Xử trí sớm bệnh nhân chấn thương nặng (Chương 6, Phần 4) – BS Nguyễn Văn Thịnh

CHƯƠNG VI
CHẤN THƯƠNG LỒNG NGỰC
(TRAUMA DU THORAX)

Dr. Jean-Marie Jacques
Service des Urgences
CH Hornu-Frameries, Hornu
Belgique

PHẦN IV
BILAN THỨ CẤP

Như đã nói trước đây, bilan thứ cấp chỉ có thể bắt đầu khi tất cả các thương tổn đe dọa mạng sống tức thời đã được nhận biết và điều trị và khi tình trạng lâm sàng của bệnh nhân đã được ổn định. Nếu bệnh nhân suy sụp, phải trở lại bilan sơ cấp và tìm sự giải thích của tình trạng suy sụp và điều trị nó.
Những thương tổn ngực cần được phát hiện trong bilan thứ phát
+ Tiềm năng chết người :
– Dập/rách phổi
– Dập cơ tim
– Vỡ cơ hoành
– Vỡ động mạch chủ
– Vỡ thực quản
– Vỡ đường khí
+ Những thương tổn khác
– Gãy xương sườn
– Tràn khí màng phổi đơn thuần
– Tràn máu màng phổi
– Embolie gazeuse
– Thương tổn của ống ngực
Bilan thứ cấp cần một khám lâm sàng chi tiết hơn và được liên kết với sự thực hiện chụp X quang ngực tư thế thẳng trên brancard, một khí huyết động mạch, một monitoring hoàn toàn và một điện tâm đồ. Những thăm dò khác phức tạp hơn cũng có thể được chỉ định. Những thường tổn có tiềm năng gây chết người phải được phát hiện. Khác với những thương tổn chết người tức thời được tìm kiếm và điều trị trong bilan nguyên phát, những thương tổn sau đây khó phát hiện và thường không được nhận biết trong đánh giá ban đầu; tuy vậy, xét vì tính chất vô cùng nghiêm trọng của chúng, nếu chúng không được nhận biết, nạn nhân sẽ mất mạng. Sự nhận biết những thương tổn này cần một mức độ nghi ngờ cao.

1. DẬP PHỔI (CONTUSION PULMONAIRE)
Dập phổi là thương tổn ngực có khả năng gây chết người thường gặp nhất. Một va chạm trực tiếp gây nên xuất huyết trong mô phổi, gần như luôn luôn liên kết với các gãy xương sườn và một tràn khí màng phổi hay tràn máu màng phổi. Dập phổi thường nhất tiếp xúc trực tiếp với nơi của các gãy xương sườn.
Không thể chẩn đoán lâm sàng. Ta chỉ có thể ghi nhận những dấu hiệu tương hợp với một gãy xương sườn (các máu tụ hay đụng dập da của thành ngực, đau lúc ấn chẩn). Gõ và ấn chẩn có thể ít góp phần.
Những thương tổn có thể thấy được có phim chụp X quang ngực nếu chúng rất quan trọng.Chụp cắt lớp vi tính xoắn ốc nhạy cảm hơn nhiều để phát hiện những thương tổn sớm.Suy hô hấp có thể xảy ra một cách âm ỉ và phát triển chậm, trong 24 đến 48 giờ, hơn là hiện diện tức thì. Do đó sự xử trí phải được biến đổi với sự tiến triển, điều này cần một monitoring nghiêm túc và một sự đánh giá thường xuyên bệnh nhân. Lâm sàng và những khí huyết động mạch lập lại có thể cho thấy một hypoxie progressive. Chụp X quang ngực cũng có thể cho thấy một tiến triển của những thương tổn đụng dập.
Những bệnh nhân với hypoxie quan trọng (PaO2 65 mmHg ở khí trời hay SaO2 90%) phải được nội thông khí quản và thông khí trong giờ đầu của chấn thương. Những vấn đề hô hấp có trước (Bệnh phổi tắc nghẽn măn tính, suy thận…) gia tăng nguy cơ nội thông khí quản và thông khí.
Monitoring oxygénation, khí huyết động mạch lập lại, monitoring điện tâm đồ và một thông khí thích đáng là cần thiết. Nên cung cấp oxygène được làm ẩm và tránh truyen dich qua nhieu (surremplissage) có thể làm gia tăng phù phổi chấn thương ; sự bắt buộc này, khó thực hiện ở một bệnh nhân chấn thương, khi bị giảm thể tích máu, biện minh cho một monitoring invasif với sonde de Swan-Ganz và/hoặc siêu âm. Thông khí không xâm nhập đôi khi có thể giúp vượt qua một giai đoạn khó đối với những bệnh nhân này, liên kết với một giảm đau đúng đắn. Nếu tình trạng của bệnh nhân suy thoái, một nội thông khí quản sẽ cần thiết với thông khí áp lực đương, điều này cũng sẽ là một nguy cơ phát triển những tràn khí màng phổi bổ sung, thậm chí một embolie gazeuse.

