Xử trí sớm bệnh nhân chấn thương nặng (Chương 8, Phần 2) – BS Nguyễn Văn Thịnh

CHƯƠNG VIII
CHẤN THƯƠNG BỤNG
(TRAUMA DE L’ABDOMEN)

Dr. Jean-Marie Jacques
Service des Urgences
CH Hornu-Frameries, Hornu
Belgique

PHẦN II

C. XỬ TRÍ

Trong tất cả các trường hợp chấn thương bụng được nghi ngờ, và nhất là trong trường hợp nhiều thương tổn, thầy thuốc ngoại khoa phải được gọi tức thời.

Mỗi khi có thể được, một sự mô tả rõ ràng về tai nạn và cơ chế của nó phải được tìm kiếm ở nhân viên tiền viện. Sự mô ta này có thể cung cấp những thông tin sinh tử về khả năng của một thương tổn bụng và phải tìm hỏi những dữ kiện như tốc độ, sự biến dạng của xe hơi, việc mang dây an toàn hay loại vũ khí gây thương tổn.
Những ưu tiên trong xử trí bệnh nhân bị chấn thương là Airway, Breathing và Circulation.
Thăm khám bụng và khung chậu nằm trong C của “ Circulation en contrôle de l’hémorragie ”. Bụng là một trong 5 vị trí chính gây mất máu tiềm tàng ở bệnh nhân chấn thương : vậy bụng phải được khám lúc ban đầu để khám phá một ổ xuất huyết, nhất là khi có hạ huyết áp hay nhiều thương tổn. Thăm khám ban đầu này là lâm sàng, nhưng có thể cần đến một siêu âm nhanh chóng. Bilan ban đầu có thể khiến bệnh nhân không ổn định hay choáng được dẫn trực tiếp vào phòng mổ.
I.BILAN SƠ CẤP
Bilan sơ cấp phải nhận diện và điều trị một cách nhanh chóng những thương tổn có tiềm năng gây tử vong và đặc biệt hơn sự xuất huyết.
Sau khi đã xử trí đường dẫn khí và sự thông khí, bụng phải được xem như là một nguồn xuất huyết. Ngoài ra, choáng có thể được gây nên bởi một viêm phúc mạc, phải được tìm kiếm, có thể do thủng đại tràng.
Một thương tổn bụng phải rất được nghi ngờ nếu cơ chế gây thương tổn phù hợp và nếu bệnh nhân có :
– đau bụng
– những vết dập hay những vết thương ở thành bụng ;
– một máu tụ ở hông hay bìu dái ;
– một đề kháng hay kích thích phúc mạc (irritation péritonéale)
Tuy nhiên, ở những nạn nhân bị chấn thương nặng, khám lâm sàng ít có thể tin cậy được hay không thể thực hiện được vì các dấu hiệu vật lý thường bị che khuất bởi :
– các liều cao của các thuốc giảm đau được cho trước khi khám ;
– bệnh nhân đã được an thần và thông khí nhân tạo ;
– sự hiện diện của một rối loạn tri giác (rượu, chấn thương sọ, thuốc,
chất ma túy, choáng, hạ thân nhiệt ;
– những thương tổn khác làm đãng trí bệnh nhân (các gãy xương dài)
– một thương tổn tủy sống.

Khám bụng được thực hiện với câu hỏi sau đây : phải chăng choáng được giải thích bởi một thương tổn trong bụng ?

