Xử trí sớm bệnh nhân chấn thương nặng (Chương 7, Phần 6) – BS Nguyễn Văn Thịnh

CHƯƠNG VII
CHOÁNG VÀ BÙ DỊCH  (CHOC ET REMPLISSAGE)

Dr. Jean-Marie Jacques
Service des Urgences
CH Hornu-Frameries, Hornu
Belgique

PHẦN VI
VÀI ĐIỂM BÀN CÃI

A. COLLOIDE VÀ CRISTALLOIDE
Đó là một cuộc tranh luận vẫn chưa chấm dứt từ năm 1918, từ khi nguoi ta nói rằng sự làm đầy thể tích (remplissage volémique) cải thiện tiên lượng của những bệnh nhân trong tình trạng giảm thể tích (hypovolémie). Lúc đầu, tất cả các hồi sức được thực hiện duy nhất với Lactate Ringer (Hartmann) và máu. Trong chiến tranh Việt Nam, các biến chứng của hồi sức thể tích (réanimation volémique), nhất là sự loạn năng phổi, suy thận đã được đề cập.
Từ đó các nhà nghiên cứu vẫn chưa tìm ra dịch làm đầy (liquide de remplissage) lý tưởng, có thể đảm bảo một sự làm đầy mạch máu (remplissage intravasculaire) nhưng đồng thời hạn chế sự tích tụ dịch trong khoang kẽ (interstitium), nhất là ở phổi.
Những dung dịch cristalloide đẳng trương, để được hiệu quả, cần những thể tích lớn, với hậu quả tích tụ dịch trong khoang kẽ (compartiment interstitiel) và, khi vượt quá 4 lít muối đẳng trương (salé isotonique), xuất hiện một acidose hyperchloémique. Dung dịch Hartmann, gần nhất về hàm lượng ion của khu vực ngoài tế bào, nhưng nó chứa lactate, được chuyển hóa ở gan thành bicarbonate, nhưng sự biến hóa này có thể bị ức chế ở bệnh nhân trong tình trạng choáng.
Tất cả hai cristalloide này có một thời gian bán hủy tồn tại trong huyết quản chỉ 30 đến 60 phút, rồi chúng khuếch tán trong ngăn kẽ, theo nhịp độ tối thiểu 60%, và ngay cả đến 90% ở bệnh nhân trong tình trạng choáng. Vì vậy nói chung phải truyền 3 lần lượng dịch bị mất để bù lượng dịch mất trong huyết quản. Ngoài ra sự phồng lên của khu vực kẽ sẽ giải thích sự xuất hiện phù ngoại biên và phổi, thậm chí não. Trong trường hợp xuất huyết dai dẳng, lượng cần thiết để duy trì thể tích máu gia tăng lũy tiến với thời gian.
Albumine người đã là một lựa chọn logic, vì tạo nên một sự tăng cao áp lực thẩm thấu keo trong huyết quản và không đi xuyên qua màng mao mạch. Tuy nhiên, những hiệu quả của nó biến mất sau 24 giờ. Ngoài ra những công trình nghiên cứu đã cho thấy rằng bệnh nhân bị chấn thương quan trọng được hồi sức với albumine có một tiên lượng ít tốt hơn, cần một thông khí kéo dài hơn và có nhiều shunt trong phổi hơn bệnh nhân được hồi sức bằng cristalloides.
Colloides nhân tạo (amidon hay gélatines) có một tính hiệu quả lớn hơn và một thời gian tác dụng dài hơn. Thường nhất chúng đẳng trương và có thể được sử dụng để thay thế một sự mất trong huyết quản cho đến 1 lít, theo một tỷ suất 1/1. Những trường hợp mất quan trọng hơn cần những khối hồng cầu (globules rouges concentrés) để tránh một sự sụt giảm hématocrite dưới 30%. Tất cả những colloide có những tác dụng âm tính lên sự đông máu, ở những mức độ khác nhau. Đó là một trong những lý do tại sao sự sử dụng HEA gồm một liều giới hạn (33ml/kg ngày đầu) và 20 ml/kg những ngày tiếp theo. Những HEA thế hệ thứ ba (Voluven) dường như không có những bất tiện này và có thể được sử dụng với lượng lớn hơn, cho đến 50 ml/kg.
Những phân tích méta không cho thấy một khác nhau nào đối với những bệnh nhân được hồi sức với cristalloide hay colloide về mặt tỷ lệ tử vong, phù phổi hay thời gian lưu lại bệnh viện. Khuynh hướng này ngay cả đối với vài sous-groupe có một tiến triển xấu hơn với colloide. Với điều kiện được cho với những liều tương ứng với espace de diffusion của chúng, hai loại dung dịch này có hiệu quả tương đương.
Cuộc tranh cãi chung quanh việc sử dụng cristalloide hay colloide trong giảm thể tích máu cấp tính không có lý do tồn tại. Một cách cổ điển, những cristalloide được sử dụng hơn trong các nước anglo-saxon hay khi mất máu vừa phải. Ở Pháp, colloide rất được sử dụng trong hồi sức tiền viện và được khuyến nghị ưu tiên một trong trường hợp chấn thương nặng.
Ở châu Âu, và đặc biệt ở Pháp, sự lựa chọn dung dịch làm đầy (soluté de remplissage) để sử dụng ưu tiên một trong hồi sức choáng xuất huyết hướng về các colloide. Những lý do chủ yếu là sự điều chỉnh thiếu hụt thể tích, và do đó tình trạng choáng, nhanh hơn và hiệu quả hơn.
Nếu sự lựa chọn ưu tiên hướng về cristalloide, vì sự cần thiết phải cho lúc đầu 2 đến 3 lần thể tích máu bị mất với loại dung dịch này (thậm chí 6 đến 8 lần thiếu hụt thể tích nếu xuất huyết tiếp diễn) để có được một làm đầy mạch máu hiệu quả, điều đó có thể tạo những vấn đề quan trọng về việc tích trữ dịch truyền, đặc biệt trong khung cảnh y khoa tiền viện.
Ngoài ra khía cạnh tài chánh cũng không thuận lợi cho colloide. Albumine dẫu sao không còn được chỉ định nữa vì giá thành và cũng vì nguy cơ truyền các tác nhân nhiễm trùng, mặc dầu rất thấp. Những colloide tổng hợp mới có những ưu điểm bổ sung so với albumine, nhưng chưa có một công trình nghiên cứu nào đã có thể cho thấy một ưu điểm “evidence-based” so với các cristalloide.
Mới đây những dung dịch cristalloide hypertonique hyperoncotique đã được đề nghị để làm đầy ban đầu. Chúng chưa được sử dụng một cách thường quy bởi vì tính hiệu quả cao hơn không hoàn toàn được chứng minh.

