Xử trí sớm bệnh nhân chấn thương nặng (Chương 6, Phần 3) – BS Nguyễn Văn Thịnh

CHƯƠNG VI
CHẤN THƯƠNG LỒNG NGỰC
(TRAUMA DU THORAX)

Dr. Jean-Marie Jacques
Service des Urgences
CH Hornu-Frameries, Hornu
Belgique

PHẦN III
BILAN SƠ CẤP

C. TUẦN HOÀN
Phải tìm kiếm mạch của bệnh nhân và đánh giá lực, tần số và tính đều đặn của nó. Đo huyết áp. Tuần hoàn ngoại biên được đánh giá bởi tình trạng màu sac dua da, nhiệt độ và mạch mao mạch (pouls capillaire). Tìm kiếm sự căng của những tĩnh mạch cổ. Sự thiết đặt một monitoring điện tâm đồ và saturométrie en O2 là thiết yếu.
Hai thương tổn quan trọng ảnh hưởng tuần hoàn phải được chẩn đoán và điều trị trong bilan sơ cấp : tràn máu màng phổi số lượng nhiều (hémothorax massif) và chèn ép tim (tamponnade cardiaque).
Chú ý : sự căng của các tĩnh mạch cổ có thể không được tìm thấy ở một bệnh nhân giảm thể tích bị chèn ép tim (tamponnade cardiaque), một tràn khí màng phổi dưới áp lực (pneumothorax sous tension) hay một thương tổn cơ hoành.
I. TRÀN MÁU MÀNG PHỔI QUÁ NHIỀU (HEMOTHORAX MASSIF)
Tràn máu màng phổi quá nhiều (hémothorax massif) được gây nên do sự tích tụ nhanh của hơn 1500 ml máu trong xoang ngực. Điều này thường nhất xảy đến sau khi bị rách một động mạch liên sườn hay động mạch vú trong (1) ; điều đó cũng có thể xảy ra do một thương tổn của những huyết quản lớn của trung thất (3), ví dụ vỡ rốn phổi (rupture du hile pulmonaire). Những thương tổn trung tâm này thường nhất gây tử vong nhanh chóng, trừ phi được nhập viện cực kỳ nhanh để được mở ngực cấp cứu (thoracotomie en urgence). Một nguyên nhân thường ít gặp hơn có thể được tìm thấy ở phổi (2), cơ hoành (4), thậm chí một thương tổn trong bụng (5) hay ngay cả do điều trị (6). Một tràn máu lồng ngực (hémothorax) cũng có thể được gặp sau một chấn thương hở (trauma par lésion pénétrante) cũng như trong những chấn thương ngực kín. Ngoài hạ huyết áp gây nên do mất máu, một tràn màu màng phổi quá nhiều sẽ đè ép phổi và sự xẹp này có thể dẫn đến thiếu oxy mô.Những dấu hiệu lâm sàng của một tràn máu màng phổi là :
– choáng giảm thể tích (choc hypovolémique)
– âm đục lúc đả chẩn ở phổi bị tràn máu
– không có hoặc giảm tiếng thở cũng như một sự hạn chế những cử động lồng ngực về phía này ;
– đôi khi, các tĩnh mạch cổ có thể căng ra nếu được liên kết với tràn khí màng phổi dưới áp lực.Sự xử trí của một tràn máu màng phổi quá nhiều (hémothorax massif) cần, một cách đồng thời, sự điều chỉnh của thể tích máu lưu thông cũng như sự giảm ép của xoang ngực.
Sự cho dịch qua hai đường tĩnh mạch cỡ lớn được bắt đầu tức thời và trong mọi trường hợp trước mọi dẫn lưu ngực, bởi vì một sự giảm ép đột ngột có thể gây một giảm áp huyết động (décompression hémodynamique) do giảm thể tích máu đột ngột, do mất effet de tampon liên kết với sự ép do tràn máu màng phổi. Máu có thể được truyền nhanh khi nó có thể được cung cấp.
Một ống dẫn lưu ngực cỡ lớn (tối thiểu 28 G) là cần thiết ở một người trưởng thành, ở đường nách giữa, khoang liên sườn thứ 5.Chừng nào một thương tổn tim hay huyết quản đã không được loại trừ, HA toàn thân không được cho phép đạt những con số quá cao, bởi vì điều này có thể tạo điều kiện cho sự tiếp tục xuất huyết và gây nên surmortalité.
Khí nghi ngờ một tràn máu màng phổi quá nhiều (hémothorax massif), đôi khi dự kiến dụng cụ để autotransfusion. Nếu 1500 ml máu được tháo tức thời, rất có thể là bệnh nhân sẽ cần một thoracotomie nhanh. Nếu thể tích ban đầu ít hơn nhưng sự xuất huyết tiếp tục, thí dụ khoảng 200 ml/giờ trong 2 đến 4 giờ, nhất là nếu huyết động vẫn không kiểm soát được, một thoracotomie cũng cần bàn bạc với thầy thuốc ngoại khoa ngực. Phải đo lượng máu được tháo bởi dẫn lưu ngực và phải được bù bởi remplissage. Sự thiết đặt một cathéter central để đo pression de remplissage là lý tưởng.