Đánh giá lâm sàng vậy không đủ và siêu âm (FAST : Focused Abdominal Sonography in Trauma) rất hữu ích để xác nhận hay loại trừ một xuất huyết trong phúc mạc (hémopéritoine) như là nguyên nhân của choáng.Nếu một xuất huyết trong phúc mạc rất được nghi ngờ và nếu bệnh nhân không được ổn định sau một bù dịch ban đầu, một laparotomie cấp cứu được chỉ định. Mở bụng có lẽ phải được thực hiện trước một cố gắng tich cực điều chỉnh tình trạng giảm thể tích, tuy nhiên truyền máu phải được bắt đầu trước khi mở bụng, bởi vì vào lúc đó ta có thể gặp phải một hạ huyết áp quan trọng do mất tác dụng đệm và do đó một sự gia tăng chảy máu.
Nếu nguồn xuất huyết là hậu phúc mạc, phẫu thuật không phải là động tác lý tưởng đầu tiên, bởi vì mở hậu phúc mạc có thể dẫn đến một sự bất ổn định dramatique, nhất là trong trường hợp vỡ xương chậu.
Ở những bệnh nhân này, sự vững của khung chậu phải được thực hiện tức thời bởi những phương tiện đơn giản, như một ceinture de contention của khung chậu.
II. BILAN THỨ CẤP
1. KHÁM LÂM SÀNG
a. Thị chẩn.
Bệnh nhân phải được cỡi hết quần áo. Bụng trước và sau, cũng như ngực dưới và tầng sinh môn, phải được nhìn để tìm những vết trầy (abrasions), những đụng dập (contusions) do dây an toàn,những vết rách (lacérations), những vết thương xuyên, những vật lạ, lòi phúc mạc hay ruột non (éviscération du péritoine ou de l’intestin grêle)và cũng tìm một thai nghén. Bệnh nhân phải được di chuyển toàn bộ khi được trở mình để khám mặt sau.b. Thính chẩn
Thính chẩn bụng có mục đích xác nhận sự hiện diện hay vắng mặt của những tiếng ruột. Một liệt ruột cơ năng, với vang tiếng ruột, có thể do sự hiện diện máu hay chất tiêu hóa trong phúc mạc tự do. Những thương tổn các cơ quan lân cận, trong đó có xương sườn, cột sống hay khung chậu cũng gây nên liệt ruột mặc dầu không có những thương tổn trong bụng.
Nói chung ấn chẩn các tiếng ruột không phải là một công cụ đánh giá được sử dụng tiền viện. Vô ích khi mất thời gian để xác định sự hiện diện hay vắng mặt của chúng vì lẽ dấu hiệu chẩn đoán này sẽ không biến đổi sự xử trí của bệnh nhân. Ngược lại, sự thính chẩn các tiếng tiêu hóa trên vùng ngực có thể chứng tỏ một trường hợp vỡ cơ hoành.
c. Đả chẩn
Động tác này gây nên một sự chuyển động kín đáo của phúc mạc và có thể phát hiện những dấu hiệu phúc mạc kín đáo. Đả chẩn có thể cho thấy những tiếng âm vang (bruits tympaniques) ở hạ sườn trái khi giãn dạ dày cấp tính hay một âm đục khuếch tán khi một tràn máu phúc mạc (hémopéritoine) quan trọng hiện diện.
d. Ấn chẩn.
Một sự co cứng tự ý (contracture volontaire) thành bụng của bệnh nhân có thể làm sự ấn chẩn không đáng tin cậy. Trái lại một co cứng không tự ý (une contracture involontaire) là một dấu hiệu kích thích phúc mạc (irritation péritonéale) đáng tin cậy. Mục đích của ấn chẩn là để gây nên hay để định vị một nhạy cảm nông (sensibilité superficielle) của thành bụng, một nhạy cảm sâu hay một nhạy cảm dội ngược (rebound tenderness). Rebound tenderness xuất hiện khi bàn tay ấn chẩn được rút đi nhanh chóng khỏi bụng và thường nhất chỉ một viêm phúc mạc do xuất huyết hay do chất chứa dạ dày. Sự hiện diện của một tử cung có thai cũng được ghi nhận, cũng như sự đánh giá tuổi thai.
Ấn chẩn sâu hay ấn chẩn tì (palpation appuyée) bụng chấn thương cần phải tránh bởi vì, ngoài đau gây nên đó ấn chẩn, điều đó có thể làm xê dịch các cục máu đông và làm xuất huyết trở lại, hay làm tràn các chất trong ruột nếu có thủng ruột. Cũng nên ấn chẩn thận trọng trong trường hợp vật đâm xuyên (objet empalé). Thật vậy ta nhận được ít thông tôn bổ sung hữu ích khi ấn chẩn bụng của một bệnh nhân bị một vật đâm xuyên.
Mặc dầu sự nhạy cảm của bụng là một yếu tố quan trọng cần đánh giá trong trường hợp chấn thương bụng, nhiều yếu tố có thể làm sai lạc sự đánh giá của sự nhạy cảm. các bệnh nhân có một biến đổi của trạng thái tâm thần, nhất là trong trường hợp chấn thương sọ hay những bệnh nhân dưới ảnh hưởng của các chất mà túy hay rượu, có thể có một thăm khám không đáng tin cậy ; nói một cách khác bệnh nhân có thể không tỏ rõ sự nhạy cảm cũng như không phản ứng đối với ấn chẩn mặc dầu có những thương tổn bụng. Những bệnh nhân rất trẻ và rất già có khả năng hơn có một khám bụng không đáng tin cậy do những đáp ứng đôi khi không thích ứng với đau. Ngược lại, những bệnh nhân bị gãy những xương sườn dưới hay khung chậu có thể có một khám bụng lập lờ, sự nhạy cảm có thể do hoặc là những gãy xương này hoặc do những thương tổn nội liên kết. Nếu bệnh nhân có những đau đánh lạc hướng sự chú ý, như khi gãy các chi hay cột sống, đau bụng có thể không được gây nên khi ấn chẩn.
