Xử trí sớm bệnh nhân chấn thương nặng (Chương 6, Phần 7) – BS Nguyễn Văn Thịnh

CHƯƠNG VI
CHẤN THƯƠNG LỒNG NGỰC
(TRAUMA DU THORAX)

Dr. Jean-Marie Jacques
Service des Urgences
CH Hornu-Frameries, Hornu
Belgique

PHẦN VII

XI. HÚT KHÍ BẰNG KIM (EXSUFFLATION A L’AIGUILLE) ET ỐNG DẪN LƯU NGỰC (DRAIN THORACIQUE) : HUYỀN THOẠI VÀ THỰC TẾ.
Giảm áp phế mạc (décompression pleurale) cũng như dẫn lưu ngực (drain thoracique) là hai động tác thường gặp đứng trước chấn thương ngực. Thật vậy, đại đa số những bệnh nhân chấn thương ngực không cần mở ngực (thoracotomie) (dưới 5-10% những bệnh nhân bị chấn thương ngực nặng). Thường nhất những động tác đơn giản là cần thiết nhưng đủ : oxy, dẫn lưu ngực, thông khí cơ học và hỗ trợ tuần hoàn.
Phần lớn các bệnh nhân phải dẫn lưu ngực đều cần đến nó trong giai đoạn đầu của xử trí, hoặc là tiền viện, hoặc một cách nhanh chóng sau khi đến bệnh viện. Có hai cách kỹ thuật : hút khí bằng kim (décompression à l’aiguille) như là thủ thuật cấp cứu và thiết đặt ngoại khoa một ống dẫn lưu ngực (drain thoracique).
Hút khí bằng kim (décompression à l’aiguille) là một động tác gây ấn tượng và thường được dạy như là một thủ thuật cứu mạng (manœuvre de sauvetage), thường tiền viện. Tuy vậy, không có những dữ kiện chính thức để biện minh cho sự sử dụng thủ thuật này khi nghi ngờ một tràn khí màng phổi dưới áp lực.
1. TRƯỚC HẾT PHẢI NHẬN BIẾT TRÀN KHÍ MÀNG PHỔI DƯỚI ÁP LỰC (PNEUMOTHORAX SOUS TENSION).
Một tràn khí màng phổi hay một tràn máu màng phổi có thể được chẩn đoán một cách hợp lý khi những tiếng hô hấp về phía đó bị giảm hay không có lúc thính chẩn, miễn là, nếu một ống nội khí quản tại chỗ, nó phải được đặt đúng vị trí (và không nằm trong cuống phổi phải !). Một thính chẩn bình thường, nhất là với một tần số hô hấp bình thường và không đau, cho phép loại bỏ sự hiện diện của một tràn khí màng phổi có tầm quan trọng đáng kể, nhưng không tràn khí màng phổi có kích thước nhỏ. Tuy vậy, một bong phế mạc (décollement pleural) nhỏ có thể tiến triển thành một tràn khí màng phổi quan trọng, thậm chí dưới áp lực. Những dấu hiệu khác gợi ý nhưng không đáng tin cậy, như sự hiện diện của khí thủng dưới da, một thành ngực không vững, một cảm giác lạo xạo, khó thở quan trọng hay sự gia tăng áp lực đường khí ở một bệnh nhân nội thông khí quản. Ở phòng chống choáng, chẩn đoán được thực hiện dễ dàng nhờ siêu âm.
Việc nhận biết tràn khí màng phổi là dưới áp lực là khó hơn, nhất là không có định nghĩa thật sự : đối với các chuyên gia, sự phối hợp của sự giảm tiếng thở của một lá phổi (nếu được nội thông, ống nội thông đúng là ở tại chỗ) với vài dấu hiệu điển hình hô hấp và tuần hoàn, gợi ý sự hiện diện của tràn khí màng phổi dưới áp lực :
– Đối với một bệnh nhân thở tự nhiên, thấy một tần số hô hấp gia tăng, détresse respiratoire, giảm oxy huyết ở saturomètre và tim nhịp nhanh. Những dấu hiệu tuần hoàn xuất hiện rất muộn hoặc không có. Hạ huyết áp ít hiện diện và ta chứng kiến một ngừng hô hấp (chứ không phải tuần hoàn)
– Đối với một bệnh nhân được thông khí nhân tạo, thấy sự gia tăng áp lực trong đường khí và hạ huyết áp, hiện diện sớm và đồng thời
– Một tăng bơm phồng (hyperinflation) cùng một phía và một giảm cử động có thể giúp định vị phổi nào bị bong phế mạc, cũng như những dấu hiệu thương tổn thấy được, nhưng tất cả những dấu hiệu khác không thường có.

