Xử trí sớm bệnh nhân chấn thương nặng (Chương 6, Phần 6) – BS Nguyễn Văn Thịnh

CHƯƠNG VI
CHẤN THƯƠNG LỒNG NGỰC
(TRAUMA DU THORAX)

Dr. Jean-Marie Jacques
Service des Urgences
CH Hornu-Frameries, Hornu
Belgique

PHẦN VI

VI. XỬ TRÍ-BÙ DỊCH
Ý niệm về sự làm đầy dịch giới hạn (remplissage limité) đã được nói đến trong chương choáng, nhưng chính trong chấn thương ngực điều này mới là quan trọng nhất.
Một sự làm đầy quá dồi dào chắc chắn không được chỉ định ở vài bệnh nhân và những chiến lược khác đã được đề nghị. Điều này chắc chắn là nguy hiểm đối với những bệnh nhân bị một chèn ép tim (tamponnade cardiaque), một vỡ động mạch chủ do chấn thương hay một đụng dập phổi quan trọng.
Thật vậy, khi động mạch chủ bị vỡ do chấn thương, các bệnh nhân đã sống sót lúc đầu thường là trong tình trạng ổn định, nhưng lớp ngoại mạc động mạch chủ (adventice aortique) là hàng rào duy nhất còn bảo vệ họ khỏi bị vỡ và xuất kiệt máu (exsanguination).Dĩ nhiên đó là một tình huống bấp bênh, và mọi đợt gia tăng huyết áp trên một trị số nào đó có thể gây nên vỡ hay tử vong đột ngột.
Dập phổi (pulmonary contusion) được đặc trưng bởi một sự gia tăng tính thẩm thấu mao mạch và một sự thoát dịch vào trong các phế nang, dẫn đến phù phổi thương tổn (œdème pulmonaire lésionnel). Một sự làm đầy quá tích cực ở những bệnh nhân này có thể làm kịch phát các thương tổn giống như ở một bệnh nhân bị phù phổi do tim. Vậy phải cẩn thận khi làm đầy dịch trong trường hợp dập phổi.
Ưu tiên trong điều trị một xuất huyết quan trọng không ngừng chảy vẫn là kiểm soát, thường ngoại khoa, nguồn xuất huyết.
Nhiễm toan là một chỉ dấu nhạy cảm của nợ oxy và những biến đời trong sự cung cấp oxy, và do đó phản ánh sự không thích đang giữa sự truyền dịch và hồi sức. Một cung lượng tim rất thấp đôi khi cũng được cho calcium tĩnh mạch hay inotropes, nhưng điều rõ ràng là tất cả điều này là phù phiếm nếu không có một thể tích máu lưu thông thích đáng.Một xuất huyết do rách tim hay mạch máu, dừng lại do tamponnade péricardique, có thể chảy máu trở lại gây tử vong nếu những thương tổn này không được nhận diện trước khi những thủ thuật hồi sức gây nên một áp lực động mạch hay trong tim cao hơn.

