Xử trí sớm bệnh nhân chấn thương nặng (Chương 7, Phần 4) – BS Nguyễn Văn Thịnh

CHƯƠNG VII
CHOÁNG VÀ BÙ DỊCH (CHOC ET REMPLISSAGE)

Dr. Jean-Marie Jacques
Service des Urgences
CH Hornu-Frameries, Hornu
Belgique

PHẦN IV

XỬ TRÍ MỘT BỆNH NHÂN CHẤN THƯƠNG TRONG TÌNH TRẠNG CHOÁNG
Sự phát hiện choáng dựa trên sự nhận biết những dấu hiệu và triệu chứng chỉ một thiếu sót trong cung cấp oxy. Vậy điều trị choáng nhằm phục hồi một cung cấp oxy thích đáng. Bệnh nhân không thể mãi mãi trong tình trạng choáng : choáng phải dừng lại hoặc bệnh nhân chết ! Choáng có thể được tưởng tượng như một lúc trong đó thời gian ngừng lại trước khi đưa đến chết.
Xét vì định nghĩa được đề nghị đối với choáng, điều trị nó nhằm phục hồi một cung cấp oxy thích đáng chứ không phải chỉ điều chỉnh HA.
Vậy ta thực hiện xử trí cơ bản theo algorithme ABC. Điều quan trọng là cân nhắc lại rằng những thành viên khác nhau của team thực hiện đồng thời bilan của họ và điều trị. Những thành viên phụ trách C ban đầu chịu trách nhiệm làm ngừng mọi xuất huyết tích cực họ bằng những phương tiền đơn giản (đè trực tiếp) và đặt hai đường tĩnh mạch ngoại biên lớn.
Đối với một bệnh nhân trong tình trạng choáng, điều chủ yếu là làm ngừng xuất huyết và bù thể tích máu bị mất.
A. BILAN SƠ CẤP
1. AIRWAY VA BREATHING
Ưu tiên đầu tiên là đảm bảo một airway thông thương và an toàn, cho phép những trao đổi thông khí thích đáng và đảm bảo một oxygénation càng tốt có thể được.
O2 lưu lượng cao được cho một cách hệ thống và cần duy trì một độ bảo hòa oxy trên 95%.
Bất động cột sống nói chung và cột sống cổ nói riêng phải được thực hiện nếu cơ chế chấn thương gọi ý khả năng bị thương tổn.
Những thương tổn có tính cách sinh tử tức thời ở ngực được tìm kiếm và điều trị ngay nếu chúng hiện diện.2. CIRCULATION
Những ưu tiên gồm làm ngừng một xuất huyết rõ rệt, có được những đường tĩnh mạch tốt và đánh giá sự tưới máu mô để xác định lượng dịch phải truyền trong giai đoạn đầu của hồi sức.
Tiếp theo một đa chấn thương, sự giảm thể tích là nguyên nhân chủ yếu hay chính của choáng trong gần như tất cả các trường hợp.

Cần nhận diện nguồn xuất huyết và những nơi xuất huyết tiềm tàng là :
– xuất huyết ngoại (máu trên đất)
– ngực
– bụng và hậu phúc mạc
– khung chậu
– những gãy các xương dài của các chi
Thể tích máu được xuất ra trên đất ít nhất phải nhân lên bốn

