnh tình trạng đông máu và nhiệt độ là quan trọng.
Khi bị chấn thương xuyên bụng, sự phòng ngừa uốn ván phải được thực hiện theo những quy tắc thông thường. Những công trình nghiên cứu mới đây cho thấy rằng một điều trị kháng sinh ngắn (24 giờ) nhằm vào những vi khuẩn tiêu hóa cũng hiệu quả như một điều trị kháng sinh kéo dài (5 ngày) về mặt nhiễm trùng trong và ngoài bụng, kể cả trong trường hợp thủng đường tiêu hóa. Sự hiện diện của một vết thương đại tràng là một yếu tố độc lập của biến chứng nhiễm trùng, dầu thời gian điều trị kháng sinh ban đầu là bao nhiêu.
Nếu bệnh nhân không ổn định huyết động hay nếu những dấu hiệu viêm phúc mạc hiện diện, laparotomie phải được thực hiện một cách hệ thống, thường nhất loại ngắn, với động tác cầm máu tức thời và động tác ngoại khoa trì hoãn để lấy đi tamponnement và sửa chữa vĩnh viễn các thương tổn. Nếu vết thương là ngực-bụng, động tác đôi khi phải được thực hiện bằng một laparotomie liên kết với một thoracotomie. Đôi khi một động tác bổ sung có thể được thực hiện bởi một artériographie với embolisation.
Đối với những bệnh nhân ổn định, vấn đề chính yếu là cần biết vết thương có xuyên (pénétrante), thậm chí đâm thủng (perforante) hay không.
Nếu nghi ngờ về tính chất xuyên (pénétrant), soi ổ bụng có thể được thực hiện và như thế tránh đến 50% trường hợp mổ bụng vô ích. Tuy nhiên, tính chất xuyên ít tiên đoán một thương tổn sâu vì lẽ dưới 50% bệnh nhân bị những vết thương bạch khí có một thương tổn đáng kể.

Thái độ cổ điển nhất là thực hiện một laparotomie exploratrice trước mọi vết thương đi qua phúc mạc.
Có thể điều trị không mổ những vết thương bởi bạch khí nếu :
– không bất ổn huyết động
– không có dấu hiệu lâm sàng của viêm phúc mạc
– không có chứng cớ của thủng cơ quan rỗng.
Điều này buộc theo dõi sát ở khoa điều trị tăng cường.
Quyết định mở bụng, soi ổ bụng hay điều trị bảo tồn chỉ có thể do thầy thuốc ngoại khoa hiện diện quyết định.

VI. VÀI ĐẶC ĐIỂM ĐỐI VỚI CHẤN THƯƠNG BỤNG KÍN
Quá trình suy nghĩ khác đối với một chấn thương kín. Tầm quan trọng của lực liên kết với chấn thương rõ rệt đáng kể hơn và thường đặt nhiều vùng của cơ thể trong tình trạng nguy hiểm. Rất thường nhiều thương tổn cùng hiện diện và những ưu tiên trong xử trí phải được xác định. Dĩ nhiên chiến lược xử trí chấn thương bụng vẫn phải tương hợp với phác đồ điều trị toàn bộ của tất cả những thương tổn liên kết khác.Đứng trước mọi đa chấn thương, cần có một mức độ nghi ngờ cao thương tổn bụng. Dữ kiện thiết yếu để xác định bilan của một chấn thương bụng kín sẽ được thực hiện như thế nào là tình trạng ổn định huyết động của bệnh nhân. Những bệnh nhân không ổn định với những dấu hiệu thương tổn bụng không thể bàn cãi cần mở bụng và không cần một bilan bổ sung nào ngoài siêu âm thực hiện nhanh chóng (nhưng không phải scanner).
Tình trạng tiến thoái lưỡng nan xuất hiện đối với một bệnh nhân đa chấn thương khi bụng là một trong những nguồn xuất huyết chịu trách nhiệm choáng. Trong tình huống này, siêu âm tại giường của bệnh nhân sẽ là lựa chọn đầu tiên.
Đối với bệnh nhận được ổn định, thăm dò lựa chọn sẽ là scanner spiralé, sẽ cho phép xác định các thương tổn với một tính đặc hiệu cơ quan và sẽ cho phép lựa chọn một điều trị bảo tồn đối với một thương tổn của một cơ quan đặc, mỗi khi điều đó thích hợp.

Đối với bilan của một bệnh nhân chấn thương bụng kín :
– nếu không ổn định và những dấu hiệu bụng : phòng mổ
– nếu không ổn định và bụng nghi ngờ : siêu âm tại giường
– nếu ổn định : scanner spiralé

Référence : – Prise en charge précoce du traumatisé grave. ARAMU
– European Trauma Course. EuSEM
– Trauma Care Manual
– PHTLS : Basic and Advanced Prehospital Trauma Life Support
– Médecine d’urgence préhospitalière

BS NGUYỄN VĂN THỊNH
(26/10/2017)

Bài này đã được đăng trong Cấp cứu chấn thương, Chuyên đề Y Khoa. Đánh dấu đường dẫn tĩnh.

Trả lời

Mời bạn điền thông tin vào ô dưới đây hoặc kích vào một biểu tượng để đăng nhập:

WordPress.com Logo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản WordPress.com Đăng xuất /  Thay đổi )

Google photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Google Đăng xuất /  Thay đổi )

Twitter picture

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Twitter Đăng xuất /  Thay đổi )

Facebook photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Facebook Đăng xuất /  Thay đổi )

Connecting to %s