Xử trí sớm bệnh nhân chấn thương nặng (Chương 4, Phần 2) – BS Nguyễn Văn Thịnh

CHƯƠNG IV
XỬ TRÍ CHUNG
(PRISE EN CHARGE GÉNÉRALE)

Dr. Jean-Marie Jacques
Service des Urgences
CH Hornu-Frameries, Hornu
Belgique

PHẦN II

IV. BILAN SƠ CẤP.
American College of Surgeons đã phổ biến cách nhìn cổ điển ABC và đã phát triển thành ABCDE : airway, breathing, circulation, disability (tình trạng thần kinh), exposure (cởi hoàn toàn quần áo bệnh nhân để đánh giá hoàn toàn). Phương pháp này dĩ nhiên được theo trong hầu hết các nước châu Âu.
Phương pháp này dựa trên điều chứng thực rằng sau một chấn thượng quan trọng, các bệnh nhân chết nhanh nhất do tắc đường khí và sau đó do những vấn đề thông khí và hô hấp, thậm chí suy tuần hoàn trong một tình trạng choáng. Những thương tổn não bộ gây tử vong thường muộn hơn, thậm chí chính chúng là nguyên nhân hay hậu quả của những vấn đề ABC (sự mất tri giác có thể ảnh hưởng đường khí, một tình trạng choáng có thể gây mất tri giác). Đôi khi vài vấn để quan trọng chỉ rõ rệt khi bệnh nhận được cỡi hết áo quần.
Chính vì những lý do này mà phương pháp ABCDE là một chuẩn có thể áp dụng cho tất cả các bệnh nhân bị chấn thương, điều này cho phép đảm bảo rằng những vấn đề nghiêm trọng nhất được quản lý một cách ưu tiên.
Những bệnh nhân đa chấn thương thường có nhiều thương tổn và sự xử trí bởi một đội (team) cho phép xử trí đồng thời nhiều vấn đề. Nhưng chính team leader có trách nhiệm đảm bảo rằng tất cả bilan sơ cấp đã được thực hiện và rằng những vấn đề nghiêm trọng đã được xử trí.

A : đảm bảo sự thông suốt của các đường hô hấp (Airway) đồng thời tôn trọng cột sống cổ.
B : đảm bảo một sự thông khí hiệu quả (Breathing)
C : đánh giá tình trạng huyết động (Circulation)
D : tìm kiếm một bại liệt thần kinh trung ương (neurological Disability)
E : bộc lộ hoàn toàn bằng cách cỡi hết quần áo (Exposure) đồng thời tránh hạ thân nhiệt.

Mỗi giai đoạn được tôn trọng, theo thứ tự trước sau, và mỗi vấn đề gặp phải được điều trị tức thời và một cách hệ thống nếu cần. Vậy những thủ thuật hồi sức ban đầu được thực hiện cùng lúc với bilan, ngay khi chúng được phát hiện.

– cấp cứu sinh tử không kềm chế được
– ổn định
– cấp cứu trì hoãn
bilan sơ lược
bilan có hệ thống
bilan chuyên khoa trì hoãn

Tùy theo những thủ thuật phải được thực hiện, bilan sơ cấp không cần hơn 10 phút. Sau bilan này, bệnh nhân được xếp loại tùy theo những thương tổn được phát hiện, các tham số sinh tử và cơ chế gây chấn thương và bilan kế tiếp tùy thuộc sự xếp loại này :
Trong trường hợp cấp cứu sinh tử không kềm chế được, nên tăng cường hồi sức nhằm có được sự ổn định cần thiết cho việc theo đuổi bilan. Nếu không có sự ổn định này, cần phải xét đến một động tác ngoại khoa cấp cứu cực kỳ và đôi khi không cần bilan bổ sung sâu hơn (ngoại trừ chụp đơn thuần phim ngực, khung chậu và siêu âm bụng hay ngực).

Treat first what kills first
Điều thiết yếu là thấy trước các vấn đề hơn là phản ứng khi chúng đã xảy ra.

A. ĐƯỜNG KHÍ VỚI SỰ KIỂM SOÁT CỘT SỐNG CỔ.

Nếu bệnh nhân đến với một nội thông khí quản được thực hiện tiền viện, ưu tiên đầu tiên là kiểm tra rằng ống nội thông đúng là vẫn nằm tại chỗ.