Bất cứ xuất huyết rõ rệt nào phải được nhận diện và làm ngưng bằng đè trực tiếp và đặt đường tĩnh mạch ngoại biên.
Đường tĩnh mạch trung tâm hay bộc lộ tĩnh mạch có thể được đòi hỏi nếu không thể đặt đường tĩnh mạch ngoại biên ở những bệnh nhân trưởng thành.
Bắt đầu basic monitoring và ghi những dấu hiệu sinh tồn.
Phải tìm sự hiện diện của một tim nhịp chậm hay tim nhịp nhanh
Giãn mạch kèm theo mạch nhảy (bounding pulse) gợi ý septic shock
Sự hiện diện của mạch quay hàm ý sự tưới máu thích đáng của những cơ quan thiết yếu nhưng không thể xác định trị số của huyết áp từ sự hiện diện hay vắng mặt của những mạch ngoại biên.
Cần khám cẩn thận bệnh nhân, kể cả mặt sau và phải loại trừ một lượng máu quan trọng có thể được chứa trong một attelle d’immobilisation.
Một xuất huyết quan trọng trong ngực có lẽ hẳn đã được chẩn đoán trong giai đoạn B (Breathing), nhưng cần tiếp tục quan sát để loại bỏ những mức độ xuất huyết thấp hơn.
Ấn chẩn bụng ở bệnh nhân thức tỉnh, hay sự hiện diện của sự chướng bụng, có thể chỉ khả năng xuất huyết bụng và sự cần thiết phải thăm dò thêm.Do sự thiếu tính nhạy cảm của khám bụng, đặc biệt khi có những distracting injuries (những thương tổn đánh lạc hướng sự chú ý), phải giữ một index of clinical suspicion cao dựa trên cơ chế chấn thương, những dấu hiệu vật lý và những thăm dò chuyên sâu.
Một xuất huyết trong bụng sẽ được phát hiện nhờ một siêu âm nhanh tại giường của bệnh nhân.Chỉ cần thử mobilisation khung chậu đã có thể đã gợi lên một dissociation, điều này sẽ được xác nhận bởi X quang.
Phải trắc nghiệm bằng một compression latérale và một compression antéro-postérieure, nhưng chỉ nên làm một lần.Những trường hợp gãy xương dài lớn sẽ rõ rệt ở giai đoạn E (Exposure) (cỡi quần áo), nếu trước đó chúng đã không được nhìn thấy.Một sự bất động sớm bằng attelle cho phép làm giảm mất máu và giảm đau.Trong trường hợp gãy xương đùi, kéo được chỉ định.Xuất huyết hậu phúc mạc luôn luôn ít rõ rệt và chỉ được gợi lên khi những vị trí xuất huyết khác đã được loại trừ, hay nếu scanner chứng tỏ điều đó một cách rõ ràng.
Mọi xuất huyết ngoại sẽ được làm ngừng bằng đè bằng tay lên nơi chảy máu. Điều đó sẽ làm ngừng những xuất huyết tĩnh mạch, nhất là nếu đồng thời ta nâng vết thương lên trên mức của tim, điều này sẽ dễ thực hiện ở một bệnh nhân nằm.
Khi đó là một chảy máu động mạch, điều lý tưởng là đặt một tensiomètre trên vết thương, được bơm phồng đến một áp lực hơi trên huyết áp thu tâm. Nếu không thể được, đè trực tiếp hay pansement compressif được thực hiện.3. DISABILITY (KHÁM THẦN KINH)
Khám thần kinh được thực hiện và cho phép cho những thông tin quan trọng về tình trạng tưới máu não. Một khám thần kinh bị rối loạn ở một bệnh nhân trong tình trạng choáng giảm thể tích không nhất thiết có nghĩa là một vấn đề trong não, nhưng có thể biểu hiện một giảm tưới máu não. Sự điều chỉnh tưới máu não và oxygénation phải được thực hiện, sau đó khám thần kinh được lập lại
4. EXPOSURE (CỠI QUẦN ÁO)
Sau khi đã điều trị những ưu tiên sinh tử, bệnh nhân được cỡi hoàn toàn quần áo và được khám hoàn toàn (bilan thứ phát) nhằm tìm kiếm những thương tổn liên kết. Một khi cỡi hết quần áo, sự phòng ngừa hạ thân nhiệt là căn bản.
5. SONDE DẠ DÀY
Giãn dạ dày thượng hiện diện ở bệnh nhân chấn thương, nhất là trẻ em, và có thể gây nên một hạ huyết áp không giải thích được hay nhưng rối loạn nhịp tim, thường là tim nhịp chậm có tăng kích thích phế vị. Giãn dạ dày làm cho choáng khó điều trị hơn. Đối với một bệnh nhân không tri giác, giãn dạ dày gia tăng nguy cơ hít dịch dạ dày, đây là một biến chứng quan trọng. Giảm ép dạ dày được thực hiện bằng cách đặt một ống thông dạ dày.

Sự đặt một ống thông dạ dày được thực hiện một cách hệ thống ở bệnh nhân chấn thương.

