Xử trí sớm bệnh nhân chấn thương nặng (Chương 8, Phần 3) – BS Nguyễn Văn Thịnh

CHƯƠNG VIII
CHẤN THƯƠNG BỤNG
(TRAUMA DE L’ABDOMEN)

Dr. Jean-Marie Jacques
Service des Urgences
CH Hornu-Frameries, Hornu
Belgique

PHẦN III

V. BILAN BỔ SUNG

Ở bệnh nhân không ổn định huyết động, cần đánh giá nhanh chóng để xác định sự hiện diện hay vắng mặt của dịch tự do trong bụng, chỉ sự hiện diện của tràn máu phúc mạc (hémopéritoine)
Câu trả lời này là thiết yếu để xác định tính chất cấp cứu của một can thiệp cầm máu ngoại khoa.

Nói chung chấn thương bụng là một thách thức chẩn đoàn lớn. Bụng rất thường là một trong những nơi của các chấn thương, trong số những chấn thương được xác nhận hay nghi ngờ khác, thường với những câu hỏi về sự cần thiết ưu tiên trong xử trí.
Ngoài ra sự thăm khám bụng thường không đáng tin cậy, do thương tổn thần kinh, bại liệt hai chi dưới hay ngộ độc. Đôi khi đối với một bệnh nhân tỉnh táo, thăm khám có thể de lầm lẩn nếu có một thương tổn gây đau đớn bên cạnh.
Các chấn thương bụng một cách cổ điển được phân chia thành những chấn thương kín và những chấn thương xuyên, với những protocole de bilan và điều trị khác biệt nhau. Nhiều thăm dò đã được đề nghị để chẩn đoán những thương tổn bụng đó chấn thương và mỗi thăm dò có những chỉ định đúng, những ưu điểm và những hạn chế của nó. Rõ ràng là không có một thăm dò nào là thăm dò lý tưởng duy nhất trong mọi trường hợp và thường một sự phối hợp các trắc nghiệm là thích hợp hơn và cho phép xác định phần xử trí sau đó, ngoại khoa hay bảo tồn.
Trái lại, ở bệnh nhân ổn định, bilan có thể được thực hiện một cách ít cấp cứu hơn và cho phép sử dụng những xét nghiệm không thể sử dụng được ở bệnh nhân bị choáng. Đối với nhóm này, các chỉ định của một bilan phụ là :
– một thăm khám bụng bất thường hay nghi ngờ ;
– những thương tổn ngực xảy ra đồng thời hay những thương tổn trên và dưới cơ hoành ;
– huyết niệu đại thể ;
– một sự biến đổi trạng thái tâm thần ;
– một thương tổn tủy ;
– những thương tổn xa bụng, nhưng cần gây mê tổng quát, làm cho việc lập lại một thăm khám bụng khó khăn hay không thể thực hiện được.
Những cách thăm dọ khả dĩ gồm có, ngoài xét nghiệm máu và phân tích nước tiểu và những phim chụp X quang chuẩn, một siêu âm hay scanner bụng, một rửa bụng chẩn đoán hay soi ổ bụng. Trong những tình huống đặc biệt, vài chụp X quang đặc biệt đôi khi có vai trò của chúng.
1. XÉT NGHIỆM MÁU VÀ NƯỚC TIỂU
