Xử trí sớm bệnh nhân chấn thương nặng (Chương 8, Phần 1) – BS Nguyễn Văn Thịnh

CHƯƠNG VIII
CHẤN THƯƠNG BỤNG  (TRAUMA DE L’ABDOMEN)

Dr. Jean-Marie Jacques
Service des Urgences
CH Hornu-Frameries, Hornu
Belgique

PHẦN I

A. NHẬP ĐỀ
Chấn thương bụng trực tiếp liên hệ trong nguyên nhân tử vong của khoảng 20% những bệnh nhân đa chấn thương không sống sót, hoặc sớm do xuất huyết với kiệt máu (hémorragie avec exsanguination) hoặc muộn do một thương tổn ruột, một sepsis thứ phát hay một suy nhiều cơ quan (insuffisance multi-organique). Một sự tiến triển trong kỹ thuật học và một sự đánh giá tốt hơn tác động sinh lý liên kết với những thương tổn bụng đã dẫn đến những biến đổi trong hồi sức, bilan và xử trí ngoại khoa những chấn thương bụng.
Một thương tổn bụng do chấn thương thường được gặp trong một bệnh cảnh phức tạp nhiều thương tổn và, do đó, một quyết định đúng về sự ưu tiên của các thương tổn là thiết yếu cho một xử trí tốt.
Ngoài ra có nhiều khả năng chẩn đoán một thương tổn bụng, với những kỹ thuật học ngày càng phức tạp, tuy vậy một thương tổn bụng do chấn thương vẫn khó phát hiện ; một thương tổn không được phát hiện hay bị đánh giá thấp là một nguyên nhân quan trọng của tử vong có thể tránh được ở bệnh nhân đa chấn thương. Nguyên nhân chính ở chỗ thiếu tính chất đáng tin cậy của khám lâm sàng bụng, vì nhiều lý do :
– Đau và phản ứng phúc mạc không phải là những dấu hiệu đáng tin cậy của một thương tổn trong bụng. Chúng có thể bị che khuất bởi một rối loạn tri giác, bởi sự ngấm rượu (imprégnation éthylique) hay bởi những độc chất khác, nhưng cũng bởi sự hiện diện của những thương tổn rất đau khác, có thể làm bệnh nhân lơ đãng triệu chứng đau bụng. Vài bệnh nhân, hoàn toàn tỉnh táo, nhưng vẫn không kêu đau bụng, mặc dầu những thương tổn quan trọng (do phóng thích endorphines)
– Những biểu hiện sớm của một xuất huyết trong bụng hay một ô nhiễm phúc mạc đôi khi tối thiểu.
– Những bệnh nhân trẻ đôi khi rất dung nạp đối với một giảm thể tích, với những hậu quả nhẹ lên huyết áp và tần số tim.
– Một kích thích phúc mạc (bởi máu và các chất trong ruột) có thể gây một phản ứng phế vị, sẽ ức chế tim nhịp nhanh phản xạ khi giảm thể tích.
– Những bệnh nhân với những thương tổn cơ quan đặc ban đầu có thể trong tình trạng huyết động hoàn toàn ổn định, nhưng với một sự suy sụp thứ phát sau khi vỡ máu tụ dưới bao nang.
Vậy phải luôn luôn nghi ngờ thương tổn bụng và thận trọng. Điều quan trọng là đưa vào sự xử trí kiến thức tốt và sự phân tích cơ chế thương tổn, cơ thể học và nhờ đến một bilan chính xác để có thể phát hiện sớm những thương tổn bụng. Hiện nay siêu âm là một công cụ quý giá, càng ngày càng được sử dụng bởi những nhà lâm sàng để xử trí lúc ban đầu bệnh nhân đã chấn thương. Thăm dò này cho phép nhận một cách nhanh chóng bệnh nhân vào phòng mổ để làm laparotomie. Nếu bệnh nhân ổn định và nếu không có chỉ định laparotomie tức thời, sự thực hiện một scanner sẽ cho những thông tin rất quý giá.

