Xử trí sớm bệnh nhân chấn thương nặng (Chương 4, Phần 5) – BS Nguyễn Văn Thịnh

CHƯƠNG IV
XỬ TRÍ CHUNG
(PRISE EN CHARGE GÉNÉRALE)

Dr. Jean-Marie Jacques
Service des Urgences
CH Hornu-Frameries, Hornu
Belgique

PHẦN V

VI. TỔNG HỢP BILAN
Suốt trong tất cả quá trình hồi sức, những thăm khám lập lại cũng như một sự lấy đều đặn những tham số sinh tử là thiết yếu bởi vì tình trạng của bệnh nhân có thể xấu đi đột ngột.
Vậy vào cuối bilan, như vậy cuối đánh giá thứ cấp, team leader phải tự đặt cho mình nhiều câu hỏi :
1. Airway có được đảm bảo an toàn và chức năng hô hấp có đúng đắn không ?
Nếu không, phải điều chỉnh ngay vấn đề.
2. Tình trạng tuần hoàn của bệnh nhân có thỏa mãn không ?
Khi mất máu dưới 15%, sự ổn định huyết đong được phục hồi dễ dàng với đổ đầy 2 lít. Những tần số vẫn ổn định hàm ý rằng không có xuất huyết tích cực. Trái lại, nếu sau một cải thiện tạm thời các tham số xuống cấp, điều đó báo hiệu một xuất huyết tích cực hay tái diễn ; Những bệnh nhân này sẽ cần truyền máu và một động tác cầm máu.
Sự vắng mặt hoàn toàn đáp ứng đối với remplissage ban đầu có nghĩa rằng có một mất máu quan trọng khoảng 30-40% thể tích máu (tùy theo cơ chế thương tổn) và rằng sự chảy máu có một lưu lượng trên lưu lượng của remplissage, thậm chí choáng không do giảm thể tích. Một động tác ngoại khoa cấp cứu là cần thiết và, trong lúc chờ đợi, phải chú ý phục hồi tốt nhất có thể được sự tưới máu của các cơ quan sinh tồn. Một monitoring tích cực bằng đường động mạch và đo áp lực tĩnh mạch trung tâm là cần thiết.
3. Tình trạng thần kinh có ổn định không ?
Xác định xem có một sự xấu đi của score de Glasgow hay sự xuất hiện của những dấu hiệu khu trú.
4. Một bilan X quang bổ sung có cần thiết không ?
Một bệnh nhân không ổn định về mặt huyết động hay trên bình diện hô hấp trước hết phải được ổn định. Nếu điều đó được thực hiện, những chụp X quang bổ sung hay những thăm dò chuyên khoa có thể được thực hiện nếu cần. Xác định ưu tiên trong sự thực hiện những thăm dò thuộc trách nhiệm team leader.
5. Tầm quan trọng của những thương tổn được phát hiện và những ưu tiên là gì ?
6. Có những thương tổn bị bỏ quên không ?
Phải trở lại cơ chế thương tổn để tự hỏi về những vấn đề đã không nhận được sự chú ý đủ. Đối với một chấn thương kín, khi một thương tổn được tìm thấy trong hai vùng không kề nhau, khi đó bệnh nhân phải được khám lại, bởi vì chấn thương đôi khi ” bỏ sót” một vùng.
7. Xác định sự cần thiết dùng kháng sinh phòng ngừa hay tiêm chủng uốn ván nhắc lại.
8. Điều trị giảm đau có cần thiết hay đủ ?
9. Kết quả của những thăm dò đã được thực hiện ?
Phải xem kết quả của X quang được thực hiện cũng như biologie và khí huyết động mạch

