Xử trí sớm bệnh nhân chấn thương nặng (Chương 7, Phần 5) – BS Nguyễn Văn Thịnh

CHƯƠNG VII
CHOÁNG VÀ BÙ DỊCH
(CHOC ET REMPLISSAGE)

Dr. Jean-Marie Jacques
Service des Urgences
CH Hornu-Frameries, Hornu
Belgique

PHẦN V

XỬ TRÍ MỘT BỆNH NHÂN CHẤN THƯƠNG TRONG TÌNH TRẠNG CHOÁNG
G. BILAN THỨ CẤP
Bilan thứ cấp là một thăm khám chi tiết từ đầu đến chân như được mô tả trước đây. Sau bilan sơ cấp và thứ cấp này, team có thể có một ý nghĩ đúng đắn về sự đánh giá lượng máu đã mất và nguồn gốc của nó. Những chỉ dẫn khác cũng được thu thập, chủ yếu về cơ chế chấn thương, những tiền sử và thuốc của bệnh nhân, những dị ứng và bữa ăn sau cùng.
Cũng phải chú ý đến điều trị giảm đau cho bệnh nhân. Vài điểm quan trọng cần phải ghi nhớ về điều trị giảm đau và tình trạng tuần hoàn của bệnh nhân. Đau phải được chống lại để gia tăng năng lực của bệnh nhân bù tình trạng giảm thể tích của mình và để thu giảm charge de travail của cơ tim bằng cách làm giảm sự phóng thích catécholamine. Nhưng phải dè chừng, bởi vì làm giảm đáp ứng adrénergique này (bằng cách làm giảm đau) có thể làm nặng thêm tình trạng choáng và gia tăng hạ huyết áp và giảm oxy mô, chủ yếu nếu những thủ thuật bù dịch ban đầu đã không thích đáng.
Nên sử dụng những morphiniques tĩnh mạch bằng phương pháp chuẩn độ, thí dụ những bolus 1-2mg morphine, có thể liên kết với những thuốc chống mửa.
Sau khi bilan thứ cấp đã được thực hiện và chấm dứt, fluid challenge đầu tiên (1-2 lít cristalloides) chắc chắn đã chấm dứt. Như thế ta có thể so sánh lượng mất máu được ước tính với đáp ứng của bệnh nhân với fluid challenge này và xác định tiến triển của bệnh nhân và sự tiếp tục bilan hay sự hồi sức cần phải thực hiện.
H. TIẾP TỤC XỬ TRÍ
Các bệnh nhân sẽ đáp ứng với sự đổ đầy ban đầu này bằng những cách khác nhau : hoặc là họ sẽ đạt được một sự ổn định huyết động, hoặc họ sẽ ổn định nhưng một cách tạm thời bởi vì xuất huyết tiếp tục, hoặc bởi vì không đáp ứng và choáng sẽ tiếp tục và nặng dần.
1. Đáp ứng (Répondeurs)
Trong trường hợp này sự đổ đầy không được tiếp tục. Lượng máu mất vừa phải, dưới 20%. Thí dụ đó là trường hợp đối với những xuất huyết ngoại được kiểm soát hoac một gãy kín của xương đùi, được bất động bằng kéo. Đối với bệnh nhân này, bilan sẽ được tiếp tục và, tùy theo cơ chế thương tổn, một bilan bổ sung bằng scanner hoàn toàn sẽ được thực hiện.
2. Đáp ứng tạm thời (Répondeurs transitoires)
Trong tình huống này, sự đổ đầy ban đầu sẽ cho phép ổn định những tham số sinh tử, nhưng sự dai dẳng của xuất huyết sẽ giải thích một sự suy thoái thứ phát. Những mất máu thường nhất là từ 20% đến 40%. Trong trường hợp này sự tiếp tục đổ đầy sẽ cần thiết và sự cho máu sẽ cần thiết cũng như một can thiệp ngoại khoa cầm máu. Tuy nhiên, phải có được sự giải thích của choáng, thường nhất bằng một thăm dò phụ, hoặc một siêu âm, hoặc một chụp cắt lớp vi tính nếu như và chỉ nếu như sự ổn định có được cho phép thực hiện thăm dò này. Một thí dụ điển hình là thí dụ vỡ lách.
3. Không đáp ứng (Non-répondeurs) :
Không có một đáp ứng huyết động nào có được bởi remplissage initial, thường nhất bởi một sự xuất huyết quan trọng. Lượng máu mất trên 40% thể tích máu lưu thông. Giải pháp duy nhất đối với bệnh nhân là động tác ngoại khoa. Ngoài ra, phải tiếp tục bù dịch để duy trì một huyết áp tâm thu tương hợp với một sự tưới máu đủ các cơ quan thiết yếu. Colloides và máu sẽ cần thiết.
Một giải thích khả dĩ khác là nguyên nhân của choáng không phải, hay không duy nhất do một giảm thể tích máu. Những nguyên nhân khác của choáng phải được xem xét lại, nhờ cơ chế thương tổn, khám lâm sàng, các tham số sinh tử và những thăm dò có thể được thực hiện ở giường của bệnh nhân. Ở những bệnh nhân này, sự góp phần của siêu âm là quan trọng.