Dung dịch làm đầy (soluté de remplissage) phải được lựa chọn tùy theo từng trường hợp :
Nếu xuất huyết với số lượng lớn (hémorragie massive), máu phải được cho càng sớm càng tốt.
Đối với một xuất huyết ít quan trọng hơn, thể tích trong huyết quản và hématocrite được duy trì bằng cách truyền colloide.
Hơi ít lâu sau trong hồi sức, cristalloide được sử dụng để thay thế lượng dịch mất trong khoang kẽ.

B. HUYẾT THANH, TIỂU CẦU VÀ NHỮNG YẾU TỐ ĐÔNG MÁU KHÁC
Bệnh nhân chấn thương cần máu để phục hồi thể tích lưu thông, nhưng cũng năng lực vận chuyển oxy và những yếu tố đông máu. Chính vì vậy khi truyền máu với số lượng nhiều, phải xét đến một cách hệ thống sự điều chỉnh bằng những thành phần khác của máu.
Theo thói quen ta thường cho huyết thanh tươi đông lạnh theo tỷ lệ 2 đơn vị huyết thanh đối với mỗi 4 đến 6 đơn vị hồng cầu. Sự phỏng chừng không nhất thiết sai lầm, nhưng dầu sao không được hợp thức hóa và cần phải căn cứ trên tình hình lâm sàng. Những bệnh nhân xuất huyết dai dẳng với temps de prothrombine gia tăng phải nhận huyết thanh tươi bổ sung. Những bệnh nhân không còn xuất huyết nữa không bắt buộc phải nhận huyết thanh để điều chỉnh sự đông máu. Thường yếu tố giới hạn để thích ứng sự cung cấp huyết thanh tùy theo những kết quả đông máu là ở thời hạn cần thiết để phòng xét nghiệm cho kết quả.
Đôi khi cũng cần cho các tiểu cầu trong trường hợp vài chấn thương nặng.
Vài thương tổn chấn thương kèm theo một fibrinolyse quan trọng (temps de prothrombine < 10%, fibrinogène < 100 mg/dl), mặc dầu xuất huyết khá giới hạn, cũng như sự hòa loãng máu. Chủ yếu đó là những tụ máu hậu phúc mạc (hématomes rétropéritonéaux) (khoảng 5-6% những chấn thương nặng của khung chậu), những chấn thương sọ não, nhất là trong trường hợp vết thương balistique, và, ngoại lệ hơn, dập phổi nghiêm trọng hay embolie graisseuse.

