Xử trí sớm bệnh nhân chấn thương nặng (Chương 4, Phần 4) – BS Nguyễn Văn Thịnh

CHƯƠNG IV
XỬ TRÍ CHUNG
(PRISE EN CHARGE GÉNÉRALE)

Dr. Jean-Marie Jacques
Service des Urgences
CH Hornu-Frameries, Hornu
Belgique

PHẦN IV

V. BILAN THỨ CẤP
Bilan thứ cấp được thực hiện chỉ sau khi đã loại bỏ hay điều trị tất cả những thương tổn sinh tử.
Bilan thứ cấp cần 5-10 phút và là một thăm khám từ đầu đến chân. Bilan thứ cấp cũng gồm có một đánh giá về những tiền sử và bệnh sử của bệnh nhân. Trong bilan thứ cấp, ta cũng đưa vào kết quả của tất cả những khám lâm sàng, sinh hóa và X quang. Bằng cách này, ta đặt mình vào trong tình huống trong đó toàn bộ các thương tổn có cơ may được phát hiện nhất, nhưng không để bị lơ đãng bởi một thương tổn rõ ràng hơn, nhất là ở bệnh nhân bất tỉnh.
Một cách cổ điển, khám luôn luôn theo cùng kỹ thuật, trước hết thị chẩn, rồi ẩn chẩn, rồi đà chẩn và thính chẩn. Những kết quả được ghi nhận, dưới sự trách nhiệm của team leader.
Cuối bilan thứ cấp, một đánh giá hoàn toàn của tình huống đã được thực hiện và ta có thể xác định một kế hoạch xử trí bệnh nhân.

Thị chẩn – Ấn chẩn – Thính chẩn – Mobilisation
Vào bất cứ lúc nào khác, nếu tình trạng của bệnh nhân trở nên xấu hơn, phải tức thời đánh giá lại tình hình bằng một bilan sơ cấp bằng cách lập lại ABCD.

