Xử trí sớm bệnh nhân chấn thương nặng (Chương 6, Phần 5) – BS Nguyễn Văn Thịnh

CHƯƠNG VI
CHẤN THƯƠNG LỒNG NGỰC
(TRAUMA DU THORAX)

Dr. Jean-Marie Jacques
Service des Urgences
CH Hornu-Frameries, Hornu
Belgique

PHẦN V
BILAN THỨ CẤP

6. VỠ CƠ HOÀNH
Các vết thương ngực có thể gây nên những vết thủng nhỏ của cơ hoành, hiếm khi có tầm quan trọng tức thời. Trái lại, những chấn thương kín gây nên những vết rách lớn của cơ hoành với những thoát vị thường xảy ra của các tạng trong bụng.Những tai nạn xe cộ với va chạm bên (impact latéral) thường được liên kết với vỡ cơ hoành.Một nửa cơ hoành phải tương đối được gan bảo vệ và những trường hợp vỡ cơ hoành trái do đó rõ rệt thường xảy ra hơn, nhưng nếu vỡ cơ hoành phải xảy ra thì tiên lượng sinh tồn xấu hơn. Vỡ cơ hoành trái dễ chẩn đoán hơn, vì sự xuất hiện trong ngực của các cơ quan tiêu hóa, ruột hay dạ dày, thậm chí ống thông mũi-dạ dày. Vỡ hai bên hiếm khi xảy ra.
Sự phát hiện có thể khó khăn trong giai đoạn cấp tính và hiếm khi được thực hiện trên lâm sàng. Một vỡ cơ hoành có thể gây nên suy hô hấp (do tăng áp suất ngực do sự hiện diện của các tạng trong xoang ngực) hay một bụng cấp tính (do strangulation các quai ruột xuyên qua vết rách cơ hoành). Ta có thể nhận thấy các tiếng hô hấp bị giảm, thậm chí các tiếng ruột được nghe thấy trong xoang ngực.
Những vết rách nhỏ ở cơ hoành, mặc dầu lúc đầu ít đáng kể, nhưng sẽ không biến mất một cách ngẫu nhiên, vì lẽ cơ hoành là một cơ chuyển động thường trực ; trái lại các vết rách sẽ có khuynh hướng mở rộng với thời gian và có thể đôi khi được biểu hiện nhiều năm sau.Phim chụp ngực thường dễ bị giải thích sai khi kết luận rằng một nửa cơ hoành bị nâng cao lên, một sự giãn dạ dày hay một tràn khí màng phổi khu trú.
Nếu nghi ngờ rách cơ hoành, hãy đặt một ống thông mũi-dạ dày : nếu đầu mút của ống thông rõ ràng xuất hiện trong ngực, những thăm khám bổ sung với chất cản quang không cần thiết. Phim chụp với chất cản quang phải được thực hiện trong trường hợp nghi ngờ.
CT scanner cũng sẽ cho phép xác định vỡ cơ hoành và sự hiện diện của các cơ quan tiêu hóa trong xoang ngực.Đôi khi soi ngực (thoracoscopie) được sử dụng và cho phép trong 98% các trường hợp chẩn đoán một cách chắc chắn.
Trừ phi cũng có những thương tổn trong sọ hay một xuất huyết có tiềm năng gây chết người có chỉ định ngoại khoa cấp cứu, sự sửa chữa bằng phẫu thuật cơ hoành không được trì hoãn. Thường nhất phẫu thuật sửa chữa được thực hiện bằng laparotomie, cho phép điều chỉnh những thương tổn bằng thoracotomie hay thoracoscopie. Việc đặt một ống thông mũi-dạ dày trước mổ là thiết yếu để ngăn ngừa sự căng trướng dạ dày và những hậu quả tai hại của nó.