1. Choc obstructif hay choc cardiogénique
Một chèn ép tim (tamponnade cardiaque) hay một tràn khí dưới áp lực phải được loại bỏ một cách nhanh chóng bởi vì những tình trạng này có thể giết chết một cách nhanh chóng bệnh nhân chấn thương. Nếu một nguyên nhân tim đối với choáng được nghi ngờ, điều thiết yếu là khám phá tiền sử và những thuốc hiện dùng. Ngoài những dấu hiệu thông thường hơn của choáng, có thể có bằng cớ chấn thương ngực, rối loạn nhịp, ran lúc thính chẩn ngực hay một áp lực tĩnh mạch trung tâm tăng cao được gợi ý bởi giãn tĩnh mạch cổ (turgescence des veines jugulaires). Những bệnh nhân này cũng có khá năng bù ít hơn đối với bất cứ tình trạng giảm thể tích nào.
2. Choáng thần kinh
Những bệnh nhân có ý thức với choáng thần kinh sẽ có bệnh sử và những dấu hiệu vật lý gợi ý một thương tổn tủy. Tình huống dĩ nhiên khó hơn đối với một bệnh nhân hôn mê vì thông tin thần kinh thường không đủ để loại bỏ một cách đáng tin cậy thương tổn tủy sống. Trong trường hợp nghi ngờ, những chụp hình ảnh thích đáng phải được thực hiện cho đến khi thương tổn tủy và một choáng thần kinh đã được loại trừ. Điều quan trọng là những bệnh nhân với choáng thần kinh không được truyền máu không đủ hay quá nhiều. Sự truyền máu không đủ có thể dẫn đến tưới máu kém tủy sống và gia tăng thương tổn, truyền máu quá nhiều dẫn đến phù phổi tăng gánh. Trong những giai đoạn sớm, cần đo nhanh áp lực tĩnh mạch trung tâm để đánh giá nhu cầu dịch và sự đáp ứng với điều trị.
3. Choáng nhiễm khuẩn
Giảm oxy mô và sự phá hủy mô càng sâu và kéo dài, khả năng một đáp ứng toàn hệ quan trọng càng lớn. Bệnh cảnh lâm sàng nổi trội là những biểu hiện có thể quy cho giãn mạch, phù toàn thể, những dấu hiệu không tương hợp giữa tiêu thụ và sự cung cấp oxygène và chức năng cơ quan suy giảm. Những cơ chế này, xuất hiện đôi khi khá sớm, là những góp phần sớm vào thành phần phân bố của choáng.
Trong giai đoạn sớm, bù được báo trước bởi đáp ứng tự trị, một profile tương tự với profile của choáng giảm thể tích. Một khi sự tái tưới máu xảy ra, những chất trung gian viêm được phóng thích và cũng sẽ góp phần vào bệnh cảnh lâm sàng của hội chứng đáp ứng viêm toàn thể (SIRS) với pulse pressure rộng và da ấm do những huyết quản ngoại biên bị giãn. Cung lượng tim có thể trong giới hạn bình thường hoặc tăng cao.
Xử trí duy nhất có hiệu quả của một xuất huyết không cầm được là ngoại khoa.
Không gì có thể được thực hiện ở phòng chống sốc có thể gia tăng tỷ lệ tử vong và tỷ lệ bệnh bằng cách làm chậm lại sự chuyển cấp cứu đến phòng mổ.
I. TRUYỀN MÁU
Quyết định truyền máu tùy thuộc vào đáp ứng ban đầu với bù dịch.
Hiện nay, những sản phẩm máu duy nhất được truyền là những thành phần tách riêng, những globule rouge concentré, những tiểu cầu (plaquette) hay huyết thanh đông lạnh (plasma frais).
Mục đích chính của truyền máu là phục hồi khả năng vận chuyển oxy. Thể tích có thể được đảm nhiệm bởi các cristalloide ; những loại dịch này cũng cho phép điều chỉnh những mất thể tích mô kẽ và trong tế bào.
Có 3 khả năng cho máu :
1. Máu hoàn toàn phù hợp (sang totalement comptabilisé)
Đó là lý tưởng, nhưng phải biết rằng phải cần khoảng 45 phút để ngân hàng máu có thể cung cấp nó. Nếu bệnh nhân ổn định, máu được commandé và sẵn sàng khi cần. Tuy nhiên, nếu sự cần thiết tức thời, đó là một giải pháp quá chậm.
2. Máu cùng nhóm (sang iso-groupe)
Đó là máu cùng nhóm máu với bệnh nhân. Thế mà nhóm ABO và rhésus có thể được xác định trong vài phút và do đó máu đồng nhóm thường nhất có thể được cung cấp trong vòng dưới 10 phút. Có thể có những bất tương hợp (incompatibilité) do những sous-groupe khác. Đó là lựa chọn đối với những người đáp ứng tạm thời (répondeurs transitoires) mà một sự truyền máu tỏ ra cần thiết một cách nhanh chóng.
