Thời sự y học số 448 – BS Nguyễn Văn Thịnh

1/ UNG THƯ BÀNG QUANG : THUỐC LÁ, YẾU TỐ NGUY CƠ LỚN.
Đứng trước căn bệnh nghiêm trọng và tái phát này, các thầy thuốc không bị tước khí giới.
CANCEROLOGIE. Trong số các ung thư, ung thư bàng quang ít xảy ra hơn. Mỗi năm, từ 12.000 đến 14.000 ung thư bàng quang mới được chẩn đoán, trong đó 1/3 ở các phụ nữ. ” Đó là ung thư đứng thứ năm về tần số xuất hiện và ung thư niệu khoa đứng thứ hai sau ung thư tiền liệt tuyến. Thế mà ta chết vì ung thư bàng quang nhiều hơn nhiều so với ung thư tiền liệt tuyến “, GS Morgan Roupret, chirurgien urologue (CHU Pitié-Salpêtrière, Paris) đã nhắc lại như vậy. Bởi vì căn bệnh xảy ra chủ yếu ở những người lớn tuổi nhất (70 tuổi : tuổi trung bình của ung thư bàng quang ở Pháp), bởi vì bàng quang có vẻ ít “noble” hơn những cơ quan khác, nên ung thư này gây ít quan tâm hơn. Nhưng sự việc bắt đầu thay đổi…
Mặc dầu tuổi trung bình lúc chẩn đoán là 70 tuổi, ung thư bàng quang cũng xảy ra ở những người trẻ hơn. Thuốc lá, mà những chất sinh ung thư (cancérigène) đi vào trong nước tiểu, là yếu tố nguy cơ chính : 2/3 những bệnh nhân là những người hút thuốc lá hay đã từng hút thuốc. Ung thư cũng có thể đến từ một sự tiếp xúc nghề nghiệp với hắc ín (goudron), dầu than đá (huile de houille), amines aromatiques..
Dấu hiệu báo động chính là sự xuất hiện của máu trong nước tiểu. “Hiện diện trong 80% những trường hợp, huyết niệu (hématurie) này phải luôn luôn khiến phải đi khám bệnh bởi vì ung thư tiến triển nhanh nếu ta không làm gì cả”, GS Stéphane Larré, chirurgien urologue (CHU Reims) đã nhấn mạnh như vậy. Đôi khi, không có máu nhưng triệu chứng buồn tiểu, đái rát…
Ngoài siêu âm, chẩn đoán chủ yếu được thực hiện bằng nội soi bàng quang. Ống nội soi bàng quang (cystoscope) được đưa qua niệu đạo vào trong bàng quang với gây tê tại chỗ. Thầy thuốc niệu khoa tìm kiếm những polype cancéreux và những carcinome in situ (những u phẳng khó thấy hơn). Mặc dầu còn đang được nghiên cứu, nhưng sự nhận diện những tế bào và những chất chỉ dấu ung thư trong máu hay nước tiểu trong thời gian dài hạn có thể mở rộng những dụng cụ chẩn đoán và theo dõi.
Ngay sau khi được nhận diện, những thương tổn ung thư này được lấy đi bằng đường nội soi và được phân tích để đánh giá tiên lượng của khối u và quyết định về điều trị. ” Ung thư bàng quang là một bệnh mãn tính và 2/3 các bệnh nhân chịu một tái phát “, GS Roupret đã nhấn mạnh như vậy.Vào lúc chẩn đoán, 80% các u ung thư chạm những lớp nông của bàng quang nhưng không thâm nhiễm cơ của thành bàng quang. Đó là điều tạo nên sự khác nhau của tiên lượng. Những ung thư không thâm nhiễm cơ của bàng quang được xếp loại thành 3 giai đoạn nghiêm trọng.
Đối với những khối u mà xác suất tái phát rất thấp sau khi cắt bỏ, một theo dõi bằng nội soi bàng quang lúc 3 tháng rồi mỗi năm trong 5 năm cũng đủ.
Những ung thư có nguy cơ trung bình hay nguy cơ cao được theo dõi lúc 3 tháng, mỗi 6 tháng trong 2 năm rồi mỗi năm trong 15 năm. Ngoài ra, chúng được điều trị bằng cách nhỏ vaccin chống lao (BCG) vào trong bàng quang. ” Phản ứng miễn dịch được kích thích như thế cũng sẽ phá hủy những tế bào ung thư còn lại. Đó là vũ khí hiệu quả duy nhất đối với những ung thư có nguy cơ cao. Một cure d’induction tiếp theo cắt bỏ khối u, rồi những instillation de BCG này được lập lại mỗi 6 tháng en cure d’entretien. Ít nhất khi không có tình trạng khan hiếm BCG, như hiện nay…Đối với những u nguy cơ trung bình, BCG đôi khi được thay thế bằng những instillation de mitomycine, một hóa trị.
Khoảng 70% những u không thâm nhiễm (tumeurs non infiltrantes) sẽ tái phát. Cứ mỗi lần như vậy, lại sẽ phải lấy chúng đi. ” Vài người bị đã chịu 10-15 lần cắt bỏ…Động tác này có thể được lập lại chừng nào khối u không đụng đến cơ và chừng nào bàng quang chịu được nó bởi vì cứ mỗi lần như thế ta lại làm thương tổn nó. Vài bệnh nhân được ổn định như thế trong nhiều năm, ngoài những bệnh nhân mà ta chữa lành “, GS Roupret đã định rõ như vậy.
Tất cả thay đổi nếu khối u thâm nhiễm cơ của bàng quang. ” Điều này có nghĩa rằng khi đó khối u có một tiềm năng tiến triển mạnh. Nhưng chừng nào không có di căn, vẫn còn khả năng chữa lành. Điều trị quy chiếu, điều trị đảm bảo tỷ lệ sống sót tốt hơn, khi đó đó là cắt bỏ bàng quang (cystectomie), thường được đi trước bởi chimiothérapie néoadjuvante với cisplatine “, GS Larré đã giải thích như vậy. Cũng phải phục hồi sự bài tiết nước tiểu bằng cách tạo một stomie để dẫn lưu nước tiểu vào trong một bọc gắn vào bụng, hay bằng cách tạo, với ruột, một “bàng quang mới” (néovessie) để bảo tồn sự bài tiết qua đường tự nhiên.Khi có di căn, sự cắt bỏ bàng quang không còn có lý do tồn tại nữa. ” Thuốc quy chiếu, cisplatine, cho phép làm giảm khối u trong một nửa các bệnh nhân. Những tiến triển lại bắt đầu sau vài tháng và tiên lượng vẫn xấu, thấp hơn tiên lượng của ung thư phổi di căn “, BS Yohann Loriot, thầy thuốc ung thư ở IGR (Villejuif) đã chỉ như vậy. Từ năm 2013, các miễn dịch liệu pháp đã mang lại một ánh sáng hy vọng trong những thể di căn, đôi khi với những đáp ứng hoàn toàn. Nhiều thử nghiệm đang được tiến hành với hy vọng được lợi sớm hơn trong căn bệnh.
(LE FIGARO 2/10/2017)