7. NHỮNG THƯƠNG TỔN THỰC QUẢN
Những objet pénétrant đi xuyên qua trung thất có thể làm thương tổn những cơ quan trong trung thất bị gặp, thí dụ tim, những huyết quản lớn, cây khí- phế quản hay thực quản.
Những thương tổn của thực quản do chấn thương kín là hiếm, ngoại trừ một đè ép đột ngột, điều này có thể xảy ra sau một cú va chạm lên bụng trên và khi những chất chứa trong dạ dày bị đẩy mạnh vào thực quản, gây nên một đường rách thẳng (déchirure linéaire), xuyên qua đó những thức ăn và dịch vị có thể thoát ra. Do đó viêm trung thất, có hay không có vỡ trong xoang phế mạc và sự tạo thành một tràn mủ màng phổi.
Bệnh cảnh lâm sàng có thể tương tự với bệnh cảnh của một vỡ tự nhiên của thực quản, nhưng chẩn đoán thường muộn. Một thương tổn thực quản có thể được nghi ngờ ở một bệnh nhân bị một tràn khí màng phổi hay tràn máu màng phổi không có gãy xương sườn liên kết và đã bị một cú mạnh vào vùng thượng vị hay ức dưới và ở trong một tình trạng choáng hay đau không tỷ lệ với thương tổn thấy được. Cũng phải gợi ý chẩn đoán đứng trước một ống dẫn lưu ngực cho ra một chất đặc ít hay nhiều và bẩn.
Cũng vậy, sự hiện diện của khí trung thất cũng gợi ý chẩn đoán.Chẩn đoán được xác nhận bởi chụp X quang với chất cản quang hay bởi soi thực quản.
Điều trị buộc phải phẫu thuật sửa chữa trong phòng mổ, với dẫn lưu màng phổi và/hoặc trung thất. Điều trị bằng kháng sinh kháng khuẩn phổ rộng và tích cực phải được thực hiện càng nhanh càng tốt trong trường hợp nghi vỡ thực quản do chấn thương.

8. TRÀN KHÍ MÀNG PHỔI ĐƠN THUẦN
Sự hiện diện của khí trong xoang phế mạc bình thường ảo giữa phế mạc tạng và phế mạc thành, không thông thương với bên ngoài và không có dấu hiệu tăng áp trong ngực, là một tràn khí màng phổi đơn thuần (pneumothorax simple). Một vết rách phổi (lacération pulmonaire) (1) với rò khí là nguyên nhân thường gặp của tràn khí màng phổi. Đó cũng có thể là rò khí từ một bulle (2) hay do gãy xương sườn (3). Người ta đã ghi nhận một chấn thương xuyên qua thành (tràn khí màng phổi hở) và hiếm hơn một vỡ khí-phế quản (5). Tràn khí màng phổi cũng có thể do điều trị (6), hoặc là sau thủ thuật đặt đường trung tâm, hoặc do một giảm ép nhầm mà không có tràn khí màng phổi trước đó.Khí trong màng phổi làm xẹp một phần hay hoàn toàn ở phổi bên bị thương tổn. Một sự không xứng đôi thông khí/thông máu (perfusion/ventilation mismatch) hiện diện bởi vì máu, tưới những vùng không được thông khí, đi ra không được oxygéné.Thường nhất bệnh nhân, nếu còn tri giác, sẽ kêu đau do bong phế mạc (décollement pleural), thậm chí nhiều hơn do gãy xương sườn, rất thường được liên kết.
Một tràn khí màng phổi được nhận biết bởi sự giảm hay vắng mặt của những tiếng hô hấp ở phía bị thương tổn, với một tăng âm vang lúc đả chẩn và một sự giới hạn nở ngực ở phía này lúc thở vào. Chụp X quang ngực sẽ cho thấy khí trong phế mạc.Điều trị tràn khí màng phổi nhằm đặt một ống dẫn lưu ngực ở khoang gian sườn thứ tư hoặc thứ năm, hơi phía trước đường giữa nách giữa (ligne médioaxillaire moyenne).Không nên chỉ theo dõi hay chỉ hút đơn thuần một tràn khí màng phổi. Không được chỉ định một gây mê tổng quát hay thông khí áp lực dương ở một bệnh nhân với một tràn khí màng phổi được nhận biết nhưng không được dẫn lưu. Thật vậy một tràn khí màng phổi đơn thuần có thể nhanh chóng biến thành một tràn khí màng phổi dưới áp lực, nhất là khi thông khí hỗ trợ. Cũng vậy đối với mọi vận chuyển bằng trực thăng, tràn khí màng phổi bắt buộc được dẫn lưu trước khi khởi hành.
Một tràn khí màng phổi không thể không biết hay không chú ý đến, bởi vì nó có thể tiến triển nhanh chóng thành tràn khí màng phổi dưới áp lực.

