Xử trí sớm bệnh nhân chấn thương nặng (Chương 4, Phần 3) – BS Nguyễn Văn Thịnh

CHƯƠNG IV
XỬ TRÍ CHUNG
(PRISE EN CHARGE GÉNÉRALE)

Dr. Jean-Marie Jacques
Service des Urgences
CH Hornu-Frameries, Hornu
Belgique

PHẦN III

IV. BILAN SƠ CẤP.
C. TUẦN HOÀN

Đánh giá tuần hoàn gồm 3 khía cạnh :
– kiểm soát một xuất huyết ngoại.
– đánh giá tính hiệu quả của bơm tim (pompe cardiaque).
– đánh giá tình trạng thể tích (état volémique) (mức độ choáng).

Một xuất huyết ngoại thường được kiểm soát bởi các ambulancier trước khi được đưa vào phòng cấp cứu, nhưng một xuất huyết quan trọng có thể được quan sát lúc đến. Đè trực tiếp sẽ cầm chảy máu và phải được thực hiện trên tất cả các vết thương qua compresse và bandage.Một garrot không được sử dụng ngoại trừ xuất huyết không cầm được, ví dụ lúc bị cắt cụt do chấn thương ; thật vậy, một garrot gây nên một sự hủy hoại mô (crush) và gây nên một thiếu máu cục bộ phần xa.

Mọi xuất huyết ngoại phải được nhận diện và kiểm soát trong giai đoạn bilan sơ cấp.

Những gãy của các xương dài phải được bất độngvà một contention externe phải được xét đến ở vài vỡ xương chậu. Thủ thuật này đôi khi có thể cứu sống vì làm ngừng tình trạng chảy kiệt máu (exsanguination)Phải có khả năng phân biệt một suy bơm tim (défaillance de la pompe cardiaque) với một giảm thể tích (hypovolémie). Nếu bệnh nhân bị choáng, các tĩnh mạch cổ trống rỗng hay xẹp lại gợi ý một giảm thể tích trong khi các tĩnh mạch căng đầy gợi ý một suy bơm tiêm. Tuy nhiên 2 tình trạng có thể cùng hiện diện.
Những dấu hiệu giảm thể tích phải được tìm kiếm một cách hệ thống :
– da được khám xét về coloration, hydratation và ta xác định pouls capillaire.
– mạch và huyết áp được lấy và được monitoring liên tục ;
– mức tri giác cũng cho biết về tình trạng thông máu não.

Mọi hạ huyết áp phải được xem như có nguồn gốc giảm thể tích máu cho đến khi có bằng cớ ngược lại