2/ UNG THƯ BÀNG QUAN : NHỮNG HỨA HẸN CỦA MIỄN DỊCH LIỆU PHÁP.
Trong ung thư bàng quang di căn, từ 40 năm nay, các thầy thuốc ung thư chỉ có hóa liệu pháp với cisplatine. Trong một trường hợp trên hai, điều trị này không thể sử dụng được vì tình trạng của bệnh nhân không khá tốt. Có một loại thuốc tương cận, carboplatine, nhưng ít hiệu quả hơn. Vì vậy giải pháp miễn dịch liệu pháp mang lại sự phấn khởi. Hay, một cách chính xác hơn, một nhóm thuốc phong bế một cơ chế quan trọng, nhờ nó mà các tế bào ung thư thoát khỏi những tế bào lympho T của bệnh nhân. Những thuốc này, những anti-PD1-PDL1, phục hồi sự nhạy cảm (vulnérabilité) của những tế bào ung thư đối với những tế bào miễn dịch này.
” Vào năm 2013, chỉ có cisplatine và không gì cả sau đó. Thật khó đưa những bệnh nhân già, yếu ớt, vào trong những protocole de recherche và kho mà thắng duoc một sự hững hờ nào đó đối với ung thư bàng quang. Chính cũng do tình cờ mà vào năm 2013-2014 những bệnh nhân đầu tiên đã có thể được điều trị bởi một trong những miễn dịch liệu pháp này, atezolizumab, BS Yohann Loriot đã giải thích như vậy. Bệnh nhân đầu tiên trong số những bệnh nhân được điều trị của tôi đã cho thấy một đáp ứng hoàn toàn, với sự biến mất của tất cả những thương tổn, và một đồng nghiệp người Anh đã quan sát cùng sự việc. Từ đó, ta đã có thể mở rộng sang những bệnh nhân khác, cho thấy rằng những chất ức chế PD1-PDL1 có lẽ có một lợi ích trong ung thư bàng quang và ta có thể thực hiện những thử nghiệm rộng lớn hơn.”
Hôm nay, 3 loại thuốc, atezolizumab, pembrolizumab và nivolumab, được giới hữu trách châu Âu cho phép đưa ra thị trường trong ung thư bàng quang di căn, trong trường hợp thất bại với sels de platine. Nhưng chưa có một loại thuốc nào được bảo hiểm xã hội bồi hoàn ở Pháp. ” Hiện nay, chỉ có pembrolizumab là đã chứng tỏ sự ưu việt hơn đối với hóa trị en seconde intention, và sự bồi hoàn được hy vọng vào giữa năm đến”, BS Loriot đã định rõ như vậy. Phải chờ nhiều kết quả hơn đối với những loại thuốc khác. Cho đến nay, những công trình nghiên cứu cho thấy rằng, ở những bệnh nhân đáp ứng với miễn dịch liệu pháp, đáp ứng này kéo dài lâu.
Phần lớn các bệnh nhân chưa tiếp cận được những điều trị này, ngoài trường hợp trong những thử nghiệm lâm sàng. ” Nhiều thử nghiệm đang được tiến hành, nhất là để đánh giá điều trị phối hợp (en combinaison). Với miễn dịch liệu pháp đơn độc, khoảng 20 % bệnh nhân đáp ứng. Lúc phối hợp nhiều miễn dịch liệu pháp ta hy vọng đạt đến 30-40% đáp ứng và có một tác dụng lên tỷ lệ sống còn “, thầy thuốc ung thư đã giải thích như vậy.
Đối với GS Larré, ” hóa trị cho phép kéo dài tỷ lệ sống sót không tái phát cho đến khoảng 18 tháng trong những ung thư di căn, nhưng ta bất lực trong trường hợp không đáp ứng. Điều đã thay đổi đối với nhóm này, đó là 25% những bệnh nhân đáp ứng với miễn dịch liệu pháp, trong đó 5-10% đáp ứng lâu dài, với một sự thoái biến khối u lúc một năm và một hy vọng ổn định căn bệnh.
(LE FIGARO 2/10/2017)