1. KHÁM DA ĐẦU
Ta tìm kiếm những vết rách (lacération), những sưng phù hay những chỗ lõm (dépression). Toàn bộ bề mặt được thăm khám và ấn chẩn, mặc dầu vùng chẩm sẽ chỉ được thăm khám khi thực hiện log-roll.Để khám, có thể fixation bởi các sangle và renfort latéral phải được lấy đi, nhưng khi đó một bất động bằng các bàn tay được thay thế.
Cần tránh một thăm khám sâu các vết thương à l’aveugle để không tạo thêm những thương tổn gây nên cho những cấu trúc bên dưới.
Cũng không nên quên rằng, nhất là ở những trẻ nhỏ, những vết thương da đầu có thể chảy máu rất nhiều đến độ gây nên giảm thể tích ; vậy trong những trường hợp này điều mấu chốt là thực hiện một cầm máu bằng đè ép trực tiếp hay bằng một suture de rapprochement.
2. KHÁM THẦN KINH TỔNG QUÁT
Bây giờ khám thần kinh hoàn chỉnh hơn có thể được thực hiện, với sự xác định score de Glasgow, phản xạ đồng tử và tìm kiếm những dấu hiệu thần kinh khu trú (signes de latéralisation).
Những tham số này phải được lặp lại thường xuyên và được ghi lại trong hồ sơ.
Nếu một tình trạng xấu hơn được quan sát, ta trở lại bilan sơ cấp để loại bỏ rằng một sự gia trọng của chức năng hô hấp hay tuần hoàn là nguyên nhân của sự suy thoái này và để kết luận một sự gia trọng của những thương tổn trong sọ.
Hệ thần kinh ngoại biên cũng được thăm khám chi tiết, nhằm tìm kiếm sự bất đối xứng vận động hay cảm giác, chứng tỏ một mức thương tổn tủy.
3. KHÁM ĐÁY SỌ
Đáy sọ được biểu hiện bằng một đường đi từ các xương chũm đến mắt. Vậy những dấu hiệu của vỡ đáy sọ sẽ nằm trên đường này :
– Máu tụ hay dập ở xương chũm (Battle sign)– Tràn máu thùng nhĩ (hémotympan)– Máu hay nước não tủy chảy qua tai hay mũi
– Máu tụ quanh hốc mắt (Raccoon eyes)– Xuất huyết củng mạc không có giới hạn sau.
– Hémorragie sous-hyaloide
Battle sign và Raccoon eyes thường cần 24 đến 36 giờ để xuất hiện.
Rò dịch não tủy sẽ luôn luôn trộn lẫn với máu và có thể không được nhận biết. Phải ghi nhận thời gian đông máu và làm trắc nghiệm đặt dịch trên một tờ giấy thấm và ta ghi nhận một vòng kép (double anneau), chứng tỏ sự hiện diện của hai chất và như thế chứng tỏ sự hiện diện của dịch não tủy.Trắc nghiệm này phải được thực hiện trước một otoscopie, bởi vì nếu trắc nghiệm dương tính, thủ thuật soi tai bị chống chỉ định bởi vì nó làm gia tăng nguy cơ viêm màng não.
Khi nghi ngờ vỡ đáy sọ, sonde gastrique phải được đưa vào qua đường miệng, nhằm tránh sự đi vào trong sọ bởi một kẽ xương hở.
4. KHÁM MẮT
Cần khám mắt trước khi một sưng phù hốc mắt ngăn cản một thăm khám đúng đắn. Phải tìm kiếm những xuất huyết, cả bên trong lẫn bên ngoài nhãn cầu, những vật lạ dưới mí mắt, kể cả những lentille (contact lens), và phải xác nhận sự vắng mặt của những vết thương xuyên. Nếu bệnh nhân tỉnh, thị lực được trắc nghiệm. Nếu bệnh nhân mất tri giác, ta trắc nghiệm phản xạ đồng tử và phản xạ giác mạc.
5. KHÁM MẶT
Phần lớn các thương tổn của mặt được tìm thấy bằng một ấn chẩn nhẹ và đối xứng và bằng thị chẩn.Ta ghi nhận thương tổn hay sự biến mất của các chiếc răng, cũng như sự vững của xương hàm trên (maxillaire) bằng cách kéo xương hàm về phía trước để kiểm tra xem 1/3 giữa mặt có vững không. Những gãy 1/3 giữa mặt có thể gây tắc đường khí và vỡ đáy sọ. Tuy nhiên, chỉ những gãy xương cùng hiện diện với tắc đường khí cần được điều trị ngay.
Gãy xương hàm dưới cũng có thể làm trở ngại tính thông thoáng của đường khí do tính vững của lưỡi bị mất.
6. KHÁM CỔKhám cổ có lẽ đã được thực hiện hoàn toàn trong bilan sơ cấp ; nếu chưa, phải làm lại nó. Nếu minerve cố định cột sống cổ tạm thời được lấy đi, phải luôn luôn duy trì tính vững của cổ bằng một bất động en ligne bằng hai tay.
Ta ghi nhận tất cả những đụng dập, vết thương hay những biến dạng.
Những động mạch cảnh được tìm kiếm và thính chẩn : một tiếng thổi bất thường có thể gợi một thương tổn mạch máu của động mạch này ; một angiographie hay doppler sẽ được thực hiện về sau.
Những mõm gai của các đốt sống cổ và các cơ cổ được ấn chẩn để tìm những biến dạng hay đau. Nếu bệnh nhân tỉnh táo, chính bệnh nhân sẽ giúp chỉ vị trí đau.
Những vết thương của cổ không được thăm dò ở salle de déchocage nhưng ở phòng mổ bởi vì những xuất huyết ồ ạt có thể xảy ra nếu có một thương tổn huyết quản
7. KHÁM NGỰC
Ưu tiên dĩ nhiên là nhận diện những thương tổn nặng đe dọa tử vong, điều này thường buộc phải thực hiện bilan bổ sung sau khi ra khỏi phòng chống sốc và cần rằng những thương tổn nặng được khám phá đã được điều trị.
Những thông tin về cơ chế thương tổn là rất quan trọng bởi vì chúng có thể chỉ khả năng của vài thương tổn. Những lực gia tốc hay giảm tốc có thể gây nên những thương tổn ngực quan trọng, như vỡ động mạch chủ và dập tim (contusion myocardique) hay dập phổi (contusion pulmonaire).Tuy nhiên trong những trường hợp này thường có những dấu vết ở ngực. Thí dụ, dấu vết của dây đeo an toàn (seat belt sign) có thể làm nghi ngờ một gãy xương đòn, một thương tổn của động mạch chủ ngực, một đụng dập phổi hay một rách tụy tạng.Tần số hô hấp, sự gắng sức và sự đối xứng của những cử động hô hấp phải được ghi nhận.
Sự hiện diện của tiếng lạo xạo, đau hay khí thủng dưới da (emphysème sous-cutané) phải được ghi nhận khi ta ấn chẩn xương ức và các xương sườn. Cần ấn chẩn bằng cách ấn hai xương đòn, mỗi xương sườn, và xương ức.Sự ấn chẩn được bổ sung bởi một sự ép bên (compression latérale) bằng hai tay để phát hiện nhiều gãy xương.
Thính chẩn và đả chẩn toàn ngực được thực hiện để kiểm tra lại xem có sự bất đối xứng giữa các phía phải và trái của ngực hay không.
Nếu chưa được làm, chụp X quang ngực cần phải thực hiện.
Nếu một siêu âm được thực hiện, ta cũng sẽ tìm kiếm sự hiện diện của một tràn khí màng phổi, một tràn máu màng phổi hay một tràn dịch màng ngoài tim.