9. TRÀN MÁU MÀNG PHỔI
Nguyên nhân đầu tiên của một tràn máu màng phổi là rách phổi hay rách một huyết quản gian sườn hay vú trong sau một vết thương ngực nhưng cũng sau một chấn thương kín. Những gãy cột sống ngực với trật khớp cũng có thể được liên kết với một tràn máu màng phổi. Thường nhất xuất huyết ngừng một cách ngẫu nhiên và không đòi hỏi can thiệp.Tràn máu màng phổi về mặt lâm sàng được biểu hiện bởi một sự giảm khí đi vào phía thương tổn, với một sự giảm nở ngực và một âm đục lúc đả chẩn. Những dấu hiệu này không luôn luôn dễ phát hiện lúc ban đầu.
Chụp X quang ngực ban đầu, được thực hiện ở tư thế nằm, sẽ không có thể nhận diện một cách rõ ràng một tràn máu màng phổi nhỏ hay trung bình : ở tư thế nằm, dĩ nhiên sẽ không có mức dịch nhưng một bóng lan tỏa ít đặc hiệu.Một phim X quang ở tư thế ngồi hay nửa ngồi có thể cho thấy tốt hơn một sự lấp đầy của góc sườn-hoành.
Một tràn máu màng phổi cấp tính, đủ có thể thấy được trên phim X quang của ngực, lý tưởng được điều trị bởi sự đặt một ống dẫn lưu ngực cỡ lớn. Thật vậy ống dẫn lưu này cho phép tháo máu, tránh sự tạo thành những cục máu đông và, còn quan trọng hơn, cho phép monitoring một cách liên tục sự mất máu ngực. Nó cũng cho phép đánh giá tốt hơn một thương tổn khả dĩ của cơ hoành.
Chỉ định ngoại khoa dĩ nhiên tùy thuộc vào nhiều yếu tố, nhưng chỉ định chủ yếu liên kết với sự ổn định huyết động và với lượng máu được tháo bởi ống dẫn lưu ngực. Quy tắc cổ điển là nói rằng nếu 1500 ml được tháo tức thời hay nếu ống dẫn lưu cho hơn 200 ml/giờ trong 2 đến 4 giờ hay nếu vẫn cần truyền máu, khi đó một thăm dò ngoại khoa được chỉ định.