3/ FREDERICK : ” TÔI ĐÃ CÓ MAY MẮN “
Chống lại một ung thư bàng quang là một chặng đường dài. Marie-Claire biết đôi điều về vấn đề đó. Lúc 64 tuổi, người mẹ gia đình thuộc giới bình dân này từ 11 năm nay sống với sự đe dọa của căn bệnh.
” Vào thời kỳ đó, tôi đi khám bác sĩ vì tôi nhận thấy một ít máu trong nước tiểu. Tức thời ông ta gởi tôi đến thầy thuốc niệu khoa và ông thầy thuốc chuyen khoa này thực hiện nơi tôi một nội soi bàng quang : tôi có 4 polype trong bàng quang và ông ta đã lấy đi. Năm sau, có khoảng 10 polype. Lại cắt bỏ. Một năm sau, có 30 polype. ” Thầy thuốc niệu khoa của Marie-Claire khi đó đề nghị một giải pháp khác với những cắt bỏ. ” Ở bệnh viện Béthume, tôi được nhỏ vaccin chống lao BCG vào trong bàng quang. Trong 3 lần, người ta đã thực hiện 6 buổi cách nhau 6 tháng.” Điều đó cách nay 7 năm. Từ đó, Marie-Claire làm nội soi bàng quang kiểm tra mỗi năm. ” Không gì đã tái phát. Và mới đây, thầy thuốc niệu khoa của tôi đã loan báo với tôi rằng từ nay tôi sẽ cách quãng những kiểm tra theo dõi, chỉ trở lại trong hai năm ! ” Chỉ còn nỗi lo âu trước mỗi lần thăm dò : ” Ta không ngủ ngon những ngày hôm trước. Đó là chưa nói bị đau sau động tác gây đau này…”
Đối với Frédéric, một giảng viên của Pas-de-Calais, 43 tuổi, bệnh sử ngắn hơn. ” Cách nay 2 năm, một hôm tôi đã thấy một ít máu trong nước tiểu. Tức thời tôi đến khoa cấp cứu. Thầy thuốc niệu khoa nghĩ đến một viêm tiền liệt tuyến (prostatite) nhưng lúc làm siêu âm ông ta đã tìm thấy một polype 14 mm.” Sau đó sự cắt bỏ được lên chương trình và, cuối cùng, 3 polypes được lấy đi, ở giai đoạn sớm.
” Mới đây tôi đi kiểm tra sau 18 tháng. Nếu sau 24 tháng polype không tái phát trở lại, tôi chỉ còn đi khám thầy thuốc niệu khoa mỗi năm. Dĩ nhiên, tôi căng thẳng trước mỗi lần soi bàng quang, nhưng tôi tin tưởng vào thầy thuốc niệu khoa của tôi. Ông đã giải thích cho tôi tính chất mãn tính của căn bệnh và nguy cơ tái phát. Và sau một thời kỳ khó khăn, tôi nhận thức rằng tôi đã có may mắn, rằng tôi đã làm đúng khi không lơ là sự chảy máu ít ỏi này và đã đi cấp cứu.”
Là người cha của 3 đứa con, Frédérick tự hỏi về những nguyên nhân của căn bệnh này, về nguy cơ đối với các con mình…” Tôi cũng cần nói về điều đó, chia xẻ với những bệnh nhân khác.” Ông đã có ý tưởng thành lập một hiệp hội dành cho ung thư bàng quang (www.facebook.com/pg/LESZUROS).
(LE FIGARO 2/10/2017)

