Xử trí sớm bệnh nhân chấn thương nặng (Chương 5, Phần 2) – BS Nguyễn Văn Thịnh

CHƯƠNG V
ĐƯỜNG KHÍ
VOIES AERIENNES

Dr. Jean-Marie Jacques
Service de Urgences
CH Hornu-Frameries, Hornu
Belgique

PHẦN II
XỬ TRÍ ĐƯỜNG KHÍ (PRISE EN CHARGE DES VOIES AERIENNES)

Mọi xử trí đường khí bắt buộc phải bắt đầu bằng :
– kiểm soát cột sống cổ (bằng tay rồi collier)
– cho oxy lưu lượng cao
– một hít dịch có hiệu quả và lấy đi vật lạ

Những kỹ thuật để thiết lập đường khí thông thoáng có thể khác nhau nhưng, tất cả các thủ thuật phải luôn luôn được thực hiện sau khi bất động cột sống cổ.Chỉ định tuyệt đối để xử trí tích cực đường khí là tắc đường khí, dầu cho nguyên nhân của sự tắc này là gì.
Khai thông đường khí rõ ràng là một đòi hỏi tiên quyết có thể cần những kỹ thuật xử trí phức tạp hơn.
Một chỉ định tuyệt đối cho một xử trí xâm nhập đường khí, do đó bằng một nội thông, gồm có :
– tắc cấp tính đường khí
– chấn thương xuyên cổ với máu tụ (lớn lên) hay không ;
– ngừng thở ngắn hay thông khí không hiệu quả ;
– giảm oxy mô không điều chỉnh được bởi những biện pháp khác ;
– một chấn thương sọ nặng với GCS < /= 8 hay với tình trạng suy sụp
suy sụp.
Một chỉ định tương đối gồm có :
– một chấn thương ngực
– một bệnh nhân hung bạo với những thương tổn đe dọa mạng sống
– chấn thương hàm mặt
– dập phổi
Sự xử trí đường khí được thực hiện bằng cách sử dụng vài kỹ thuật cơ bản hay bởi một xử trí cao cấp hơn.
Đường khí được đảm bảo an toàn một cách dứt điểm khi có một ống nội thông được đặt một cách đúng đắn trong khí quản, với quả bóng được bơm phồng và vị trí được xác nhận.

I. NHỮNG KỸ THUẬT CƠ BẢN QUẢN LÝ ĐƯỜNG KHÍ (LES TECHNIQUES DE BASE DE GESTION DE L’AIRWAY)
1. CHIN LIFT & JAW THRUST
Thủ thuật nâng cằm (chin lift) có thể được thực hiện bằng cách đặt hai ngón tay của một bàn tay dưới xương hàm dưới và bằng cách đưa nhẹ về phía trên để nâng cằm trước.Ở bệnh nhân mất tri giác, ngón cái của cùng bàn tay có thể đè môi dưới xuống để mở miệng. Trong những thủ thuật này, cổ không được tăng ưỡn (Không có head tilt).Thủ thuật đẩy hàm (jaw thrust) được thực hiện bằng cách dùng tay nâng các góc của xương hàm dưới để có được cùng hiệu quả. Ngón trỏ và những ngón khác được đặt sau góc hàm dưới và thực hiện một pression về phía trước và lên cao.Những thủ thuật đơn giản này đôi khi hoàn toàn không đủ, nhưng chúng chỉ hiệu quả khi được áp dụng một cách thường trực. Những canule nasopharyngée và oropharyngée có thể được sử dụng, nhưng một jaw thrust đôi khi vẫn cần thiết
2. CANU MIỆNG-HỌNG (CANULE OROPHARYNGEE) (GUEDEL)
Canun miệng-họng là một phương tiện bổ sung nhằm hỗ trợ thủ thuật được mô tả trên đây.Canun miệng phải luôn luôn được đưa vào miệng trên lưỡi, với mặt cong hướng lên trên cho đến khi ta đụng phải khẩu cái mềm (palais membraneux).Đến đây, canun phải được xoay 180 độ.Thủ thuật này không được khuyến nghị ở các trẻ em vì khả năng gây thương tổn răng.
Một phương pháp thay thế có thể là dùng lame của đèn soi thanh quản để đè lưỡi xuống và sau đó đưa canule vào theo vị trí bình thường.Kích thước thích đáng có được bằng cách chọn lọc một canule với chiều dài bằng khoảng cách thẳng đứng giữa các răng cửa của bệnh nhân và góc của xương hàm. Những kích thước 2,3 và 4 được sử dụng đối với những người trưởng thành có tầm vóc nhỏ, trung bình hay lớn.Canule chỉ có thể được đặt ở một bệnh nhân mất tri giác, bởi vì một co thắt thanh quản hay mửa có thể xuất hiện trong trường hợp tồn tại những phản xạ thanh quản.
3. CANULE NASOPHARYNGEE (GUEDEL)
Những canun mũi-họng được cấu tạo bởi plastique và có thể uốn, bisauté ở một đầu và với một renforcement à đầu kia.Những canun này thường chịu được tốt hơn những canun miệng-họng ở những bệnh nhân mất tri giác ít sâu hơn và chúng có thể rất hữu ích, thậm chí thiết yếu ở những bệnh nhân với gãy xương hàm kín, trismus hay thương tổn hàm-mặt.Sự đưa không tự ý canule nasopharyngée xuyên qua vỡ đáy sọ lên đến tận bên trong của hộp sọ có thể xảy ra ; mặc dầu rất hiếm. Trước sự hiện diện của một vỡ đáy sọ được biết hay được nghi ngờ, một canule oro-pharyngée được ưa thích hơn, nhưng nếu sự đưa vào không thể thực hiện được và nếu đường khí bị tắc, sự thiết đặt thận trọng một canule naso-pharyngée có thể cứu mạng (khi những lợi ích được mong chờ lớn hơn nhiều những nguy cơ được ước tính).Ống được khắc độ bằng mm tùy theo đường kính trong và chiều dài gia tăng theo đường kính. Những phương pháp thông thường để xác định kích thước của những canule naso-pharyngée (đo theo kích thước của ngón út hay những lỗ mũi trước của bệnh nhân) không tương quan đúng với cơ thể học của đường khí và không đáng tin cậy. Những kích thước được sử dụng ở người lớn là từ 6 đến 7 mm. Sự thiết đặt có thể gây những thương tổn của niêm mạc mũi và gây nên một xuất huyết với một tần số có thể lên đến 30% những trường hợp. Nếu ống quá dài, nó có thể kích thích những phản xạ thanh quản và thiệt hầu và phát khởi một co thắt thanh quản hay mửa.