Thiết lập và duy trì sự thông suốt của đường hô hấp là ưu tiên đầu tiên. Tuy nhiên, một thương tổn của cột sống cổ phải được nghi ngờ một cách hệ thống khi đó là một chấn thương quan trọng hay nếu như vùng cổ đã bị thương tổn. Trong trường hợp nghi ngờ, phải xem chấn thương cổ như là có thể xảy ra và hành động theo đó, nghĩa là tất cả những thủ thuật để khai thông và đảm bảo an toàn đường khí phải được thực hiện mà không làm cử động cột sống cổ.Một thành viên của đội đứng ở phía đầu của bệnh nhân và dùng tay bất động cột sống cổ đồng thời nói với bệnh nhân. Ngoài việc trấn an bệnh nhân, điều đó cũng cho phép đánh giá đường khí. Nếu bệnh nhân trả lời với giọng bình thường, trả lời một cách định hướng, khi đó ta có thể suy rằng đường khí thông suốt và não bộ được tưới máu một cách đúng đắn. Trái lại, nếu bệnh nhân không trả lời hay câu trả lời không hiểu được, đường khí được cho là bị nghẽn. Trong trường hợp này, những thủ thuật xử trí đường khí phải được áp dụng.
Sự đánh giá nhanh để phát hiện tắc đường khí phải được thực hiện tức thời và, ngoài sự tìm kiếm một tiếp xúc bằng lời nói, sự đánh giá nhanh này bao gồm sự nhìn vào xoang miệng để tìm kiếm những vật lạ cũng như sự phát hiện các gãy xương mặt, xương hàm hay khí quản và thanh quản. Ngay lúc tiếp xúc đầu tiên này, sự chú ý đồng thời được hướng vào cột sống cổ. Cột sống cổ này phải được bất động trực tiếp ở tư thế trung dung nếu chưa được thực hiện bởi nhân viên tiền viện.
Việc phát hiện một diễn đạt rõ ràng sau khi đã thiết lập sự tiếp xúc ngôn từ với bệnh nhân bằng cách hỏi những câu hỏi đơn giản (tên, tuổi…) cho phép xác lập rằng đường khí là thông suốt. Sự cần thiết một hỗ trợ thông khí bổ sung sẽ tùy thuộc vào tình trạng ổn định thần kinh và chất lượng của các trao đổi khí.
Trái lại, bệnh nhân bất tỉnh (hay bệnh nhân với détresse respiratoire hay chấn thương hàm mặt quan trọng) sẽ cần một sự bảo vệ đường khí và một hỗ trợ thông khí tức thời. Vì lẽ một gãy cột sống không được loại bỏ vào giây phút này, nên cổ sẽ phải được bất động và bảo vệ suốt trong những thao tác của đường khí.
Các đường khí có thể được mở bằng thủ thuật nâng cằm (manoeuvre du chin lift) hay đẩy hàm (manoeuvre du jaw thrust).Nếu bệnh nhân bị mất tri giác một cách rõ ràng, sự thông thương của đường khí có thể tạm thời có được bằng cách đặt một canun khẩu-hầu (canule oro-pharyngée) (Geudel) hay tỵ-hầu (canule naso-pharyngée).Trong mọi trường hợp, oxy 100% được cho một cách hệ thống bằng mặt nạ. Nếu bệnh nhân vẫn còn phản xạ hầu, tốt hơn là đừng đặt canun Guedel, bởi vì canun này có nguy cơ gây mửa, gây một cử động của cổ hay một sự gia tăng của áp lực nội sọ. Một canun tỵ-hầu sẽ chịu được tốt hơn.
Để mở đường khí, không thể làm tăng duỗi, tăng gấp cũng như xoay cổ và đầu của bệnh nhân. Đầu được bất động và nếu, vào một lúc nào đó, minerve phải được lấy đi tạm thời, đầu và cổ phải được duy trì ở tư thế trung dung bởi một nhân viên khác của đội cấp cứu cho đến khi một sự bất động đúng đắn được thiết đặt lại.
Quy tắc này vẫn được áp dụng cho đến khi bilan X quang đã xác nhận không có những thương tổn quang tuyến và cho đến khi khám lâm sàng loại bỏ một thương tổn thần kinh ; điều này chỉ có thể được thực hiện sau bilan sơ cấp, khi những thương tổn sinh tử đã được ổn định.
Phải xét đến một thương tổn cột sống cổ ở mọi bệnh nhân đa chấn thương, nhất là với sự hiện diện của một rối loạn tri giác hay một chấn thương kín trên các xương đòn. Cột sống cổ sẽ được bất động với collier semi-regide, lý tưởng được bổ sung bằng những tăng cường bên và các đai da ở trán và cằm.Ngoại lệ duy nhất đối với quy tắc này là đối với bệnh nhân kích động và chống cự, điều này có thể tạo thêm những thương tổn khi bệnh nhân có những cử động không hợp lúc ; ở bệnh nhân này, chỉ có một collier semi-rigide là có thể được chấp nhận.
Bệnh nhân bị chấn thương chỉ có thể được quản lý khi nằm ngửa nghiêm túc ; thế mà mửa thường xảy ra trong trường hợp uống rượu hay những thương tổn ngực và bụng. Nếu bệnh nhân mửa ta không thể xoay đầu bệnh nhân, nhưng bệnh nhân phải được xoay en bloc nếu được cố định trên một planche. Nếu không điều đó không thể được, phải hạ đầu của brancard 20 độ và hút các chất mửa ngay khi chúng vào trong miệng.
Nếu những thủ thuật đơn giản không cho phép có được đường khí thông suốt, phải nghi ngờ một tắc nghẽn. Hút có thể cho phép loại bỏ những mảnh thức ăn.
Cần nhận diện càng sớm càng tốt đường khí có phải không được bảo vệ không và nếu vậy cần phải có được một sự kiểm soát dứt điểm đường khí, thường là bằng nội thông khí quản. Tất cả những bệnh nhân bị chấn thương được xem như có dạ dày đầy dịch và do đó có nguy cơ mửa và hít dịch nếu đường khí không được bảo vệ.
Nếu nội thông khí quản là cần thiết, đường miệng (intubation orotrachéale) được ưa thích hơn, sau khi cho oxy 100% và với một quả bóng (ballon) hay mặt nạ (masque).Nếu nội thông miệng-khí quản thất bại (hơn hai lần thử, hoặc hơn 60 giây) thủ thuật mở sụn nhẫn-giáp (cricothyroidotomie) phải được thực hiện nhanh chóng bởi một người thao tác có năng lực và một ống mở khí quản (tube de trachéostomie) với ballon cỡ 5 hay 6 phải được thiết đặt.Chúng ta hãy ghi chú rằng nội thông có lẽ sẽ cần sử dụng những thuốc gây mê, những thuốc này có thể che khuất tình trạng thần kinh của bệnh nhân. Chính vì vậy điều quan trọng là team leader phải thực hiện khám thần kinh ngắn trước khi nội thông.
Nếu nội thông khí quản không được xét thấy cần thiết tức thời, điều chủ yếu là phải đánh giá lại tình hình một cách đều đặn.
Một khi đường khí được khai thông, bệnh nhân chấn thương phải nhận oxy bằng masque récupérateur với lưu lượng 15 L/phút hay, nếu được nội thông khí quản, qua một ống nội thông. Một saturomètre phải được thiết đặt và nếu SaO2 không thể được duy trì trên 90%, cần xét đến một thông khí cơ học. Trong trường hợp này, một monitoring CO2 thở ra cho phép xác nhận vị trí đúng đắn của ống nội thông, nhưng cũng cho một chỉ dẫn về sự thông máu phổi, thậm chí giúp thích ứng tần số thông khí nhằm tránh một sự tăng thông khí có thể có hại.
Cổ phải được khám, collier cervical được mở ra nhưng cổ được giữ bằng tay, để tìm kiếm 5 dấu hiệu có thể chỉ những thương tổn ngực có tiềm năng gây chết người trong thời gian rất ngắn hạn :