3. Máu O RH-
Đó là máu có sẵn ngay đối với những bệnh nhân với xuất huyết và exsanguination. Để tránh một sự nhạy cảm hóa (sensibilisation) và những biến chứng về sau, máu Rhésus âm được ưa thích hơn đối với những phụ nữ trong lứa tuổi sinh đẻ. Máu O Rh âm vẫn phải hiếm khi được dùng và mỗi khi có thể được cố ưu tiên máu cùng nhóm non comptabilisé.
Máu được truyền phải được sưởi ấm trước để ngừa hạ thân nhiệt. Có những máy sưởi ấm đặc hiệu (réchauffeur spécifique) và chúng phải được sử dụng.
Mọi dung dịch thuốc tiêm truyền cho một bệnh nhân trong tình trạng choáng phải được sưởi ấm để tránh hạ thân nhiệt, và không cho ở nhiệt độ môi trường hay lạnh. Nhiệt độ lý tưởng cho những dịch này là 39 độ C.
Đôi khi đối với những tràn máu màng phổi quan trọng, có thể autotransfusion. Cũng có những thiết bị để cho phép thu nhận vô trùng máu, điều trị kháng đông và truyền máu thu được.
Nếu tình hình rất nghiêm trọng, phải truyền những lượng rất lớn. Vào lúc đó cần có một protocole truyền máu khối lượng lớn (transfusion massive), với sự đáp ứng thích ứng của ngân hàng máu và cung cấp huyết tương và các tiểu cầu.
Trị số tối ưu của hémoglobine hay hématocrite để cải thiện hémostase ở những bệnh nhân trong tình trạng choáng xuất huyết vẫn không chắc chắn. Được khuyến nghị sử dụng một ngưỡng truyền từ 8 đến 9 g/dl (có lẽ 10 g/dl ở người già hay bệnh nhân thương tổn não). Một sự giảm quan trọng và đột ngột của hématocrite gây nên một sự gia tăng của thời gian chảy máu.
Ở những bệnh nhân bị chấn thương sọ nặng, mặc dầu thiếu những dữ kiện, nhiều trung tâm sử dụng một ngưỡng 10g/dl.
Trong trường hợp chảy máu ồ ạt, được khuyến nghị cho sớm những đơn vị huyết tương đông lạnh (PFC). Liều lượng ban đầu là 10 đến 15 ml/kg.
Được khuyến nghị duy trì một nồng độ tiểu cầu trên 50 g/fl. Trong trường hợp chấn thương sọ nặng hay đa chấn thương, nồng độ này được khuyến nghị trên 100 g/dl.
Rối loạn đông máu (coagulopathie) là một vấn đề hiếm trong giờ đầu điều trị bệnh nhân đa chấn thương. Tuy nhiên trong trường hợp truyền máu ồ ạt với sự pha loãng của các tiểu cầu và các yếu tố đông máu, trong trường hợp hạ thân nhiệt với ảnh hưởng lên sự ngưng kết tiểu cầu và trong trường hợp cascade de coagulation, những bất thường đông máu có thể có những hậu quả dramatique. Những rối loạn đông máu này thường gặp trong trường hợp xuất huyết khối lượng lớn, thí dụ sau một vỡ xương chậu hay trong trường hợp chấn thương sọ kín quan trọng. Commande huyết tương, tiểu cầu hay những yếu tố đông máu sẽ không được thực hiện một cách hệ thống, nhưng team leader nên nghĩ đến điều đó trong vài tình huống. Trong tất cả các trường hợp, nếu dùng các thuốc kháng đông, sự điều chỉnh sẽ tức thời, thường nhất bằng huyết tương tươi (plasma frais).

Référence : – Prise en charge précoce du traumatisé grave. ARAMU
– European Trauma Course. EuSEM
– Trauma Care Manual
– PHTLS : Basic and Advanced Prehospital Trauma Life Support
– Médecine d’urgence préhospitalière

BS NGUYỄN VĂN THỊNH
(26/4/2016)
Review & update 12/10/2017

Advertisements
Bài này đã được đăng trong Cấp cứu chấn thương, Chuyên đề Y Khoa. Đánh dấu đường dẫn tĩnh.

Trả lời

Mời bạn điền thông tin vào ô dưới đây hoặc kích vào một biểu tượng để đăng nhập:

WordPress.com Logo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản WordPress.com Đăng xuất / Thay đổi )

Twitter picture

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Twitter Đăng xuất / Thay đổi )

Facebook photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Facebook Đăng xuất / Thay đổi )

Google+ photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Google+ Đăng xuất / Thay đổi )

Connecting to %s