2. RÁCH PHỔI
Rách phổi thường xảy ra sau những chấn thương xuyên và được liên kết một cách hệ thống với một tràn khí màng phổi, một tràn máu màng phổi, thậm chí một tràn máu-tràn khí màng phổi (hémopneumothorax).Sự xử trí tương tự với sự xử trí những dập phổi và sự xử trí của một tràn khí màng phổi, nhưng một thoracotomie đôi khi cần thiết (khoảng 5%) để kiểm soát một xuất huyết hay một tràn khí màng phổi dai dẳng, không kiểm soát được với một ống dẫn lưu ngực (drain thoracique).

3. THƯƠNG TỔN CƠ TIM
Một thương tổn cơ tim có thể kèm theo một chấn thương ngực, thường nhất là sau một tai nạn lưu thông.Tỷ lệ xuất hiện khó có thể xác định bởi vì không có một định nghĩa đồng nhất hoặc một sự nhất trí về những phương tiện chẩn đoán : những công trình nghiên cứu cho một tỷ lệ giữa 8 và 70% ! Một thương tổn cơ tim do chấn thương kín có thể gồm có một đụng dập cơ tim (contusion myocardique), vỡ thành cơ tim (rupture pariétale) hay vỡ van tim (rupture valvulaire). Một vỡ thành được thể hiện bởi một chèn ép tim (tamponnade péricardique) và phải được phát hiện lúc thực hiện bilan sơ cấp. Tuy nhiên, đôi khi những dấu hiệu và triệu chứng của chèn ép tim có thể xuất hiện một cách từ từ thí dụ khi vỡ thành của một tâm nhĩ.
Khi bị một đụng dập cơ tim, bệnh nhân có thể kêu đau ngực, nhưng những triệu chứng thường nhất được quy cho một sự đụng dập thành ngực hay gãy xương ức và/hoặc các xương sườn. Chẩn đoán chắc chắn một đụng dập cơ tim (contusion myocardique) chỉ được xác lập bởi sự nhìn trực tiếp cơ tim bị thương tổn. Những hậu quả có thể thấy được là hạ huyết áp, những bất thường dẫn truyền trên điện tâm đồ hay những bất thường cử động thành tim khi làm siêu âm tim.
Những biến đổi của điện tâm đồ rất thay đổi và ngay cả có thể cho thấy một nhồi máu cơ tim xuyên thành rõ rệt.Nhiều ngoại tâm thu, một tim nhịp nhanh xoang không giải thích được, một rung nhĩ hay một bloc nhánh (nhất là phải) và những rối loạn của đoạn ST là những bất thường thường gặp nhất.Một sự tăng cao của PVC mà không có giải thích rõ ràng có thể gợi ý rằng một loạn năng thất phải sau dập tim. Điều cũng quan trọng là cần nhắc lại rằng tai nạn nguồn gốc của chấn thương có thể là do một đợt thiếu máu cục bộ cơ tim thật sự.
Điện tâm đồ là examen de débrouillage ban đầu, bởi vì một điện tâm đồ bình thường cho phép xác định một nguy cơ thấp dập cơ tim (contusion myocardique). Examen de référence là siêu âm tim, có thể cho thấy những bất thường khúc đoạn ở thành của thất phải với một độ giãn nào đó. Vai trò của định lượng các men tim không được rõ ràng : CPK và những iso-enzyme của chúng thường gia tăng do chấn thương và không đặc hiệu. Định lượng troponine đặc hiệu hơn, nhưng không cho phép xác định một cách rõ ràng tiên lượng : sự sử dụng troponine trong chỉ định này chưa được rõ ràng.
Một loạn năng quan trọng mà không cần phẫu thuật được đảm trách ở soins intensifs với monitoring invasif và sự sử dụng thận trọng những thuốc tăng áp mạch (vasopresseur), thậm chí sự sử dụng một contre-pulsion intra-aortique.
Những thương tổn động mạch vành cũng có thể xảy ra : một thrombolyse dĩ nhiên không thể xét đến, nhưng những kỹ thuật revascularisation khác (dilatation percutanée, pontage) có thể được chỉ định.
Những khuyến nghị hiện nay định rõ điều trị được đề nghị :
– Một điện tâm đồ lúc nhập viện đối với tất cả những bệnh nhân nghi một chấn thương với dập cơ tim.
– Nếu điện tâm đồ bất thường (loạn nhịp, những biến đổi của đoạn ST, thiếu máu cục bộ, bloc dẫn truyền…), bệnh nhân phải được nhập viện để monitoring liên tục từ 24 đến 48 giờ. Trái lại nếu điện tâm đồ bình thường, nguy cơ bị một dập cơ tim cần điều trị là không đáng kể và bilan tim có thể dừng lại ở đó.
– Nếu bệnh nhân không ổn định về mặt huyết động, một siêu âm tim được chỉ định bằng đường qua ngực và nếu cần qua thực quản.
Dập tim là khó chẩn đoán. Phải nghĩ đến điều đó trước một hạ huyết áp không giải thích được và những loạn nhịp tim.