Điều thiết yếu là phải biết rằng những dấu hiệu sinh tồn riêng rẻ không đáng tin cậy để đánh giá những mất máu bởi vì huyết áp và tần số tim lúc ban đầu được duy trì, ngay cả đối với những xuất huyết quan trọng, nhưng với cái giá nợ oxygène của các mô (dette tissulaire en oxygène) và một nguy cơ trì hoãn suy nhiều cơ quan (défaillance multiorganique)
Nếu một tình trạng giảm thể tích được gợi ý, phải xác định càng nhanh càng tốt nguồn gốc khả dĩ để thực hiện sự kiểm soát.
Những nơi xuất huyết nội không nhiều : một thương tổn xuất huyết do chấn thương xuyên (lésion pénétrante) sẽ hiển nhiên ngay,cũng như một xuất huyết do gãy một xương dài.Những nguyên nhân khả dĩ còn lại khác hoặc là ngực (xem X quang ngực),hoặc bụng (xem siêu âm bụng cấp cứu), hoặc gây nên bởi một vỡ xương chậu (xem X quang khung chậu).
Các bệnh nhân chấn thương cần những đường tĩnh mạch cỡ lớn, ít nhất hai nếu có thể, trong những vùng không nằm xa một thương tổn xương hay huyết quản. Thực hiện lấy mẫu nghiệm ngay với compatibilité. Nếu một đường ngoại biên không thể thực hiện, một đường trung tâm được thiết đặt. Đường tĩnh mạch đùi khá dễ dàng và ít có biến chứng tức thời, nhưng nó ít hữu ích khi có một chấn thương xương chậu. Ngoài ra, tĩnh mạch dưới đòn có thể sử dụng được ngay cả trong trường hợp choáng nặng, nhưng sự thiết đặt có nguy cơ gây tràn khí màng phổi. Một đường trong xương là một giải pháp thay thế tốt đối với các trẻ em.
Ngay khi đường tĩnh mạch đầu tiên được thiết đặt, những lấy máu được thực hiện, với nhóm máu và compatibilité, tìm kiếm độc chất học, trắc nghiệm thai nghén (đối với mọi phụ nữ ở tuổi sinh đẻ) cũng như sự xác định nhanh một đường huyết. Nếu có một khó khăn để hút máu, không được mất thời gian : sự bù dịch được bắt đầu và sự lấy máu được thực hiện ở một nơi khác hay ở động mạch.
Một remplissage volémique thích ứng được thực hiện, đồng thời xét đến cơ chế thương tổn. Phải đổ đầy, nhưng không nhất thiết để bình thường hóa huyết áp, nhất là trong trường hợp thương tổn mạch máu do một traumatisme pénétrant. Đôi khi, sự hạn chế apport volémique trước động tác ngoại khoa cầm máu rất nhanh cho những kết quả tốt hơn.
Hai lít cristalloide (hay colloide) được cho tức thời và những biến đổi sinh lý ở mạch, huyết áp và áp suất tĩnh mạch trung tâm được ghi nhận. Một remplissage được tiếp tục tùy theo sự đáp ứng đối với bù dịch. Những mất máu thêm cần được bù bởi truyền máu. Máu multi-compatible hay iso-groupe có thể được yêu cầu nếu truyền máu là thiết yếu trước khi có thể có được một cross-match hoàn toàn.
Cuối bilan sơ cấp một gazométrie artérielle được thực hiện. Nếu bệnh nhân không ổn định và nếu những compétence technique hiện diện, một cathéter động mạch được đặt để theo dõi dễ dàng hơn huyết áp của bệnh nhân và cho phép đo khí huyết thường hơn, để có được một sự thích ứng tốt hơn của thông khí.
Nếu một transfusion massive được chỉ định, những đường cỡ lớn, thí dụ những cathéter de dialyse, được thiết đặt trong những tĩnh mạch trung ương. Cũng có thể đo PVC.
D. KHÁM THẦN KINH (DISABILITY).
Một sự đánh giá nhanh chức năng não bộ được thực hiện trong bilan sơ cấp, cũng như sự đánh giá kích thước của các đồng tử và phản ứng của chúng.Phương pháp EPADONO dễ nhớ :
E = éveillé : thức tỉnh.
PA = réponse à la parole (đáp ứng với lời nói).
DO = réponse à la douleur (đáp ứng với sự đau đớn)
NO = không có đáp ứng
Ở châu Âu, điểm số Glasgow (GCS) bao gồm giữa 3 và 15, được xét đến để cung cấp một sự đánh giá tốt hơn. Điểm số này đo 3 tham số :
E = đáp ứng tốt hơn với mở mắt (1-4).
V = đáp ứng bằng lời tốt hơn (1-5)
M = đáp ứng vận động tốt hơn (1-6)Điểm số Glasgow sẽ được tính, nếu không trong bilan sơ cấp, thì trong bilan thứ cấp.