Một bệnh nhân với một tràn khí màng phổi dưới áp lực :
– Nếu bệnh nhân thở tự nhiên, bệnh nhân sẽ có những triệu chứng hô hấp
– Nếu bệnh nhân được nội thông khí quản, bệnh nhân sẽ có những dấu hiệu tuần hoàn.
Ở một bệnh nhân được nội thông khí quản, trước khi xét đến một tràn khí màng phổi hay một tràn máu màng phổi xét vì sự biến mất của những tiếng thở, luôn luôn kiểm tra và loại trừ một intubation sélective !

2. CÓ NÊN DẪN LƯU TIỀN VIỆN TRÀN KHÍ MÀNG PHỔI ?
Một tràn khí màng phổi dưới áp lực (pneumothorax sous tension) được nghi ngờ trên phương diện lâm sàng phải được giảm áp tại nơi xảy ra tại nạn, bởi vì nếu có những dấu hiệu détresse respiratoire và tuần hoàn, sự chết có thể xảy ra trong vài phút.Một tràn khí màng phổi đơn thuần (pneumothorax simple) được chẩn đoán trên phương diện lâm sàng có thể được giảm áp ở một bệnh nhân được thông khí (patient ventilé). Một bệnh nhân không được thông khí (patient non-ventilé) có thể được chuyển với sự theo dõi sát bằng monitoring.Đứng trước một nghi ngờ chấn thương ngực nhưng không có dấu hiệu lâm sàng tràn khí màng phổi, một drain thoracique không được chỉ định trong tiền viện
3. CÓ NÊN DẪN LƯU TẤT CẢ CÁC TRÀN KHÍ MÀNG PHỔI Ở SALLE DE DECHOCAGE ?
Giảm áp phế mạc (décompression pleurale) có lợi đối với bệnh nhân với suy huyết động hay hô hấp khi đứng trước một tràn khí màng phổi hay tràn máu màng phổi.
Cũng vậy phải dẫn lưu một tràn khí màng phổi ở một bệnh nhân được thông khí cơ học hay sẽ được thông khí cơ học.
Một tràn khí màng phổi thấy được trên phim chụp ngực phải được dẫn lưu.
Một tràn khí màng phổi ẩn (pneumothorax occulte), không thấy được trên phim ngực đơn thuần mà chỉ thấy trên scanner, ở một bệnh nhân thở tự nhiên và ổn định, có thể được điều trị bằng cách theo dõi chờ đợi, với nhiều lần thăm khám và kiểm tra X quang.
Một tràn khí dưới áp lực có thể xuất hiện một cách nhanh chóng ở một bệnh nhân được thông khí nhân tạo. Ngừng tim hô hấp trong bilan sơ cấp của một bệnh nhân chấn thương được thông khí nhân tạo là một chỉ định giảm áp phế mạc tức thời. Lệch khí quản là không đáng tin cậy và do đó một giảm áp phế mạc hai bên được chỉ định nếu nguyên nhân ngừng tim hô hấp không rõ ràng. Hiện nay, chúng ta đừng quên rằng một siêu âm tim có thể giúp trong việc lấy quyết định.
4. LÀM SAO DẪN LƯU TIỀN VIỆN MỘT TRÀN KHÍ MÀNG PHỔI : HÚT KHÍ BẰNG KIM (EXSUFFLATION À L’AIGUILLLE) HAY DẪN LƯU NGỰC (DRAIN THORACIQUE) ?
Trong tiền viện, mục đích là giải phóng áp lực tăng cao trong xoang phế mạc của một tràn khí màng phổi dưới áp lực và, sau đó, tránh sự tiến triển của một tràn khí màng phổi đơn thuần thành một tràn khí màng phổi dưới áp lực. Sự tháo hoàn toàn và thường trực của khí trong phế mạc không phải là mối quan tâm đầu tiên ở giai đoạn này. Không có một công trình nghiên cứu nào so sánh hút khí bằng kim (décompression à l’aiguille), một đường xẻ ngoại khoa (incision chirurgicale) hay một ống dẫn lưu ngực (drain pleural) : vậy sự lựa chọn chỉ có thể được thực hiện căn cứ trên tính khả thi, tỷ lệ gặp những biến chứng và năng lực cần thiết cho động tác.Hút khí bằng kim (décompression à l’aiguille) thường nhất là một phương pháp hiệu quả, đơn giản, nhanh chóng và đủ an toàn để điều trị một tràn khí màng phổi. Vì sự giảm áp không đủ nên sự thiết đặt thêm một ống dẫn lưu ngực có thể tỏ ra cần thiết trong một số đáng kể các trường hợp.
Một sự giảm áp ngoại khoa (décompression chirurgicale) (xẻ phế mạc), được thực hiện trước khi thiết đặt một ống dẫn lưu ngực thường cho phép thoát khí dưới áp lực. Động tác riêng rẻ này, mà không cần đặt một ống dẫn lưu, thường có hiệu quả nhưng thời gian hạn chế, xét vì sẹo có khuynh hướng đóng lại một cách tự nhiên. Cần một sự theo dõi nghiêm túc.Sự thiết đặt một ống dẫn lưu ngực là một phương pháp có giá trị và hiệu quả để điều trị một tràn khí màng phổi dưới áp lực, nhưng động tác gây nhiều biến chứng. Trong tiền viện nó được đặc biệt chỉ định khi những thủ thuật khác, đặc biệt là giảm áp bằng kim (décompression à l’aiguille) đã không mang lại lợi ích.