6. SONDE TIỂU
Sự thiết đặt ống thông tiểu cho phép thấy nước tiểu và huyết niệu và cho phép đánh giá liên tục sự tưới máu thận bằng monitoring lưu lượng nước tiểu. Những chống chỉ định đối với việc đặt ống thông tiểu bằng đường niệu đạo đã được đề cập.
B. ĐƯỜNG TĨNH MẠCH
Một đường tĩnh mạch phải được tìm thấy càng nhanh càng tốt. Lý tưởng là thiết đặt 2 cathéter ngoại biên cỡ lớn (tối thiểu 16 G) trước khi tính đến việc thiết đặt đường tĩnh mạch trung tâm. Lưu lượng tối đa tỷ lệ với lũy thừa 4 đường kính của cathéter và tỷ lệ nghịch với chiều dài của nó (Định luật Poiseuille). Vậy những cathéter ngắn cỡ lớn được ưa thích hơn để truyền dịch nhanh và với lượng lớn.
Chúng ta hãy nhắc lại sự liên hệ giữa chiều dài của cathéter, đường kính của nó và lưu lượng có được :
– Cathéter 14 G ngắn lưu lượng 175-200 ml/phut
– Cathéter 14 G dài lưu lượng 150 ml/phut
– Cathéter 16 G ngắn lưu lượng 100-150 ml/phut
– Cathéter 16 G dài lưu lượng 50-100 ml/phutNơi được ưa thích hơn để đặt đường tĩnh mạch ngoại biên ở người trưởng thành nằm ở cẳng tay hay nếp gấp của cùi chõ.Nếu những tình huống không cho phép điều đó, một đường tĩnh mạch trung tâm sẽ được đặt, chủ yếu ở tĩnh mạch đùi,thậm chí tĩnh mạch cổ (veine jugulaire interne)hay dưới đòn (veine sous-clavière).Mặc dầu những khó khăn về kỹ thuật trong những trường hợp này, nhưng phải chú ý tính chất vô trùng của động tác. Sự đặt các đường trung tâm trên cơ hoành (voies centrales sus-diaphragmatiques) cũng là một nguồn của những biến chứng nghiêm trọng loại tràn khí màng phổi hay tràn máu màng phổi, ở một bệnh nhân đôi khi đã không ổn định. Nếu một đường tĩnh mạch đùi được đặt, nó sẽ phải được lấy đi trong 24 giờ, để tránh một bội nhiễm, những còn hơn thế một huyết khối tĩnh mạch.
Ở một trẻ em dưới 6 tuổi, một đường trong xương sẽ được thực trước một đường trung ương.Một đường được chọn thường nhất sẽ được xác định bởi kinh nghiệm và sự khéo léo của người đặt nó. Nếu hai lần thử ngoại biên thất bại, điều lý tưởng là chuyển qua một cách nhanh chóng một đường tĩnh mạch trung tâm, bằng cách đặt một đường cỡ lớn (6G), thí dụ loại Hemoclav được sử dụng để thẩm tách. Một đường tĩnh mạch cổ ít có thể tiếp cận được nếu một minerve tại chỗ. Tĩnh mạch dưới đòn có những nguy cơ, nhưng những nguy cơ này ít hơn nếu một tràn khí màng phổi được biết cùng bên và đã được dẫn lưu.
Ngay khi đường tĩnh mạch được đặt, những ống lấy máu được gởi đến phòng xét nghiệm để định nhóm máu và một compatibilité, cũng như để thực hiện những phân tích cổ điển. Khí huyết động mạch cũng được thực hiện. Nếu một đường tĩnh mạch trung tâm được đặt ở ngực, một chụp kiểm tra được thực hiện một cách hệ thống.
C. BÙ DỊCH BAN ĐẦU
Một dung dịch đẳng trương được sử dụng để hồi dịch ban đầu, điều này cho phép làm nở tạm thời thể tích trong huyết quản (expansion volémique intravascualaire) và bù về sau những mất dịch được quan sát ở khoang kẽ và tế bào. Trong y liệu, vẫn luôn luôn xác nhận rằng Ringer lactate (Hartmann) là dung dịch chọn lựa. NaCl 0,9% là lựa chọn thứ hai. Tuy nhiên với lượng lớn, dung dịch muối đẳng trương có thể gây nên acidose hyperchlorémique.
Bolus ban đầu được cho càng nhanh càng tốt. Thường lượng dịch là 1 đến 2 lít đối với một người trưởng thành và 20ml/kg đối với một trẻ em. Đáp ứng của bệnh nhân được quan sát suốt trong bù dịch ban đầu này và xác định lượng dịch bù tiếp theo.
Lượng dịch cần thiết khó xác định được chỉ trên sự đánh giá ban đầu của bệnh nhân. Nếu chỉ sử dụng cristalloide, một cách cổ điển ta nói rằng mỗi ml máu bị mất phải được thay thế bởi 3ml cristalloide. Tuy nhiên, lượng cần thiết tùy thuộc nhiều hơn vào đáp ứng với bù dịch ban đầu và những dấu hiệu tốt về thông máu và oxygénation của các cơ quan chủ yếu.
Hãy nhắc lại rằng ngay chừng nào có thể được nên sưởi ấm tất cả các dịch truyền.
Một cách đơn giản, ta có thể tóm tắt khi nói rằng nếu lượng dịch ban đầu không đủ, nó có thể được lập lại, nhưng ngay lúc đó sự truyền máu là cần thiết.