Ngay sau khi thiết đặt đường tĩnh mạch, lấy máu để dosage biologique standard và xác định nhóm máu, thậm chí để compatibilité nếu tình huống lâm sàng (huyết động không ổn định) biện minh điều đó. Những prélèvement classique được thực hiện, nhưng không nên quên test de grossesse ở một phụ nữ tuổi sinh đẻ, cũng như amylase (chấn thương tụy tạng) hay alcoolémie.
Một rối loạn đông máu nghiêm trọng (severe coagulopathy) lúc nhập viện chỉ một bệnh nhân đang lâm nguy.Những cố gắng tối đa phải được thực hiện không trì hoãn để cầm máu và để phục hồi thể tích máu cũng như bình thường hóa hemostase.
Những dosage supplémentaire có thể được chỉ định ở những bệnh nhân với những tiền sử và những điều trị đặc hiệu. Những thuốc có thể định lượng (thí dụ các thuốc chống động kinh) hay troponine được thực hiện.
Một khí huyết động mạch được thực hiện. Một base excess âm dai dẳng chỉ rằng những cố gắng hồi sức không đủ và bệnh nhân còn choáng
Một cặn lắng được yêu cầu, cũng như, nếu nghi ngờ, tìm kiếm độc chất trong nước tiểu.
2. CHỤP X QUANG CHUẨN
Những phim chụp X quang ban đầu được thực hiện trong bilan sơ cấp. Chụp ngực có thể giúp phát hiện những gãy xương sườnhay những thương tổn bụng như vỡ một nửa cơ hoànhhay tràn khí phúc mạc (pneumopéritoine) do vỡ ruột.Chụp khung chậu thường được thực hiện. Mặc dầu chụp khung chậu là thiết yếu đối với một bệnh nhân đa chấn thương không ổn định, có thể do vỡ xương chậu không được chẩn đoán, nhưng sự thực hiện một cách thường quy có thể bị tranh cãi. Các bệnh nhân tỉnh táo và không có đau đớn gây nên do sờ nân khung chậu có lẽ không có lợi ích khi chụp khung chậu, nhất là nếu một scanner được dự kiến trong phần kế tiếp của bilan.
Chụp phim bụng không sửa soạn ít hữu ích đối với một bệnh nhân đa chấn thương kín và nói chung ít góp phần cho quyết định điều trị. Tuy nhiên, đối với một thương tổn thấu bụng (lésion pénétrante de l’abdomen), một phim chụp thực hiện nhanh, ngay cả ở tư thế nằm, có thể hữu ích để đánh giá đường đi và loại bỏ sự hiện diện của các viên đạn trong bụng. Khi đó cần một can thiệp ngoại khoa nhanh chóng.
3. RỬA PHÚC MẠC CHẨN ĐOÁNKỹ thuật này sẽ không được nói chi tiết và giải thích ở đây. Trong khi rửa phúc mạc (lavage péritonéal) từng là một gold standard trong 30 năm ở Hoa Kỳ, nhưng điều đó không bao giờ bắt buộc ở nước chúng ta (Bỉ) và rất ít trung tâm y tế thực hành thủ thuật này một cách thường quy, nhất là hiện nay những thăm dò khác dễ tiếp cận hơn (siêu âm hay chụp cắt lớp vi tính)
4. SIÊU ÂM