II. CHÈN ÉP TIM (TAMPONADE PERICARDIQUE)Chính những vết thương xuyên ngực (lésions thoraciques pénétrantes) chịu trách nhiệm các chèn ép tim nhiều hơn, nhưng một chấn thương ngực kín cũng có thể làm thương tổn tim, những huyết quản lớn hay những huyết quản ngoại tâm mạc và gây nên xuất huyết trong túi ngoại tâm mạc (sac péricardique). Túi này có một cấu trúc sợi và một lượng máu nhỏ cũng đủ để gây trở ngại cho hoạt động tim và cản trở sự làm đầy tim.
Chỉ cần hút một lượng nhỏ máu hay dịch ra khỏi xoang ngoại tâm mạc, đôi khi chỉ 15 hay 20 ml, bằng chọc dò màng ngoài tim (péricardiocentèse) cũng có thể cải thiện tức khắc một huyết động bị ảnh hưởng bởi một chèn ép tim.
Chẩn đoán chèn ép tim thường khó. Tam chứng cổ điển Beck gồm có :
– gia tăng áp suất tĩnh mạch trung tâm (các tĩnh mạch cổ cương máu)
– hạ huyết áp
– những tiếng tim nghe mờ.
Tuy nhiên, sự giảm cường độ của các tiếng tim thường nhất được gây nên bởi mọi tiếng động trong salle de déchoquage, hạ huyết áp do một tình trạng giảm thể tích nhiều hơn và sự ứ máu của các tĩnh mạch cổ (turgescence des veines jugulaires) có thể không hiện hữu vì tình trạng giảm thể tích này.
Mạch nghịch lý (pouls paradoxal) là một sự giảm sinh lý bình thường của huyết áp thu tâm khi thở vào. Khi sự giảm này rất quan trọng và trên 10mmHg, một chèn ép tim cũng có thể được nghi ngờ. Nhưng một tràn khí dưới áp lực, nhất là bên trái, cũng có thể có một dấu hiệu như thế.
Dấu hiệu Kussmaul, một sự gia tăng của áp suất tĩnh mạch lúc thở vào trong khi những cử động hô hấp tự nhiên, là một bất thường thật sự nghịch lý của áp suất tĩnh mạch và được liên kết với một chèn ép tim.
Một hoạt động điện vô mạch, nếu không phải do giảm thể tích máu hay một tràn khí màng phổi dưới áp lực, gợi ý một chèn ép tim. Sự thiết đặt một đường trung tâm có thể hữu ích, nhưng có nhiều nguyên nhân của áp suất tĩnh mạch trung tâm tăng cao.Siêu âm tim thực hiện nhanh chóng có thể giúp chẩn đoán, tuy nhiên có những âm tính giả. Đối với những bệnh nhân trong tình trạng choáng với chấn thương kín, miễn là động tác không làm trì hoãn sự hồi sức, thăm dò túi ngoại tâm mạc để tìm dịch có thể được thực hiện bởi một siêu âm nhanh, được thực hiện bởi một thầy thuốc được đào tạo.
Sự tháo nhanh máu trong xoang ngoại tâm mạc là thiết yếu đối với những bệnh nhân không đáp ứng đối với những thủ thuật chống choáng ban đầu, trước một choáng xuất huyết nếu những bệnh nhân này có nguy cơ chèn ép tim. Thủ thuật cứu này không thể bị làm chậm lại bởi bất cứ thăm dò chẩn đoán nào.
Cách đơn giản nhất để thực hiện sự tháo máu này là chọc dò ngoại tâm mạc hay péricardiocentèse.
Một sự nghi ngờ cao đứng trước một bệnh nhân không đáp ứng với các thủ thuật hồi sức cũng đủ để thực hiện chọc dò bằng đường dưới mõm ức (voie sous-xiphoidienne).Một giải pháp khác, nếu một thầy thuốc ngoại khoa có năng lực hiện diện, là thực hiện một thăm dò ngoại khoa bằng cách thực hiện một cửa sổ ngoại tâm mạc dưới mõm ức (fenêtre péricardique sous-xyphoidienne)hay mở ngực cấp cứu (thoracotomie d’urgence),tiếp theo bởi mở màng ngoài tim (péricardiotomie).Dĩ nhiên những động tác này được thực hiện một cách lý tưởng ở phòng mổ.
Điều quan trọng cần ghi nhận là nếu có một nghi ngờ cao chèn ép tim (tamponnade péricardique), sự đổ đầy ban đầu tuy vậy vẫn có thể cải thiện một cách tạm thời cung lượng tim bằng cách làm gia tăng áp lực tĩnh mạch trung tâm.