Sự ấn chẩn khung chậu trong khung cảnh tiền viện mang lại ít thông tổn biến đổi sự xử trí bệnh nhân. Nếu intervenant có thời gian thực hiện thăm khám này, thăm khám chỉ được thực hiện một lần, vì lẽ mọi cục máu đông được tạo thành ở nơi một gãy xương không vững có thể bị tan rã, như thế làm gia trọng sự xuất huyết. Trong thăm khám này, khung chậu được ấn chẩn một cách thận trọng để tìm kiếm một sự không vững hay một nhạy cảm. Sự đánh giá này gồm 3 giai đoạn :
– đè lên các mào chậu về phía trong
– ấn lên các mào chậu về phía ngoài
– đè lên tiếp hợp mu về phía sau.
Nếu một sự không vững được ghi nhận ở tất cả giai đoạn của thăm khám, không nên tiếp tục sự ấn chẩn khung chậu.
e. Khám một vết thương thấu bụng (plaie pénétrante)
Khi nghi ngờ vết thương thấu bụng chỉ tiếp tuyến hay nông, dù thế nào đi nữa không có thủng lớp cơ-cân mạc của bụng, một thầy thuốc ngoại khoa có năng lực có thể quyết định thăm dò vết thương để xác định độ sâu của sự xuyên thấu. Thăm dò này hữu ích nhất khi có một điểm vào và một điểm ra rất gần nhau. Động tác này không thể được dùng đối với những vết thương gần các xương sườn bởi vì có một nguy cơ gây tràn khí màng phổi do thủ thuật.
f. Thăm dò một vết thương do bạch khí.
Sự thăm dò tại chỗ một vết thương bởi thầy thuốc ngoại khoa, nhưng không có viêm phúc mạc hay hạ huyết áp, là hữu ích bởi vì 25 đến 33% các vết thương do bạch khí ở bụng không đi xuyên qua phúc mạc.Trong những điều kiện hoàn toàn vô trùng, một gây tê tại chỗ được thực hiện và đường đi của vết thương được theo xuyên qua các lớp khác nhau của thành bụng. Việc xác nhận sự đi xuyên qua lớp cân mạc trước (fascia antérieur) đặt bệnh nhân vào tình trạng có nguy cơ cao có thương tổn trong bụng. Mọi bệnh nhân mà đường đi của vết thương không thể theo được, vì lý đó béo phì, thiếu hợp tác hay do một xuất huyết các mô mềm hay do một đường đi quá ngoằn ngèo, phải được nhập viện để bilan bổ sung.
g. Đánh giá tính vững của khung chậu.
Dùng tay ép cac gai chậu trước trên (épines iliaques antérosupérieures) và những mào chậu có thể phát hiện một cử động bất thường hay một đau xương, điều này làm nghi ngờ một gãy xương chậu ở một bệnh nhân bị một chấn thương kín của thân mình.h. Khám đáy chậu và trực tràng
Sự hiện diện của máu ở lỗ niệu đạo (méat uréthral) rất gợi ý một vết thương của niệu đạo. Thị chẩn bìu dái và đáy chậu cần thiết để xác định sự hiện diện khả dĩ những bầm tím hay máu tụ cũng gợi ý một vết thương niệu đạo.Trong trường hợp chấn thương kín, thăm khám trực tràng được thực hiện để đánh giá trương lực của cơ thắt hậu môn, vị trí của tuyến tiền liệt (một tuyến tiền liệt cao và chạy thoát chỉ một vỡ niệu đạo) cũng như sự hiện diện của những vỡ xương chậu.Trong trường hợp chấn thương xuyên, thăm khám trực tràng cho phép đánh giá, ngoài trương lực của cơ vòng hậu môn, sự hiện diện của máu do thủng hay có được một mẫu nghiệm phân để tìm máu vi thể.
i. Thăm khám âm đạo
Rách âm đạo có thể xảy ra do một vết thương đâm thủng hay bởi những mảnh xương, thí dụ khi vỡ xương chậu.
j. Khám các cơ mông
Vùng mông đi từ các mào chậu đến tận nếp gấp mông dưới (pli fessier inférieur). Một thương tổn đâm thủng trong vùng này được liên kết với những thương tổn trong bụng đáng kể có thể lên đến 50%. Đó có thể là những thương tổn trực tràng nằm dưới réflexion của phúc mạc. Những thương tổn trong bụng cũng có thể được liên kết với những vết thương do dao hay do dẫn.
Những chỉ định thăm dò ngoại khoa thường gặp nhất là những thương tổn trực tràng, những thương tổn của những huyết quản lớn và những tổn hại mô quan trọng
2. NHỮNG THỦ THUẬT HỒI SỨC SỚM
Những bằng cớ hiện có gợi ý, chủ yếu đối với những bệnh nhân với chấn thương xuyên, rằng một bù dịch thể tích hạn chế (remplissage volémique limité) để có được một HA thu tâm 80mmHg có thể cho một sự cải thiện của tỷ lệ sinh tồn. Những cơ sở lý thuyết để áp dụng quy tắc này cho tất cả những chấn thương (ngoại trừ những bệnh nhân chấn thương sọ vì điều đó có thể có hại) là khá vững chắc và do đó cần hồi sức để có được một huyết áp đủ để duy trì một tưới máu của các cơ quan sinh tồn, mà không gây sự tống ra cục máu đông hay những rối loạn đông máu.