VII. LỰA CHỌN BILAN VÀ/HOẶC ĐIỀU TRỊ BỔ SUNG
Sau đó team leader xác định chương trình xử trí bổ sung của bệnh nhân. Dĩ nhiên, bilan này sẽ được thích ứng với tình huống của bệnh nhân : một bệnh nhân bất ổn sẽ không đi chụp scanner nhưng có lẽ được đưa vào phòng mổ hơn.
1. BỆNH NHÂN ĐA CHẤN THƯƠNG VỚI D É TRESSE VITALE NON STABILISÉE.Détresse vitale có thể là hô hấp, tuần hoàn, thậm chí thần kinh. Trong trường hợp này những thăm dò bổ sung được thu giảm tối thiểu và được thực hiện ở giường của bệnh nhân.
a. Détresse respiratoire thường gặp.
– détresse respiratoire buộc khai thông đường khí, oxygénation và nội thông với thông khí cơ học với FiO2 cao.
– xem chụp X quang ngực
– dẫn lưu ngực nếu cần (không bao giờ à l’aveugle)
b. Détresse circulatoire thường nhất là do giảm thể tích (hypovolémique) và hiển nhiên trước sự không hiệu quả của remplissage vasculaire nhanh.
– Monitorage invasif huyết áp được thực hiện hệ thống.
– Phải xác định nguồn gốc của chảy máu
– Đôi khi rõ rệt trong saignement extériorisé không thể cầm được : cần phẫu thuật tức thời.
– Đôi khi cần phải xác định bởi những thăm dò phụ : Chụp X quang ngực- Chụp khung chậu- Siêu âm bụng
c. Hiếm hơn, détresse circulatoire không phải do giảm thể tích và kèm theo ngay cả một tăng áp lực tĩnh mạch (turgescence des jugulaires) :
+ tràn khí màng phổi ngạt (pneumothorax suffocant)
– chọc tháo cấp cứu rồi dẫn lưu
– chụp X quang không cần thiết nếu chẩn đoán rõ rệt về phương diện lâm sàng.
+ tamponnade cardiaque hiếm hơn những đôi khi phải được gợi lên
– xem siêu âm tim
– chọc nếu cần trong khi chờ đợi ngoại khoa
Những khả năng khác có thể xuất hiện và được gợi ý bởi siêu âm tim hay thông tim phải (cathétérisme droit) :
+ đụng dập cơ tim (contusion myocardique)
+ embolie gazeuse
d. Còn hiếm hơn, détresse circulatoire có một nguồn gốc khác do một giãn mạch ngoại biên :
+ một choáng tủy do section médullaire
– cương đau dương vật (50%) trương lực của cơ vòng hậu môn
– tim nhịp chậm không thích ứng với hạ huyết áp
+ có thể là một choáng phản vệ
– hoặc trước tai nạn ;
– hoặc do thuốc (colloide, curarisant, kháng sinh,..)
e. Détresse neurologique buộc thực hiện cấp cứu một scanner để xác định sự cần thiết hay không của một động tác ngoại khoa.
Điều phải loại trừ là chuyển bệnh nhân hấp hối này đến khoa X quang ; bệnh nhân chấn thương ở giai đoạn này phải nhận càng nhanh càng tốt một động tác điều trị ngoại khoa cứu mạng.
Bilan X quang được bổ sung sau khi tình trạng huyết động được ổn định
Chụp cắt lớp vi tính không có một vai trò nào trong giai đoạn này ở bệnh nhân rất chính xác này.
2. BỆNH NHÂN ĐA CHẤN THƯƠNG ĐƯỢC ỔN ĐỊNH BỞI MỘT HỒI SỨC TÍCH CỰCNhững phim X quang của ngực và khung chậu phải được thực hiện một cách hệ thống ngay khi bệnh nhân đến trong salle de déchocage. Một siêu âm bụng được khuyến nghị để hướng định chẩn đoán.
Trong vài trường hợp, bilan đầu tiên này dẫn đến sự khám phá những thương tổn rõ ràng, biện minh một can thiệp ngoại khoa và/hoặc sự thực hiện tức thời những thăm dò. Trong những trường hợp khác, nguyên nhân của tình trạng huyết động không vững vẫn luôn luôn khó tìm. Trong những tình trạng này, phải tiếp tục bilan và scanner có ưu điểm cho phép một thăm dò tương đối hoàn toàn và nhanh, từ đầu đến pelvis. Tuy nhiên, đôi khi, những thăm dò khác sẽ chiếm ưu tiên (aortographie, artériographie-embolisation, siêu âm qua thực quản,..)
Sự lựa chọn thăm dò và nhất là timing thuộc trách nhiệm của trauma leader và sự thực hiện một scanner toàn cơ thể không được làm mất thời gian thêm so với sự thực hiện cầm máu ngoại khoa (hémostase chirurgicale)
3. BỆNH NHÂN ĐA CHẤN THƯƠNG VỚI MỘT TÌNH TRẠNG HUYẾT ĐỘNG ỔN ĐỊNH
Scanner toàn cơ thể được gắn một tầm qua trọng đặc biệt và sẽ được thực hiện ngay khi có thể. Những phim X quang của ngực và của khung chậu được thực hiện trước khi đến phòng X quang.
Tình trạng ổn định của bệnh nhân phải được kiểm soát một cách liên tục bởi một monitoring thích đáng và phải để chúng tôi đã đứng trước một polytrauma có thể suy sụp vào bất cứ lúc nào.
Đôi khi quyết định của team leader là quyết định chuyển bệnh nhân. Vào lúc đó, cũng phải xác định lúc tốt nhất và đảm bảo sự chuyển trong sự an toàn tốt nhất, sau khi đã báo trước khoa tiếp nhận.

VIII. CHUYỂN BỆNH NHÂN (ĐỂ ĐIỀU TRỊ SAU CÙNG)
Điều này chỉ có thể được xét đến khi bệnh nhân đã có một bilan hoàn chỉnh và đã được hồi sức một cách đúng đắn. Trong nhiều trường hợp, sự chuyển sẽ được thực hiện về phòng mổ và/hoặc soins intensifs. Sự chuyển bệnh nhân là một lúc tế nhị cần chuẩn bị tốt.
Khi sự chuyển được dự kiến, hồ sơ y khoa phải được hoàn chỉnh ; điều rõ ràng lý tưởng là một hồ sơ đặc thù được điền “on line” trong lúc hồi sức, bởi một người được đặc trách cho chức năng này. Vào lúc đó, những tham số sinh tử, sự bù dịch được thực hiện, những thuốc được cho và những dự kiến hành chánh được biết được ghi vào hồ sơ.
Team leader cũng được báo về sự hiện diện của tình trạng cảm xúc của gia đình. Điều lý tưởng là team leader nói chuyện ngắn gọn với họ, điểm lại tình hình và giải thích với họ kết quả của sự xử trí. Tùy theo khả năng, gia đình được cho phép thấy bệnh nhân
Đối với sự chuyển bệnh, những biện pháp thận trọng thích đáng được áp dụng.

Reference : Prise en charge précoce du traumatisé grave. ARAMU
European Trauma Course. EuSEM
Trauma Care Manual

BS NGUYỄN VĂN THỊNH
(16/8/2017)

Bài này đã được đăng trong Cấp cứu chấn thương, Chuyên đề Y Khoa. Đánh dấu đường dẫn tĩnh.

Trả lời

Mời bạn điền thông tin vào ô dưới đây hoặc kích vào một biểu tượng để đăng nhập:

WordPress.com Logo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản WordPress.com Đăng xuất /  Thay đổi )

Google photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Google Đăng xuất /  Thay đổi )

Twitter picture

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Twitter Đăng xuất /  Thay đổi )

Facebook photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Facebook Đăng xuất /  Thay đổi )

Connecting to %s