4/ UNG THƯ TIỀN LIỆT TUYẾN : VIỆC ĐIỀU TRA PHÁT HIỆN NÓ CÓ ĐƯỢC BIỆN MINH ?
GS Thierry Lebret, chủ tịch của Hiệp hội niệu học Pháp (AFU : Association française d’urologie), trưởng khoa niệu ở bệnh viện Foch, Suresnes, nói về việc điều tra phát hiện ung thư tiền liệt tuyến.
Hỏi : Dịch tễ học của ung thư tiền liệt tuyến ở Pháp là gì ?
GS Thierry Lebret : Đó là ung thư thường gặp nhất ở người đàn ông (70.000 đến 80.000 trường hợp mới mỗi năm), đứng xa trước những ung thư phổi (30.000 trường hợp mới) và ung thư đại tràng (25.000). Ở Pháp, đó là nguyên nhân thứ hai gây tử vong nam giới bởi ung thư (9000 đến 10.000 tử vong mỗi năm)
Hỏi : Lợi ích của việc điều tra phát hiện được bàn bạc bởi vài giới hữu trách y tế. Ý kiến của ông với tư cách thầy thuốc niệu khoa là gì ?
GS Thierry Lebret : Giới hữu trách y tế đã căn cứ trên một công trình nghiên cứu của Hoa Kỳ (được gọi là PLCO), đã so sánh tỷ lệ tử vong của một population những người đàn ông được điều tra phát hiện và một population khác không được điều tra phát hiện và đã không thấy một khác nhau nào. Một công trình nghiên cứu châu Âu tương tự (ERSPC), với một theo dõi 13 năm, đã nhận thấy một kết quả ngược lại. Vào tháng năm 2016, một sự duyệt xét lại công trình nghiên cứu PLCO đã phát hiện một sai lech to lớn : hơn 80% những bệnh nhân được đặt vào nhóm những người không được điều tra phát hiện (groupe des non-dépistés) thật ra đã được điều tra phát hiện (bởi định lượng PSA) nhưng không nói điều đó, điều này đảo ngược kết luận cuối cùng : một tỷ lệ tử vong được giảm 30% trong nhóm được điều tra phát hiện (population des dépistés) ! Phải hiểu rõ rằng ung thư tiền liệt tuyến chỉ có thể chữa lành khi nó khu trú ở tuyến hay ở ngay bên cạnh. Vào những giai đoạn này, không có những triệu chứng, do đó lợi ích của việc điều tra phát hiện, nhất là dân số già đi và hy vọng sống không ngừng gia tăng.
Hỏi : Tại sao việc định lượng PSA gây tranh cãi như vậy ?
GS Thierry Lebret : PSA là chữ viết tắc tiếng Anh của ” Prostate Specific Antigen” (antigène spécifique de la prostate). Đó là một protéine được tiết độc nhất bởi tuyến tiền liệt khi tuyến này bị bệnh. Trị số trong máu của PSA (được diễn tả bằng nanogramme mỗi ml, chuẩn < 4) hơi gia tăng trong trường hợp u hiền tính (adénome) và gia tăng nhiều trong trường hợp viêm hay ung thư tiền liệt tuyến. Cũng có những trường hợp giới hạn giữa hai trường hợp trên. Chính sự giải thích trị số của PSA gây tranh cãi. Sự giải thích này phải luôn luôn được đặt lại trong khung cảnh của nó, đồng thời xét đến khám lâm sàng (khám trực tràng hay không, kích thước của tuyến tiền liệt) và những tiền sử (nhiễm trùng, viêm tuyến).
Hỏi : Vì những lý do gì PSA là một chất chỉ dấu hữu ích theo AFU ?
GS Thierry Lebret : Nó hữu ích và cần thiết để điều tra phát hiện bệnh bởi vì sự định lượng là đơn giản, không xâm nhập, có thể lập lại, phí tổn thấp, và đáng tin cậy nếu ta giải thích một cách đúng đắn. Những nước không sử dụng nó (Brésil, Trung quốc) có ung thư tiền liệt tuyến được chẩn đoán ở giai đoạn di căn 5 lần nhiều hơn ở đất nước chúng ta, do đó một tỷ lệ tử vong mạnh hơn và những hậu quả kinh tế nặng nề hơn. Thật vậy, những điều trị cho những dạng tiến triển này chỉ để kềm hãm căn bệnh thay vì chữa lành nó, rất tốn kém (5000 đến 10.000 euro mỗi tháng).
Hỏi : Trong trường hợp nghi ngờ, những thăm dò nào được thực hiện ?
GS Thierry Lebret : Chụp cộng hưởng từ hạt nhân (IRM : imagerie par résonance nucléaire), một thăm dò không phát bức xạ, từ vài năm nay cho phép thấy và định vị tốt hơn các khối u.Chất lượng của các hình ảnh hướng dẫn sinh thiết một cách hiệu quả (lấy mô bệnh bằng kim), thăm dò duy nhất cho phép xác nhận chẩn đoán ung thư và định đặc điểm nó. Thật vậy có nhiều thể ung thư khác nhau và có những tiên lượng khác nhau.
Hỏi : Những sơ đồ điều trị khả dĩ tùy theo bilan là gì ?
GS Thierry Lebret : Những điều trị được đề nghị tùy thuộc tiên lượng, tuổi tác của bệnh nhân, giai đoạn tiến triển, IRM và trị số của PSA. Trong 1/3 các trường hợp chỉ cần theo dõi (surveillance active) là đủ. Đối với những trường hợp khác, ta sẽ điều trị một ung thư khu trú bằng ngoại khoa (cắt bỏ hoàn toàn tiền liệt tuyến), radiothérapie externe, curiethérapie (cấy những hạt phóng xạ trong tuyến) hay bằng siêu âm cường độ cao (HIFU : ultrasons focalisés de haute intensité).Những kỹ thuật khác đang được đánh giá (photothérapie, cryothérapie). Cơ sở của điều trị trong trường hợp di căn vẫn là hormonothérapie (anti-androgènes), đôi khi được liên kết với hóa trị.
Hỏi : Những khuyến nghị của AFU ?
GS Thierry Lebret : Hiệp hội niệu khoa Pháp bảo vệ “droit de savoir”. Như thế, cách tốt nhất để điều tra phát hiện là định lượng PSA và khám trực tràng ngay 45-50 tuổi và cho đến 75 tuoi. Sau lứa tuổi này, lợi ích của việc điều tra phát hiện không được chứng minh.
(PARIS MATCH 12/10-18/10/2017)

