Xử trí sớm bệnh nhân chấn thương nặng (Chương 6, Phần 1) – BS Nguyễn Văn Thịnh

CHƯƠNG VI
CHẤN THƯƠNG LỒNG NGỰC
(TRAUMA DU THORAX)

Dr. Jean-Marie Jacques
Service des Urgences
CH Hornu-Frameries, Hornu
Belgique

PHẦN I

I.NHẬP ĐỀ
Dưới 10% các chấn thương ngực kín và khoảng 15 đến 30% các chấn thương xuyên ngực (trauma thoracique pénétrant) cần thoracotomie. Thật vậy đại đa số những bệnh nhân này có thể được điều trị bằng những phương pháp không phẫu thuật, thường nhất bằng dẫn lưu ngực (drain thoracique), monitoring và giảm đau. Đối với một chấn thương xuyên ngực, tỷ lệ tử vong toàn thể là thấp (1%), ngoại trừ khi có một thương tổn tim.
Những thương tổn thường gặp nhất trong các khoa cấp cứu của chúng ta liên quan thành ngực, sau đó ta gặp theo thứ tự mức độ thường gặp những thương tổn của nhu mô phổi, những tràn máu màng phổi, tràn khí màng phổi và những mảng sườn (volet thoracique).

II. SINH LÝ BỆNH LÝ
Việc hiểu biết những cơ chế nguồn gốc của những chấn thương khác nhau của lồng ngực hẳn cho phép cải thiện sự chẩn đoán cũng như điều trị những bệnh nhân bị chấn thương nặng.
+ Phải phân biệt những chấn thương kín (traumatisme fermé) với những chấn thương xuyên (traumatisme pénétrant), điều này sẽ hướng dẫn team leader trong việc đánh giá những thương tổn và trong việc dự kiến những biến chứng có thể xảy ra.
+ Những chấn thương ngực kín :
– do đè ép (compression) hay đè nghiến (écrasement)– do giảm tốc (décélération) ;– do tác dụng của hơi nổ (effet de souffle) (blast).+ Những chấn thương xuyên ngực :
– do bạch khí hay hỏa khí với động lượng (énergie cinétique) thấp
– do hỏa khí với động lượng cao
Các chấn thương ngực chủ yếu gây nên giảm oxy mô, tăng thán huyết hay nhiễm toan.
Giảm oxy mô (hypoxie tissulaire) được gây nên bởi sự cung cấp oxy không đủ đến các mô khác nhau, gây nên bởi :
– một sự giảm thể tích máu (do xuất huyết)
– collapsus hay đè ép ngực ;
– suy thông khí hay suy tim ;
– đụng dập phổi (contusion pulmonaire) ;
– những biến đổi áp lực trong lồng ngực ;
– lệch trung thất (shift médiastinal).
Tăng thán huyết (hypercapnie) thường được gây nên bởi một sự thông khí không đủ do những biến đổi của áp lực trong lồng ngực hay do một sự suy giảm tình trạng tri giác.
Nhiễm toan chuyển hóa (acidose métabolique) thường được gây nên bởi một sự giảm tưới máu mô (hypoperfusion tissulaire) do tình trạng choáng.
Mục đích của xử trí sớm là phục hồi một cung cấp oxy đủ đến các mô khác nhau của cơ thể, điều này hàm ý duy trì đường khí thông suốt, cho những lưu lượng cao oxy và cho phép phổi nở ra nhờ thiết đặt một ống dẫn lưu ngực.
Một giảm thể tích máu quan trọng trong trường hợp chấn thương ngực thường được gặp nhất trong trường hợp những thương tổn của những mạch máu lớn, những thương tổn ở các rốn phổi hay khi rách ngoại tâm mạc nhưng không gây chèn ép tim.
Dập phổi (contusion pulmonaire) là một trong những yếu tố chính chịu trách nhiệm một tỷ lệ bệnh tật và một tỷ lệ tử vong quan trọng khi chấn thương ngực. Đó là một thương tổn tiến triển, khởi đầu được cấu thành bởi một xuất huyết phế nang và phù nề, tiếp theo sau bởi một sự tụ dịch và một sự mất khuếch tán ở màng phế nang. Điều này gây nên giảm oxy huyết, một sự gia tăng sức cản huyết quản phổi, một sự giảm lưu lượng máu qua phổi và mất độ dẻo của phổi (compliance pulmonaire). Điều này tạo nên một mismatch quan trọng thông khí-thông máu (các phế nang được thông máu, nhưng không có khả năng trao đổi khí bởi vì chúng chứa đầy máu), điều này dẫn đến một shunt trong phổi trên 30%, góp phần gây nên giảm oxy huyết sớm. Về sau, sự co mạch phổi gây nên bởi giảm oxy mô sẽ chuyển hướng máu từ các phế nang không được thông khí, điều này làm giảm shunt.
Một sự giới hạn chức năng cơ học của lồng ngực cũng sẽ dẫn đến một hypoxie. Nếu thành ngục bị thương tổn nặng, bệnh nhân có thể không có năng lực sinh ra một cách tự nhiên những cử động ngực cho phép bệnh nhân một trao đổi khí đủ.
Lưu lượng tim có thể bị giảm bởi một sự giảm của tính co bóp cơ tim (dập tim), một thương tổn tim (rách một van tim), giảm remplissage veineux (tamponnade cardiaque), hay do những biến đổi của áp lực trong ngực như khi xuất hiện một pneumothorax suffocant.

