Xử trí sớm bệnh nhân chấn thương nặng (Chương 7, Phần 3) – BS Nguyễn Văn Thịnh

CHƯƠNG VII
CHOÁNG VÀ BÙ DỊCH (CHOC ET REMPLISSAGE)

Dr Jean-Marie Jacques
Service des Urgences
Centre Hospitalier de la Haute-Senne
Soignies, Belgique

PHẦN III

NHẬN BIẾT TÌNH TRẠNG CHOÁNG Ở BỆNH NHÂN CHẤN THƯƠNG
Ở một bệnh nhân trong tình trạng choáng rõ rệt, ta ghi nhận một sự xanh tái rõ ràng với toát mồ hôi và một tình trạng détresse. Tuy nhiên trong những giai đoạn sớm của choáng, những dấu hiệu này có thể không có và bệnh nhân có thể dường như ở trong một trạng thái bình thường.
Đối với một tình trạng choáng rõ rệt, temps de recoloration capillaire sẽ kéo dài, trên một trị số bình thường 2 giây. Điều này được nhìn thấy bằng cách đè lên lòng của của móng tay trong 5 giây và bằng cách đo thời gian cần thiết để phục hồi, sau khi hết đè, một sự đổi màu hồng bình thường của lòng móng tay. Dấu hiệu này không đáng tin cậy ở bệnh nhân hạ thân nhiệt hay nếu có một thương tổn của phần gần của chi trắc nghiệm : trong trường hợp này, dấu hiệu chỉ cho một chỉ dẫn về sự thông máu tại chỗ, chứ không phải toàn thể.
Mạch được tìm kiếm để ghi nhận một tim nhịp nhanh hay tim nhịp chậm. Một sự giãn mạch với mạch nhảy (pouls bondissant) gợi ý một choáng nhiễm khuẩn (choc septique). Sự hiện diện của một mạch quay hàm ý một huyết áp thu tâm trên 80mmHg, một mạch đùi có nghĩa là một huyết áp thu tâm trên 70 mmHg. Nếu chỉ có thể bắt được mạch cảnh, huyết áp thu tâm khoảng 60 mm Hg.
Một huyết áp tâm thu 80 mmHg, hoặc một mạch quay có thể ấn chẩn, thường nhất cũng đủ cho một thông máu đủ của các cơ quan thiết yếu. Tuy nhiên, trong trường hợp chấn thương sọ, những trị số như thế có thể không đủ.
Những chỉ dẫn bổ sung có được nhờ monitoring của SaO2 và của điện tâm đồ, cũng như monitoring xâm nhập của huyết áp nếu được chỉ định.A. ĐÁNH GIÁ MẤT MÁU VÀ XẾP LOẠI CHOÁNG
Đánh giá mất máu là khó : hoặc xuất huyết ngoại và do đó rõ ràng và thường được đánh giá cao ; hoặc xuất huyết nội, không thấy được và thường bị đánh giá thấp.
Có thể xếp loại choáng thành nhiều loại khác nhau tùy theo những biến đổi sinh lý được quan sát và cho phép đánh giá tầm quan trọng của mất máu.
Những tham số sinh lý cần phải giải thích là :
– tần số tim
– huyết áp
– tần số hô hấp
– temps de recoloration capillaire ;
– màu sắc của da ;
– lưu lượng nước tiểu
– mức độ tri giác.
Thở nhịp nhanh (tachypnée) có thể chỉ một tình trạng choáng nhưng cũng một vấn đề hô hấp hay chuyển hóa. Tim nhịp nhanh (tachycardie) thường xảy ra do kích thích giao cảm. Đối với choáng độ 2, HA trương tâm gia tăng nhưng huyết áp thu tâm không bị sụt giảm, điều này dẫn đến hiệu số HA kẹp (différentielle pincée). Điều này được gây nên bởi co mạch giao cảm bù. Do đó, một hiệu số HA (TA différentielle) kẹp với HA thu tâm bình thường là một dấu hiệu sớm của choáng. Hạ huyết áp chỉ mất máu khoảng 30% của thể tích máu lưu thông bình thường.