5/ UNG THƯ TIỀN LIỆT TUYẾN : THEO DÕI HƠN LÀ ĐIỀU TRỊ
ONCOLOGIE. Cuộc tranh luận chung quanh surtraitement của ung thư tiền liệt tuyến lay động giới y khoa từ nhiều năm nay. Một công trình nghiên cứu của Inserm năm 2013 đã cho thấy rằng surtraitement xảy ra ở từ 9% đến 22% những bệnh nhân bị một ung thư ở giai đoạn sớm. Những tỷ lệ quá cao nhưng phải được giảm mạnh trong những năm đến với sự gia tăng của phương pháp theo dõi tích cực (surveillance active). Thật vậy, càng ngày càng có nhiều ung thư tiền liệt tuyến có nguy cơ thấp không còn được điều trị ngay lập tức nữa mà được theo dõi rất sát.Ở Canada, một trong những nước tiền phong của phương pháp này, surveillance active đã trở thành chiến lược ưu tiên. Theo một công trình nghiên cứu, được thực hiện bởi những nhà nghiên cứu của bệnh viện Ottawa, tỷ lệ những bệnh nhân bị một ung thư nguy cơ thấp được theo dõi tích cực đã chuyển từ 32% năm 2008 lên 68% năm 2013. Ở Pháp, vì surveillance active không phải là một acte référé, nên không thể định lượng sự tiến triển của nó. ” Nhưng ta ghi nhận một sự giảm 30% prostatectomie radicale trong những năm qua, điều này khiến ta giả định có một sự tiến triển của surveillance active “, GS Alain Ruffion, trưởng khoa niệu của CHU de Lyon đã xác nhận như vậy.
Hơi chậm hơn so với những nước Anglo-Saxon, các thầy thuốc niệu khoa người Pháp hôm may dường như đã thay đổi. Các kết quả làm an lòng của các công trình nghiên cứu quốc tế đã góp phần nhiều vào điều đó. Một trong những công trình này, étude Pivot, đã cho thấy rằng tỷ lệ sống sót 12 năm của những bệnh nhân được surveillance active giống với tỷ lệ sống sót của những bệnh nhân đã được cắt bỏ tuyến tiền liệt.
Những bệnh nhân nào có chỉ định này ?
” Surveillance active được chỉ định ở những người có những khối u với tiềm năng tiến triển rất thấp hay không đau, không đe dọa tiên lượng sinh tồn. Điều này có nghĩa rằng ta sẽ điều trị họ khi khối u tiến triển, nếu nó tiến triển”, BS François Rozet, thầy thuốc niệu khoa ở Institut mutualiste Montsouris đã giải thích như vậy. Theo các chuyên gia, điều này chiếm đến 40% của 55.000 ung thư bàng quang được chẩn đoán mỗi năm.
Thật vậy phải biết rằng sự sử dụng phổ biến của trắc nghiệm phát hiện nồng độ PSA đã dẫn đến những chẩn đoán sớm căn bệnh. Thế mà sự định lượng này phát hiện dễ dàng hơn những ung thư tiến triển ít nhanh nhất, do đó dẫn đến những surtraitement. Đó là một trong những lý đó mà giới hữu trách y tế không khuyến nghị công tác phát hiện đại trà. Mặc dầu, trên thực tế, một phần lớn những người trên 50 tuổi thực hiện điều đó. ” Từ khi thiết lập sự định lượng này của PSA, số những ung thư được chẩn đoán ở một giai đoạn di căn cũng đã sụt giảm”, GS Christophe Hennequin, trưởng khoa ung thư và quang tuyến ở bệnh viện Saint-Louis (Paris) đã nói như vậy. Sự theo dõi tích cực dung hòa những yêu cầu khác nhau : không chẩn đoán quá muộn và không điều trị quá mức.
Một cách rất cụ thể, một ung thư được xem là có nguy cơ tiến triển thấp dựa vào 3 tiêu chuẩn : tỷ lệ PSA, kết quả của sinh thiết và khám lâm sàng. Sinh thiết tuyến tiền liệt sẽ cho phép xác lập score de Gleason, đo mức độ ác tính của khối u. ” Chúng tôi cũng sử dụng IRM sẽ cho phép chúng tôi phát hiện những ung thư ác tính hơn “, giáo sư Marc Zerbib, trưởng khoa của bệnh viện Cochin, Paris đã xác nhận như vậy. Những bệnh nhân với score de Gleason 6 và một nồng độ PSA dưới 10 và một khối u không thể phát hiện khi khám trực tràng là những ứng viên của surveillance active ” Chúng tôi tự đặt câu hỏi cho mỗi bệnh nhân nhưng quyết định phải được chia sẻ”, giáo sư Zerbib đã nhấn mạnh như vậy.
” Ngay khi ta nghe tiếng ung thư, ta hoảng sợ. Nhưng ở 58 tuổi, những hậu quả của các điều trị và đặc biệt hơn tình trạng bất lực còn làm tôi lo ngại hơn, Bernard đã chứng như vậy. Với theo dõi tích cực từ 3 năm nay, tôi cảm thấy rất tốt.” Dầu đó là cắt bỏ tiền liệt tuyến, hóa trị hay curiethérapie (radiothérapie interne), tất cả những điều trị chuẩn được đề nghị đối với những ung thư nguy cơ thấp có những tác dụng phụ lên chức năng cuong và gây nên một nguy cơ són tiểu .
Tất cả thời gian theo dõi tích cực này, đó là thời gian lợi được về mặt chất lượng sống”, bác sĩ François Rozet đã đánh giá như vậy. Một thời gian có thể kéo dài khá lâu vì lẽ sau 7 năm theo dõi 60% các bệnh nhân vẫn luôn luôn không phải điều trị. Tuy nhiên với điều kiện chấp nhận tuân thủ một protocole theo dõi khá gò bó : PSA và khám trực tràng mỗi 6 tháng, sinh thiết mới trong năm sau chẩn đoán, rồi mới hai năm sau đó… Bởi vì hôm nay không một yếu tố nào cho phép tiên đoán khi chẩn đoán những ung thư sẽ tiến triển.” Từ nay đến 2-5 năm nữa, chúng ta sẽ có những biomarqueur nhưng không trước đó”, GS Christophe Hennequin đã kết luận như vậy.
(LE FIGARO 14/3/2016)

