Xử trí sớm bệnh nhân chấn thương nặng (Chương 5, Phần 3) – BS Nguyễn Văn Thịnh

CHƯƠNG V
ĐƯỜNG KHÍ
(VOIES AÉRIENNES)

Dr. Jean-Marie Jacques
Service de Urgences
CH Hornu-Frameries, Hornu
Belgique

PHẦN III
XỬ TRÍ ĐƯỜNG KHÍ
(PRISE EN CHARGE DES VOIES AÉRIENNES)

III. NHỮNG KỸ THUẬT CAO CẤP QUẢN LÝ ĐƯỜNG KHÍ
1. NỘI THÔNG MIỆNG-KHÍ QUẢN (INTUBATION ORO-TRACHÉALE)
Rất thường, những thủ thuật cơ bản không đủ hay không cho phép bảo vệ đường khí một cách đáng tin cậy và lâu dài, điều này sẽ phải cần đến nội thông khí quản. Kỹ thuật khó và cần năng lực lớn nhất để thực hiện động tác, nhất là ở bệnh nhân đa chấn thương, xét vì khả năng thường trực của một thương tổn cột sống cổ.Thủ thuật này cần một soi thanh quản trực tiếp (laryngoscopie directe), nhưng nội thông khí quản là gold standard để xử trí hồi sức tim-phổi (RCP non traumatisé). Nếu không cần tức thời, tốt hơn là thực hiện một phim chụp X quang cột sống cổ tư thế bên (một phim chụp X quang cột sống cổ tư thế bên không loại bỏ tất cả những thương tổn của cột sống cổ !)
Vì lẽ kỹ thuật này có thể gây một sự tăng ưỡn nào đó của cổ, nên điều lý tưởng là giữ cổ bằng một bất động thẳng hàng bằng tay (stabilisation manuelle en ligne). Sự bất động được thực hiện bởi một phụ tá giữ đầu ở tư thế trung lập.Sau khi đưa ống nội thông vào, quả bóng nhỏ (cuff) phải được bơm phồng và vị trí của tube được kiểm tra bằng cách thính chẩn những tiếng thở hai bên và sự vắng mặt tiếng động ở dạ dày hay ở thượng vị lúc hút.
Lý tưởng là thực hiện một kỹ thuật phát hiện CO2 thở ra (EtCO2).

Luôn luôn :
– xác nhận một cách chính thức vị trí của ống nội khí quản
– cố định chắc ống
– chú ý khả năng di lệch của ống.

2. NỘI THÔNG MŨI-KHÍ QUẢN
Nội thông mũi khí quản có thể thực hiện ở những bệnh nhân thở tự nhiên, nhưng nó bị chống chỉ định ở bệnh nhân ngừng thở và khi có một gãy xương mặt nặng hay vỡ đáy sọ.
Nội thông mũi-khí quản không cần hủy những cố gắng thông khí (efforts ventilatoires) ở một bệnh nhân thở tự nhiên, nhưng nó cần nhiều thời gian hơn nội thông miệng-khí quản cấp cứu và bị chống chỉ định trong trường hợp chấn thương hàm-mặt với sự không vững của mặt hay nghi gãy lame cribiforme, trong trường hợp này một ống khí quản định hướng không đúng có thể đi vào trong những hố sọ vùng trán.3. NỘI SOI BẰNG FIBROSCOPIE OPTIQUE
Nếu tình trạng của bệnh nhân cho phép, một nội soi bằng fibroscopie optique có thể làm dễ nội thông miệng-khí quản và mũi-khí quản.4. NHỮNG KỸ THUẬT CỨU BẰNG NHỮNG THIẾT BỊ TRÊN THANH MÔN
Nếu oxygénation của bệnh nhân tiếp tục giảm mặc dầu những cố gắng thông khí tốt nhất có thể được bằng mặt nạ và quả bóng, với oxygène tối đa, và nếu nội thông không thể thực hiện (thất bại hay không có năng lực tức thời đối với động tác), những dispositif supra-glottique có thể sử dụng và thường dễ dàng hơn.
Như thế ta có thể sử dụng mặt nạ thanh quản,combitube,hay, còn đơn giản hơn và rất hiệu quả, tube laryngé.