Hút dịch ngoại tâm mạc chỉ cải thiện tình huống một cách tạm thời. Mọi chọc dò có máu sau một chấn thương phải được tiếp theo bởi một thăm dò ngoại khoa.
Những bệnh nhân chấn thương với một vết thương ngực đến bệnh viện không mạch, nhưng có sự hiện diện cua hoạt động điện, là những ứng viên mở ngực cứu tức thời (thoracotomie de sauvetage).

Massage à thorax fermé không hiệu quả ở một bệnh nhân giảm thể tích ngừng tim hay hoạt động điện vô mạch.
Một thầy thuốc ngoại khoa có năng lực đối với động tác phải hiện diện tức thời ngay khi đến để xác định chỉ định và những cơ may thành công của một thoracotomie de sauvetage. Một thoracotomie antérieure gauche được thực hiện để tiếp cận với ngoại tâm mạc. Trong thời gian này, remplissage volémique được theo đuổi và ta thực hiện, nếu chưa được làm, một nội thông khí quản và thông khí cơ học.
Những bệnh nhân bị một chấn thương kín đến không mạch nhưng luôn luôn với một hoạt động điện tim không phải là ứng viên của thoracotomie de sauvetage.
Trong lúc thực hiện động tác ngoại khoa này, có thể thực hiện vài geste salvateur :
– tháo máu trong xoang ngoại tâm mạc, nguồn của tamponnade
– kiểm soát hémorragie catastrophique trong ngực
– massage cardiaque à thorax ouvert
– kẹp bằng clamp động mạch chủ xuống để làm ngừng xuất huyết dưới cơ hoành và như thế gia tăng sự tưới máu của tim và não.
– kẹp bằng clamp rốn phổi để làm ngừng một xuất huyết không kiểm soát được.

Reference : – Prise en charge précoce du traumatisé grave. ARAMU
– European Trauma Course. EuSEM
– Trauma Care Manual
– PHTLS : Basic and Advanced Prehospital Trauma Life Support

BS NGUYỄN VĂN THỊNH
(8/9/2017)

Bài này đã được đăng trong Cấp cứu chấn thương, Chuyên đề Y Khoa. Đánh dấu đường dẫn tĩnh.

Trả lời

Mời bạn điền thông tin vào ô dưới đây hoặc kích vào một biểu tượng để đăng nhập:

WordPress.com Logo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản WordPress.com Đăng xuất /  Thay đổi )

Google photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Google Đăng xuất /  Thay đổi )

Twitter picture

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Twitter Đăng xuất /  Thay đổi )

Facebook photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Facebook Đăng xuất /  Thay đổi )

Connecting to %s