a. Hút khí bằng kim (exsufflation à l’aiguille) có hiệu quả và đáng tin cậy không ? Những nguy hiểm là gì ?
Không còn phải bàn cãi rằng đó là một phương tiện đơn giản và sử dụng nhanh chóng, ở tiền viện và ở tại giường bệnh nhân. Phương pháp này được đề nghị như là một kỹ thuật cứu đối với những bệnh nhân trong tình trạng cực kỳ với trụy tuần hoàn thứ phát một tràn khí màng phổi. Chỉ cần một chiếc kim ở vị trí đúng đắn, trong xoang phế mạc, sẽ giảm áp phế mạc và có thể cứu bệnh nhân (C), nhưng ta thường chứng thực một tính hiệu quả ít hơn nhiều. Trong một công trình nghiên cứu thăm dò đối với những chấn thương nặng, chỉ 1,7 % đã nhận được một exsufflation à l’aiguille và chỉ 5% đã cho thấy một sự cải thiện những tham số lâm sàng của họ.Thật vậy, những thất bại có nhiều với một số lớn những dương tính giả và âm tính giả.
+ Những dương tính giả :
– Giảm áp khí (décompression d’air) trong các khoang dưới da, nhưng không dẫn lưu xoang phế mạc ; sự giải thoát khí khiến lầm lẫn. (A)
– Kim ở vị trí trong phổi, nhưng trong một bulle hay trong cây phế quản (B).
+ Những âm tính giả
Kim không đến khoang phế mạc và do đó không giảm áp tràn khí màng phổi (B). Thường nhất do kim chọc dò quá ngắn : một cathéter dưới 5 cm có thể quá ngắn trong 18-33 % những trường hợp.
+ Những âm tính thật
Kim ở trong một huyết quản hay trong tim (E)
Bằng những cơ chế D và E, kim có thể tạo một tràn khí màng phổi hay tràn máu màng phổi.
Những tai biến thường bị gây nên do sự xác định vị trí của điểm chọc không đúng, nằm ở phía trong hơn nhiều, do một đánh giá kém đường giữa đòn và điểm giữa của nó. Sai lầm là lấy một nửa của đường giữa xương ức và thành ngực bên. Khi đó chọc quá về phía trong có nguy cơ gây thương tổn hoặc động mạch vú trong ở bên trong, những huyết quản dưới đòn ở trên cao, hay thân phổi (tronc pulmonaire), thậm chí tim ở phía dưới.
Hút khí bằng kim (exsufflation à l’aiguille) được thực hiện ở phía trước, ở khoang liên sườn thứ hai hoặc thứ ba trên đường giữa đòn (ligne médioclaviculaire), hơn 2 cm ở phía ngoài xương ức để tránh động mạch vú trong ; ta cũng có thể nói 3 khoát ngón tay so với đường chính diện.
Hãy nhắc lại rằng khoang gian sườn thứ nhất được ấn chẩn thật ra tương ứng với khoang gian sườn thứ hai.Trong khung cảnh này, exsufflation được thực hiện không gây tê tại chỗ
Exsufflation không điều trị tràn khí màng phổi, nhưng phóng thích surpression pleurale : nó biến đổi một tràn khí màng phổi dưới áp lực thành một tràn khí màng phổi đơn thuần.
b. 2 kỹ thuật có thể được sử dụng :
– Một cathéter tĩnh mạch cỡ lớn (14 hay 16G), được lắp trên một seringue (20ml), được đẩy vào, thường hoàn toàn (nhất là cathéter ngắn), ngay trên bờ trên của xương sườn, khoang liên sườn thứ hai, đường giữa đòn (ligne médioclaviculaire).Khi kim đi vào trong phế mạc, có thể hút khí ra.Khi seringue được lấy đi, ta nghe một rò khí đột ngột, điều này là một dấu hiệu dương tính về sự hiện diện của một tràn khí màng phổi dưới áp lực và điều này bình thường cải thiện một cách nhanh chóng tình trạng lâm sàng của bệnh nhân.Sau khi đã lấy kim đi, cathéter được cố định tại chỗ bằng sparadrap.
Nhất là nếu chẩn đoán không chính thức, một kỹ thuật tương tự có thể được sử dụng như là phương pháp xác nhận sự hiện diện của một tràn khí màng phổi dưới áp lực. Một kim mảnh (aiguille fine) (21G) được buộc vào một seringue, một phần được làm đầy bởi huyết thanh sinh lý và piston được lấy đi. Trước khi đưa kim vào, nếu bệnh nhân được thông khí, ta ngừng sự thông khí. Kim được đưa vào trong ngực và, với sự hiện diện của khí dưới áp lực trong xoang phế mạc, các bulle có thể thấy được, điều này sẽ xác nhận sự cần thiết của một dẫn lưu ngực cấp cứu, đi trước bởi một hút khí bằng kim (exsufflation à l’aiguille). Nếu trắc nghiệm âm tính, đường kính nhỏ của kim làm giảm nguy cơ bị một tràn khí màng phổi do điều trị (pneumothorax iatrogène), mà không loại bỏ nó hoàn toàn.