II. THÔNG KHÍ
Một bệnh nhân đa chấn thương phải luôn luôn được thông khí với một FiO2 gần 100% nhất có thể được.
1.THÔNG KHÍ TỰ NHIÊN
Nếu những thủ thuật quản lý đường khí cơ bản đủ để khai thông đường khí và cho phép những cử động hô hấp đúng đắn, với hoặc không sử dụng những canule, oxy phải được cho bằng masque non-rebreathing, với một lưu lượng oxy tối đa (12-15 l/phút), một ballon được làm đầy khí trước và một mặt nạ thích ứng. Điều này cho phép mang lại cho bệnh nhân một FiO2 80%.2. THÔNG KHÍ NHÂN TẠO
Nếu thông khí tự nhiên không có khả năng duy trì một oxygénation đủ, mặc dầu sự gia tăng FiO2 100% do mặt nạ mang lại hay nếu bệnh nhân ngừng thở ngắn (apnée), một thông khí hỗ trợ (ventilation assistée) là cần thiết.
Cách cổ điển nhất là sử dụng mặt nạ và bóng bóp.Bóng có thể được nối với một mặt nạ mặt, với một ống thông khí quản hay với một thiết bị thay thế để quản lý đường hô hấp (mặt nạ thanh quản, combitube hay ống thanh quản).Sự thông khí bằng mặt nạ và quả bóng nối với một nguồn oxy từ 10 đến 15 L/phút có hiệu quả và mang lại một FiO2 khoảng 85%, nhưng rất khó thực hiện và gây mệt và cần nhiều kinh nghiệm.
Ngoài ra, thực hiện thông khí đơn độc (giữ một cách thích đáng mặt nạ trên mặt và mở đường khí với một tay và bóp bóng với tay kia) là một động tác khó thực hiện và nhất là khó duy trì với thời gian. Mọi sự rò khí đáng kể sẽ gây nên một sự giảm thông khí và, nếu các đường khí bị tắc, khí sẽ bị hướng về dạ dày với nguy cơ trào ngược và hít dịch.Chính vì thế, nếu sự thông khí bằng mặt nạ phải được thực hiện một cách hơi lâu, sự thực hiện bởi hai người cứu hiệu quả hơn.
3. MONITORING OXYGENATION BẰNG OXYMETRE DE POULSSự sử dụng pulse oxymètre bây giờ có tính chất thường quy và cho phép theo dõi một cách liên tục oxygénation ở mô, một cách không xâm nhập và có thể mang theo (portable).
Vài hạn chế cần phải biết :
– Một độ bảo hòa 90% tương đương khoảng một SaO2 60 mmHg ; dung lượng oxy giảm nhanh dưới ngưỡng 90% này.
– Số đo không đáng tin cậy khi có một co mạch nghiêm trọng, xét vì tín hiệu kém do một pulsatilité thấp.
– Số đo không cho một chỉ dẫn nào về sự thông khí : một tăng thán huyết nặng (PaCO2 gia tăng) có thể xảy ra mặc dầu một độ bảo hòa oxy bình thường, chủ yếu khi cho oxy với lượng lớn ; do đó lợi ích đo EtCO2 để theo dõi sự thông khí
– Sự đo không đáng tin cậy với sự hiện diện của những hémoglobine bất thường : với sự hiện diện của CO, và do đó HbCO, số đo đánh giá quá mức SpO2. Trái lại, với sự hiện diện của méthémoglobine, SpO2 bị đánh giá thấp.
– Trị số cũng bị đánh giá thấp khi hémoglobine sụt xuống những trị số rất thấp.
– Ánh sáng bên ngoài, những cử động của bệnh nhân và sự hiện diện của vernis trên các móng tay, có thể làm cho sự đo không thực hiện được.

Référence : Prise en charge précoce du traumatisé grave.
Ateliers de Réanimation Adulte en Médecine d’Urgence
(A.R.A.M.U). Bruxelles

BS NGUYỄN VĂN THỊNH
(5/6/2016)
(Mise à jour 28/8/2017)

Bài này đã được đăng trong Cấp cứu chấn thương, Chuyên đề Y Khoa. Đánh dấu đường dẫn tĩnh.

Trả lời

Điền thông tin vào ô dưới đây hoặc nhấn vào một biểu tượng để đăng nhập:

WordPress.com Logo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản WordPress.com Đăng xuất /  Thay đổi )

Google photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Google Đăng xuất /  Thay đổi )

Twitter picture

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Twitter Đăng xuất /  Thay đổi )

Facebook photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Facebook Đăng xuất /  Thay đổi )

Connecting to %s