Đó không phải là một thăm khám hoàn chỉnh, nhưng examen de simple débrouillage ; chỉ vài cửa sổ (fenêtre) được khám để phát hiện dịch :
– hạ sườn phải (poche de Morrisson)
– hạ sườn trái (récessus splénorénal)
– khung chậu (Douglas)
– cửa sổ màng ngoài tim (fenêtre péricardique)

Siêu âm dần dần trở nên một công cụ nhanh chóng và đáng tin cậy đánh giá bụng ở bệnh nhân đa chấn thương.
Những protocole khám nhanh đã được phát triển :
– FAST ở Hoa Kỳ : Focused Abdominal Sonography for Trauma.
– PREP ở Pháp : Protocole Rapide d’Echographie pour le Polytraumatisé
Nhiều công trình nghiên cứu mới đây đã xác nhận rằng loại thăm dò này thực hiện nhanh, có thể mang đến giường của bệnh nhân, thích hợp, không xâm nhập, ít tốn kém và có thể lập lại, kể cả nếu được thực hiện bởi những nhà lâm sàng không chuyên quang tuyến. Ngoài ra đó là một thăm khám dễ lập lại và cho phép theo dõi trong phòng mổ hay trong khoa điều trị tăng cường.
Một duyệt xét hệ thống hơn 5000 bệnh nhân (với một thăm khám được thực hiện bởi một thầy thuốc không chuyên X quang) đã cho thấy một độ nhạy cảm 93,4% và một độ đặc hiệu 98,7% với một tính hiệu quả 97,5% để tìm kiếm một tràn máu phúc mạc và một thương tổn tạng. FAST hay PREP là một kỹ thuật có thể được thực hiện thành công bởi một thầy thuốc X quang, một thầy thuốc cấp cứu hay một thầy thuốc ngoại khoa, miễn là họ đã nhận một đào tạo cần thiết và miễn là họ duy trì một mức kinh nghiệm đủ.
Sự hiện diện của một tụ máu có thể được xác định trong phần lớn các trường hợp với một đào tạo tối thiểu trong một thời hạn dưới 4 phút.
Thăm khám ít hữu ích hơn đối với một chấn thương đâm thủng bởi vì thể tích máu thường ít hơn, điều này làm giảm tính nhạy cảm của thăm dò. Tuy nhiên, với nhiều kinh nghiệm hơn và những sonde thích hợp, ngay cả có thể thấy những đường đi của các vết thương và xác định sự đi qua phúc mạc.
Siêu âm có thể được sử dụng như một examen de débrouillage systématique trong phòng chống choáng, như thăm khám lâm sàng được nối dài. Nếu dương tính, nó có thể đủ để đưa vào phòng mổ một bệnh nhân chấn thương có huyết động không ổn định ; trái lại, nếu tình trạng ổn định cho phép, scanner sẽ xác nhận tràn máu phúc mạc với một tính đặc hiệu cơ quan tốt hơn.
Thăm dò đặc biệt hữu ích ở những bệnh nhân có thai, bởi vì thai nhi cũng có thể thấy được và như thế có thể xác định được khả năng sống của nó, cũng như cho phép chứng thực tính toàn vẹn của nhau.
Ngoài ra siêu âm cũng hữu ích đối với những thương tổn ngực : ngoài tràn máu màng ngoài tim (hémopéricarde),thăm dò có thể cho thấy những tràn máu màng phổivà ngay cả những tràn khí màng phổi.
Siêu âm cũng có thể mang lại những chỉ dẫn có tầm quan trọng chủ yếu về tình trạng thể tích (état volémique) của bệnh nhân :
– Một bàng quang rỗng sau khi bù dịch gợi ý một xuất huyết dai dẳng
– Một bàng quang đầy sau khi bù dịch gợi ý hoặc là bù dịch đủ hoặc là
bí tiểu (rétention urinaire)
– Xẹp tĩnh mạch chủ lúc thở vào gợi ý một thiếu hụt thể tích (déplétion
volémique)
Sự sẵn có mới đây những máy siêu âm rất nhỏ và có thể mang theo (ngay cả đối với nhân viên tiền viện) sẽ cho phép một sự phổ biến rộng rãi hơn kỹ thuật này. Những chương trình đào tạo dành cho kỹ thuật này cũng được thực hiện trong đất nước chúng ta (Bỉ).
5. CHỤP CẮT LỚP Ổ BỤNG.

Chụp cắt lớp vi tính bụng không được xét đến đối với một bệnh nhân chấn thương không ổn định. Nếu tình trạng huyết động ổn định hay được làm ổn định, chụp cắt lớp vi tính bụng là thăm dò lựa chọn.