10. NHỮNG THƯƠNG TỔN ĐƯỢC GẶP KHÁC
Những thương tổn quan trọng khác phải được phát hiện trong bilan thứ cấp. Thường những thương tổn này không làm nguy hiểm mạng sống tức thời, nhưng chúng có khả năng tiến triển rất nặng.
a. KHÍ THỦNG DƯỚI DA
Một khí thủng dưới da có thể xuất hiện sau một thương tổn đường khí, một thương tổn phổi hay, hiếm hơn, sau một blast.Tự nó, khí thủng dưới da không cần điều trị, nhưng phải xác định thương tổn gây ra nó. Nếu cần một thông khí áp lực dương, một drain thoracique phải được xét đến ở phía khí phế thủng để dự kiến sự xuất hiện của tràn khí màng phổi dưới áp lực.
b. NGHẸT THỞ DO CHẤN THƯƠNG NGỰC (asphyxie traumatique, crush thoracique)Những thương tổn được gặp nhất là liên kết với một sưng phù của ngực trên, của mặt và của các cánh tay, với những điểm xuất huyết (pétéchies) thứ phát một đè ép tạm thời và cấp tính của tĩnh mạch chủ. Có thể có một phù khối (oedème massif), cũng như một phù não. Những thương tổn liên kết, thường quan trọng, phải được điều trị
c. GÃY XƯƠNG SƯỜN, XƯƠNG ỨC VÀ XƯƠNG BẢVAI
Những xương sườn là những cấu trúc ngực thường bị thương tổn nhất. Những gãy xương sườn thường có tầm quan trọng đáng kể. Đau lúc cử động gây nên blocage ngực, điều này sẽ gây trở ngại sự thông khí và phản xạ ho. Tỷ lệ atélectasie và viêm phổi gia tăng một cách đáng kể trong trường hợp những thương tổn có trước.Các xương sườn trên (1 đến 3) được bảo vệ bởi mạng xương của chi trên. Xương bả vai, xương cánh tay và xương đòn, cũng như những cấu trúc cổ kế cận, tạo thành một hàng rào bảo vệ các xương sườn. Một gãy xương bả vai, của xương sườn thứ hai hoặc thứ ba hay của xương ức có nghĩa một cơ chế thương tổn nghiêm trọng, làm cho rất có khả năng những thương tổn liên kết ở đầu, cổ, tủy sống, phổi hay các mạch máu lớn ở ngực. Xét vì những thương tổn liên kết trầm trọng này, tỷ lệ tử vong có thể đạt đến 35%.
Gãy xương ức hay xương bả vai thường do một va chạm trực tiếp. Một dập phổi (contusion pulmonaire) có thể đi kèm những gãy xương ức. Một thương tổn tim phải được gợi lên trước mọi thương tổn của xương ức.Đôi khi một sữa chữa ngoại khoa những gãy xương ức hay bả vai được thực hiện.
Hiếm khi, một trật khớp ức-đòn sau (dislocation sterno-claviculaire postérieure) có thể gây nên một di lệch về phía trung thất của đầu xương đòn, điều này có thể gây tắc tĩnh mạch chủ trên. Cần phải nắn tức thời.Những xương sườn giữa (4 đến 9) chịu số thương tổn nhiều nhất do chấn thương ngực kín. Một sức ép trước sau lên lồng ngực sẽ khiến các xương sườn hướng ra ngoài, với gãy ở phần giữa của xương sườn. Một cú trực tiếp lên các xương sườn gây gãy xương và những đầu xương bị đẩy vào trong lồng ngực, với một nguy cơ tạo những thương tổn mới, như tràn khí màng phổi.
Theo quy tắc chung, trẻ em có ngực uốn được hơn sẽ ít gãy xương sườn hơn. Chính vì vậy một chấn thương với nhiều gãy xương sườn ở một trẻ em có nghĩa là một sự chuyển lực (transfert de force) quan trọng hơn nhiều khi bị những gãy tương tự ở một bệnh nhân lớn tuổi hơn.
Những gãy xương dưới (10-12) làm nghi ngờ một thương tổn gan hay lách bên dưới.

Reference : – Prise en charge précoce du traumatisé grave. ARAMU
– European Trauma Course. EuSEM
– Trauma Care Manual
– PHTLS : Basic and Advanced Prehospital Trauma Life Support

BS NGUYỄN VĂN THỊNH
(18/9/2017)

Bài này đã được đăng trong Cấp cứu chấn thương, Chuyên đề Y Khoa. Đánh dấu đường dẫn tĩnh.

Trả lời

Mời bạn điền thông tin vào ô dưới đây hoặc kích vào một biểu tượng để đăng nhập:

WordPress.com Logo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản WordPress.com Đăng xuất /  Thay đổi )

Google photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Google Đăng xuất /  Thay đổi )

Twitter picture

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Twitter Đăng xuất /  Thay đổi )

Facebook photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Facebook Đăng xuất /  Thay đổi )

Connecting to %s