Phải nghĩ đến những yếu tố đông máu khi truyền máu với số lượng lớn. Thường phải dự đoán vấn đề và cho chúng trước khi nhận kết quả về những bất thường của phòng xét nghiệm.

C. NHỮNG KỸ THUẬT BẢO TỒN MÁU
Ở vài chấn thương, sang autologue có thể được thu thập và truyền lại, điều này cho một hồi sức rất là sinh lý.Vài kỹ thuật tiết kiệm máu đã được phát triển để thu hồi máu bị mất khi chấn thương. Được quản lý bởi một perfusionniste, thiết bị thu thập máu bằng một cơ chế hút, thêm vào đó một lượng nhỏ héparine, rửa các tế bào và cho phép truyền máu lại. Như thế những lượng lớn máu có thể được “recyclé”. Điều này cho phép truyền máu toàn thể và tránh nhờ đến những người hiến khác, điều này làm giảm phí tổn. Mới đây hơn những thiết bị thích ứng voi những ống dẫn lưu ngực cho phép thu thập và truyền lại máu từ tràn máu ngực quan trọng, ở giường bệnh nhân, không cần thiết bị phức tạp.

D. NHỮNG DUNG DỊCH ƯU TRƯƠNG
Những năm qua, những thí nghiệm đã được thực hiện với sérum salé hypertonique 7%, thường được cặp đối với một colloide loại dextran hay khác. Tính ưu trương (hypertonicité) kéo dịch kẽ (liquide interstitiel) vào trong khu vực nội huyết quản, điều này đưa đến sự kiện là sự tích tụ hiệu quả của dịch trong các huyết quản là quan trọng hơn lượng thể tích dịch được tiêm vào. Xét vì sérum salin dễ khuếch tán, nên tác dụng có tính chất tạm thời, trừ phi các macromolécule được thêm vào để duy trì một áp lực thẩm thấu keo cao trong huyết quản. Những lợi ích dường như cũng được liên kết với những sự kiện khác, thí dụ một tác dụng co tĩnh mạch hay một sự cải thiện tính co bóp cơ tim. Xét vì gây nên tăng natri huyết, nên sự sử dụng chỉ có thể bằng thể tích nhỏ (thí dụ 4ml/kg) và cấm sử dụng lập lại. Những dung dịch này đã được thí nghiệm và một số nhỏ những công trình nghiên cứu đã được thực hiện, chủ yếu tiền viện hay trong vùng giao tranh, để hồi sức nhi đồng và ở những bệnh nhân với đa chấn thương trong đó có một chấn thương sọ. Tuy nhiên những kết luận rõ ràng không thuận lợi : cho đến nay không có những kết luận vững chắc cho một lợi ích trong thời gian ngắn hay dài hạn bởi những dung dịch ưu trương này so với một hồi sức chuẩn bởi các cristalloide. Có thể có một vị trí đối với những chất này ở những bệnh nhân trong tình trạng choáng xuất huyết xảy ra đồng thời với chấn thương sọ. Sous-groupe này có thể hưởng lợi hơn những dung dịch ưu trương. Cần những công trình bổ sung và mặc dầu đã có thể kiếm được những dung dịch này, nhưng vai trò của chúng vẫn chưa được xác định. Trên thị trường hiện có thể có huyết thanh muối ưu trương (sérum salé hypertonique) (7,5%) liên kết với dextran (Rescueflow) hay với những amidon (HyperHes).