VII. BILAN X QUANG.
1. CHỤP NGỰC
Chụp ngực chuẩn là thăm khám quan trọng nhất để đánh giá một bệnh nhân bị chấn thương ngực. Mỗi khi có thể được, chụp ngực phải được thực hiện ở tư thế đứng, điều này cho phép đánh giá tốt nhất hai lá phổi và sự hiện diện của máu hay không khí trong phế mạc.Sự giãn rộng và di lệch của trung thất đã có thể rõ ràng trên một phim chụp ngực.Những thương tổn nghiêm trọng như chèn ép tim (tamponnade péricardique),vỡ động mạch chủ,vỡ cơ hoànhhay những thương tổn quan trọng đường khí thường được nghi ngờ trên một phim chụp ngực.Dĩ nhiên, phim cũng cho phép thấy những gãy xương sườn hay một màng sườn.Trên thực hành, đối với một bệnh nhân bị chấn thương quan trọng, chụp ngực thường được thực hiện ở tư thế nằm, điều này gây nên nhiều khó khăn trong việc giải thích : những tràn khí màng phổi hay tràn máu màng phổi nhỏ có thể không thấy được bởi vì không khí hay máu đôi khi được phân bố trong cả nửa lồng ngực. Cũng vậy, trung thất có vẻ giãn rộng với nghi ngờ lầm thương tổn động mạch chủ. Không khí dưới cơ hoành do thủng một tạng rỗng cũng có thể không rõ ràng. Ngoài ra sự hiện diện của khí thủng dưới da làm phức tạp việc giải thích.
Gãy nhiều xương sườn, gãy hai xương sườn đầu tiên hay các xương bả vai chứng tỏ rằng một lực rất mạnh đã tác động vào ngực hay những cơ quan nội tang và điều này hàm ý cần hết sức cảnh giác để tìm kiếm những thương tổn liên kết.Một tràn khí trung thất (pneumomédiastin), một tràn khí ngoại tâm mạc hay khí dưới các lớp cân sâu ở cổ gợi ý vỡ khí-phế quản (rupture trachéo-bronchique). Một khí thủng ngoại khoa của thành ngực và một tràn máu-khí màng phổi thường là những dấu hiệu chỉ rõ những vết rách phổi do những mảnh sườn bị vỡ.
Vậy chụp ngực đơn thuần là examen de débrouillage ban đầu, chủ yếu do disponibilité dễ dàng và phí tổn thấp. Tuy nhiên mức độ nhạy cảm và đặc hiệu của nó thấp và đến 30% các thương tổn có thể không thấy được. Đến 57% những bệnh nhân chấn thương ngực có thể có những tràn khí màng phổi ẩn (pneumothorax occultes) chỉ được chẩn đoán bằng scanner.
2. SIÊU ÂM
Hiện nay, siêu âm càng ngày càng thường được sử dụng để chẩn đoán phần lớn những thương tổn chấn thương có tiềm năng gây chết người. Một máy siêu âm di động (portable ultrasound) trở nên thông thường trong những phòng cấp cứu và, mặc dầu thăm dò phụ thuộc người thực hiện, siêu âm cho phép phát hiện những tràn dịch ngoại tâm mạc và phế mạc, thậm chí ngay cả tràn khí màng phổi.Lợi ích quan trọng nhất là đối với những chấn thương kín, nhất là trong trường hợp nghi ngờ thương tổn động mạch chủ, nhưng nó cũng có thể cho phép đánh giá những thương tổn trong tim, thí dụ các van tim hay những biến chứng do đụng dập tim.
3. SIÊU ÂM TIM
Siêu âm tim qua thực quản (échographie transoesophagienne) là rất hữu ích để đánh giá những trường hợp nghi ngờ thương tổn động mạch chủ, được gợi ý bởi một trung thất giãn rộng. Sự sử dụng siêu âm phải được khuyến khích, tại giường bệnh nhân, lúc rất nghi ngờ vỡ động mạch chủ, xét vì cơ chế thương tổn và những dấu hiệu lâm sàng, trước sự hiện diện của một phim ngực bình thường. Độ nhạy cảm của nó có thể ngay cả đóng góp hơn chụp động mạch chủ.
4. SCANNER
Scanner rất hữu ích để giúp chẩn đoán một thương tổn động mạch chủ.Scanner là thăm khám ưu tiên một (examen de première ligne) đối với bệnh nhân chấn thương ổn định và hiện trở thành một thường quy thực hiện ở một bệnh nhân bị một chấn thương quan trọng một scanner ngực sớm trong điều trị, mức độ cấp cứu tùy theo tình trạng lâm sàng của bệnh nhân.
Những loại máy mới hoạt động rất nhanh và có thể phát hiện phần lớn những thương tổn được gặp trong một chấn thương. Thường việc thực hiện scanner ngực đưa đến một sự biến đổi điều trị.Scanner cũng rất hiệu năng để phát hiện những dập phổi,những tràn khí màng phổi (pneumothorax)và tràn máu màng ngoài tim (hémopéricarde). Những máy xoắn ốc mới cũng cho phép, sau reconstruction, một khảo sát hoàn hảo những cấu trúc xương, xương sườn và đốt sống.
Những nguy cơ liên kết với sự chuyển một bệnh nhân tiềm năng không ổn định đến scanner không thể được đánh giá thấp. Một monitoring thích đáng là thiết yếu và sự phòng ngừa các biến chứng thường cho phép tránh những tai họa ở phòng X quang : Thường khó hơn nhiều lúc nội thông khí quản trong tình trạng catastrophe hay thực hiện những thủ thuật hồi sức ở phòng scanner hơn là ở phòng chống choáng.
5. ANGIOGRAPHIE
Chụp mạch vẫn là gold standard để chẩn đoán một vỡ động mạch chủ hay thương tổn những động mạch ngực lớn khác, mặc dầu tính chất xâm nhập và nguy cơ gây biến chứng của nó.Ưu điểm của chụp mạch là cho phép định vị một cách chính xác thương tổn. Tuy nhiên sự sẵn sàng sử dụng và tính hiệu quả tốt hơn của chụp cắt lớp vi tính và của siêu âm qua thực quản cho phép càng lúc càng thu giảm sự cần thiết của nó.
Chụp mạch vẫn được chỉ định khi xác suất vỡ động mạch chủ rất cao, xét vì cơ chế chấn thương, và đối với những người cần một sự xác nhận vị trí trước can thiệp ngoại khoa (theo yêu cầu của phẫu thuật viên)
6. ENDOSCOPIE
– một endoscopie bronchique sẽ là một examen thiết yếu để xác nhận sự nghi ngờ những thương tổn nghiêm trọng của khí quản hay các cuống phổi (bronches souches). Nó sẽ được chỉ định trước sự hiện diện của ho ra máu, khí thủng dưới da không có chứng cớ tràn khí màng phổi, trước một tràn khí màng phổi hay tràn khí trung thất dai dẳng hay nếu có một rò khí ào ạt qua ống dẫn lưu ngực.
– một soi thực quản-dạ dày cho phép xác nhận một thương tổn của thực quản nếu những opacifications do constraste âm tính hay không thể thực hiện được
7. THORACOSCOPIE
Nội soi ngực (thoracoscopie) càng ngày càng chiếm một vị trí trong bilan của một người bị chấn thương sọ. Những chỉ định chính là chẩn đoán nguồn của một xuất huyết chịu trách nhiệm tràn máu màng phổi và sau đó dẫn lưu tràn máu màng này. Mới đây hơn, nội soi ngực cũng được sử dụng để đánh giá những thương tổn trung thất. Tuy nhiên, nội soi ngực phải được chọn lọc tốt và một sự ổn định huyết động là thiết yếu. Những chống chỉ định là những thương tổn tim hay những huyết quản lớn, một chấn thương chịu trách nhiệm một dập phổi, một trung thất giãn rộng, một tràn máu màng phổi lượng lớn hay một xuất huyết liên tục và sự không thể chịu được một thông khí trên một phổi duy nhất.