4. NHỮNG THƯƠNG TỔN CỦA CÂY KHÍ-PHẾ QUẢN

Sự hiện diện quan trọng của khí ở cổ, ở trung thất hay thành ngực phải luôn luôn khiến nghi ngờ một thương tổn đường khí chính.

Những thương tổn của khí quản hay những cuống phổi (bronches souches) không thường thấy nhưng có khả năng gây nguy hiểm tính mạng và tuy vậy thường không được nhận biết trong bilan khởi đầu. Đối với những chấn thương kín, những thương tổn này thường nhất xuất hiện trong 2,5 cm kế cận carina. Phần lớn những bệnh nhân này chết tại chỗ. Những kẻ sống sót đến đuoc bệnh viện có một tỷ lệ tử vong cao do những thương tổn liên kết (khoảng 30%).
Những trường hợp vỡ thanh quản hiếm xảy ra và được phát hiện bởi một giọng nói khàn, một khí thủng dưới da và một tiếng lạo xạo có thể sờ thấy ở chỗ vỡ. Vỡ hoàn toàn khí quản hay một cuống phổi (bronche proximale) gây nên khí thủng quan trọng và lan rộng ở cổ và trung thất, với sự lan rộng nhanh ở mô dưới da. Những thương tổn của những khí quản ở xa hơn sẽ gây tràn khí màng phổi.Những chấn thương kín của khí quan có thể không rõ rệt, nhất là ở những bệnh nhân mất tri giác. Trái lại, những thương tổn xuyên thường rõ rệt và tất cả đều cần một điều chỉnh ngoại khoa. Chúng thường được liên kết với những thương tổn của những cấu trúc lân cận, chú yếu của thực quản, của động mạch cảnh hay của tĩnh mạch cổ. Một sự thông khí khô nhọc có thể là dấu hiệu gợi ý tắc đường khí.
Những thương tổn của các cuống phổi được tìm thấy nhất là đối với những chấn thương kín. Những thương tổn liên kết thường rất nặng.
Những dấu hiệu gợi ý của một thương tổn đường khí là :
– ho ra mau
– khí thủng dưới da– tràn khí màng phổi dưới áp lực– tràn khí màng phổi vời với rõ khí lớn và dai dẳng
Chính soi phế quản cho thấy những thương tổn và xác nhận chẩn đoán. Soi phế quản cho phép phát hiện phù của niêm mạc hay những mảnh vỡ, điều này có thể làm nặng thêm thương tổn vì làm hẹp đường khí.
Trên bình diện điều trị, một ống dẫn lưu ngực thường cần thiết và đôi khi, khi những chỗ rò quan trọng, nhiều ống dẫn lưu sẽ cần thiết để phổi nở trở lại. Một nội thông chọn lọc (intubation sélective) đôi khi có thể cần thiết để có được một oxygénation thích đáng. Nội thông khí quản đặc biệt khó khăn do sự vẹo cơ thể học gây nên bởi một máu tụ cận khí quản (hématome paratrachéal), những thương tổn khẩu-hầu liên kết hay do chính thương tổn khí-phế quản. Ở những bệnh nhân này, động tác ngoại khoa sẽ được thực hiện tức thời. Ở những bệnh nhân khác, can thiệp có thể được trì hoãn vài ngày và được thực hiện sau khi giảm viêm cấp tính và phù.

