Xử trí sớm bệnh nhân chấn thương nặng (Chương 6, Phần 8) – BS Nguyễn Văn Thịnh

CHƯƠNG VI
CHẤN THƯƠNG LỒNG NGỰC
(TRAUMA DU THORAX)

Dr. Jean-Marie Jacques
Service des Urgences
CH Hornu-Frameries, Hornu
Belgique

PHẦN VIII

XI. HÚT KHÍ BẰNG KIM (EXSUFFLATION A L’AIGUILLE) ET ỐNG DẪN LƯU NGỰC (DRAIN THORACIQUE) : HUYỀN THOẠI VÀ THỰC TẾ.
5. LÀM SAO DẪN LƯU MỘT TRÀN KHÍ MÀNG PHỔI Ở PHÒNG CHỐNG SỐC
.Ở phòng chống sốc, sự phát hiện một tràn khí màng phổi, ở bất cứ lúc nào của điều trị, buộc phải đặt một ống dẫn lưu ngực (drain thoracique), điều này là phương pháp đáng tin cậy để đảm bảo tháo hoàn toàn và thường trực khí trong phế mạc.
Nếu bệnh nhân không ổn định về mặt huyết động, sự giảm áp phế mạc (décompression pleurale) phải rất nhanh. Một thoracostomie latérale là phương tiện hiệu quả nhất, với một đảm bảo thành công cao hơn hút khí bằng kim (exsufflation à l’aiguille), chủ yếu dành cho một động tác “in extremis” trong tiền viện.
Một mở ngực (thoracostomie) được thực hiện ở khoang gian sườn thứ tư hay thứ năm bằng một đường xẻ 2 đến 3 cm trên đường giữa nách (ligne médio-axillaire), song song với các xương sườn.
Một phẫu tích bằng pince được thực hiện với vượt qua phúc mạc pince fermée.Ngay khi mở phế mạc, mọi surpression trong xoang phế mạc được trực tiếp lấy đi.
Một thăm dò bằng ngón tay xuyên qua lỗ cho phép kiểm tra rằng phế mạc đã được vượt qua và sờ thấy phổi.Kỹ thuật ngoại khoa này (phẫu tích bằng pince và thăm dò bằng ngón tay) là kỹ thuật được khuyến nghị để tháo một tràn khí màng phổi chấn thương.
Một khi động tác này được thực hiện, tính chất cấp cứu của tình hình đã trở nên tương đối hơn và sau đó một ống dẫn lưu có thể được đặt, bằng pince mà đầu mút được đưa qua lỗ xa của ống dẫn lưu.Sự đặt một ống dẫn lưu ngực là phương pháp hiệu quả nhất để dẫn lưu một tràn khí màng phổi bởi vì nó cho phép một dẫn lưu thường trực hơn. Trong tình huống cực kỳ cấp cứu, hút khí bằng kim có thể được thực hiện, nhưng để chờ đợi sự thiết đặt tức thời của ống dẫn lưu.
Kỹ thuật được khuyến nghị để đặt một ống dẫn lưu cho một tràn khí màng phổi chấn thương là phẫu tích (dissection) bằng pince và thăm dò bằng ngón tay rồi đặt ống dẫn lưu. Không bao giờ được sử dụng trocard.Có nhiều biến chứng liên quan đến sự sử dụng một ống dẫn lưu ngực :
A. Chấn thương các huyết quản liên sườn (tránh bằng cách phẫu tích trực tiếp trên xương sườn và bằng cách tạo một con đường ngay trên đó)
B. Đặt ngoài khoang phế mạc
C. Vị trí đúng đắn ; tất cả các lỗ của ống dẫn lưu phải nằm trong khoang phế mạc.
D. Vị trí trong scissure, vấn đề thường gặp nhất, nhất là khi đặt bằng đường nách ; drain phải được hướng ra sau và lên cao
E. Đi vào trong trung thất
F. Thương tổn xuyên cơ hoành hay vào trong đại tràng.
H. Nhiễm trùng
6. ĐẶT ỐNG DẪN LƯU TỐT NHẤT Ở ĐÂU ? LÀM SAO KIỂM TRA VỊ TRÍ ?
Một vị trí xấu của ống dẫn lưu có thể gây một sự tháo không thích đáng khí hay dịch. Sự kiểm tra tốt nhất của vị trí là thấy chuyển động khí trong hệ thống dẫn lưu (xem các bulle) và thực hiện một phim X quang kiểm tra. Nếu còn nghi ngờ, scanner là nhạy cảm và đặc hiệu hơn để phát hiện một pneumothorax résiduel, một rách phổi hay vị trí của ống dẫn lưu.
Nơi đặt ống dẫn lưu đã được định rõ và không bao giờ dưới núm vú :– hoặc ở phía trước (khoang gian sườn thứ 2 và thứ 3 ở đường giữa xương đòn (chú ý không quá gần đường giữa) ; khoang gian sườn thứ nhất được sờ thực tế là gian sườn thứ hai.
– hoặc ở nách (gian sườn 4-5 trên đường nách giữa).
Sự lựa chọn giữa hai vị trí này không ảnh hưởng sự thành công của kỹ thuật. Sự đặt theo đường nách gây nên nhiều hơn sự đặt sai vị trí vào trong scissure. Quan trọng nhất là hướng ống dẫn lưu theo hướng mong muốn. Đối với dẫn lưu khí (tràn khí màng phổi), hai đường đều tương tự, nhưng drain lý tưởng là được hướng lên phần cao của phổi. Đối với dẫn lưu dịch (tràn máu màng phổi), đường nách được khuyến nghị với một drain được hướng ra sau và xuống dưới thấp.
Trên thực tiễn, ta cũng chứng thực rằng việc điều khiển hướng của ống dẫn lưu là rất khó ; vậy nơi chọc là yếu tố quyết định nhất. Ta sẽ ghi nhớ một cách đơn giản rằng là khó không dẫn lưu một cách đúng đắn một tràn khí màng phổi khi ta đặt drain bằng đường trước và một collection liquidienne khi ta đặt drain bằng đường nách.

CẦN GHI NHỚ KỸ :
– Tràn khí màng phổi đơn thuần một mình không giết chết bệnh nhân
– Tràn khí màng phổi ngạt (pneumothorax suffoquant) có thể giết chết trong vài phút
– Mọi tràn khí màng phổi chấn thương được thông khí có nguy cơ cao tiến triển thành tràn khí màng phổi ngạt.
– Tràn khí màng phổi ngạt đe dọa tiên lượng sinh tồn do détresse circulatoire (tamponnade gazeuse)
– Tràn khí màng phổi ngạt được đặt trưng bởi một áp lực phế mạc cao hơn áp lực không khí
– Hút khí (exsufflation) không điều trị tràn khí màng phổi, nhưng giải phóng surpression pleurale

Reference : – Prise en charge précoce du traumatisé grave. ARAMU
– European Trauma Course. EuSEM
– Trauma Care Manual
– PHTLS : Basic and Advanced Prehospital Trauma Life Support

BS NGUYỄN VĂN THỊNH
(25/9/2017)

Bài này đã được đăng trong Cấp cứu chấn thương, Chuyên đề Y Khoa. Đánh dấu đường dẫn tĩnh.

Trả lời

Mời bạn điền thông tin vào ô dưới đây hoặc kích vào một biểu tượng để đăng nhập:

WordPress.com Logo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản WordPress.com Đăng xuất /  Thay đổi )

Google photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Google Đăng xuất /  Thay đổi )

Twitter picture

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Twitter Đăng xuất /  Thay đổi )

Facebook photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Facebook Đăng xuất /  Thay đổi )

Connecting to %s