E. BÙ TRÌ HOÃN (REMPLISSAGE DIFFERE)
Không cần một chút bàn cãi nào, sự hồi sức một choáng xuất huyết không thể thực hiện nếu không có được một sự cầm máu. Những chiến lược hồi sức trước khi có được một sự cầm máu ở bệnh nhân chấn thương với xuất huyết không kiểm soát được, thường nhất sau một chấn thương xuyên, vẫn còn gây nhiều tranh cãi. Không cho remplissage có thể dẫn đến tử vong do xuất kiệt máu (exsanguination), trong khi một remplissage dịch tích cực có thể làm dời đi cục máu đông đang được tạo thành và dẫn đến một sự chảy máu lại càng tích cực hơn. Một hồi sức dịch “hạn chế”, ” huyết áp hạ ” (hypotensive) và/hoặc”trì hoãn” (différée) có thể có lợi, nhưng những công trình nghiên cứu chưa hoàn toàn chung ro. Các công trình nghiên cứu động vật gợi ý rằng có hai giai đoạn xuất huyết trong trường hợp trauma pénétrant. Giai đoạn 1 xuất hiện khi viên đạn hay con dao gây vỡ một mạch máu. Với xuất huyết HA sụt giảm, một cục máu đông bắt đầu được tạo thành ở vết thương động mạch và động mạch co thắt. Điều này dẫn đến giảm đáng kể (hay ngay cả ngừng hoàn toàn) chảy máu ở vị trí này. Một sự cung cấp ồ ạt dịch không phải máu sẽ làm gia tăng huyết áp, nhưng cũng dời đi cục máu đông và làm gia tăng xuất huyết. Ngoài ra hồi sức bằng cristalloides sẽ pha loang các yếu tố đông máu và làm giảm viscosité. Những yếu tố này dẫn đến thì hai của chảy máu, đối với vài tác giả, là nguyên nhân chính của một tỷ lệ tử vong và một tỷ lệ bệnh tật đáng kể. Vào năm 1994, một bài báo vang lừng của Bickell báo cáo một công trình nghiên cứu so sánh một hồi sức tức thời so với trì hoãn ở những bệnh nhân bị chấn thương đâm thủng ở thân mình. Những bệnh nhân không nhận một hồi sức tiền viện nào, tiếp theo bởi một hồi sức trì hoãn ở bệnh viện (sau khi ngừng xuất huyết bằng phẫu thuật) có một tỷ lệ tử vong ít hơn so với những bệnh nhân nhận một điều trị chuẩn. Những biến chứng hậu phẫu, chủ yếu những suy hô hấp và thận, cũng ít hơn. Công trình nghiên cứu này đã rất bị chỉ trích tuy nhiên nó cho thấy những hạn chế của hồi sức dịch số lượng lớn. Hiện nay không có những kết luận kiên quyết cho cuộc tranh luận này, nhưng phải công nhận rằng tất cả những nghiên cứu động vật cho thấy những kết quả đồng nhất : nếu xuất huyết nặng, một hồi sức dịch làm giảm tỷ lệ tử vong ; nhưng nếu xuất huyết ít nghiêm trọng hơn, nguy cơ tử vong được gia tăng bởi một cung cấp thể tích quan trọng hơn.

Có thể rằng huyết áp cần đạt được khi hồi sức ban đầu, trước khi kiểm soát xuất huyết, là khoảng 80 mmHg thu tâm (mạch quay) ; có thể 70 mmHg nếu là chấn thương đâm thủng và hơn nữa 90 mmHg nếu chấn thương kín. Trừ trong trường hợp chấn thương sọ hay tủy, ở đây một HA thu tâm 110mmHg có thể được ưa thích hơn.