5. VỠ ĐỘNG MẠCH CHỦ DO CHẤN THƯƠNG
Vỡ động mạch chủ do chấn thương là nguyên nhân thông thường gây tử vong tức thời khi xảy ra tai nạn lưu thông hay khi té từ một độ cao quan trọng, với hiện tượng giảm tốc quan trọng.
Chết xảy ra tức thời trong khoảng 90% các trường hợp. Đối với những người sống sót, tỷ lệ sống sót kéo dài thường có thể nếu vỡ được nhận diện và điều trị sớm.Động mạch chủ được gắn chặt vào ba nơi : van động mạch chủ, ligamentum arteriosum và ở hiatus của cơ hoành. Một sự giảm tốc đột ngột sẽ làm cho khối tim-động mạch chủ lên bị phóng ra phía trước, trong khi phần cố định của động mạch chủ (động mạch chủ xuống) bị giữ lại trong trung thất sau. Vết rách thành xảy ra ở vùng dễ bị thương tổn nhất, ở chỗ bám của ligamentum arteriosum, ngay dưới chỗ phát xuất của động mạch dưới đòn. Cơ chế này giải thích vỡ thường xảy ra nhiều hơn ở eo động mạch chủ, ở nơi bám bởi dây chằng động mạch (ligament artériel). Thương tổn của động mạch chủ lên ngoài màng tim sẽ gây nên một khối máu tụ trung thất cũng như một tràn máu màng phổi, thường ở phía phải.
Các bệnh nhân với vỡ động mạch chủ, nhưng vẫn còn sống, có một vết rách không hoàn toàn. Sự liên tục của huyết quản được duy trì bởi lớp ngoại mạc (adventice) còn nguyên vẹn hay bởi một khối máu tụ trung thất được kềm giữ. Nhiều trong số những bệnh nhân này sẽ chết ở bệnh viện nếu thương tổn không được điều trị. Vì sự sống sót chỉ được cho phép bởi khối máu tụ được giới hạn này, nên một hạ huyết áp kéo dài hay tái phát là do một vấn đề khác, nghĩa là một ổ xuất huyết không được nhận diện.
Không có những triệu chứng và dấu hiệu đặc thù đối với thương tổn này. Một sự nghi ngờ cao liên quan đến cơ chế thương tổn (giảm tốc quan trọng) và những dấu hiệu quang tuyến, với việc thực hiện nhanh một chụp động mạch chủ hay một siêu âm qua thực quản là những phương tiện duy nhất để đến nhanh chóng chẩn đoán.
Vỡ động mạch chủ phải được nghi ngờ ở tất cả những bệnh nhân với choáng khởi đầu không giải thích được (sau khi loại bỏ những nguyên nhân thông thường khác) và với một cơ chế chấn thương gợi ý. Nếu bệnh nhân tỉnh táo, bệnh nhân sẽ kêu đau ngực quan trọng, đau giữa hai xương bả vai (douleur interscapulaire), khàn giọng (do dây thần kinh thanh quản quặt ngược bị đè ép bởi một máu tụ), khó nuốt (do đè ép thực quản) hay bại liệt hai chi dưới hay bại liệt nhẹ hai chi dưới (paraparésie) (giảm thông máu đến các huyết quản cung cấp máu tủy sống). Một triệu chứng thiếu máu cục bộ (ở các chi hay bụng) cũng gợi một chấn thương ở động mạch chủ.
Thường nhất là phim chụp phổi tư thế trực diện sẽ khiến nghi ngờ một vỡ động mạch chủ. Nhiều dấu hiệu cho phép gợi ý chẩn đoán, nhưng không có một dấu hiệu nào tiên đoán một cách tuyệt đối chẩn đoán này. Một trung thất giãn rộng là khám phá thường gặp nhất : dấu hiệu này rất nhạy cảm (95%) nhưng ít đặc hiệu.Thật vậy chụp X quang ngực được thực hiện ở tư thế nằm ngửa có thể cho một cảm giác sai lầm về sự giãn rộng của trung thất. Ngoài ra, tràn máu trung thất có thể do những thương tổn chấn thương khác : gãy cột sống, gãy xương ức, vỡ những tĩnh mạch trung thất.Ta sẽ tìm kiếm những dấu hiệu tràn máu trung thất (hémomédiastin) :
