Xử trí sớm bệnh nhân chấn thương nặng (Chương 5, Phần 4) – BS Nguyễn Văn Thịnh

CHƯƠNG V
ĐƯỜNG KHÍ
(VOIES AÉRIENNES)

Dr. Jean-Marie Jacques
Service des Urgences
CH Hornu-Frameries, Hornu
Belgique

PHẦN IV
XỬ TRÍ ĐƯỜNG KHÍ  (PRISE EN CHARGE DES VOIES AÉRIENNES)

IV. VÀI VẤN ĐỀ ĐẶC BIỆT
1. NHỮNG SAI LẦM VÀ BIẾN CHỨNG
Việc không thể nhận diện sự cần thiết của một kiểm soát cuối cùng đường khí là một sai lầm thường gặp và nguy kịch, bị phạm phải bởi nhân viên ít kinh nghiệm, dễ bị lơ đảng bởi những thương tổn khi nhìn kịch tính hơn.
Sự thực hiện jaw thrust (subluxation mandibulaire), chin lift (traction avant du menton) và sự loại bỏ những vật lạ khẩu hầu có thể khai thông đường khí ; tuy nhiên, những động tác này không phải là những giải pháp cuối cùng và tắc có thể tái phát bất cứ khi nào. Một nạn nhân chấn thương mất tri giác phải được nội thông tức thời và sự không thể thực hiện điều đó ở bệnh nhân chấn thương sọ là một sai lầm nghiêm trọng do bỏ sót. Mặc dầu một nội thông mũi-khí quản (intubation naso-trachéale) ở một bệnh nhân ý thức có thể gây những cử động không kiểm soát được, nhưng loại nội thông này có thể là lựa chọn đầu tiên đối với một thầy thuốc không có hay kinh nghiệm không đủ để đặt một ống thông miệng-khí quản (intubation oro-trachéale). Ở một bệnh nhân ý thức với thương tổn hàm mặt, sự mất đột ngột của sự thông thoáng đường khí có thể đuoc gây nên bởi sự tích tụ của những dịch tiết hay máu ở khẩu hầu. Nội thông phải được thực hiện trước khi sự thông thoáng đường khí bị mất hoàn toàn khi sưng hay phù tiến triển. Vì nội thông mũi-khí quản được hướng dẫn bởi tiếng thở và luồng khí thở ra, nên nó không có lợi ở bệnh nhân ở trạng thái ngừng thở (apnée) và do đó được sử dụng tốt nhất ở bệnh nhân thở, hôn mê với suy hô hấp.
Sự hiện diện của một ống mũi-khí quản (tube naso-trachéal) gây nên sự phát triển của viêm xoang quanh mũi (sinusite para-nasale), ngay cả khi không có những thương tổn ở mặt, và gia tăng một cách đáng kể nguy cơ nhiễm trùng, kể cả viêm màng não. Nếu dường mũi-khí quản được sử dụng, tất cả những cố gắng phải được thực hiện để dặt lại một ống miệng-khí quản (sonde oro-trachéale) càng nhanh càng tốt.
2. CRICOTHYROIDOTOMIE
Cricothyroidotomie là dễ thực hiện hơn trachéotomie (mở khí quản).Một đường xẻ thẳng đứng hơn là nằm ngang có thể được sử dụng bởi vì vào lúc đó chắc chắn rằng nó sẽ gặp đúng màng nhẫn-giáp (membrane crico-thyroidienne). Sai lầm có lẽ nguy kịch nhất là thực hiện một cricothyroidotomie nhưng lầm lẫn màng giáp (membrane thyroidienne) với màng nhẫn-giáp (membrane crico-thyroidienne) vì đặt ống xuyên qua màng giáp sẽ đưa nó vào hầu, trên những dây thanh âm.
Một xuất huyết tại chỗ, một thương tổn ở thanh quản và những vòng sụn của khí quản cũng như nội thông vào khoang trước khí quản (espace prétrachéal) với sự phát triển của một tràn khí màng phổi hay một khí thủng ngoại khoa (emphysème chirurgical) là những biến chứng được gặp khi xử trí ngoại khoa đường khí. Một nhiễm trùng tại chỗ, hẹp dưới thanh môn, rách thực quản hay khí quản cũng như khí thủng dưới da hay trung thất cũng có thể xuất hiện.
3. HÔ HẤP-OXYGENATION-THÔNG KHÍ
Cần duy trì một độ bảo hòa oxy trên 95%. Một độ bảo hòa có thể chấp nhận tùy thuộc vào tình trạng của mỗi bệnh nhân. Duy trì một độ bảo hòa oxy ở một mức cao hơn là cần thiết để cho phép một cung cấp đủ, có thể dẫn đến một sự gia tăng tỷ lệ tạo thành những radicaux libres en oxygène và làm trầm trọng những thương tổn tái tưới máu (lésions de reperfusion). Những nồng độ oxygène thở vào cao hơn cũng có thể dẫn đến những atélectasies d’absorption, chủ yếu ở những vùng được tưới máu tốt nhất của phổi.
Nếu những dấu hiệu vật lý tương hợp với một tràn khí màng phổi dưới áp lực (pneumothorax sous tension), khi đó hai chiếc kim cỡ lớn phải được đặt ở xoang phế mạc, xuyên qua khoang gian sườn thứ hai, trên đường giữa xương đòn.Thủ thuật này, hơn là một ống dẫn lưu ngực, phải được thực hiện tức thời trong mục đích ổn định bệnh nhân và tránh một mất bù không hồi phục trong thời gian cần thiết để đặt ống dẫn lưu ngực. Décompression một tràn khí/tràn máu màng phổi có thể cải thiện một cách nhanh chóng tình trạng của bệnh nhân bằng cách phục hồi hồi lưu tĩnh mạch và bằng cách cho phép một thông khí tốt hơn. Ở bệnh nhân giảm thể tích máu, sự căng phồng của các tĩnh mạch ở cổ có thể không có và có thể không có một cải thiện lâm sàng nào.
Một căng chướng dạ dày (distension gastrique) có thể dẫn đến mửa và hít dịch mặc dầu sự hiện diện của một ống nội khí quản với quả bóng được bơm phồng. Những biến chứng này có thể tránh được bằng cách đặt một ống mũi-hay miệng-dạ dày.
Nội thông một bệnh nhân ngừng thở hay giảm thông khí có thể cần nhiều lan thử, nhưng điều chủ yếu là bệnh nhân phải được thông khí một cách đều đặn trong những lần thử này. Mỗi lần thử không thể nhiều hơn 30 giây mà không réoxygéner bệnh nhân.
Khi bệnh nhân được nội thông, một thông khí hỗ trợ phải được thực hiện, bằng một thông khí áp lực dương. Thường một máy thở sẽ được sử dụng, với một kiểm soát thể tích và áp lực. Thầy thuốc phải ý thức về những biến đổi mà sự thông khí có thể tạo ra, hoặc bằng cách biến đổi một tràn khí màng phổi đơn thuần thành một tràn khí màng phổi dưới áp lực, hoặc bằng cách tạo nên một tràn khí màng phổi do barotraumatisme, hoặc bằng cách giảm hồi lưu tĩnh mạch và bằng cách làm nặng thêm một tình trạng choáng do gia tăng áp lực trong ngực.