Mọi sự giảm tình trạng tri giác có thể được liên kết với một thương tổn não chấn thương những không nên quên xét rằng nguyên nhân có thể được liên kết với một sự suy thông máu và/hoặc oxygénation não. Vậy cần lập lại đánh giá thần kinh sau khi điều chỉnh hay cải thiện sự thông máu, thông khí và oxygénation bệnh nhân. Nếu không có giảm oxy mô và giảm thể tích máu , trạng thái tri giác bị rối loạn có thể được gây nên bởi một thương tổn não bộ.
Điều quan trọng là cần ghi nhớ rằng bên cạnh chấn thương sọ, có nhiều nguyên nhân khác giải thích một tình trạng mất tri giác :
– Chấn thương sọ
– Giảm đường huyết
– Ngộ độc thuốc
– Các rối loạn tâm thần
– Tình trạng choáng
– Ngộ độc rượu
– Động kinh
– Nhiễm trùng
– Dùng opiacés
– Hôn mê chuyển hóa (urée, gan)
Cần coi chừng mọi sự suy sụp của trạng thái thần kinh của bệnh nhân và phải tái đánh giá một cách đều đặn bệnh nhân và tình trạng trí giác. Khoảng tỉnh (intervalle lucide) tiếp theo bởi một sự suy sụp đột ngột được biết rõ và điển hình của một khối máu tụ ngoài màng cứng (hématome sous-dural).Sự đánh giá một bệnh nhân được nội thông và an thần sẽ được giới hạn vào khám các đồng tử. Chính vì vậy điều cơ bản là một đánh gia thần kinh, chủ yếu score de Glasgow và sự tìm kiếm một bất đối xứng phải được thực hiện trước nội thông khí quản.
E. BỘC LỘ (EXPOSURE)
Tất cả những quần áo của bệnh nhân phải được lấy đi để cho phép một sự đánh giá hoàn toàn của mặt trước và sau của bệnh nhân. Điều này phải được thực hiện đồng thời tôn trọng phẩm giá của bệnh nhân.
Thủ thuật lật (log-roll, manoeuvre de retournement) được thực hiện một cách thận trọng bởi 4 người, sau khi đã lấy đi bất động cổ (không collier) và được thay thế bằng một bất động bằng tay.Mặt sau được khám toàn bộ, nhất là cột sống từ sọ đến coccyx và khám trực tràng được thực hiện sau cùng.
Đối với vài quần áo chật, thí dụ những quần dài bằng da ở người lái moto, có thể tạm thời để tại chỗ nếu bệnh nhân trong tình trạng giảm thể tích nặng, bởi vì sự đánh mất một effet de tamponnement bởi những quần áo này có thể làm gia trọng tình trạng bất ổn định huyết động.
Khám trực tràng có thể mang lại nhiều thông tin :
– sự hiện diện của trương lực của cơ vòng
– thương tổn ở thành của trực tràng
– ấn chẩn những mảnh xương
– tiền liệt tuyến ở vị trí bình thường
– sự hiện diện của máu trên gant tay
Nhiệt độ của bệnh nhân phải được giữ bình thường, điều này buộc phải sưởi ấm căn phòng, che phủ bệnh nhân sau khi khám và có thể sưởi ấm các dịch truyền. Sưởi ấm bệnh nhân và tránh hạ thân nhiệt phải được xem như một điểm thiết yếu của bilan sơ cấp, cũng giống như những động tác khác (ABCD)
Những thủ thuật hồi sức tích cực và sự xử trí những thương tổn đe dọa mạng sống, một cách nhanh chóng sau khi được nhận diện, là thiết yếu cho sự sống còn của bệnh nhân đa chấn thương.
F. NHỮNG ĐỘNG TÁC KỸ THUẬT THIẾT YẾU TRONG BILAN SƠ CẤP
1. MONITORING ĐIỆN TÂM ĐỒ.
Một monitoring điện tâm đồ tất cả những bệnh nhân đa chấn thương là thiết yếu. Những rối loạn nhịp (tim nhịp nhanh không giải thích được, ngoại tâm thu thất, rung nhĩ, những biến đổi của đoạn ST) có thể chứng tỏ sự hiện diện của một đụng dập tim (contusion myocardique).Một hoạt động điện nhưng không bắt được mạch có thể chỉ rõ sự hiện diện của một tràn khí màng phổi dưới áp lực, một tamponnade tim hay một tình trạng giảm thể tích nặng.
Một tim nhịp chậm hay những rối loạn dẫn truyền làm nghĩ đến một tình trạng giảm oxy hay giảm thông máu. Những bất thường này cũng có thể được tìm thấy trong trường hợp hạ thân nhiệt.
2. THÔNG TIỂU.
Một ống thông tiểu phải được thiết đặt trong giai đoạn hồi sức ban đầu của một bệnh nhân đa chấn thương. Một sédiment urinaire được thực hiện tức thời.
Sự theo dõi lưu lượng nước tiểu là một trong những chỉ dấu tốt nhất của tình trạng thể tích của bệnh nhân và phản ánh đúng sự thông máu thận. Việc theo dõi lưu lượng nước tiểu được thực hiện một cách lý tưởng bởi ống thông tiểu được đặt tại chỗ.