– trung thất trên giãn rộng
– quai động mạch chủ bị xóa mờ ở bóng tim
– máu tụ ngoài phế mạc của dôme pleural trái
– tràn máu màng phổi trái ;
– khí quản lệch về phía phải ;
– ống thông mũi-dạ dày lệch về phía phải
– cuống phổi trái bị hạ xuống
– gãy xương sườn thứ nhất và thứ hai
Chụp X quang ngực vậy chỉ là một phương tiện thăm dò, không cho phép xác nhận cũng như loại bỏ một thương tổn động mạch chủ.
Chụp cắt lớp vi tính cho phép thấy rõ hơn máu tụ trung thất (hématome médiastinal).Hiện nay chụp cắt lớp vi tính xoắn ốc với tiêm chất cản quang (scanner spiralé avec injection de produit de contraste) và siêu âm qua thực quản (ETO) tương đương về mặt tính nhạy cảm và đặc hiệu để chẩn đoán những vỡ động mạch chủ do chấn thương. Tuy nhiên chỉ có ETO là có khả năng chẩn đoán những thương tổn tối thiểu của động mạch chủ, không phải mổ, nhưng biện minh cho một theo dõi sát vì do thời gian nhìn lại không đủ để biết tiến triển tự nhiên của chúng sau chấn thương.Điều trị chủ yếu là ngoại khoa. Hiện nay, giáo điều can thiệp ngoại khoa một cách hệ thống và sớm lúc vỡ động mạch chủ do chấn thương từ nay càng ngày càng thường được xét lại, thái độ xử trí hướng về một can thiệp trì hoãn khi điều đó có thể được, nghĩa là khi vỡ không hoàn toàn. Sự thiết đặt một endoprothèse là một kỹ thuật mới đây với những chỉ định và những kết quả lâu dài chưa được xác định rõ.
Nếu bệnh nhân phải được chuyển hay nếu can thiệp không diễn ra tức thời, bệnh nhân nên được thông khí nhân tạo và huyết áp tâm thu phải được giữ thấp thí dụ với bêta-bloquant hay urapidil, điều này nhằm ngăn ngừa những tăng cao của huyết áp toàn thân có thể làm vỡ lớp ngoại mạc mỏng manh, điều này gây xuất huyết gây chết người.

Reference : – Prise en charge précoce du traumatisé grave. ARAMU
– European Trauma Course. EuSEM
– Trauma Care Manual
– PHTLS : Basic and Advanced Prehospital Trauma Life Support

BS NGUYỄN VĂN THỊNH
(12/9/2017)

Bài này đã được đăng trong Cấp cứu chấn thương, Chuyên đề Y Khoa. Đánh dấu đường dẫn tĩnh.

Trả lời

Mời bạn điền thông tin vào ô dưới đây hoặc kích vào một biểu tượng để đăng nhập:

WordPress.com Logo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản WordPress.com Đăng xuất /  Thay đổi )

Google photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Google Đăng xuất /  Thay đổi )

Twitter picture

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Twitter Đăng xuất /  Thay đổi )

Facebook photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Facebook Đăng xuất /  Thay đổi )

Connecting to %s