6/ TAVI : KHI NGOẠI KHOA ĐỘNG MẠCH CHỦ QUÁ NGUY CƠ
BS Didier Tchéché, cardiologue interventionnel, giám đốc của đơn vị bệnh lý van tim của clinique Pasteur (Toulouse), bình luận những kết quả của thay van động mạch chủ không phải mổ.Hỏi : Quan niệm về kỹ thuật được gọi là TAVI (Transcatheter Aortic Valve Implantation) là gì và nó điều trị bệnh nhân nào ?
BS Didier Tchéché : Implantation một van động mạch chủ qua da đã được hiệu chính bởi GS Alain Cribier (CHU de Rouen). Nó được dịch ra tiếng Anh là Transcatheter Aortic Valve Implantation (TAVI), thuật ngữ được quốc tế công nhận để chỉ thủ thuật này. Quan niệm của TAVI là đơn giản và cách mạng : đó là đưa vào van động mạch chủ yeu một prothèse de remplacement mà không can phẫu thuật (nghĩa là không mở xuống ức, cũng không làm ngừng tim hay dùng tuần hoàn ngoài cơ thể). Bệnh được điều trị là hẹp van động mạch chủ (rétrécissement aortique) mà chức năng là đảm bảo sự chuyển máu từ thất trái vào động mạch chủ. Từ năm 2002, hơn 250.000 bệnh nhân trên thế giới đã có thể nhận thủ thuật này. Sự phát triển của TAVI dựa trên những kết quả của các công trình nghiên cứu, đã cho thấy rằng nó làm giảm tỷ lệ tử vong 50% so với điều trị nội khoa và tranh đua với tỷ lệ tử vong của ngoại khoa đối với những bệnh nhân có nguy cơ mổ cao (15% tử vong lúc một năm).
Hỏi : Những dấu hiệu phát hiện và những nguy cơ của hẹp van động mạch chủ ?
BS Didier Tchéché : Căn bệnh này xảy ra ở 5% những người trên 65 tuổi và 10% những người trên 70 tuổi. Bệnh không được nhận thấy trong một thời gian lâu trước khi xuất hiện những triệu chứng báo động : khó thở lúc gắng sức, đau ngực, ngất hay những dấu hiệu suy tim.Nguy cơ, không điều trị, lúc hai hay ba năm, là chết đột ngột hay tử vong do mệt tim, bởi vì hẹp van động mạch chủ biến đổi sự tưới máu của những động mạch vành và làm hao mòn thất trái.
Hỏi : Nguyên nhân của bệnh là gì ?
BS Didier Tchéché : Cơ chế gây bệnh gần với cơ chế tạo những mảng xơ vữa trong các động mạch : nó dẫn đến sự vôi hóa của van động mạch chủ, khong còn mở ra một cách bình thường nữa và đôi khi ngay cả không động đậy.
Hỏi : Những bệnh nhân nào hội đủ điều kiện để TAVI ?
BS Didier Tchéché : Những bệnh nhân có những triệu chứng và những bệnh nhân, hoặc không thể mổ được, hoặc có nguy cơ mổ cao, điều mà ta đánh giá bằng những échelle de score.
Hỏi : Ông có thể mô tả cho chúng tôi thủ thuật ?
BS Didier Tchéché : TAVI diễn ra trong một bloc opératoire, với gây tê tại chỗ và an thần. Bằng một lỗ mở nhỏ ở da vùng bẹn, ta đưa vào trong động mạch đùi một ống thông chứa prothèse dưới dạng ép. Rồi ta đưa ngược dòng ống thông này lên vào trong động mạch chủ đến giữa van động mạch chủ bị bệnh, trước khi giải phóng prothèse. Prothèse này khi đó được mở ra và gắn một cách chắc chắn vào các mép vôi hóa của van. Toàn bộ thủ thuật không gây đau và kéo dài 30 đến 45 phút. Sau hai đến ba ngày theo dõi với một đêm ở soins intensifs, bệnh nhân có thể trở về nhà.
Hỏi : Những nguy cơ tức thời là gì ?
BS Didier Tchéché : Phần lớn được kiểm soát : đặt một pacemaker trong trường hợp cần (10% những trường hợp), đặt lại vị trí của prothèse nếu sự gắn của nó không kín (5%), điều trị y khoa thích ứng trong trường hợp tai biến mạch máu não (3%). Trong những bệnh viện tốt như của chúng tôi (trung tâm đầu tiên của Pháp về số những trường hợp được điều trị), tỷ lệ tử vong liên kết với kỹ thuật là thấp (0,5 đến 1%).
Hỏi : Những tiến bộ hiện nay đến đâu rồi ?
BS Didier Tchéché : Những prothèse mới được trang bị bởi những vật liệu tổng hợp hay sinh học, tạo một cai khuôn kín hạn chế nguy cơ rò. Chúng được ép tốt hơn trong những ống thông, điều này làm dễ sự đi vào trong động mạch đùi của chúng. Ta cũng có những prothèse có thể thu hồi lại (récupérable) hay có thể đặt lại vào vị trí (repositionnable). Tất cả những tiến bộ này đã đơn giản hóa phương pháp và đã làm giảm nhiều những tỷ lệ biến chứng và tử vong.
Hỏi : Ông thấy tương lai nào đối với TAVI ?
BS Didier Tchéché : Những chỉ định của nó hôm nay được mở rộng đến những bệnh nhân mà nguy cơ mổ ở mức trung bình (tỷ lệ tử vong tiên đoán từ 4 đến 8% lúc 30 ngày), và không phải là không thực tế khi nghĩ rằng phương pháp này một ngày nào đó có thể trở thành technique de référence đối với tất cả hẹp van động mạch chủ, ngay trước phẫu thuật
(PARIS MATCH 14/9-20/9/2017)

7/ TAVI : CHO AI ? TẠI SAO ?
TAVI (Transcatheter Aortic Valve Implantation) là một kỹ thuật thông tim nhằm đặt một stent valvé vào vị trí van động mạch chủ, bằng cách sử dụng một hệ thống những cathéter. Kỹ thuật này hiện hữu từ năm 2002, đã được tạo ra để có thể điều trị những bệnh nhân bị hẹp van động mạch chủ và có triệu chứng nhưng không phải là những ứng viên của phẫu thuật thay van động mạch chủ, và sự sử dụng thủ thuật này gia tăng lũy tiến trên thế giới. TAVI tốt hơn điều trị nội khoa ở những bệnh nhân không thể mổ được (giảm tỷ lệ tử vong 20% lúc 1 năm, giảm hơn 30% tỷ lệ tái nhập viện) và cũng tốt bằng thậm chí hơn cả ngoại khoa quy ước ở những bệnh nhân có thể mổ được nhưng có nguy cơ mổ cao. Những công trình nghiên cứu đang được tiến hành để đánh giá tác động của kỹ thuật này ở những bệnh nhân có nguy cơ trung bình và thấp.Năm 2014, điều chủ yếu là tiến lên từng bước và không sử dụng quá mức TAVI (gồm vào bất lợi như trào ngược quanh van, nguy cơ tai biến mạch máu não và pacemaker) so với ngoại khoa quy ước đã tiến bộ nhiều trong giảm thang đối với một điều trị ít xâm nhập hơn (ministernotomie, valve suturless) và vẫn là gold standard của điều trị van động mạch chủ triệu chứng.
KẾT LUẬN
TAVI mang lại một điều trị hiệu quả cho những bệnh nhân bị hẹp van động mạch chủ nhưng không là ứng viên cho một phẫu thuật thay van động mạch chủ do tuổi tác, tình trạng yếu ớt và những bệnh kèm theo.
(22ème Journée de Cardiologie pour le Médecin Généraliste 4/10/2014)
Clinique Universitaire Saint-Luc Bruxelles

