Xử trí sớm bệnh nhân chấn thương nặng (Chương 6, Phần 2) – BS Nguyễn Văn Thịnh

CHƯƠNG VI
CHẤN THƯƠNG LỒNG NGỰC
(TRAUMA DU THORAX)

Dr. Jean-Marie Jacques
Service des Urgences
CH Hornu-Frameries, Hornu
Belgique

PHẦN II
BILAN SƠ CẤP

A. AIRWAY. TẮC ĐƯỜNG KHÍ
Ưu tiên đầu tiên là đảm bảo sự thông thương của đường khí và đảm bảo duy trì sự thông thương này trong suốt thời gian xử trí. Sự tắc hoàn toàn của hầu hay khí quản gây tử vong trong vài phút.
Phải cấp cho bệnh nhân oxy nồng độ tối đa.
Việc bảo vệ cột sống cổ là mệnh lệnh và triệt để. Một collier cervical phải được thiết đặt một cách đúng đắn và thích ứng.Tuy nhiên trước khi đặt nó, phải để thì giờ quan sát cổ để tìm kiếm vài dấu hiệu quan trọng có thể gợi ý sự hiện diện của vài thương tổn :
– Các vết thương : rách khí quản, các huyết quản lớn, thực quản
– Căng các tĩnh mạch cổ : tràn khí màng phổi tăng áp, chèn ép tim
– Lệch khí quản : tràn khí màng phổi tăng áp
– Khí thủng dưới da : vỡ đường dẫn khí, tràn khí màng phổi tăng áp
– Tiếng lạo xạo thanh quản : vỡ thanh quản
Nếu một collier được đặt ngay khi đến, phải khám cổ bằng cách mở collier, trong khi một thành viên khác của kíp duy trì một immobilisation manuelle en ligne ; sau khi khám cổ, collier được đặt lại và được giữ an toàn nhờ những renforts latéraux và một sự gắn chặt ở trán và cằm.

Đừng quên khám vùng cổ

B.BREATHING
Ngực và vùng cổ của bệnh nhân hoàn toàn được để hở để cho phép một sự đánh giá tốt sự thông khí và những tĩnh mạch ở cổ. Những cử động hô hấp và chất lượng của sự thông khí được đánh giá bằng quan sát, ấn chẩn, đả chẩn và thính chẩn.
1.Thị chẩn : điều thiết yếu là phát hiện nhanh sự hiện diện của tất cả các vết thương và đụng dập trên ngực.Vài dấu hiệu quan trọng cần quan sát là tần số hô hấp, cố gắng hô hấp (sự sử dụng các cơ phụ hô hấp) cũng như loại hô hấp (chiều sâu, sự đối xứng). Một hô hấp nhanh và nông thường gặp trong trường hợp chấn thương ngực quan trọng hay trong trường hợp giảm oxy mô.Những cử động nghịch lý của thành ngực trong khi thở gợi lên sự hiện diện của một mảng sườn (volet thoracique).
2. Đả chẩn : gõ được thực hiện ở hai phía và được so sánh. Một tăng vang khí (hyperrésonance) gợi ý một tràn khí màng phổi, trong khi một âm đục quan trọng được gặp trong một tràn máu ngực (hémothorax) hay trong vỡ cơ hoành.
3. Ấn chẩn : sự hiện diện của khí thủng (emphysème) và tiếng lạo xạo (crépitation) dễ được tìm thấy khi ấn chẩn ngực bằng hai tay.Động tác này cũng cho phép cảm thấy tốt hơn những cử động của lồng ngực và sự đối xứng của chúng, cũng như những nơi đau gợi lên những gãy xương.
4. Thính chẩn : được thực hiện ở hai hõm nách, mỗi phía, trên và dưới ligne des mamelons. Ta ghi nhận sự hiện diện hay không của rì rào phế nang, sự đối xứng, thậm chí sự hiện diện của những tiếng hô hấp bất thường.
Những dấu hiệu của những thương tổn ngực và giảm oxy mô đôi khi ít quan trọng, chỉ được phát hiện bởi một tần số hô hấp gia tăng hay bởi một sự biến đổi của bộ máy thông khí (mécanique ventilatoire), nhất là bởi một hô hấp càng ngày càng ngắn. Xanh tía luôn luôn xuất hiện chậm và sự vắng mặt của nó không một chút nào có nghĩa rằng một oxygénation tốt ở mô hay ngay cả một đường khí thông suốt.
Những thương tổn quan trọng ảnh hưởng sự thông khí phải được chẩn đoán và điều trị trong bilan nguyên phát.