B. CƠ THỂ HỌC
I. CƠ THỂ HỌC NGOÀI (ANATOMIE EXTERNE)
Những mốc cơ thể học giới hạn xoang bụng đi từ khoang liên sườn thứ năm lúc thở ra hoàn toàn (mức các núm vú ở đàn ông), cho đến các dây chằng bẹn và tiếp hợp mu.
Điều quan trọng là sự đánh giá bụng cũng bao gồm các hông (flanc) và lưng, xét vì các vết thương cũng có thể liên quan đến những vùng này.
Hông (flanc) gồm vùng nằm giữa các đường nách trước và sau (ligne axillaire antérieure et postérieure).Lưng nằm ở phía sau hai đường nách sau, từ các xương bả vai đến các mào chậu. Vùng này một phần được che chở đối với những vết thương xuyên nhờ lớp cơ dày của nó.
II. CƠ THỂ HỌC TRONG (ANATOMIE INTERNE)
Bụng được chia thành 3 vùng phân biệt
1. XOANG PHÚC MẠCXoang phúc mạc chứa phần lớn các cơ quan trong bụng, hoặc là gan, lá lách, dạ dày, ruột non, một phần tá tràng và ruột già. Lúc thở ra sâu xoang phúc mạc lên đến khoang liên sườn thứ năm và các xương sườn mang lại một sự bảo vệ nào đó cho các cơ quan bụng trên. Do đó phải xét đến một thương tổn bụng đối với tất cả những trường hợp chấn thương ngực dưới.Xoang phúc mạc có thể được chia thành 3 phần :
– Một phần trong ngực bắt đầu ở đường các núm vú (ligne des mammelon) lúc thở ra sâu, điều này giải thích rằng một chấn thuong phần dưới của ngực cũng có thể gây nên những thương tổn trong phúc mạc. Phần này bao gồm gan, lá lách, dạ dày và cơ hoành.– Chậu nhỏ (petit bassin) được chứa bởi các xương của đai chậu (ceinture pelvienne) và chứa bàng quang, trực tràng và những cơ quan sinh dục ở phụ nữ.
– Phần bụng nói riêng nằm giữa hai phần trên và chứa chủ yếu ruột non và ruột già cũng như mạc treo.
2. HẬU PHÚC MẠCHậu phúc mạc (péritoine) được chia thành nhiều vùng khác nhau, điều này có một lợi ích nhất định khi can thiệp, lúc cơ chế thương tổn và nơi thương tổn sẽ khiến phải xét đến thăm dò ngoại khoa hay một điều trị bảo tồn.– Vùng trung tâm (zone centrale) (vùng I) chứa những huyết quản lớn và sự hiện diện của một khối máu tụ (hématome) đòi hỏi phải thăm dò ngoại khoa, đối với một chấn thương kín cũng như một chấn thương xuyên thấu.
– Những vùng bên (zones latérales) (vùng II) chứa các quả thận, các niệu quản và đại tràng và được thăm dò ngoại khoa đối với một chấn thương kín chỉ khi có một khối máu tụ lớn dần.
– Vùng III (zone III) là hố chậu (petit bassin) : trong khi một chấn thương xuyên thấu phải được thăm dò, thì một khối máu tụ trong vùng này gây nên bởi một chấn thương kín không được thăm dò và những kỹ thuật quang tuyến can thiệp (radiographie interventionnelle) thích hợp hơn.
Bình thường không có sự thông thương giữa hậu phúc mạc (rétropéritoine) và xoang phúc mạc (cavité péritonéale), điều này giải thích tại sao bình thường không có dấu hiệu kích thích phúc mạc (signe d’irritation péritonéale) khi xảy ra bệnh lý hậu phúc mạc.
Một máu tụ hậu phúc mạc thường vẫn khu trú với ngừng xuất huyết, đồng thời do hạ huyết áp và do tác dụng đệm tại chỗ (tamponnade locale).
3. KHUNG CHẬU XƯƠNG (BASSIN OSSEUX)Bassin osseux gồm hai xương chậu, được ghép với nhau ở phía trước và bởi xương cùng ở phía sau. Những dây chằng rất vững chắc tham gia vào sự vững vàng của bassin. Sự đứt những dây chằng này được kèm theo bởi những thương tổn mạch máu quan trọng và thường những thương tổn tạng.
III. CÁC CƠ CHẾ CHẤN THƯƠNG.
Sự hiểu biết các cơ chế chấn thương có tính chất quyết định trong xử trí và điều trị các bệnh nhân bị chấn thương và nhất là đối với các chấn thương bụng.
1. CHẤN THƯƠNG KÍN
Chấn thương kín vẫn là nguyên nhân thông thường nhất của các thương tổn bụng ở châu Âu. Trong những trường hợp này, thường có những thương tổn nhiều cơ quan (multisystem injury), điều này làm cho sự đánh giá bụng trở nên khó khăn và tạo những vấn đề trong việc xếp loại các ưu tiên trong thăm dò và điều trị.
3 cơ chế thương tổn thường được gặp nhất :
– Một va chạm trực tiếp, ví dụ đụng bởi bờ dưới của colonne de direction hay bởi sự đi vào của một cánh cửa xe lúc tai nạn xe hơi, có thể gây nên những thương tổn do đè ép (lésion par compression) hay do đè bẹp (lésion par écrasement) những tạng trong bụng.Những lực này làm biến dạng những cơ quan đặc hay rỗng và có thể gây nên vỡ, chủ yếu đối với những cơ quan bị căng đầy (thí dụ một tử cung có thai) với xuất huyết thứ phát và viêm phúc mạc.
– Những thương tổn do rách các tạng trong bụng là một dạng thương tổn do đè bẹp (écrasement) có thể xảy ra khi một phần của đai an toàn được mang một cách không đúng đắn.– Các bệnh nhân bị thương trong những tai nạn lưu thông cũng có thể bị những thương tổn do giảm tốc (lésions de décélération), trong đó có một chuyển động khác nhau giữa các thành phần cố định và không cố định của cơ thể, thí dụ những vết rách thường gặp ở gan và lách (những cơ quan di động) ở những nơi bám bởi các dây chằng (những cấu trúc cố định).Khi những bệnh nhân bị chấn thương bụng do một chấn thương kín chịu mở bụng, các cơ quan thường bị thương tổn nhất là lách (40 đến 55%), gan (35 đến 45%) và một máu tụ trong phúc mạc (15%).