F. CÁC CHẤT THAY THẾ HEMOGLOBINE (SUBSTUTS D’HEMOGLOBINE)
Truyền máu có nhiều bất tiện, trong đó sự cần thiết nhận diện nhóm máu và một test de compatibilité croisée, cũng như một thời gian bán hủy ngắn ; ngoài ra, máu dễ hỏng khi không được làm lạnh, nó có một khả năng truyền những bệnh nhiễm trùng và một disponibilité de donnneurs ngày càng thu giảm, điều này hạn chế sự sử dụng nó trong khung cảnh tiền viện. Tất cả những yếu tố này đã dẫn đến những nghiên cứu tích cực về những chất thay thế máu trong hai hay ba thập niên qua. Quân đội Hoa Kỳ đã đóng một vai trò trung tâm trong những nghiên cứu này, bởi vì một chất thay thế máu, vì không cần phải làm đông lạnh cũng như không cần phải thực hiện test de compatibilié croisée, nên có những lợi điểm chắc chắn đối với những thuong nhân lúc chiến đấu và đối sự truyền nhanh để chống lại tình trạng choáng. Nhiều nghiên cứu thực nghiệm đã cho thấy rằng những substitut d’hémoglobine có thể là những giải pháp thay thế tốt cho sự truyền máu, đồng thời cũng cho phép tái lập một cách nhanh chóng những tham số sinh học, cải thiện vi tuần hoàn và đồng thời cũng có một tác dụng tăng áp mạch rõ rệt. Vấn đề chính là vấn đề của một co mạch toàn thân quá mức và cũng là vấn đề những thương tổn do oxydation. Sự phấn khởi ban đầu đã bị giảm bớt nhiều bởi những kết quả nghiên cứu lâm sàng âm tính, nhất là đối với DCLHb (diaspirin cross-linked hemoglobin) Perfluorocarbones (PFC) là những hợp chất tổng hợp có một độ hòa tan cao với oxygène. Những sản phẩm trơ này có thể hòa tan oxygène khoảng 50 lần nhiều hơn huyết tương. PFC không chứa hémoglobine cũng như protéine, hoàn toàn không có những vật liệu sinh học (điều này làm giảm một cách đáng kể sự hiện diện của những tác nhân nhiễm trùng), và oxygène được vận chuyển dưới dạng hòa tan trong phần huyết tương của chúng. Thế hệ PFC thứ nhất có một tính hữu ích hạn chế, do nhiều vấn đề, nhất là một thời gian bán hủy rất ngắn và sự cần thiết phải cho một FiO2 tăng cao. Những PFC mới chứa ít những bất tiện hơn, nhưng vai trò vận chuyển oxygène của chúng vẫn không được xác định. Phần lớn những transporteur d’oxygène à base d’hémoglobine (HBOC) sử dụng cùng phân tử vận chuyển oxygène (hémoglobine) như phân tử được tìm thấy trong những tế bào máu người, bò và heo. Sự khác nhau chính giữa HBOC và máu người là ở chỗ, trong HBOC, hémoglobine không dược chứa trong màng tế bào. Điều này loại bỏ sự cần thiết thực hành nhóm máu (groupage) và một test de compatibilité croisée, bởi vì nguy cơ phản ứng kháng nguyên-kháng thể biến mất khi hémoglobine được trích ra khỏi tế bào. Ngoài ra, nhiều HBOC có thể được tích trữ lâu, điều này làm chúng trở nên những dung dịch lý tưởng đối với những tai nạn với nhiều nạn nhân. Những vấn đề sớm với những soluté HBOC gồm độc tính của hémoglobine. Vào lúc này, không có một dung dịch thí nghiệm nào đã cho là an toàn hay hiệu quả ở người. Hiện nay không có vai trò được xác định đối với những chất này trong thực hành hàng ngày. Những công trình nghiên cứu mới đang được tiến hành và những kết quả được chờ đợi để xác định có hay không một vai trò của những chất này trong quản lý những bệnh nhân đa chấn thương. Hai công trình đang được tiến hành, trong bối cảnh tiền viện, với một thế hệ những thuốc mới (Biopure và Poliheme).