Sự điều chỉnh hypoxie là một ưu tiên cơ bản
Sự cho oxygène là một phần của A với Airway và cột sống cổ

4. NHỮNG BIẾN CHỨNG CỦA NỘI THÔNG KHÍ QUẢN
Kỹ thuật nội thông khí quản được mô tả trong manuel technique. Cũng vậy, sự sử dụng những thuốc gây mê để giúp nội thông được mô tả trong chương tương ứng.
Tuy nhiên, nội thông khí quản cấp cứu được hỗ trợ bởi những thuốc gây mê có thể có vài biến chứng nghiêm trọng :
+ Hạ huyết áp mà nguyên nhân có thể thay đổi
– Những thuốc được sử dụng có thể có một tác dụng liệt mạch (effet vasoplégique), thậm chí inotrope âm, được làm nặng thêm bởi sự hiện diện của giảm thể tích (hypovolémie). Một hạ huyết áp thường xảy ra sau nội thông khí quản trong những trường hợp khó khăn này. Nên truyền nhanh 500-1000 ml cristalloide hay colloide và tái đánh giá huyết áp. Một thuốc tăng áp mạch (vasopresseur) có thể tỏ ra hữu ích nếu hạ huyết áp không được điều chỉnh nhanh chóng, thí dụ éphédrine (3-6 mg) hay adrénaline (10-20 mcg). Nếu giảm thể tích rõ rệt khi nội thông khí quản, sự bù dịch nên được tiến hành trước khi nội thông và cho thuốc ; cũng vậy các thuốc tăng áp mạch phải có sẵn sàng tức thời để sử dụng. Trong những trường hợp mạo hiểm này, một đường động mạch rất có ích trong việc theo dõi liên tục huyết áp.
– Tăng thông khí (hyperventilation) với trapping d’air có thể gây nên hạ huyết áp, nhất là ở một bệnh nhân được biết bị bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính (BPCO). Nếu ta nghi ngờ tình huống này, phải déconnecter hệ thống thông khí ở ống nội thông và cho phép một thời hạn đủ để khí phế bào thoát ra, nếu cần bằng cách hỗ trợ bởi một ép ngực bằng tay. Sự thông khí sẽ được tái tục với một tần số giảm, một thể tích giảm và một thời gian thở ra kéo dài.
– Một tràn khí màng phổi dưới áp lực có thể được thể hiện bởi một hạ huyết áp đề kháng (hypotension réfractaire).
+ Hypoxémie nếu lần thử nội thông kéo dài (không được quá 30 giây !) mà không réoxygénation phổi của bệnh nhân, nếu nội thông thực quản không được nhận biết hay nếu intubation sélective.
+ Chấn thương : khả năng chấn thương ở môi, răng, lưỡi, hầu hay cột sống cổ.
5. NHỮNG THAM SỐ BAN ĐẦU CỦA THÔNG KHÍ HỖ TRỢ
Sau một nội thông khí quản thành công, nên thông khí bệnh nhân với oxygène có nồng độ rất cao, hoặc bằng mặt nạ và ballon, hoặc nối với một ventilateur mécanique. Sự nối với một máy thở cơ học có những ưu điểm, bởi vì sự thông khí có thể được kiểm soát đối với tần số cũng như đối với thể tích. Người ta chứng minh một cách rõ ràng rằng một thông khí bằng tay bởi mặt nạ và quả bóng hầu như dẫn đến một tăng thông khí và do đó một hypocapnie, rất có hại trong trường hợp chấn thương sọ. Ngoài ra, sự sử dụng máy thở sẽ cho phép giải phóng một thành viên của équipe khỏi công việc này.
Điều thiết yếu là không tăng thông khí bệnh nhân chấn thương, vừa để tránh một hypocapnie nhưng cũng vừa không làm gia tăng áp lực trong ngực, điều này có thể giảm hồi lưu tĩnh mạch và do đó giảm cung lượng tim.