Sự đo và theo dõi tần số hô hấp là thiết yếu

I. TRÀN KHÍ MÀNG PHỔI TĂNG ÁP
Một tràn khí màng phổi dưới áp lực (pneumothorax sous tension) xảy ra khi khí đi vào trong khoang phế mạc (espace pleural) do một vết rách của phổi, của các phế quản hay của thành ngực, và khí này không có một phương tiện nào để thoát ra khỏi xoang ngực (nguyên tắc của một van một chiều). Khí đi vào trong khoang phế mạc lúc thở vào, nhưng không thể thoát ra lúc thở ra do sự hiện diện của một flap (claper) đóng vai trò của van. Do đó, khí tích tụ dần dần trong phế mạc đưa đến xẹp phổi, điều này gây nên tình trạng giảm oxy mô và làm xê dịch trung thất về phía đối diện với thương tổn.Những hậu quả nhanh chóng là sự phát triển một tình trạng giảm oxy mô ngày càng nặng cũng như một sự giảm quan trọng hồi lưu tĩnh mạch do sự tăng cao áp suất trong ngực (hyperpression intrathoracique) và do đó một sự giảm làm đầy tim (remplissage cardiaque) với hạ huyết áp càng ngày càng sâu. Sự sụt cung lượng tim xảy ra nhanh chóng và quan trọng, nhất là trong khung cảnh giảm thể tích (hypovolémie). Khởi đầu, đôi khi hiện diện một sự bù tạm thời, nhờ sự phóng thích của các catécholamine, làm tim đập nhanh và co mạch ngoại biên. Nếu sự ép phổi không được điều trị một cách nhanh chóng, một choáng không hồi phục sẽ xảy ra, đi trước một ngừng tim.Nguyên nhân xuất hiện một tràn khí màng phổi dưới áp lực thường gặp nhất là thông khí cơ học áp lực dương ở một người với một thương tổn lá tạng của xoang phế mạc. Đôi khi tràn khí màng phổi dưới áp lực là biến chứng của một tràn khí màng phổi đơn thuần (pneumothorax simple), xuất hiện hoặc là sau một chấn thương ngực, kín hay hở, với một vết thương phổi không được bít lại, hoặc sau khi phế mạc thành bị thủng khi cố chọc dò tĩnh mạch cổ hay dưới đòn. Đôi khi, một tràn khí màng phổi hở (pneumothorax ouvert) với một một chỗ khuyết trong thành ngực có thể dẫn đến một tràn khí màng phổi dưới áp lực nếu, do sai lầm, một pansement được đặt hoàn toàn kín hay nếu chính vết thương đóng vai trò van một chiều (valve unidirectionnelle). Hiếm hơn, nó có thể xảy ra trong những gãy di lệch cột sống ngực.

Một tràn khí màng phổi dưới áp lực là một chẩn đoán lâm sàng, không cần chờ đợi sự xác nhận X quang.