Nếu có nhiều âm tính giả đối với thủ thuật, nhất là trong trường hợp sử dụng các kim ngắn (< 5cm). Nếu chẩn đoán vẫn được nghi ngờ, một kỹ thuật khác phải được sử dụng.
Ngay khi đặt kim, phải chuẩn bị đặt một dẫn lưu ngực càng nhanh càng tốt, bởi vì cathéter có thể bị bloqué bởi những cục máu đông, bị giật đi hay bị kẹp lại, điều này phục nguyên tràn khí màng phổi dưới áp lực.

– Một kỹ thuật khác có thể được sử dụng, nhất là nếu chẩn đoán gần như chính thức, để giới hạn nguy cơ cathéter bị di lệch hay gấp, như được mô tả trước. Có thể sử dụng một pleurocath : đó là một cathéter bằng polyéthylène được đưa qua một kim lớn nối với một bao bằng plastic (fourreau en plastique). Sự đi vào trong xoang phế mạc được thực hiện bằng kim, không seringue. Sự phồng lên đột ngột của bao plastic chứng tỏ rằng phế mạc đã được vượt qua. Xét vì tính chất chấn thương của kim đưa vào (aiguille introductrice) và sự đặt mù, nên phải gần như chắc chắn về sự hiện diện của một tràn khí màng phổi hoàn toàn, hay, trong tiền viện, đứng trước một tràn khí màng phổi dưới áp lực. Nếu là như vậy, hệ này sẽ hiệu quả hơn kim, vì chiều dài của nó lớn hơn. Hệ cũng dễ cố định hơn và có thể được nối với một van chống hồi lưu Heimlich. Kỹ thuật này được xem như là một trung gian giữa kim và ống dẫn lưu ngực quy ước.

Reference : – Prise en charge précoce du traumatisé grave. ARAMU
– European Trauma Course. EuSEM
– Trauma Care Manual
– PHTLS : Basic and Advanced Prehospital Trauma Life Support

BS NGUYỄN VĂN THỊNH
(21/9/2017)

Bài này đã được đăng trong Cấp cứu chấn thương, Chuyên đề Y Khoa. Đánh dấu đường dẫn tĩnh.

Trả lời

Mời bạn điền thông tin vào ô dưới đây hoặc kích vào một biểu tượng để đăng nhập:

WordPress.com Logo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản WordPress.com Đăng xuất /  Thay đổi )

Google photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Google Đăng xuất /  Thay đổi )

Twitter picture

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Twitter Đăng xuất /  Thay đổi )

Facebook photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Facebook Đăng xuất /  Thay đổi )

Connecting to %s