III. CHIẾN LƯỢC XỬ TRÍ
Sự xử trí theo quy tắc cổ điển xử trí bệnh nhân đa chấn thương :
1. Bilan sơ cấp
2. Điều chỉnh tất cả những thương tổn sinh tử trong bilan sơ cấp
3. Bilan thứ cấp
4. Những điều trị vĩnh viễn
Trong bilan sơ cấp, những thương tổn có mức độ trầm trọng tức thời phải được tìm kiếm và điều chỉnh lập tức :
” 6 THƯƠNG TỔN GIẾT NGƯỜI ”
A. Tắc đường khí
B. Tràn khí màng phổi dưới áp lực (pneumothorax sous tension)C. Tràn khí màng phổi hở (pneumothorax ouvert)D. Mảng sườn (volet thoracique)BC Tràn máu màng phổi với lượng máu nhiều (hémothorax massif)C Chèn ép tim (tamponade cardiaque)Trong bilan thứ cấp, những thương tổn sinh tử khác phải được tìm kiếm :
” NHỮNG THƯƠNG TỔN ẨN DẤU ”
– Tràn khí màng phổi đơn thuần (Pneumothorax simple)– Tràn máu màng phổi (hémothorax)– Dập phổi (contusion pulmonaire)
– Những thương tổn khí-phế quản (lésions trachéo-bronchiques)– Dập cơ tim (contusion myocardique)– Vỡ động mạch chủ do chấn thương– Vỡ cơ hoành– Vỡ thực quản
– Vết thương xuyên trung thất (Plaies perforantes du médiastin)
Bilan sơ cấp theo quy tắc ABCDE lệ thường

Trong bilan sơ cấp, những thương tổn sinh tử tức thời được điều chỉnh ngay lúc chúng được nhận diện.

Reference : – Prise en charge précoce du traumatisé grave. ARAMU
– European Trauma Course. EuSEM
– Trauma Care Manual
– PHTLS : Basic and Advanced Prehospital Trauma Life Support

BS NGUYỄN VĂN THỊNH
(3/9/2017)

Bài này đã được đăng trong Cấp cứu chấn thương, Chuyên đề Y Khoa. Đánh dấu đường dẫn tĩnh.

Trả lời

Mời bạn điền thông tin vào ô dưới đây hoặc kích vào một biểu tượng để đăng nhập:

WordPress.com Logo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản WordPress.com Đăng xuất /  Thay đổi )

Google photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Google Đăng xuất /  Thay đổi )

Twitter picture

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Twitter Đăng xuất /  Thay đổi )

Facebook photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Facebook Đăng xuất /  Thay đổi )

Connecting to %s