Cơ sở của điều trị ban đầu của một chấn thương bụng là cho đúng đắn dịch được sưởi ấm để duy trì một tưới máu đủ của các cơ quan sinh tử.
Sự làm đầy thể tích không bao giờ là một giải pháp thay thế cho sự chuyển nhanh bệnh nhân vào phòng mổ để laparotomie hay mổ cầm máu.

3. SONDAGES
a. Ống thông dạ dày
Trong xử trí ban đầu, khi đặt sớm một ống thông dạ dày (sonde gastrique), ta nhằm hủy bỏ một sự giãn dạ dày có thể xảy ra, làm giảm đè ép dạ dày trước khi thực hiện siêu âm nếu cần và tống xuất chất chứa trong dạ dày và như thế làm giảm nguy cơ hít dịch. Sự hiện diện của máu trong dịch hút gợi ý một thương tổn của thực quản và của phần trên ống tiêu hóa, miễn là một nguồn gốc tỵ-hầu hay khẩu-hầu được loại bỏ.
Chú ý : nếu những gãy xương quan trọng của mặt hiện diện hay nếu nghi vỡ đáy sọ, ống thông dạ dày phải được đưa qua miệng, để tránh ống thông đi xuyên qua lame criblée và dẫn đến một tình huống trong não của ống thông !
b. Ống thông tiểu
Bằng cách đặt sớm một ống thông tiểu trong giai đoạn xử trí ban đầu, ta nhằm hủy bỏ một trường hợp bí tiểu có thể xảy ra, làm mất đè ép bàng quang và cũng nhằm theo dõi lưu lượng nước tiểu như là dấu hiệu chứng tỏ thông máu mô. Khi cathéter đường tiểu được đặt một cách không khó khăn, tiểu ra máu là một dấu hiệu của chấn thương niệu sinh dục.
Chú ý : việc không có thể đi tiểu một cách tự nhiên, vỡ xương chậu không vững (fracture du bassin instable), máu ở lỗ tiểu, một máu tụ của bìu dái hay bầm tím sàn hội âm, hay một tuyến tiền liệt nằm cao và thoát chạy (une prosta te haute et fuyante) khi thăm khám trực tràng buộc phải thực hiện một uréthrographie rétrogrande để xác nhận sự toàn vẹn của niệu đạo trước khi đặt một ống sonde tiểu.Vỡ niệu đạo được phát hiện trong bilan sơ cấp hay thứ cấp cần thiết đặt một cathéter supra-pubien bởi một thầy thuốc ngoại khoa có năng lực.

Référence : – Prise en charge précoce du traumatisé grave. ARAMU
– European Trauma Course. EuSEM
– Trauma Care Manual
– PHTLS : Basic and Advanced Prehospital Trauma Life Support
– Médecine d’urgence préhospitalière

BS NGUYỄN VĂN THỊNH
(20/10/2017)

Bài này đã được đăng trong Cấp cứu chấn thương, Chuyên đề Y Khoa. Đánh dấu đường dẫn tĩnh.

Trả lời

Mời bạn điền thông tin vào ô dưới đây hoặc kích vào một biểu tượng để đăng nhập:

WordPress.com Logo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản WordPress.com Đăng xuất /  Thay đổi )

Google photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Google Đăng xuất /  Thay đổi )

Twitter picture

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Twitter Đăng xuất /  Thay đổi )

Facebook photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Facebook Đăng xuất /  Thay đổi )

Connecting to %s