Phải biết rõ và tôn trọng những chống chỉ định của thông bàng quang bằng đường qua niệu đạo cổ điển, hoặc là một khi nghi ngờ niệu đạo bị cắt ngang (transsection uréthrale), nghĩa là trong những tình huống sau đây :
– Máu ở lỗ tiểu dương vật.
– Bầm tím ở đáy chậu.
– Máu ở bìu dái.
– Một tuyến tiền liệt bị đẩy lên và không ấn chẩn được.
– Gãy xương chậu.
Vậy một thông bàng quang bằng đường dưới không thể thực hiện được trước khi thăm khám đáy chậu và thực hiện một thăm khám trực tràng.
Nếu một thương tổn niệu đạo được nghi ngờ, chụp niệu đạo ngược dòng (uréthrographie rétrograde) phải được thực hiện và phải xác nhận sự vẹn toàn của niệu đạo trước khi thực hiện thông tiểu.
Trong tất cả những trường hợp mà sự thông tiểu bằng đường xuyên niệu đạo không thực hiện được, bị chống chỉ định hay nguy hiểm, thông tiểu qua đường cao (cystofix) là cần thiết.
3. THÔNG DẠ DÀY
Sự thiết đặt một ống thông dạ dày là cần thiết ở mỗi bệnh nhân đa chấn thương, nhằm làm giảm sự căng trướng dạ dày và làm giảm nguy cơ hít dịch. Việc thiết đặt phải thận trọng và cũng phải tôn trọng những chống chỉ định. Trong trường hợp nghi gãy lame cribriforme, việc đặt phải được thực hiện bằng đường miệng để tránh đưa ống vào trong não.
Sự phát hiện máu khi đưa ông thông dạ dày vào có thể là :
– sự hiện diện của máu (được nuốt vào) phát xuất từ khẩu hầu.
– động tác đưa ống vào gây chấn thương
– một thương tổn của đường tiêu hóa trên.
4. MONITORING BỔ SUNG
Điều thiết yếu là theo dõi bệnh nhân trong thời gian xử trí và theo dõi những tham số sinh tử của bệnh nhân, đồng thời để phát hiện một sự suy thoái và để kiểm tra sự hiệu quả tốt của những thủ thuật hồi sức được thực hiện.
Những tham số sinh tử phải được đo càng nhanh càng tốt trong khi thực hiện bilan sơ cấp và sẽ được lập lại khi cần tái đánh giá. Sự thiết đặt một monitoring thích đáng cho phép sự tái đánh giá này một cách tự động.
+ Tần số hô hấp và CO2 thở raDùng để theo dõi sự thích đáng tốt của chức năng hô hấp, mức độ nhiễm toan và so sánh PaCO2 với trị số EtCO2
+ Độ bảo hòa oxyDùng để do độ bảo hòa oxy của hémoglobine. Những hạn chế của nó đã được biết. Phải so sánh con số thu được với kết quả của khí huyết.
+ Huyết ápNếu choáng được xác nhận sự thiết đặt một đường động mạch (ligne artérielle) mang lại một sự thoải mái và an toàn quý báu và phải được thiết đặt càng sớm càng tốt.
+ Nhiệt độ
5. CHỤP X QUANG ĐẦU TIÊN
Những phim chụp X quang ban đầu phải được thực hiện một cách đúng đắn và không thể làm chậm trễ sự hồi sinh của bệnh nhân.
Hai phim chụp X quang là chủ yếu : một phim chụp ngực tư thế thẳng và một phim chụp khung chậu tư thế thẳng, hai phim chụp này có thể cho những thông tin quan trọng để xử trí một chấn thương kín.Phim chụp ngực có thể phát hiện những thương tổn sinh tử phải được điều trị một cách nhanh chóngvà phim chụp khung chậu có thể cho thấy một gãy xương cần truyền máu sớm, thậm chí một động tác cầm máu qua chụp động mạch (artériographie).Một phim chụp cột sống cổ tư thế nghiêng vẫn cổ điển nhưng lợi ích ít hơn.Dầu sao sự bảo vệ cột sống cổ vẫn hoàn toàn, ngay cả trong trường hợp nội thông và ngay cả khi chụp cột sống cổ tư thế nghiêng không phát hiện gãy xương hiển nhiên.Dẫu sao, khi thực hiện cắt lớp vi tính, một cách lý tưởng, những coupe cervicale sẽ cho phép xác nhận hay không một thương tổn cột sống cổ.
Một échographie nhanh là hữu ích để phát hiện những xuất huyết bụng ẩn, thậm chí một tràn khí màng phổi hay tamponnade cardiaque.6. ĐIỀU TRỊ GIẢM ĐAU
Ở giai đoạn này, bệnh nhân cần nhận những thuốc giảm đau mạnh và thích ứng với tình trạng của bệnh nhân. Thường nhất các thuốc nha phiến (opiacés) sẽ được cho (morphine, fentanyl, sufentanyl), thậm chí kétamine, tùy theo protocole địa phương. Thuốc sẽ luôn luôn được cho bằng đường tĩnh mạch theo cách chuẩn độ.