Những thương tổn ngực có tiềm năng gây chết người :
– Dập phổi
– Dập tim
– Vỡ thực quả
– Vỡ động mạch chủ ngực
– Vỡ cơ hoành
– Vỡ khí quản hay một cuống phổi (tronc souche)

8. KHÁM BỤNG
Điểm chủ yếu của khám bụng là quyết định một laparotomie cấp cứu có cần thiết không, mà không cần chẩn đoán chính xác của cơ quan bị thương tổn.
Điều này hàm ý khám toàn thể bụng, kể cả vùng chậu và đáy chậu. Tất cả những đụng dập, những biến dạng và những vết thương phải được ghi nhận. Nếu có những vết thương hở với sự bộc lộ của các cơ quan, phải che phủ chúng với những compresse nóng tẩm dung dịch sinh lý. Không nên thăm dò mù ở phòng chống choáng những vết thương, nhất là khi không thể xác định độ sâu nếu lớp cơ bị xuyên qua.
Sau khi thị chẩn, ấn chẩn phải được thực hiện một cách hệ thống để những vùng nhạy cảm đau khi sờ (tenderness) có thể được phát hiện.Đả chẩn cũng là nguồn của những thông tin. Phải tránh một sự thao tác quá mức của khung chậu. Một phim X quang của khung chậu cần được thực hiện.
Lưu lượng nước tiểu (débit urinaire) là một chỉ dấu nhạy cảm nhất để đánh giá tình trạng tưới máu mô (tissue perfusion) ở bệnh nhân bị choáng và do đó phải được đo ở tất cả những bệnh nhân chấn thương. Nếu cần thông tiểu, điều này sẽ được thực hiện bằng đường qua niệu đạo nếu không có những chống chỉ định gợi ý một thương tổn của niệu đạo :
– Máu tụ quanh bìu dái
– Máu ở đầu của lỗ đái (méat uréthral)
– Tuyến tiền liệt bị remonté khi khám trực tràng
– Gãy một nghành mu
– Không thể đi tiểu tự nhiên.
Đứng trước sự hiện diện của những dấu hiệu chỉ rằng bệnh nhân không thể đi tiểu một cách tự nhiên, một cathéter suspubien sẽ được đặt (cystofix). Nước tiểu thu được sẽ luôn luôn được phân tích nhằm tìm kiếm một huyết niệu vi thể (hématurie microscopique).
Một sự giãn dạ dày quan trọng thường được tìm thấy ở những trẻ em khóc cũng như trong những chấn thương sọ hay bụng và ở những người đã được thông khí bằng quả bóng. Sự thiết đặt một sonde gastrique sẽ làm dễ sự khám bụng và làm giảm những nguy cơ hít dịch.
Khám bụng sẽ không đáng tin cậy nếu có một sai sót cảm giác do thương tổn thần kinh hay giao thoa thuốc (interférence médicamenteuse) hay trong trường hợp gãy của những xương sườn dưới hay khung chậu. Trong những trường hợp này một bilan bổ sung sẽ soi sáng tình huống này. Bilan này tùy thuộc vào sự ổn định của bệnh nhân.
Khám siêu âm nhanh càng ngày càng trở nên thông thường và mở rộng một cách đáng kể giá trị của khám lâm sàng với một độ nhạy cảm rất tốt để phát hiện những xuất huyết quan trọng. Scanner sẽ cho nhiều thông tin rõ rệt nhiều hơn, nhất là với tiêm chất cản quang, nhưng dĩ nhiên cần chuyển bệnh nhân đi chụp, với tất cả những nguy cơ do sự vận chuyển này.

Một xuất huyết trong bụng sẽ được nghi ngờ nếu bệnh nhân không ổn định mà không có lý do rõ rệt, nhất là nếu ta ghi nhận một gãy ở 6 xương sườn cuối hay nếu có những thương tổn hay những máu tụ trên bề mặt bụng.