Đối với một choáng xuất huyết, dung dịch bù được lựa chọn vẫn là máu.Vào lúc đầu bù dịch, ta sẽ chọn một cristalloide hay một colloide. Cristalloide (Hartman) vẫn là lựa chọn đầu tiên được khuyến nghị.

Một cách tổng quát, đối với một tình trạng choáng tương tự, một chấn thương kín sẽ cần một sự bù dịch rõ rệt quan trọng hơn một chấn thương hở.
D. MONITORING TÍNH HIỆU QUẢ CỦA HỒI SUC BAN ĐẦU
Ta sử dụng cùng những dấu hiệu lâm sàng để theo dõi tiến triển của choáng và sự đáp ứng với bù dịch như những dấu hiệu lâm sàng để chẩn đoán choáng. Một sự trở lại bình thường của huyết áp, pulse pressure và mạch là những dấu hiệu dương tính gợi ý một sự thông máu trở lại bình thường. Tuy nhiên những tham số này không chỉ dẫn về sự tưới máu của các cơ quan. Sự lấy màu trở lại của da và sự cải thiện của tình trạng tri giác là những chỉ dấu tốt nhưng không thể định lượng được. Một lưu lượng nước tiểu đúng đắn là một trong những dấu hiệu tốt nhất chứng tỏ sự tưới máu thận tốt và do đó toàn cơ thể.
Một sự đo lường xâm nhập (mesure invasive) huyết áp sẽ rất hữu ích xét vì sự bất ổn định của bệnh nhân và những biến thiên nhanh chóng có thể xảy ra ở bệnh nhân bị chấn thương.
Sự đo áp lực tĩnh mạch trung tâm, mặc dầu khó khăn và cần một động tác xâm nhập đôi khi khó thực hiện ở giai đoạn hồi sức này, nhưng rất hữu ích trong vài trường hợp phức tạp hơn, thí dụ nếu một đụng dập cơ tim được nghi ngờ, nếu bệnh nhân được biết là bị suy tim hay nếu đó là một bệnh nhân già. Một cathéter Swan-Ganz, ngay khi có thể, sẽ cho những chỉ dẫn còn tốt hơn, nhưng điều này sẽ được thực hiện trong khoa điều trị tăng cường.
Lưu lượng nước tiểu (débit urinaire) là một monitoring lý tưởng lưu lượng máu qua thận. Một sự bù dịch đúng đắn phải sinh ra ở một người trưởng thành một lưu lượng nước tiểu 0,5 ml/kg/ giờ. 1ml/kg/giờ là đúng đắn đối với một bệnh nhi. Đối với một trẻ dưới 1 năm, một lưu lượng nước tiểu 2ml/kg/giờ phải được duy trì. Việc không thể có được những trị số này hay việc lưu lượng nước tiểu bị giảm phải gợi ý một sự bù dịch không đủ, cần một sự bù dịch thích ứng và tìm kiếm một nguồn xuất huyết.
Cân bằng toan kiềm là quan trọng cần phải phân tích. Khi choáng ở giai đoạn đầu tiên, một kiềm hô hấp hiện diện, liên kết với thở nhịp nhanh. Nó thường được liên kết với một nhiễm toan chuyển hóa ban đầu ở mức độ trung bình và điều này không cần phải điều trị. Một nhiễm toan chuyển hóa sẽ được tìm thấy đối với một choáng nặng và kéo dài, liên kết với một chuyển hóa kỵ khí. Một nhiễm toan dai dẳng thường là dấu hiệu của một hồi sức không đủ hay một xuất huyết không cầm được, điều này sẽ được điều trị bởi remplissage tích cực hơn, truyền máu và tìm kiếm một ổ xuất huyết có lẽ cần một động tác ngoại khoa. Việc cho bicarbonate không được khuyến nghị một cách thường quy để điều trị một nhiễm toan chuyển hóa thứ phát một sốc giảm thể tích.