8/ XUẤT HUYẾT : PHUƠNG PHÁP DÙNG NƯỚC LẠNH
Chìa khóa của sự sống sót trong trường hợp mất máu quan trọng là duy trì một áp lực động mạch đúng đắn. Khi những động vật có vú biển, như phoque và dauphin, lặn xuống nước, tần số tim của chúng chung chuyển một cách đột ngột từ 125 xuống 10 đập mỗi phút, trong khi các huyết quản có lai tức thời để duy trì, mặc dầu mạch chậm, một huyết áp ổn định. Phản xạ này xuất hiện ngay khi đầu của các con vật tiếp xúc với nước lạnh. Trong một công trình nghiên cứu lập lại, ở 10 người đàn ông lành mạnh, những điều kiện của một xuất huyết, các nhà nghiên cứu Hoa Kỳ đã quan sát sự hiện hữu của một phản xạ y hệt sau khi chỉ cần đặt một túi nước lạnh giá lên trán và lên mặt, động tác này cho phép trước khi đội cấp cứu đến, ổn định huyết áp và mang lại thêm 15 phút sống còn !
(PARIS MATCH 14/9-20/9/2017)

9/ KHI NÀO PHẢI ĐI KHÁM ĐỂ PHÁT HIỆN GLAUCOME ?
Glaucome là một bệnh mắt nghiêm trọng, thường nhất do một sự gia tăng áp lực bên trong nhãn cầu. Sự gia tăng này dẫn đến một sự phá hủy dần dần của dây thần kinh thị giác, có thể dẫn đến mất thị giác, một cách chậm chạp và không gây đau.Bệnh lý này là nguyên nhân đầu tiên gây mù lòa tuyệt đối, nguyên nhân thứ hai là DMLA (bệnh thoái hóa điểm vàng do tuổi tác tôn trọng thị giác ngoại biên). Chính vì vậy những người hành nghề y tế như Société française de glaucome đã tổ chức tuần lễ thế giới về glaucome để sensibliliser đại chúng về bệnh lý này.
GS Philippe Denis, chủ tịch SFG trả lời những câu hỏi được đưa ra.
Hỏi : Glaucome có phải là một bệnh hiếm ?
Philippe Denis : Không, bởi vì glaucome xảy ra ở 1 triệu người ở Pháp. Ở Pháp, chỉ khoảng 600.000 người hôm nay được phát hiện và điều trị, và 1/3 ở một giai đoạn muộn. Chính bởi vì những dấu hiệu thị giác của glaucome xảy ra tương đối muộn và bởi vì tiến triển của nó diễn ra không đau nên glaucome không được chẩn đoán sớm. Sự phát hiện sớm là quan trọng bởi vì có những điều trị có thể làm ngừng sự tiến triển của nó. Nhưng những điều trị này không cho phép phục hồi thị lực khi căn bệnh đã tiến triển. Sự phát hiện càng sớm, điều trị càng có hiệu quả và thị lực càng được bảo tồn.
Hỏi : Những dấu hiệu là gì ?
Philippe Denis : Thương tổn thị giác trong trường hợp glaucome trước hết xảy ra ở ngoại biên của thị trường trung tâm, trong 30 độ trung tâm rồi lan ra từ từ về phía trung tâm của nó. Khi glaucome ở giai đoạn khởi đầu, người bị bệnh nói chung không nhận thức điều đó. Bệnh nhân chỉ nhận thức khi thị giác trung tâm bị ảnh hưởng và khi glaucome đã ở một giai đoạn rất tiến triển. phế tật thị giác khi đó không thể đảo ngược và ảnh hưởng nhiều những động tác của đời sống hàng ngày.
Hỏi : Glaucome phải được phát hiện như thế nào ?
Philippe Denis : Trong phần lớn các trường hợp, bệnh này không gây triệu chứng trong nhiều năm và chỉ có thể được chẩn đoán khi khám mắt để được điều tra phát hiện. Nguy cơ glaucome gia tăng với tuổi tác, nhat là sau 40 tuổi. Nguy cơ gia tăng ở những người có bà con với một bệnh nhân bị glaucome, ở những người da sẫm màu (nguy cơ 2 đến 4 lần cao hơn) và ở những người cận thị. Một thăm khám ở thầy thuốc nhãn khoa mỗi 2 năm sau 40 tuổi được khuyến nghị.
Hỏi : Sự điều tra phát hiện này được thực hiện như thế nào ?
Philippe Denis : Đó là thực hiện vài thăm dò mắt đơn giản và không đau. Thăm dò đầu tiên là đo áp lực nội nhãn, được thực hiện một cách nhanh chóng và không đau bằng một jet d’air không tiếp xúc với mắt và không gây tê. Ta cũng thực hiện khám đáy mắt để khám trực tiếp dây thần kinh thị giác, cho phép xem nó có những dấu hiệu glaucome hay không. Những thăm dò này có thể được bổ sung bởi những thăm dò khác như chụp đáy mắt (photographie du fond d’oeil), khám thị trường và OCT (Optical Coherence Tomography hay tomographie par cohérence optique). OCT đã thật sự cách mạng hóa chẩn đoán và theo dõi glaucome. Kỹ thuật OCT sử dụng một tia laser quét đáy mắt, gởi trở lại một ánh sáng phản chiếu. Ánh sáng này sẽ được phân tích bởi một ordinateur và được tái tạo thành một hình ảnh có thể giải thích được.
Hỏi : Có những điều trị có hiệu quả ?
Philippe Denis : Phần lớn các glaucome được kiểm soát bằng một điều trị thuốc đơn thuần. Chúng cho phép làm chậm sự tiến triển hay tốt hơn làm ngừng nó. Nhưng ngược lại, chúng không thể chữa lành căn bệnh, điều này có nghĩa rằng những thương tổn đã được tạo thành không thể đảo ngược. Thầy thuốc nhãn khoa có thể đề nghị một hay nhiều điều trị dưới dạng collyre, như prostaglandines hay những thuốc chẹn beta giao cảm, đơn độc hay phối hợp. Đó là một điều trị kinh điển mà bệnh nhân phải theo đuổi suốt đời. Vậy sự tuân thủ điều trị của bệnh nhân là cơ bản. Trái lại, có thể biến đổi điều trị trong quá trình theo dõi, hoặc là bằng cách tăng cường nó (nếu glaucome trở nặng), hoặc hiếm hơn bằng cách giảm nhẹ nó. Những điều trị cho phép kiểm soát glaucome trong 80% những trường hợp khi bệnh được chẩn đoán khá sớm.
Sau cùng, những kỹ thuật ngoại khoa mới nhất là đơn giản hơn, an toàn hơn, và có thể được thực hiện với gây tê tại chỗ hay ngoại trú (lưu lại vài giờ ở bệnh viện). Chúng chủ yếu được chỉ định khi bệnh nhân không còn được kiểm soát tốt bởi collyre hay khi bệnh nhân không chịu được thuốc nữa.
(LE FIGARO 29/2/2016)