VIII. THORACOSTOMIE D’HÉMOSTASE
Bên cạnh thoracotomie de sauvetage đã được nêu lên trước đây, vài tình huống cần một thoracotomie cầm máu cấp cứu hay sửa chữa mô.
– Vỡ động mạch chủ
– Tràn khí màng phổi hở
– Vỡ cơ hoành
– Tràn máu màng phổi số lượng nhiều
– Chấn thương thực quản
– Những thương tổn của những đường khí chính
– Vết thương tim (lésion cardiaque pénétrante)

IX. GIẢM ĐAU
Như đã đề cập, những thương tổn ngực có thể gây nên một hypoxémie trực tiếp gây nên bởi thương tổn phổi, nhưng cũng do những cử động hô hấp bị giảm vì đau đớn. Chính vì vậy một giảm đau đúng đắn là thiết yếu.
Sự sử dụng những thuốc giảm đau mạnh là cần thiết, bằng cách nhờ đến những thuốc nha phiến, nhưng cần biết rằng những thuốc này có thể làm giảm sự thông khí và làm giảm sự loại bỏ những chất tiết.
Sự tiêm ngấm tại chỗ những thuốc gây tê có thể rất có lợi trong gãy nhiều xương sườn, bằng cách phong bế những sợi thần kinh-mạch máu (fibres neurovasculaires) trong những khoang trên và dưới ổ gãy. Tiêm 3 đến 5 ml bupicaine 0,5% là lý tưởng. Phong bế gian sườn (bloc intercostal) phải được thực hiện ở nơi thương tổn và hai mức trên và dưới, 7 đến 9 cm bên đường chính diện sau (ligne médiane postérieure), ở đó góc sườn có thể sờ được ; điều này cho phép phong bế nhanh gian sườn bên (innervation sensorielle trước và sau)
Để có được một giảm đau kéo dài hơn, thí dụ trong những ngày đầu ở soins intensifs, một cathéter péridural cho một sự thoải mái tối đa.