Sự sụt huyết áp chỉ xảy ra muộn, khi những cơ chế bù bị cạn kiệt. Vậy đó là một dấu hiệu muộn của choáng.

+ Xuất huyết classe I biểu thị một sự mất máu lên đến 15% thể tích máu ở người trưởng thành (lên đến 750 ml). Có ít những biểu hiện lâm sàng ở giai đoạn này. Tim nhịp nhanh thường tối thiểu và không có một thay đổi nào được quan sát của HA, pression différentielle (pulse pressure) hay tần số hô hấp. Phần lớn các bệnh nhân có sức khoẻ tốt và bị một xuất huyết thuộc loại này chỉ đòi hỏi truyền dịch duy trì chừng nào sự xuất huyết được kiểm soát và không có mất máu thêm. Những cơ chế bù tái lập tương quan contenant/ volume de liquide (cái chứa)/thể tích dịch) và giúp duy trì huyết áp.
+ Xuất huyết classe II biểu thị một mất máu từ 15 đến 30% thể tích máu (750-1500 ml). Phần lớn những người trưởng thành có năng lực bù lượng máu mất này bằng sự kích hoạt hệ thần kinh giao cảm để duy trì huyết áp. Những dấu hiệu lâm sàng gồm có một sự gia tăng của tần số thông khí, một tim nhịp nhanh và một pression différentielle (pulse pressure) kẹp lại. Những dấu hiệu lâm sàng của giai đoạn này là tim nhịp nhanh, thở nhịp nhanh, và một huyết áp thu tâm vẫn bình thường. Vì huyết áp vẫn bình thường, nên đó là một “choáng bù”, nghĩa là bệnh nhân trong tình trạng choáng, nhưng có năng lực bù sự mất máu. Bệnh nhân thường lo âu, thậm chí sợ hãi. Mặc dầu không được đo trên hiện trường, bài niệu giảm nhẹ giữa 20 và 30 ml/giờ ở người trưởng thành. Đôi khi, những bệnh nhân này có thể cần truyền máu ở bệnh viện ; tuy nhiên, phần lớn đáp ứng tốt với truyền cristalloides nếu xuất huyết được kiểm soát.
Trong choáng cấp độ 2, HA trương tâm tăng cao nhưng HA thu tâm không bị hạ, dẫn đến một pulse pressure kẹp. Điều này là do co mạch bù qua trung gian hệ giao cảm. Do đó, một pulse pressure kẹp với một HA thu tâm bình thường là một dấu hiệu sớm của choáng.
+ Xuất huyết classe III biểu thị một mất máu từ 30 đến 40% thể tích máu (1500 đến 2000 ml). Ở mức mất máu này, phần lớn các bệnh nhân trở nên không có năng lực bù thể tích máu bị mất và hạ huyết áp được biểu lộ. Ở giai đoạn này, những dấu hiệu lâm sàng của tình trạng choáng là rõ rệt và gồm có tim nhịp nhanh (tần số tim trên 120 đập mỗi phút), thở nhịp nhanh (tần số hô hấp từ 30 đến 40 hơi thở mỗi phút) và một tình trạng lo âu nặng và lú lẫn. Bài niệu sụt từ 5 đến 15 ml/giờ. Ở giai đoạn này, phần lớn bệnh nhân cần truyền máu và can thiệp ngoại khoa để kiểm soát sự xuất huyết và một hồi sức thích đáng.
Sụt huyết áp chỉ xảy ra khi không còn có thể bù nữa và biểu thị một sự mất khoảng 30% thể tích máu lưu thông.
Trong choáng, hạ huyết áp là một dấu hiệu muộn vì nó xảy ra khi không còn có thể bù được nữa.
+ Xuất huyết classe IV biểu thị một sự mất trên 40% thể tích máu (trên 2000 ml). Ở giai đoạn này, tình trạng choáng nặng được đặc trưng bởi một tim nhịp nhanh rõ rệt (tần số tim trên 140 đập mỗi phút), thở nhịp nhanh (tần số thông khí trên 35 hơi thở mỗi phút), lú lẫn rõ rệt hay mơ màng, và một huyết áp thu tâm sụt, điển hình khoảng 60 mmHg. Những bệnh nhân này thật sự chỉ có vài phút để sống. Sự sống còn tùy thuộc vào sự kiểm soát tức thời của xuất huyết (ngoại khoa đối với xuất huyết nội) và một hồi sức tích cực gồm truyền máu và huyết tương với một lượng tối thiểu soluté cristalloide