9. KHÁM CÁC CHI
Các chi được khám một cách cổ điển, thị chẩn rồi ấn chẩn và sau đó những cử động chủ động hay thụ động. Với cách này, ta sẽ phát hiện những máu tụ, những vết thương và những biến dạng, cũng như những tiếng lạo xạo, những khớp không vững, những thương tổn thần kinh-mạch máu, một syndrome des loges hay những thương tổn của các mô mềm.
Mọi gãy xương hở sẽ được cọ rửa và được phủ bởi một băng không dính (pansement non adhérent) sau khi khử trùng rộng rãi. Điều lý tưởng và hiện nay dễ dàng là chụp một bức ảnh của vết thương để không phải mở pansement khi khám một thầy thuốc khác.
Những biến dạng lớn của các chi cũng sẽ được điều chỉnh và, trước khi chụp X quang, phải ghi nhận sự hiện diện của mạch và tìm kiếm thương tổn thần kinh. Trong trường hợp thương tổn mạch máu hay thần kinh, sự nắn xương sẽ được thực hiện trước khi chụp X quang.
Mọi gãy xương sẽ được bất động để làm giảm những cử động, điều này cũng sẽ làm giảm đau, xuất huyết, sự tạo thành những thuyên tắc mỡ (emboles graisseux) và phù ở các mô mềm.
Trong trường hợp gãy xương đùi, một traction là lý tưởng10. KHÁM THẦN KINH NGOẠI BIÊN
Những thương tổn vận động và cảm giác, cũng như cương đau dương vật (priapisme), cũng có thể chỉ mức và tầm quan trọng của một thương tổn tủy sống. Trong bất cứ trường hợp nào, trong suốt thời kỳ xử trí bệnh nhân, immobilisation en bloc bệnh nhân là quy tắc và mọi thao tác tren bệnh nhân phải tôn trọng quy tắc này, chủ yếu khi thay đổi brancard (thí dụ để đặt trên bàn scanner), cho đến khi có bằng cớ X quang và lâm sàng rằng một thương tổn được loại trừ.
11. KHÁM CÁC MÔ MỀM
Khám tất cả bề mặt da. Mọi vết thương sẽ được thị chẩn để xác định vị trí, kích thước, độ sâu và sự liên kết với những cấu trúc thương tổn khác. Khi tình trạng lâm sàng của bệnh nhân cho phép, những vết thương sẽ được cạo sạch, khử trùng và che phủ. Những vết thương sâu hơn cần khâu, gần như luôn luôn được thực hiện vào cuối giai đoạn xử trí, sau khi đã thực hiện một bilan hoàn toàn. Tuy nhiên, trong trường hợp xuất huyết khó cầm, vài point de rapprochement có thể được chỉ định sớm hơn, thí dụ ở da đầu.
12. MẶT SAU
Một thăm khám mặt sau hoàn toàn hơn có thể cần thiết sau log-roll đầu tiên được thực hiện cuối bilan sơ cấp. Tất cả cột sống được đánh giá.
Cũng phải đánh giá sinh lực của các mô mềm, để dè chừng, nhất là ở người già, sự xuất hiện của những thương tổn do nằm (lésions de décubitus), nhất là nếu một planche rigide được sử dụng trong một thời kỳ quá dài.
13. BỆNH SỬ (HISTOIRE MEDICALE)
Có 5 thông tin chủ yếu cần tìm kiếm đối với mọi bệnh nhân chấn thương. Các anglo-saxon đã tập hợp những điểm này với chữ AMPLE
Tất cả những thương tổn này phải được tìm kiếm ở tất cả những nguồn có sẵn, chính bệnh nhân, gia đình, hồ sơ y khoa, thầy thuốc điều trị,…Và tất cả được ghi vào hồ sơ.
Tất cả những thương tổn có trước ở bệnh nhân chấn thương gia tăng nguy cơ tử vong
A Allergies du patient (Những dị ứng của bệnh nhân)
M Médicaments pris (Thuốc được sử dụng)
P Passé médical du patient-Pregnancy (Tiền sử của bệnh nhân-
Thai nghén)
L Last Meal-heure du dernier repas (Giờ của bữa ăn cuối cùng)
E Evénement qui ont conduit à l’incident (biến cố đã dẫn đến sự cố)
14. GIẢM ĐAU
Sự kiểm soát đau là thiết yếu ở tất cả bệnh nhân chấn thương. Thật vậy đau làm giảm sự dung nạp của bệnh nhân đối với tình trạng giảm thể tích máu (hypovolémie) và cũng phát khởi những phản ứng kích thích tố có thể có hại. Tuy nhiên điều trị giảm đau cũng có thể che khuất vài thương tổn (đau bụng, syndrome des loges,…) hay có những hậu quả âm tính (gia tăng áp lực nội sọ, sụt huyết áp…)

Reference : Prise en charge précoce du traumatisé grave. ARAMU
European Trauma Course. EuSEM
Trauma Care Manual

BS NGUYỄN VĂN THỊNH
(13/8/2017)

Bài này đã được đăng trong Cấp cứu chấn thương, Chuyên đề Y Khoa. Đánh dấu đường dẫn tĩnh.

Trả lời

Mời bạn điền thông tin vào ô dưới đây hoặc kích vào một biểu tượng để đăng nhập:

WordPress.com Logo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản WordPress.com Đăng xuất /  Thay đổi )

Google photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Google Đăng xuất /  Thay đổi )

Twitter picture

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Twitter Đăng xuất /  Thay đổi )

Facebook photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Facebook Đăng xuất /  Thay đổi )

Connecting to %s