X. CHẤN THƯƠNG NGỰC NHẸ (TRAUMA THORACIQUE A PRIORI MINEUR)
Ngoài đa chấn thương hay chấn thương nặng, không có thái độ nhất trí về xử trí, điều trị hay ấn định theo thứ bậc những thăm dò phụ cần thực hiện trong khung cảnh của một chấn thương ngực hay bụng thoạt đầu đơn giản. Thật vậy, đứng trước bệnh nhân này, thầy thuốc có thể cho nhiều thăm dò phụ và nhập viện bệnh nhân để giảm nguy cơ bỏ sót một thương tổn. Thái độ này ngày càng bị tranh cãi, nhất là do phí tổn của nó. Thái độ hợp thời là không nhập viện hay nhập viện ngắn ngày, với một tối thiểu những thăm dò phụ. Thế mà một thương tổn bụng hay ngực có thể bị bỏ sót và tuy vậy có thể nghiêm trọng do nguy cơ xuất huyết hay nhiễm trùng của nó và có thể đe dọa tiên lượng sinh tồn.
Một chấn thương thoạt đầu đơn giản (trauamtisme a priori simple) rất khó xác định một cách rõ ràng : ta có thể định nghĩa nó như là một chấn thương kín và riêng rẻ mà bệnh cảnh lâm sàng kèm theo những triệu chứng không đe dọa tiên lượng sinh tồn trong giờ đầu và đối với chấn thương này cơ chế chấn thương bao hàm những lực hay những truyền năng lượng có những trị số thấp.
Vậy để được định nghĩa như là chấn thương đơn giản, phải kết hợp :
– một nạn nhân tỉnh táo với hô hấp và huyết động bình thường, được kiểm tra và theo dõi một cách tạm thời bằng một monitoring đúng đắn.
– một khám lâm sàng tỉ mỉ, có phương pháp và lập lại không cho thấy bất thường quan trọng (không có đau bụng quan trọng, không có khó thở rõ rệt)
– một bệnh nhân đáng tin cậy, không bị nhiễm độc bởi rượu hay những chất ma túy khác ;
– với một cơ chế thương tổn ít nghiêm trọng
Nếu bệnh nhân dường như đáp ứng với định nghĩa nêu trên, có lẽ đó là một bệnh nhân chấn thương đơn giản (traumatisé simple) và bilan có thể được giới hạn. Một bilan bổ sung tối thiểu dường như phải bao gồm :
– một điện tâm đồ
– một phim X quang ngực và bụng
– một xét nghiệm máu với cặn lắng nước tiểu.
Yếu tố thiết yếu là sự tái đánh giá đều đặn bệnh nhân. Nên thực hiện một sự quan sát vài giờ và sự sử dụng đơn vị nhập viện tạm thời (unité d’hospitalisation provisoire) dễ dàng. Một sự bất thường trong những xét nghiệm được yêu cầu hay sự xuất hiện của một dấu hiệu lâm sàng không làm an lòng buộc phải thực hiện những thăm dò phụ.
Trong trường hợp những bất thường lâm sàng hay bilan ban đầu bị rối loạn, nên tiếp tục bilan. Không có một công trình nghiên cứu nào thuộc loại “evidence-based” để xác định phải thực hiện thăm dò nào, nhưng dường như hợp lý ưu tiên thăm dò có hiệu năng nhất và giới hạn vào thăm dò này và cố tránh thực hiện một loạt những thăm dò trong đó một vài sẽ là vô ích.
Vậy dường như hợp lý là nhờ đến rất nhanh scanner trong những tình trạng này và vì nhiều lý do :
– đối với ngực, tính hiệu năng của nó rất cao để phát hiện tràn khí màng phổi không được nhận biết, những dập phổi vừa phải hay ngay cả những chấn thương xuyên (các xương sườn hay cột sống), cũng như để thăm dò trung thất ;
– Trong trường hợp bilan âm tính sau scanner, một sự theo dõi trong thời gian ngắn (vài giờ hay tối đa một đêm) có thể đủ trước khi cho phép bệnh nhân về nhà với vài lời khuyên theo dõi.
Kết luận, đối với một chấn thương đơn giản, tốt hơn là rất nghiêm túc về định nghĩa của nó, nếu đúng là như vậy, một bilan tối thiểu với một sự theo dõi vài giờ có vẻ cho những đảm bảo đủ. Nếu những tiêu chuẩn không hội đủ, một bilan bổ sung là cần thiết và hợp lý ưu tiên scanner xoắn ốc và chỉ giới hạn vào thăm dò phụ duy nhất này. Tuy nhiên những thăm dò âm tính sẽ có ưu điểm là cho phép ra viện nhanh hơn với một mức độ an toàn đủ.

Reference : – Prise en charge précoce du traumatisé grave. ARAMU
– European Trauma Course. EuSEM
– Trauma Care Manual
– PHTLS : Basic and Advanced Prehospital Trauma Life Support

BS NGUYỄN VĂN THỊNH
(20/9/2017)

Bài này đã được đăng trong Cấp cứu chấn thương, Chuyên đề Y Khoa. Đánh dấu đường dẫn tĩnh.

Trả lời

Mời bạn điền thông tin vào ô dưới đây hoặc kích vào một biểu tượng để đăng nhập:

WordPress.com Logo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản WordPress.com Đăng xuất /  Thay đổi )

Google photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Google Đăng xuất /  Thay đổi )

Twitter picture

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Twitter Đăng xuất /  Thay đổi )

Facebook photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Facebook Đăng xuất /  Thay đổi )

Connecting to %s