G. INOTROPE
Sự sử dụng những thuốc giống giao cảm (produit sympathomimétique) ngay giai đoạn xử trí ban đầu, vào một lúc mà tất cả chưa được hiểu rõ, thật sự không được chỉ định, nhưng có thể được xét đến để không phải chịu một huyết áp quá thấp (thu tâm dưới 60 mmHg). Sự tiêm lượng nhỏ adrénaline rất được hòa loãng, bằng bolus répétés có thể được thực hiện một cách tạm thời, ngay cả bằng một đường tĩnh mạch ngoại biên. Nếu sự cần thiết hơi kéo dài, sự tiêm truyền liên tục qua đường trung ương trở nên cần thiết, bằng cách bắt đầu một liều khoảng 1mg/giờ với sự thích ứng tùy theo đáp ứng lâm sàng. Đôi khi phải nhờ đến sự sử dụng tạm thời catécholamine khi induction gây mê tổng quát, lúc mà ta có thể chứng thực một collapsus đột ngột gây nên bởi tác dụng của các thuốc gây mê liên kết với giảm thể tích. Dầu sao sự sử dụng các chất co mạch chỉ được quan niệm với mục tiêu có được một cách nhanh chóng volémie thỏa mãn để tránh những liều cao và kéo dài của catécholamine. Sự sử dụng các chất co mạch phải được suy nghĩ kỹ và không phải là một điều trị thường quy của chấn thương, mặc dầu đôi khi chúng rất hữu ích. Vai trò tốt nhất của chúng là trong chấn thương với choáng tim hay choáng nguyên nhân thần kinh.

H. YẾU TỐ VIIa RECOMBINANT (NOVOSEVEN)
rFVII kích thích sự đông máu khi hiện diện yếu tố mô (facteur tissulaire) và làm khuếch đại sự đông máu bằng cách tương tác với các tiểu cầu. RFVIIa gây nên sự tạo thành thrombine, chất này chịu trách nhiệm sự biến đổi của fibrinogène thành fibrine, cho phép tạo thành cục máu đông. Nó cũng làm giảm fibrinolyse bằng cách ức chế plasmine. Đó không phải là một điều trị thay thế (traitement de substitution), những nồng độ FVII thu được rất cao hơn những nồng độ sinh lý. Tác dụng hướng đông máu (action procoagulante) được giới hạn vào những nơi bị thương tổn được đặc trưng bởi sự hiện diện của yếu tố mô và những tiểu cầu được hoạt hóa. Hiện nay, sản phẩm chỉ được công nhận có chỉ định đối với những xuất huyết không cầm được ở những bệnh nhân hémophile hay mang những chất ức chế sự đông máu. Vài công trình nghiên cứu mới đây dường như cho thấy một lợi ích rõ rệt khi choáng xuất huyết chấn thương nặng. Dường như tính hiệu quả là tốt nhất nếu nó được sử dụng khá sớm, trong môi trường hợp trước hypoperfusion tissulaire systémique, nhất là hoạt tính của nó bị ức chế trong trường hợp nhiễm toan và hạ thân nhiệt. Giá cao làm nó thành một điều trị ngoại lệ. Vào lúc này, một công trình nghiên cứu en phase II trên 301 bệnh nhân đã cho những kết quả đầy hứa hẹn, chủ yếu đối với những chấn thương kín. Một công trình nghiên cứu bổ sung đang được tiến hành. Population lý tưởng đối với thuốc cũng như liều phải sử dụng chưa được xác định. Xét vì thời hạn để có kết quả của những công trình nghiên cứu này còn lâu, những guideline được công bố mới đây và biểu thị một sự nhất trí của các chuyên gia. Những kết luận này, đối với chấn thương, có thể được tóm tắt : + rFVIIa không bao giờ có thể thay thế tất cả những phương tiện kiểm soát sự xuất huyết khác hay coagulopathie : nó sẽ không bao giờ là một traitement de première ligne và không thay thế sự sử dụng những GR concentré, huyết tương, fibrinogène hay những yếu tố đông máu. + rFVIIa chỉ có thể tỏ ra hiệu quả khi sự chảy máu nặng (như một vết thương động mạch) được điều chỉnh. Cũng phải chú ý điều chỉnh tất cả những yếu tố ảnh hưởng lên sự đông máu (hạ thân nhiệt, nhiễm toan nặng, hématocrite thấp, hạ canxi huyết). + rFVIIa có thể là một điều trị phụ thêm cho ngoại khoa và truyền máu ở những bệnh nhân chấn thương kín. + Hiện nay rFVIIa không được khuyến nghị để điều trị một xuất huyết số lượng lớn do một chấn thương đâm thủng. + Nếu xuất huyết quan trọng kéo dài mặc dầu sự điều chỉnh của tất cả những yếu tố khả dĩ, sự sử dụng rFVIIa có thể được xét đến đối với chấn thương kín. Để có một hiệu quả tối đa, phải chú ý bảo đảm những trị số sau đây : – tiểu cầu > 50.000/ml ;
– fibrinigène : 0,5 – 1 g/l
– pH >/= 7,20
– hématocrite > 24%
+ Một liều ban đầu 200 mg/kg rFVIIa, tiếp theo bởi hai liều 100 mcg/kg được cho 1 giờ và 3 giờ sau liều đầu tiên có thể làm giảm nhu cầu truyền hồng cầu và làm giảm tỷ lệ mắc bệnh ARDS ở những bệnh nhân chấn thương.
Vì lẽ đó không phải là chỉ định được công nhận chính thức, những người thân phải được báo trước về điều đó.
Những tác dụng phụ vẫn còn không được biết rõ : dường như có một tỷ lệ gia tăng suy thận cấp, nhưng những tai biến huyết khối-nghẽn mạch đặt ra nhiều câu hỏi và được ước tính từ 1 đến 2%.