IV. AIRWAY CHRURGICAL
Đôi khi, nội thông và thông khí, bằng bất cứ kỹ thuật nào, có thể không thực hiện được. Trường hợp này có thể xảy ra khi tắc hoàn toàn đường khí, hoặc do phù nề (thí dụ bỏng), hoặc do chấn thương tại chỗ (chấn thương thanh quản). Tình thế sẽ cần một động tác nhanh chóng. Thường nhất bệnh nhân bất tỉnh, hoặc do mức độ trầm trọng của chấn thương, hoặc do giảm oxy mô. Nếu bệnh nhân vẫn luôn luôn có tri giác mặc dầu tắc đường khí, bệnh nhân sẽ rất kích động. Đôi khi, đứng trước những mất máu quan trọng, bệnh nhân sẽ từ chối không muốn nằm và đòi được ngồi, để cho phép tống xuất máu hay để làm xê dịch về phía trước một mảnh xương mặt bị gãy, như thế gây trở ngại đường khí ít hơn. Ở những bệnh nhân này phải hết sức thận trọng đối với sự cho thuốc an thần hay curare và, nếu có thể, lý tưởng là chờ đợi sự sẵn sàng tức thời của những năng lực tốt hơn (các thầy thuốc gây mê hay các thầy thuốc hồi sức, dụng cụ thích ứng,…) trước khi thử nội thông.
Khi chỉ định nội thông hiện hữu nhưng khí quản không thể nội thông được, một tiếp cận trực tiếp với lòng khí quản có thể cứu mạng. Tùy theo tình huống và năng lực, có thể đó là một cricothyroidotomie à l’aiguille, một cricothyroidotomie chirurgicale hay mở khí quản.
1. THÔNG KHÍ KHÍ QUẢN QUA DA.
(Needle cricothyroidotomy)
(Ventilation transtrachéale percutanée : VTP)Thủ thuật này là một kỹ thuật cứu tạm thời, nhưng nó có thể mang lại một thời hạn 45 phút trong đó nội thông có thể được thực hiện bởi một người có năng lực hơn hay bởi một kỹ thuật thay thế. Động tác này không ngăn cản hít dịch dạ dày và máu.
Để thực hiện kỹ thuật này, ta dùng một cathéter tĩnh mạch ngắn có đường kính cỡ lớn (14-16G), được gắn vào một ống tiêm. Sau khi khử trùng, người thao tác định vị trí của màng nhẫn-giáp (membrane inter-cricothyroidienne), giữa các sụn giáp và nhẫn, chọc thẳng đứng và trên một đường chính diện. Sự tiến của kim được thực hiện “le vide à la main” để ngoại hiện sự định vị trí trong lòng khí quản bằng hút khí ở ống tiêm. Sau đó ta hướng cathéter về phía dưới (hướng carène). Sau cùng cathéter được đẫy sâu vào trong khí quản và hướng đúng đắn được xác nhận bởi một sự hút khí lần nữa bằng ống tiêm.Sau đó, vấn đề còn lại là “bricoler” một dispositif de fortune nhằm nối cathéter với một ballon auto-remplisseur được cung cấp oxy thuần túy.Để được như thế chúng tôi đề nghị 3 giải pháp :
– Ta có thể nối vào cathéter một seringue 2 cc và lấy đi piston ; ta sử dụng như là bộ phận trung gian raccord TET của một tube 7,5 mm, được đưa vào trong seringue và sau đó ta nối ballon vào đó.– Ta có thể hơi thay đổi công thức trước bằng cách nối một raccord annelé trên raccord của ống nội thông khí quản rồi ballon. Khoảng chết bị gia tăng, nhưng sự thông khí thoải mái hơn với ít nguy cơ bị giật đứt không đúng lúc.
– Ta cũng có thể nối một seringue 10 cc. Đầu dưới của một ống nội thông khí quản được đưa vào trong thân của ống tiêm. Tính kín của thiết bị được đảm bảo bằng cách bơm phồng quả bóng nhỏ. Sau cùng ống nội thông khí quản được nối với ballon auto-remplisseur qua raccord proximal.VTP cho phép đảm bảo một oxygénation đúng đắn, nhưng kèm theo một ứ đọng CO2 không chấp nhận được với nhiễm toan hô hấp. Ngoài ra VTP gây nguy cơ barotraumatisme phổi. VTP không có chỉ định chính xác trong cấp cứu tiền viện. Nó cho phép lợi được thời gian, điều chỉnh hypoxie, passer un cap và thực hiện một kỹ thuật nội thông khó khác. Khi đó đó là oxygénation qua khí quản hơn là thông khí qua khí quản.