Để sử dụng một respirateur, ban đầu ta có thể điều chỉnh như sau :
– volume tidal từ 6 đến 8 ml/kg với một tần số từ 10-12/phút
– giới hạn áp lực ban đầu ở mức 30 cm H20
– ấn định FiO2 ở mức 1,0 (không có air mix)
– cố định chặt ống nội khí quản ;
Việc xác nhận cuối cùng rằng sự thông khí là đúng đắn được thực hiện bằng phân tích khí huyết động mạch (gazométrie). Chụp X quang ngực cũng sẽ xác nhận vị trí đúng đắn của ống nội khí quản và của ống dạ dày.
6. LỢI ÍCH CỦA SỰ DÙNG CO2 THỞ RACapnographie là một phương tiện không xâm nhập để đo và theo dõi ở một bệnh nhân bị nội thông khí quản hay không. Sự sử dụng capnographie ít thường quy hơn so với saturométrie nhưng nó phải rất được khuyến khích và phải có một vai trò trong vài tình huống, một vài liên quan trực tiếp bệnh nhân chấn thương.
Sự đo CO2 thở ra là phương tiện trung thực nhất để xác nhận vị trí tốt của ống nội khí quản và cũng là một phương tiện để monitorage liên tục vị trí của ống nội khí quản. Nếu ống này xê dịch vào trong thực quản hay nếu bệnh nhân tự rút ống nội thông, captomètre sẽ báo điều đó tức thời.
EtCO2 cũng là một dấu hiệu gián tiếp của cung lượng tim trong trường hợp choáng.
Ngoài ra đo CO2 thở ra cho phép điều chỉnh tốt nhất sự thông khí ở những bệnh nhân rất nhạy cảm với mọi biến đổi của CO2, như một bệnh nhân chấn thương sọ. EtCO2 có một tương quan tốt với PaCO2 ở những người trưởng thành và trẻ em có một chức năng phổi bình thường. Có một gradient artério-alvéolaire en CO2 sinh lý, chứng tỏ sự hiện hữu của một khoảng chết (espace mort) phế nang sinh lý. Trị số được chấp nhận của gradient artério-alvéolaire en CO2 ở một người thức tỉnh và nghỉ ngơi là 2 mmHg và trung bình đạt 5 mmHg ở một người được an thần và thông khí. Trên thực hành, EtCO2 thấp hơn PaCO2 2 đến 5 mmHg. Đối với một bệnh nhân chấn thương sọ được nội thông khí quản, sự sử dụng capnographie cho phép hướng dẫn nội thông, nhất là tần số thông khí, để tránh giảm thán huyết hay tăng thán huyết, cả hai đều có hại cho não. Vậy phải nhắm một trị số đích bình thường, khoảng 33-37 mmHg.

Reference : Prise en charge précoce du traumatisé grave. ARAMU
European Trauma Course. EuSEM
Trauma Care Manual

BS NGUYỄN VĂN THỊNH
(3/9/2017)

Bài này đã được đăng trong Cấp cứu chấn thương, Chuyên đề Y Khoa. Đánh dấu đường dẫn tĩnh.

Trả lời

Mời bạn điền thông tin vào ô dưới đây hoặc kích vào một biểu tượng để đăng nhập:

WordPress.com Logo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản WordPress.com Đăng xuất /  Thay đổi )

Google photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Google Đăng xuất /  Thay đổi )

Twitter picture

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Twitter Đăng xuất /  Thay đổi )

Facebook photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Facebook Đăng xuất /  Thay đổi )

Connecting to %s