Tràn khí màng phổi dưới áp lực có thể được nhận biết bởi vài dấu hiệu lâm sàng :
– suy kiệt hô hấp (thở nhanh, những cố gắng quan trọng)
– lo âu quan trọng
– đau ngực
– choáng (tim nhịp nhanh và hạ huyết áp)
– lệch khí quản (về phía đối diện)
– căng nửa lồng ngực với các xương sườn rõ rệt bị giãn ra
– tăng vang âm khi gõ
– vắng tiếng thở
– căng các tĩnh mạch cổ
– xanh tía xảy ra rất muộn
Sự lệch của khí quản về phía đối diện của phổi bị thương tổn là một dấu hiệu muộn và ít gặp. Ngoài ra căng tĩnh mạch cổ có thể không thấy rõ ở một bệnh nhân giảm thể tích.
Xét vì sự tương tự khá lớn của biểu hiện lâm sàng, sự lẫn lộn có thể xảy ra với một chèn ép tim (tamponnade péricardique) : sự phân biệt có thể được thực hiên nhờ gõ, cho thấy một tăng vang âm (hypertympanisme) và không có tiếng thở về phía phổi bị tràn khí.
Sự xử trí của một tràn khí màng phổi dưới áp lực buộc phải thực hiện một giảm ép tức thời (décompression immédiate) ; phương pháp nhanh nhất là hút hơi bằng kim (exsuflation à l’aiguille). Một kim cỡ lớn được đưa vào ở khoang gian sườn thứ hai, trên đường giữa đòn (ligne médio-claviculaire) của nửa lồng ngực bị tràn khí màng phổi dưới áp lực. Thủ thuật này cho phép tháo khí ra ngoài, biến đổi một tràn khí màng phổi dưới áp lực thành một tràn khí màng phổi đơn thuần.Một sự tái đánh giá đều đặn là cần thiết bởi vì kim hay cathéter có thể di động hay bị gập khúc và không còn cho phép tháo khí nữa. Thường nhất, khí phát ra nghe ồn và xác nhận sự hiện diện của một tràn khí dưới áp lực cũng như sự phóng thích nó. Dĩ nhiên, nếu tràn khí màng phổi nghi ngờ không hiện hữu, một tràn khí đơn thuần đã được tạo nên và phải đảm nhận và xử trí nó. Trái lại, nếu sự nghi ngờ vẫn rất rõ ràng, có thể là thành ngực dày hơn chiều dài của kim ; khi đó một chiếc kim thứ hai được đặt ở phía bên.
Điều trị cuối cùng cần, ngay khi có thể được, đặt một ống dẫn lưu ngực ở khoang gian sườn thứ năm (ở mức các núm vú) giữa đường nách trước và giữa. Sự chuẩn bị ống dẫn lưu ngực được đòi hỏi tức thời và ống dẫn lưu ngực được đặt cuối bilan sơ cấp, trước khi thực hiện bilan thứ cấp.
II. TRÀN KHÍ MÀNG PHỔI HỞ (PNEUMOTHORAX OUVERT)
Một vết thương há miệng (plaie béante) quan trọng trong thành ngực, vẫn hở, có thể dẫn đến một tràn khí màng phổi mở (pneumothorax ouvert). Sự cân bằng giữa áp suất trong ngực và áp suất không khí xảy ra tức thời. Nếu kích thước của lỗ vết thương trên thành ngực bằng 2/3 đường kính của khí quản, không khí ưu tiên đi vào xuyên qua lỗ của thành ngực vào mỗi lần cử động hô hấp, bởi vì không khí dùng đường ít bị sức cản nhất. Điều này nhanh chóng dẫn đến một thông khí rất ít hiệu quả, với giảm oxy và tăng thán huyết.Đôi khi, không khí có thể đi vào qua vết thương nhưng không thể đi ra, điều này tạo nên một tràn khí màng phổi ngạt (pneumothorax suffocant), với những dấu hiệu và biến chứng giống hệt với điều đã được mô tả trước đây.Phần lớn các thương tổn xuyên ngực (lésion thoracique pénétrante) khép lại một cách ngẫu nhiên, nhưng những vết thương có kích thước quan trọng nhất có thể vẫn mở, với hít không khí ưu tiên qua vết thương này. Điều này gây nên xẹp phổi bên bị thương tổn, đôi khi gây trở ngại quan trọng cho sự thông khí của phổi lành.
Những dấu hiệu lâm sàng là dấu hiệu của một tràn khí màng phổi : những tiếng hô hấp giảm, đả chẩn cho thấy vang thanh âm gia tăng và giảm nở ngực (ampliation thoracique), cũng như, dĩ nhiên, nhìn thấy thương tổn xuyên ngực (lésion thoracique pénétrante).Sự xử trí tức thời thương tổn này nhằm đóng nhanh vết thương với một pansement occlusif vô trùng, đủ lớn để phủ tất cả các bờ của vết thương, được đóng lại trên ba cạnh của nóĐiều này cho phép tạo nên một kiểu van loại flutter. Khi thở vào, pansement được hút vào vết thương và bịt kín nó hoàn hoàn, ngăn cản mọi sự đi vào của không khí. Khi bệnh nhân thở ra, cạnh hở của pansement cho phép không khí đi ra.
Đặt một ống dẫn lưu ngực ngay lúc nào có thể được, ở xa vết thương. Việc đóng lại vết thương bằng phẫu thuật, sau khi cắt lọc, sẽ được thực hiện về sau, sau khi thực hiện bilan toàn bộ.
III. MẢNG SƯỜN
Mảng sườn hiện diện khi một phần của thành ngực không còn liên tục xương cơ năng với phần còn lại của lồng ngực nữa.