10/ MỘT ĐỘNG TÁC NGOẠI KHOA ĐỂ ĐIỀU TRỊ GLAUCOME
Trong một thể bệnh, có thể thay thế thủy tinh thể (cristallin) bằng một lentille tổng hợp. Một phẫu thuật được thực hiện thường quy đối với đục thủy tinh thể, hiệu quả hơn điều trị cổ điển.Mổ đục thủy tinh thể để điều trị glaucome. Đó là hướng nghiên cứu tuyệt vời, được thăm dò bởi Augusto Azuara-Blanco, thuộc Queen’s University de Belfast (Bắc Ái nhĩ lan), và những đồng nghiệp để điều trị một trong những thể của căn bệnh này, hôm nay vẫn là nguyên nhân đầu tiên gây mù lòa không đảo ngược trên thế giới.” Đó là một tiến bộ quan trọng bởi vì phẫu thuật đục thủy tinh thể có thể được thực hiện một cách dễ dàng trong nhiều pays émergent, trong khi những điều trị glaucome là tốn kém hơn và ít có thể tiếp cận hơn”, Florent Aptel, chủ tịch của hiệp hội France Glaucome ở CHU de Grenoble, đã xác nhận như vậy.
Nói chung glaucome xảy ra sau 50 tuổi, khi thể dịch (humeur aquese) chay quanh nội nhãn không được tháo một cách đúng đắn.Sự đè ép võng mạc gây nên sự phá hủy chậm võng mạc. Các thầy thuốc đã quan tâm đến glaucome “góc đóng” (10% những trường hợp glaucome ở châu Âu, nhưng nhiều ở Đông Á, nhất là ở Trung Quốc hay Nhật bản). Ở đây, sự lớn lên của thủy tinh thể do tuổi tác áp mống mắt (iris) sát vào giác mạc (cornée), và trabeculum, cấu trúc nằm ở chỗ nối giữa mống mắt và giác mạc, không còn có thể hấp thụ lượng dịch quá nhiều.Điều trị cổ điển dựa trên sự chọc thủng mống mắt bằng laser và dùng hàng ngày một loại thuốc làm giảm áp lực nội nhãn.
Khi những biện pháp này không đủ, phải thực hiện một phẫu thuật tinh tế của trabeculum (trabéculoplastie).Do đó lợi ích của một giải pháp thay thế dễ thực hiện hơn. Thế mà điều trị đục thủy tinh thể là giải phẫu mắt thường được thực hành nhất trên thế giới.
THỊ GIÁC VÀ CHẤT LƯỢNG SỐNG ĐƯỢC CẢI THIỆN.
Thử nghiệm lâm sàng mới này được thực hiện trên hơn 400 bệnh nhân ở một giai đoạn trung bình của căn bệnh và với một áp lực nội nhãn tăng cao. Như đối với đục thủy tinh thể, phẫu thuật này nhằm thay thế thủy tinh thể bằng một lentille tổng hợp. 3 năm sau, các bệnh nhân có một chất lượng sống và một thị lực được cải thiện, đồng thời thời gian điều trị thuốc với collyre được 3 tháng ít hơn. Còn hơn thế nữa : các thầy thuốc nhãn khoa ghi nhận ít những tiến triển âm tính hay những tác dụng phụ hơn so với những bệnh nhân đã nhận điều trị cổ điển.
Kết quả này mang lại những triễn vọng điều trị chưa từng có trong những điều kiện tốt, thậm chí cải thiện thị giác, đối với một số lượng người ngày càng gia tăng do sự lão hóa của dân số thế giới. Nhưng thách thức chính vẫn là việc điều tra phát hiện kể từ 50 tuổi, bởi vì một nửa những bệnh nhân không hay biết tình trạng của họ, glaucome tiến triển không đau trong nhiều năm trước khi biến đổi thị giác một cách không đảo ngược được.
(SCIENCES ET AVENIR 1/2017)

BS NGUYỄN VĂN THỊNH
(15/10/2017)

Bài này đã được đăng trong Chuyên đề Y Khoa, Thời sự y học. Đánh dấu đường dẫn tĩnh.

1 Response to Thời sự y học số 448 – BS Nguyễn Văn Thịnh

  1. Pingback: Thời sự y học số 508 – BS Nguyễn Văn Thịnh | Tiếng sông Hương

Trả lời

Mời bạn điền thông tin vào ô dưới đây hoặc kích vào một biểu tượng để đăng nhập:

WordPress.com Logo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản WordPress.com Đăng xuất /  Thay đổi )

Google photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Google Đăng xuất /  Thay đổi )

Twitter picture

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Twitter Đăng xuất /  Thay đổi )

Facebook photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Facebook Đăng xuất /  Thay đổi )

Connecting to %s