2. CRICOTHYROIDOTOMIE PERCUTANÉE
Có nhiều thiết bị cricothyroidotomie sẵn sàng sử dụng, mà sự thiết đặt diễn ra nhanh chóng, nhưng bao hàm một nguy cơ cao những biến chứng do thủ thuật. Tần số của những biến chứng này được ước tính là 16%. Chúng gồm có xuất huyết trong khí quản, thủng thực quản hay tràn khí màng phổi.
Chỉ có những thiết bị sử dụng những kỹ thuật Seldinger với dilatateur là có thể được khuyến nghị (kit Minitrach II, kit Melker percutaneous dilatational cricothyrotomy).Những thiết bị này phải được sử dụng một cách thận trọng, đặc biệt khi những liên quan cơ thể học của cổ bị biến đổi. Chúng cần được huấn luyện tích cực và quan trọng, nhưng đôi khi là biện pháp tối hậu mà các thầy thuốc Smur cần đến.3. CRICOTHYROIDOTOMIE CHIRURGICALE (INTUBATION CHIRURGICALE)
Vài tác giả đã xác định những chỉ định đặc hiệu của cricothyroidotomie trong algorithme xử lý đường khí. Theo nghĩa rộng nhất, thủ thuật này được chỉ định ở mọi bệnh nhân có chỉ định nội thông khí quản nhưng khí quản không thể nội thông được.Có vài thay đổi nhỏ về sự thực hiện thủ thuật. Màng nhẫn-giáp được nhận diện bằng ẩn chẩn và thực hiện một đường xẻ da dọc theo màng này. Làm một đường xẻ nhỏ ở màng nhẫn-giáp và một ống thông ngắn (une sonde courte) có thể cần thiết để giãn nơi xẻ. Khi đó, một ống nội thông khí quản nhỏ (5-7 mm) được thiết đặt ; một tube endotrachéal ngay cả được ưa thích hơn một tube de trachéotomie vì kích thước lớn hơn của quả bóng (cuff) cho phép làm tắc khí quản của một người trưởng thành tốt hơn.
Vì lẽ kích thước nhỏ hơn và độ giãn (compliance) lớn hơn của các mô mềm đối với một đường khí nhi đồng và vì sự phụ thuộc vào cricoide để duy trì sự thông thoáng của lòng khí quản, nên một cricothyroidotomie chirurgicale không được chỉ định ở bệnh nhân dưới 12 tuổi vì lẽ nguy cơ hẹp dưới thanh môn (sténose sous-glottique).
Kỹ thuật thường được liên kết với một xuất huyết quan trọng ở các huyết quản cổ, bị giãn do hypoxie và hypercapnie. Đứng trước một chấn thương thanh quản hay một máu tụ lan rộng của cổ, một trachéotomie cổ điển được ưa thích hơn.
4. MỞ KHÍ QUẢN (TRACHEOTOMIE)
Với vài ngoại lệ, mở khí quản là một lựa chọn tồi để xử trí đường khí ở một bệnh nhân chấn thương. Ở cổ, một khí quản nằm sâu hơn là được cảm nhận ; khí quản được bao quanh bởi một số lớn các huyết quản (các tĩnh mạch, động mạch) và vị trí của đường xẻ của khí quản thường bị che dấu bởi eo của tuyến giáp. Một sự định vị trí ban đầu bằng siêu âm có thể hữu ích trong tình huống khó này.

Référence : Prise en charge précoce du traumatisé grave.
Ateliers de Réanimation Adulte en Médecine d’Urgence
(A.R.A.M.U). Bruxelles

BS NGUYỄN VĂN THỊNH
(30/8/2017)

Bài này đã được đăng trong Cấp cứu chấn thương, Chuyên đề Y Khoa. Đánh dấu đường dẫn tĩnh.

Trả lời

Điền thông tin vào ô dưới đây hoặc nhấn vào một biểu tượng để đăng nhập:

WordPress.com Logo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản WordPress.com Đăng xuất /  Thay đổi )

Google photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Google Đăng xuất /  Thay đổi )

Twitter picture

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Twitter Đăng xuất /  Thay đổi )

Facebook photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Facebook Đăng xuất /  Thay đổi )

Connecting to %s