B. NHỮNG THAY ĐỔI CỦA ĐÁP ỨNG TÙY THEO LOẠI CHOÁNG
Những công trình nghiên cứu mới đây cho thấy rằng loại đáp ứng giao cảm khi bị một giảm thể tích (hypovolémie) khác nhau tùy theo loại chấn thương hay đặc biệt hơn tùy theo mức độ quan trọng của những thương tổn mô :
Khi thương tổn mô vừa phải, thí dụ khi bị một vết thương hở khu trú (một nhát dao chạm một huyết quản lớn), tim nhịp nhanh và co mạch (cũng được gọi là SVR : systemic vascular resistance) tiếp tục cho đến khi mất khoảng 30% thể tích máu lưu thông. Vượt quá lượng máu mất này, sự tiếp tục xuất huyết sẽ gây nên một sự giảm hồi lưu tĩnh mạch, điều này sẽ kích thích phản xạ sợi tim loại C (cardiac C-fibre reflex). Phản xạ này sẽ ức chế trung tâm vận mạch và sẽ gây giảm tần số tim qua trung gian dây thần kinh phế vị và mất trương lực giao cảm (nhất là ở các cơ vân và thận). Hậu quả là có một sự giảm sâu của huyết áp. Lý do về sự cần thiết phải có một phản xạ như thế không rõ ràng, nhưng người ta nghi ngờ rằng phản xạ này có mục đích bảo vệ cơ thể chống lại một sự xuất huyết quá mức bằng cách làm giảm huyết áp và do đó giảm thiểu nguy cơ làm di chuyển những cục máu tươi được tạo thành ở nơi thương tổn. Vậy, những bệnh nhân với một vết thương riêng rẻ có thể cho thấy những dấu hiệu choáng sâu mặc dầu xuất huyết có số lượng tương đối nhỏ..
Trái lại, khi xảy ra những thương tổn lan rộng (thí dụ một chấn thương kín với gãy những xương dài), phản xạ sợi tim loại C bị suy yếu. Điều này dẫn đến kích thích giao cảm kéo dài và sự co mạch rõ rệt ở những cơ quan không thiết yếu (thí dụ ruột và thận). Như vậy, HA được duy trì mặc dầu mất thể tích máu lưu thông lớn hơn, ngay cả trên 40%. Vậy nhưng bệnh nhân này sẽ bù những mất máu tưởng đối nhiều hơn và sẽ cho thấy những dấu hiệu choáng muộn hơn.
C. NHỮNG HẠN CHẾ CỦA NHỮNG ĐÁNH GIÁ NÀY
Đối với vài nhóm bệnh nhân, chỉ tin vào những dấu hiệu lâm sàng có thể dẫn đến một sur-hay sous-estimation quan trọng của những mất máu. Chính vì vậy, điều quan trọng là sự điều trị phải thích ứng với tình hình toàn bộ của bệnh nhân chứ không căn cứ trên vài tham số sinh lý riêng rẻ.
1. NGƯỜI GIÀ
Bệnh nhân già ít có khá năng bù một giảm thể tích cấp tính hơn xét vì hệ giao cảm ít hiệu năng hơn và vì dự trữ tim hô hấp kém hơn. Do đó, sự mất những thể tích nhỏ hơn đã gây nên một sụt giảm huyết áp. Vậy ta có thể đánh giá quá cao sự mất máu thật sự.
2. THUỐC
– Nhiều loại thuốc có thể giao thoa với những cơ chế bù của cơ thể và có thể biến đổi đáp ứng sinh lý đối với giảm thể tích.
– Những thuốc chẹn bêta giao cảm hay những thuốc chẹn kênh canxi, được sử dụng để điều trị cao huyết áp, có thể ngăn cản sự xuất hiện của một tim nhịp nhanh bù để duy trì huyết áp và ức chế đáp ứng giao cảm inotrope dương. Vậy ta không quan sát tim nhịp nhanh đáp ứng với một mất thể tích 15%. Do do hạ huyết áp xảy ra đối với những xuất huyết ít hơn.