Vào cuối bilan sơ cấp, một cách hệ thống phải :
+ Làm lại một cách nhanh chóng một ABCD
+ Tự đặt cho mình vài câu hỏi căn bản
– Airway có được bảo vệ một cách đúng đắn không ?
– Oxygène có được cho một cách đúng đắn với nồng độ lớn không ?
– Tất cả các đường và sonde được cố định một cách đúng đắn.
– Đã gởi tất cả các tube đến phòng xét nghiệm ?
– Tất cả các monitoring có hoạt động tốt không ?
– Lấy đúng đắn và đều đặn tất cả các tham số sinh tử ?
– Thực hiện một gazométrie artérielle ?
– Những chụp X quang cần thiết đã được thực hiện ?

Chỉ khi những vấn đề thông khí và tuần hoàn đã được điều chỉnh mà team có thể tiếp tục và thực hiện một bilan thứ cấp chi tiết hơn.

Reference : Prise en charge précoce du traumatisé grave. ARAMU
European Trauma Course. EuSEM
Trauma Care Manual

BS NGUYỄN VĂN THỊNH
(13/8/2017)

Bài này đã được đăng trong Cấp cứu chấn thương, Chuyên đề Y Khoa. Đánh dấu đường dẫn tĩnh.

Trả lời

Mời bạn điền thông tin vào ô dưới đây hoặc kích vào một biểu tượng để đăng nhập:

WordPress.com Logo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản WordPress.com Đăng xuất /  Thay đổi )

Google photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Google Đăng xuất /  Thay đổi )

Twitter picture

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Twitter Đăng xuất /  Thay đổi )

Facebook photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Facebook Đăng xuất /  Thay đổi )

Connecting to %s