Ở soins intensifs, những tham số khác cũng sẽ được theo dõi và sẽ thay đổi tùy theo bệnh nhân và mức độ nghiêm trọng. Nếu một cathéter de Swan-Ganz được chỉ định, có thể thực hiện đo chính xác VO2 và TO2. Cũng như một tonométrie gastrique và đo pH niêm mạc dạ dày để đánh giá lưu lượng máu tạng.
Đáp ứng của bệnh nhân chấn thương với hồi sức ban đầu là chìa khóa xác định phần tiếp theo của điều trị.
E. NHỮNG ĐỘNG TÁC XÁC ĐỊNH
Ngay ở giai đoạn này của xử trí, điều thiết yếu là cần nhắc lại rằng sự điều trị tốt nhất của choáng giảm thể tích là xác định nguyên nhân bằng những thăm dò thích hợp và mang lại giải pháp bằng một can thiệp ngoại khoa. Đứng trước một choáng xuất huyết quan trọng, mặc dầu nguyên nhân chưa được xác định một cách chính xác, một thầy thuốc ngoại khoa phải được báo trước.
Trong trường hợp choáng, tốt nhất là báo sớm thầy thuốc ngoại khoa hơn là muộn, bởi vì một can thiệp cấp cứu không được loại trừ.
F. ĐÁP ỨNG ĐIỀU TRỊ CHOÁNG TÙY THEO LOẠI CHẤN THƯƠNG
Team leader phải nhanh chóng đánh giá bệnh nhân và loại chấn thương và phân biệt loại choáng. Bệnh nhân có thể được đặt vào một trong ba loại sau đây :
1. CHẤN THƯƠNG HỞ
Có một thương tổn mô tối thiểu (thí dụ một nhát dao), thường nhất với một xuất huyết dai dẳng trong một vùng của cơ thể, ở đó một kiểm soát ngoài (contrôle externe) không thể thực hiện. Bệnh nhân thường tim nhịp nhanh, hạ huyết áp, xanh tái, lạnh và vã mồ hôi, với sụt xuất lượng nước tiểu (débit urinaire) và giảm trạng thái tri thức. Sau khi mất 30% thể tích máu, ta chứng kiến một sự chậm lại của tần số tim, nhất là nếu xuất huyết trong phúc mạc. Vào lúc đó một trụy mạch với ngừng tim hô hấp (PEA) sắp xảy ra. Mặc dầu remplissage tích cực sẽ làm gia tăng HA, điều đó cũng có thể làm dời đi cục huyết khối (thrombus) đang được tạo thành và hòa loãng các yếu tố đông máu (dilutional coagulopathy). Điều này sẽ dẫn đến sự tiếp tục xuất huyết với nhu cầu một bù dịch lại còn lớn hơn và một vòng luẩn quẩn. Ưu tiên ở những bệnh nhân này là một cầm máu cấp cứu bằng đường ngoại khoa và quang tuyến. Một tối thiểu những thăm dò là cần thiết và phải chăm chú rằng thời kỳ choáng nặng trước khi cầm máu phải càng ngắn càng tốt. Vậy miễn là không có chấn thương sọ liên kết, một bù dịch trước can thiệp phải được giới hạn và chỉ đủ để đạt một huyết áp nhằm duy trì một viabilité của các cơ quan trong thời gian ngắn hạn. HA giới hạn này được đánh giá một trị số thu tâm 70 mm Hg.
2. CHẤN THƯƠNG KÍN