– Những AINS được sử dụng trong điều trị viêm khớp hay đau cơ- xương có thể làm biến doi hoạt tính tiểu cầu và những capacité de coagulation, và làm nặng thêm những xuất huyết.
– Những điều trị kháng đông mới có thể ngăn cản sự đông máu trong nhiều ngày, và không co một chất đối kháng tốt nào để làm đảo ngược những bất thường đông máu.
– Nếu historique của các loại thuốc được sử dụng có thể có được từ bệnh nhân hay những thành viên của gia đình, đó là những thông tin rất quan trọng cần chuyển cho kíp của centre de traumatologie
3. PACEMAKER
Sự hiện diện của một pacemaker không sinh lý ngăn cản sự xuất hiện của tim nhịp nhanh. Vài loại pacemaker cho phép tim chỉ đập theo một nhịp đặc biệt bất kể thể tích máu bị mất, dẫn đến cùng những sai lầm khi đánh giá mất thể tích, như xảy ra ở những bệnh nhân được điều trị thuốc chẹn beta giao cảm. Những bệnh nhân mang một pacemaker nói chung không thể phát triển một tim nhịp nhanh bù (tachycardie compensatoire) cần thiết để duy trì huyết áp.
4. BỆNH NHÂN THỂ THAO
– Một lực sĩ có một thể tích lưu thông (volume circulant) quan trọng hơn và một tim nhịp chậm lúc nghỉ ngơi. Một tần số 100/phút ở một lực sĩ có thể đã là một tim nhịp nhanh quan trọng.
– Những vận động viên thể thao có thể lực tốt thường có năng lực bù gia tăng. Nhiều vận động viên thể thao có một tần số tim lúc nghỉ ngơi là 40 đến 50 đập mỗi phút. Vậy, ở một vận động viên thể thao, một tần số tim từ 100 đến 110 đập/phút hay một hạ huyết áp có thể là những dấu hiệu báo động chỉ một xuất huyết đáng kể.
5. THAI NGHÉN
– Trong thời kỳ thai nghén, tần số gia tăng dần dần và huyết áp thấp hơn trong tam cá nguyệt thứ hai và trở lại bình thường trong tam cá nguyệt thứ ba.
– Trong thời kỳ thai nghén, thể tích máu của người phụ nữ có thể gia tăng từ 45 đến 50%. Tần số và lưu lượng tim cũng gia tăng trong thời kỳ thai nghén. Vì vậy, một phụ nữ có thai có thể không cho thấy những dấu hiệu của tình trạng choáng cho đến khi bệnh nhân này đã mất 30 đến 35% thể tích máu toàn thể của mình. Ngoài ra, ngay trước khi người mẹ biểu hiện những dấu hiệu hypoperfusion, thai nhi có thể bị một tình trạng choáng, bởi vì tuần hoàn nhau nhạy cảm hơn nhiều với tác dụng co mạch của các catécholamine được phóng thích đáp ứng với tình trạng choáng.
– Trong tam cá nguyệt thứ ba, tử cung có thai có thể đè ép tĩnh mạch chủ dưới, làm giảm một cách rõ rệt hồi lưu tĩnh mạch về tim, và như thế gây nên một hạ huyết áp.– Sự đặt cao lên phía phải bệnh nhân có thai sau khi bệnh nhân đã được bất động trên một planche d’immobilisation có thể làm giảm sự đè ép này.– Một hạ huyết áp dai dẳng ở một phụ nữ có thai, sau khi đã thực hiện thủ thuật này, chỉ một cách điển hình một sự mất máu đe dọa tiên lượng sinh tồn
6. NHỮNG VẤN ĐỀ BỆNH LÝ CÓ TRƯỚC