Điều này thường xảy ra khi một chấn thương liên kết với nhiều gãy xương sườn, đặc biệt với hai hoặc nhiều xương sườn gãy ở hai nơi, thậm chí nhiều hơn.Sự hiện diện của một mảng sườn gây nên những biến đổi quan trọng của cử động thành ngực với rối loạn lớn của bộ máy thông khí (mécanique ventilatoire).
Thật vậy có một cử động nghịch lý (mouvement paradoxal) của lồng ngực, với giảm thể tích lưu thông và biến đổi của sự thông khí.Điều này thường không đủ để tạo trực tiếp một tình trạng giảm oxy mô quan trọng, nhưng sự hiện diện của mảng sườn là dấu hiệu của một chấn thương ngực rất quan trọng, thường do đè nghiến (écrasement), với dập phổi (contusion pulmonaire) quan trọng bên dưới, dập phổi này sẽ là nguyên nhân nhiều hơn của giảm oxy mô. Sự đau đớn rất quan trọng khi cử động thành ngực cũng sẽ góp phần vào việc hạn chế những cử động của lồng ngực và vào tình trạng giảm oxy mô.Chẩn đoán thường là lâm sàng, bằng quan sát một cử động bất thường của thành ngực và bằng ấn chẩn một tiếng lạo xạo (crépitation). Sự cố định phản xạ của thành ngực do sự co thắt cơ có thể làm che khuất cử động nghịch lý và chẩn đoán đôi khi phải chờ đợi sự co cơ ” phòng vệ ” này biến mất, thí dụ trong trường hợp suy kiệt hay sau khi sử dụng những thuốc giãn cơ (curarisants) sau nội thông khí quản.
Chụp X quang ngực không luôn luôn phát hiện các gãy xương sườn, nhất là cũng không phát hiện một sự phân cách sụn-sườn (séparation chondrocostale).Một mảng sườn trước (volet thoracique antérieur) có thể đặc biệt khó thấy, vì cử động nghịch lý, mặc dầu hiện diện, nhưng ít có thể thấy được bởi vì những cử động có vẻ đối xứng. Thị chẩn lồng ngực, lúc cúi xuống, có thể hữu ích. Một mảng sườn trung tâm (volet central) phải được xét đến khi có những thương tổn ngực quan trọng, gây nên bởi colonne de direction.
Trong trường hợp suy hô hấp, sự xử trí ban đầu có thể là, sau khi cho oxy được làm ẩm với nồng độ cao, một sự cố định thành ngực bằng cách đè trực tiếp. Sau đó, việc quản lý hiệu quả sự đau đớn sẽ là thiết yếu. Thật vậy, sự đau đớn làm giảm thể tích lưu thông do sự thông khí không thích đáng các phân đoạn vùng đáy phổi, với xẹp phổi thứ phát (atélectasie secondaire). Ngoài ra đau cản ho và gây nên một sự tích tụ các chất tiết.
Phổi bên dưới, bị đụng dập (contusion pulmonaire), rất nhạy cảm với một sự tưới máu không thích đáng trong trường hợp choáng, nhưng cũng rất nhạy cảm với một sự làm đầy thể tích quá mức (sur-remplissage volémique), do sự hiện diện của tình trạng rò mao mạch (fuite capillaire).
Tầm quan trọng của suy kiệt hô hấp và giảm oxy mô sẽ quyết định nhu cầu thông khí liên kết và phải ý thức về khả năng tiến triển, đôi khi âm ỉ, của dập phổi. Tuy nhiên sự phòng ngừa giảm oxy mô là thiết yếu. Nếu sự giảm đau thích đáng cũng như sự bù dịch thích ứng và một hỗ trợ thông khí không xâm nhập không đủ, một thời kỳ thông khí hỗ trợ ngắn, sau nội thông, có thể cần thiết, nhất là khi bilan toàn bộ chưa chấm dứt và khi tình trạng còn không ổn định (choáng, chấn thương sọ). Một sự cố định phẫu thuật các gãy xương hiếm khi được thực hiện.
IV. TRÀN MÁU MÀNG PHỔI QUÁ NHIỀU (HEMOTHORAX MASSIF)Sự tích tụ dịch và máu trong nửa lồng ngực sẽ ảnh hưởng nghiêm trọng lên những cố gắng hô hấp do đè ép phổi và ngăn cản sự thông khí đúng đắn. Sự tích tụ máu này cũng sẽ gây nên hạ huyết áp và một tình trạng choáng.

Reference : – Prise en charge précoce du traumatisé grave. ARAMU
– European Trauma Course. EuSEM
– Trauma Care Manual
– PHTLS : Basic and Advanced Prehospital Trauma Life Support

BS NGUYỄN VĂN THỊNH
(6/9/2017)

Bài này đã được đăng trong Cấp cứu chấn thương, Chuyên đề Y Khoa. Đánh dấu đường dẫn tĩnh.

Trả lời

Mời bạn điền thông tin vào ô dưới đây hoặc kích vào một biểu tượng để đăng nhập:

WordPress.com Logo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản WordPress.com Đăng xuất /  Thay đổi )

Google photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Google Đăng xuất /  Thay đổi )

Twitter picture

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Twitter Đăng xuất /  Thay đổi )

Facebook photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Facebook Đăng xuất /  Thay đổi )

Connecting to %s