Có nhiều thương tổn mô mềm và/hoặc xương hơn. Vậy, những bệnh nhân này cần một bilan X quang (Rx, scanner) với thời hạn từ 1 đến 2 giờ trước một can thiệp. Những bệnh nhân này, như được giải thích trước đây, có năng lực bù choáng nhiều hơn bằng cách ưu tiên sự cung cấp máu đến các cơ quan thiết yếu với thiệt hại cho những cơ quan “ít noble hơn”. Vậy HA được duy trì lâu hơn, mặc dầu mất 30% thể tích máu lưu thông. Điều này có thể khiến đánh giá thấp mức độ nghiêm trọng của choáng, mặc dầu các bệnh nhân xanh tái và có các đầu chi lạnh (do co mạch). Sự xử trí choáng của những bệnh nhân này cần một sự tích cực nhiều hơn để hạn chế những thương tổn tế bào và hạn chế sự phát triển về sau của SIRS và suy nhiều tạng (défaillance multi-viscérale). Vậy cần bù dịch quan trọng và truyền máu, nhưng một sự làm đầy quá lớn có thể có hại và gia tăng tỷ lệ tử vong, do coagulopathie de dilution. Dẫu sao không nên vượt quá một ngưỡng HA trên đó sự xuất huyết gia tăng. Dường như không nên vượt quá một ngưỡng 90 mmHg.
3. CHẤN THƯƠNG SỌ
Đối với một chấn thương sọ riêng rẻ, những mục đích của hồi sức cũng phải được thích ứng. Vài bệnh nhân sẽ có cao huyết áp và tim đập chậm tương đối. Điều này là một chỉ dấu của áp lực nội sọ gia tăng và một cố gắng của cơ thể duy trì một tưới máu não thích đáng. Không nên cố giảm HA này. Cần truyền dịch đẳng trương, với một tốc độ bình thường (duy trì thể tích máu).
4. BỆNH NHÂN PHỨC TẠP
Vấn đề nghiêm trọng nhất xảy ra khi hiện diện một chấn thương sọ liên kết với một chấn thương xuyên hay kín. Quyết định remplissage sẽ tùy thuộc vào tốc độ mà sự xuất huyết sẽ được làm ngừng. Nếu xuất huyết vẫn tiếp tục và một cách đáng kể (hémorrgagie non contrôlée), điều hợp lý là nhằm một huyết áp thu tâm khoảng 90 mmHg, bởi vì tỷ lệ tử vong được cải thiện rõ rệt đối với một chấn thương sọ với một HA thấp hơn. Tuy nhiên mục tiêu chính là làm ngừng sự xuất huyết càng nhanh càng tốt. Một khi điều đó được thực hiện, hồi sức của thành phần não ưu tiên và HA có thể được cho phép một trị số cao hơn. Khó xác định một mục tiêu chính xác cho HA ở một chấn thương sọ nhưng những guidelines mới đây nhất trí để có được một HA thu tâm 110 mmHg.

Référence : – Prise en charge précoce du traumatisé grave. ARAMU
– European Trauma Course. EuSEM
– Trauma Care Manual
– PHTLS : Basic and Advanced Prehospital Trauma Life Support

BS NGUYỄN VĂN THỊNH
(26/4/2016)
Review and update 9/10/2017

Bài này đã được đăng trong Cấp cứu chấn thương, Chuyên đề Y Khoa. Đánh dấu đường dẫn tĩnh.

Trả lời

Mời bạn điền thông tin vào ô dưới đây hoặc kích vào một biểu tượng để đăng nhập:

WordPress.com Logo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản WordPress.com Đăng xuất /  Thay đổi )

Google photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Google Đăng xuất /  Thay đổi )

Twitter picture

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Twitter Đăng xuất /  Thay đổi )

Facebook photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Facebook Đăng xuất /  Thay đổi )

Connecting to %s