Những bệnh nhân bị những bệnh lý nghiêm trọng có trước, như bệnh động mạch vành, suy tim sung huyết hay viêm phế quản phổi tắc nghẽn mãn tính, có năng lực bù ít hơn đứng trước một xuất huyết hay một tình trạng choáng Những bệnh nhân này có thể phát triển một cơn đau thắt ngực trong khi nhịp tim gia tăng trong mục đích duy trì huyết áp. Những bệnh nhân đái đường thường lưu lại lâu hơn trong bệnh viện và đơn vị hồi sức và có nhiều biến chứng hơn những bệnh nhân không đái đường.
. 7. HẠ THÂN NHIỆT
Một hạ thân nhiệt sẽ thu giảm HA, mạch và nhịp hô hấp dầu cho mức độ của choáng là gì.Nếu điều này không được tính đến, giảm thể tích có thể bị đánh giá cao. Ngoài ra, bệnh nhân hạ thân nhiệt này có thể đáp ứng kèm với remplissage và do đó một monitoring invasif thường sẽ cần thiết.
8.THỜI GIAN GIỮA LÚC XUẤT HIỆN THƯƠNG TỔN VÀ ĐIỀU TRỊ
– Thời hạn xử trí : thời gian trước khi xử trí càng dài, những cơ chế bù sẽ phải huy động càng lâu. Điều này sẽ dẫn đến một sự cải thiện của HA, của tần số hô hấp và của mạch. Vậy ta có thể đánh giá thấp những mất máu.
– Trong những tình huống mà thời gian trả lời của các khoa cấp cứu tiền viện là ngắn, bệnh nhân có thể bị một xuất huyết nội đe dọa tiên lượng sinh tồn, nhưng đã không mất đủ máu để biểu hiện một tình trạng choáng nặng (xuất huyết cấp độ III hay IV).
– Ngay cả những bệnh nhân có những vết thương của động mạch chủ, của tĩnh mạch chủ hay của động mạch chậu có thể đến bệnh viện với một HA tâm thu bình thường nếu thời hạn can thiệp của các khoa cấp cứu, thời gian lưu lại tại hiện trường và thời gian vận chuyển là ngắn.
– Intervenant préhospitalier không bao giờ được xem rằng một bệnh nhân không có xuất huyết nội chỉ bởi vì bệnh nhân ” có vẻ mạnh khỏe”. Nếu bệnh nhân “có vẻ mạnh khỏe “, có lẽ đó là bởi vì bệnh nhân trong tình trạng choáng bù hay bởi vì thời gian đã trôi qua từ khi bị chấn thương là quá ngắn để những dấu hiệu của một tình trạng choáng được biểu hiện. Các bệnh nhân phải được khám một cách tỉ mỉ nhằm tìm kiếm những dấu hiệu tinh tế nhất của choáng, và ta phải xem bệnh nhân chấn thương như là bị một xuất huyết nội cho đến khi có bằng cớ ngược lại. Khả năng một xuất huyết nội xuất hiện muộn là một trong những lý do khiến một sự tái đánh giá thường trực là chủ yếu.

Référence : – Prise en charge précoce du traumatisé grave. ARAMU
– European Trauma Course. EuSEM
– Trauma Care Manual
– PHTLS : Basic and Advanced Prehospital Trauma Life Support

BS NGUYỄN VĂN THỊNH
(26/4/2016)
Review 5/10/2017

Bài này đã được đăng trong Cấp cứu chấn thương, Chuyên đề Y Khoa. Đánh dấu đường dẫn tĩnh.

Trả lời

Mời bạn điền thông tin vào ô dưới đây hoặc kích vào một biểu tượng để đăng nhập:

WordPress.com Logo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản WordPress.com Đăng xuất /  Thay đổi )

Google photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Google Đăng xuất /  Thay đổi )

Twitter picture

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Twitter Đăng xuất /  Thay đổi )

Facebook photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Facebook Đăng xuất /  Thay đổi )

Connecting to %s