Những phát triển của công nghệ học của chụp cắt lớp vi tính và việc làm giảm thời gian thực hiện đã cho phép cách mạng hóa việc xử trí các bệnh nhân bị chấn thương bụng.
Hiện nay dĩ nhiên đó chính là scanner spiralé, mà sự thực hiện hoàn toàn chỉ có thể cần 3 đến 5 phút, với tiêm chất cản quang. Thường nhất, sự thực hiện scanner bụng sẽ được bao gồm trong một bilan với scanner total body.
Scanner cho phép phát hiện một cách chính xác những thương tổn trong bụng. Ngoài ra, scanner cũng cho phép đánh giá cùng lúc những thương tổn liên kết, thí dụ gãy đốt sống hay vỡ xương chậu, cũng như những thương tổn ngực.
Scanner nhạy cảm đối với một tụ dịch khoảng 100 ml dịch tự do trong tiểu khung hay xoang phúc mạc. Trái lại, khác với siêu âm, scanner cho phép xác định nguồn xuất huyết. Scanner cũng cho thấy những thương tổn hậu phúc mạc, những thương tổn của tụy tạng và tá tràng cũng như bộ máy niệu sinh dục.
Đối với những chấn thương kín, scanner đã thay thế pyélographie IV để đánh giá tiểu ra máu ; điều này đã cho phép phát hiện dễ dàng hơn những thương tổn của động mạch thận.
Có vài hạn chế đối với scanner bụng. Tính nhạy cảm không được tối ưu để phát hiện những thương tổn cơ hoành, tụy tạng và ruột non. Ngoài ra, chụp cắt lớp vi tính cần tiêm tĩnh mạch, điều này có thể bị chống chỉ định. Sau cùng, chúng ta hãy nhắc lại rằng thăm dò không thể xét đến đối với một bệnh nhân huyết động không ổn định.
Đối với một chấn thương kín, khả năng ngày càng lớn điều trị thương tổn trong bụng của một cơ quan đặc bằng phương pháp bảo tồn và không ngoại khoa buộc cần phải một chẩn đoán đặc hiệu chính xác, điều này chỉ có thể được cung cấp bởi chụp cắt lớp vi tính.
6. SOI Ổ BỤNG (LAPAROSCOPIE)
Vai trò của soi ổ bụng trong đánh giá và điều trị một chấn thương bụng vẫn còn hạn chế. Khả năng xem xét một cách rất ít xâm nhập những cơ quan nằm ở phần trước của xoang phúc mạch là hay, nhưng việc thị trường bị giới hạn vào chỉ một phần của xoang phúc mạc giải thích một tỷ lệ cao không thể chấp nhận được những thương tổn không được nhìn thấy.
Những chỉ định hiện nay của soi ổ bụng chẩn đoán (laparoscopie diagnostique) được giới hạn vào việc đánh giá tính chất nguyên vẹn của phúc mạc sau một chấn thương xuyên thấu (thí dụ do dao đâm) khi sự thăm khám vết thương không mang lại câu trả lời chắc chắn. Tính nhạy cảm đối với chẩn đoán thương tổn phúc mạc là 100%. Nếu không có một sự xuyên thấu nào được nhận thấy, thì không cần một bilan nào khác. Nếu sự thủng phúc mạc đuợc chứng thực, nhiều trung tâm khuyến nghị mở bụng cổ điển (laparotomie classique). Thật ra ít có thầy thuốc ngoại khoa nào chỉ dựa vào soi ổ bụng để thực hiện một đánh giá toàn thể trong bụng sau một chấn thương xuyên thấu.
Soi ổ bụng chẩn đoán cùng là một phương tiện chẩn đoán chính xác nhất của một vỡ cơ hoành và vài trường hợp sửa chữa cơ hoành bị vỡ nhờ soi ổ bụng hiện nay đã được mô tả.
Dẫu sao soi ổ bụng không có một vị trí nào trong xử trí chấn thương kín. Ngoài ra vài biến chứng đôi khi hiện diện như sự tạo thành một tràn kín màng phổi dưới áp lực, những thương tổn ruột non hay những mạch máu trong bụng.
7. NHỮNG THĂM KHÁM X QUANG KHÁC
Từ khi phổ biến scanners spiralés, việc nhờ đến những thăm dò khác đã trở nên rất hạn chế. Những trường hợp hiếm có thể nhận một thăm dò trọng điểm.
Một uréthrographie rétrograde phải được thực hiện trước khi thông tiểu nếu nghĩ rách niệu đạo.Chụp bàng quang (cystographie) còn được thực hiện một cách ngoại lệ, khi nghi vỡ bàng quang ngoài phúc mạc (rupture vésicale extrapéritonéale)hay trong phúc mạc (rupture vésicale intrapéritonéale).Tuy nhiên phải ghi nhận rằng, mục đích có thể đạt được một cách nhanh chóng sau scanner với chất cản quang, xét vì bàng quang lúc đó đầy chất cản quang.Chụp bụng ngay sau scanner vào lúc đó có thể cho những chỉ dẫn bổ sung hữu ích về đường tiểu.
Những thương tổn tiêu hóa sau phúc mạc (tá tràng, đại tràng lên hay xuống, trực tràng) có thể không gây viêm phúc mạc và có thể chẩn đoán khó. Khi nghi ngờ hiện hữu và không được loại bỏ sau scanner, những chụp X quang đặc hiệu đường tiêu hóa trên hay dưới có thể được chỉ định.

Référence : – Prise en charge précoce du traumatisé grave. ARAMU
– European Trauma Course. EuSEM
– Trauma Care Manual
– PHTLS : Basic and Advanced Prehospital Trauma Life Support
– Médecine d’urgence préhospitalière

BS NGUYỄN VĂN THỊNH
(25/10/2017)

Bài này đã được đăng trong Cấp cứu chấn thương, Chuyên đề Y Khoa. Đánh dấu đường dẫn tĩnh.

Trả lời

Mời bạn điền thông tin vào ô dưới đây hoặc kích vào một biểu tượng để đăng nhập:

WordPress.com Logo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản WordPress.com Đăng xuất /  Thay đổi )

Google photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Google Đăng xuất /  Thay đổi )

Twitter picture

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Twitter Đăng xuất /  Thay đổi )

Facebook photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Facebook Đăng xuất /  Thay đổi )

Connecting to %s