Khi bị một chấn thương kín nghiêm trọng, một chấn thương của bụng phải được xem là hiện diện, cho đến khi có bằng cớ ngược lại.

2. VẾT THƯƠNG BỤNG
Các chấn thương xuyên bụng thường xảy ra ở Hoa Kỳ hơn là ở châu Âu, mặc dầu tỷ lệ các chấn thương này gia tăng một cách đều đặn ; ở châu Âu ta gặp nhiều hơn những vết thương do dao hay bạch khí hơn là do đạn. Tỷ lệ lớn hơn trong những vùng đô thị.
Bệnh cảnh lâm sàng thường rõ rệt hơn nhiều và một vết thương bụng thường được nhìn thấy một cách trực tiếp.
Những vết thương do bạch khí (dao) và do đạn với tốc độ thấp (plaies par balles à faible vélocité) gây nên những tổn hại mô do làm rách (par lacération) hay xé (par déchirure). Các vết thương do đạn với tốc độ cao (plaies par projectile à haute vélocité) truyền nhiều động lượng động (énergie cinétique) hơn vào các tạng trong bụng. Những viên đạn này có một tác dụng bổ sung tạo xoang tạm thời (cavitation temporaire) và có thể di động hay vỡ thành từng mãnh, gây nên những thiệt hại bổ sung.
Những thương tổn do dao (plaies par couteau) đi xuyên qua những cơ quan kế cận trong bụng và thường nhất gây thương tổn gan (40%), ruột non (30%), cơ hoành (20%) và ruột già (15%). Những vết thương do đạn (plaies par balles) gây nên nhiều thương tổn trong bụng hơn tùy theo khoảng cách các viên đạn chạy trong cơ thể và cũng tùy theo động lượng của chúng ; các thương tổn liên hệ chủ yếu ruột non (50%), ruột già (40%), gan (30%) và các huyết quản trong bụng (25%).
3. BLAST
Loại những thương tổn đặc biệt này sẽ được bàn trong một chương đặc biệt.

Référence : – Prise en charge précoce du traumatisé grave. ARAMU
– European Trauma Course. EuSEM
– Trauma Care Manual
– PHTLS : Basic and Advanced Prehospital Trauma Life Support
– Médecine d’urgence préhospitalière

BS NGUYỄN VĂN THỊNH
(26/4/2016)
Review & update 18/10/2017

Advertisements
Bài này đã được đăng trong Cấp cứu chấn thương, Chuyên đề Y Khoa. Đánh dấu đường dẫn tĩnh.

Trả lời

Mời bạn điền thông tin vào ô dưới đây hoặc kích vào một biểu tượng để đăng nhập:

WordPress.com Logo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản WordPress.com Đăng xuất / Thay đổi )

Twitter picture

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Twitter Đăng xuất / Thay đổi )

Facebook photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Facebook Đăng xuất / Thay đổi )

Google+ photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Google+ Đăng xuất / Thay đổi )

Connecting to %s