I. ACIDE TRANEXAMIQUE
Một điều trị hứa hẹn trong xử trí bệnh nhân chấn thương là cho một loại thuốc được gọi là acide tranéxamique (TXA). TXA là một chất tương cận của lysine, một acide aminé, và đã được sử dụng từ nhiều thập niên để làm giảm sự xuất huyết của những bệnh nhân phụ khoa bị xuất huyết tử cung nghiêm trọng, những bệnh nhân chịu phẫu thuật tim hay chỉnh hình, và những hémophile, thí dụ trong những trường hợp mổ răng. Khi cascade de coagulation được kích hoạt để tạo thành một cục máu đông sau một vết thương, quá trình nhằm phá vỡ cục máu đông này bắt đầu cùng lúc. TXA cản quá trình thoái biến này để duy trì và làm vững cục máu đông mới được tạo thành.
Hai công trình nghiên cứu đã được thực hiện và đã chứng minh rằng TXA có thể cải thiện tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân chấn thương. Công trình nghiên cứu thứ nhất, CRASH-2, được thực hiện trong 40 nước, đã đánh giá TXA ở những bệnh nhân trưởng thành bị chấn thương có hay có thể có một xuất huyết đáng kể. Kết quả là một sự giảm đáng kể về mặt thống kê nguy cơ tử vong trong nhóm nhận TXA khi chất này được cho trong 3 giờ sau khi bị thương. Thật vậy nếu sự cho xảy ra hơn 3 giờ sau khi bị thương, nguy cơ tử vong gia tăng. Công trình nghiên cứu thứ hai đã so sánh những người lính nhận TXA với những người lính không nhận nó. Một lần nữa công trình nghiên cứu đã cho thấy một sự giảm đáng kể nguy cơ tử vong và sự cần thiết phải truyền máu số lượng lớn sau khi đã bị một vết thương ở những người lính nhận TXA.
Điều quan trọng cần phải ghi nhận là hai công trình nghiên cứu đã được thực hiện trong những nước và trong những điều kiện tương đối khác nhau (những khoa cấp cứu nhanh và trong vùng đô thị). Vấn đề là phải còn xác định xem sự cho TXA trong những điều kiện này có cùng lợi ích trên sự sống sót sau chấn thương hay không.

Référence : – Prise en charge précoce du traumatisé grave. ARAMU
– European Trauma Course. EuSEM
– Trauma Care Manual
– PHTLS : Basic and Advanced Prehospital Trauma Life Support
– Médecine d’urgence préhospitalière

BS NGUYỄN VĂN THỊNH
(26/4/2016)
Review & update 17/10/2017

Advertisements
Bài này đã được đăng trong Viết về Huế. Đánh dấu đường dẫn tĩnh.

Trả lời

Mời bạn điền thông tin vào ô dưới đây hoặc kích vào một biểu tượng để đăng nhập:

WordPress.com Logo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản WordPress.com Đăng xuất / Thay đổi )

Twitter picture

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Twitter Đăng xuất / Thay đổi )

Facebook photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Facebook Đăng xuất / Thay đổi )

Google+ photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Google+ Đăng xuất / Thay đổi )

Connecting to %s