5 dấu hiệu nghiêm trọng cần phải được tìm kiếm ở cổ :
+ Sưng phù và các vết thương : thương tổn mạch máu hay đường khí
+ Căng những tĩnh mạch cổ : tamponade cardiaque tràn khí màng phổi dưới áp lực những thương tổn các mạch máu lớn
+ Di lệch khí quản : tràn khí màng phổi dưới áp lực
+ Emhysème sous cutané : tràn khí màng phổi
+ Cảm giác lạo xạo thanh quản : vỡ thanh quản

Một khi những dấu hiệu này được kiểm tra, collier được cố định trở lại cũng như những renforts latéraux và những sangles, và điều sẽ vẫn như thế cho đến khi xác nhận X quang chính thức không có thương tổn cột sống cổ.
B. THÔNG KHÍ (RESPIRATION ET VENTILATION).
Các đường khí thông suốt hay được khai thông chưa bảo đảm một sự thông khí thích đáng. Những trao đổi khí đúng đắn là thiết yếu để mang lại oxy cần thiết và cho phép loại bỏ C02. Để có được một sự thông khí đúng đắn, phải có một sự toàn vẹn đồng thời của phổi, thành ngực và của cơ hoành.

Sự đánh giá ban đầu của ngực của bệnh nhân đa chấn thương phải được thực hiện, đồng thời ghi nhớ 6 thương tổn ngực có tiềm năng gây chết người nếu không được nhận biết và điều trị tức thời :
– Tắc đường khí (obstruction des voies aériennes)
– Tràn khí màng phổi dưới áp lực (pneumothorax sous pression)
– Vết thương ngực hở (plaie thoracique ouverte)
– Tràn máu màng phổi số lượng nhiều (hémothorax massif)
– Mảng sườn (volet thoracique)
– Chèn ép màng ngoài tim (tamponade péricardiaque)

Thăm khám phải nhanh chóng và chính xác, trên ngực hoàn toàn để trần
– thị chẩn tìm kiếm những vết thương hay đụng dập
– ấn chẩn tìm kiếm khí phế thủng dưới da (emphysème sous-cutané)
– xác định tần số hô hấp
– đánh giá sự gắng sức và sự đối xứng của những cử động của lồng ngực
– đả chẩn và thính chẩn những hõm nách để đánh giá sự thông khí ở ngoại biên
– thính chẩn ngực trước ở các thân phế quản lớn

Tần số hô hấp và sự sử dụng các cơ phụ hô hấp là những chỉ dẫn rất rõ rệt của một thương tổn phổi bên dưới
Chúng phải được tìm kiếm và monitoring với những khoảng cách thời gian đều đặn !!!

Nếu bệnh nhân đến đã được nội thông khí quản và thông khí, cần kiểm tra thể tích sinh hoạt (volume tidal) và tần số hô hấp cũng như áp suất cực đại. Những trị số này tương quan với những trị số của SpO2 và EtCO2.
Nếu ta ghi nhận một sự vắng bóng hoàn toàn khí đi vào trong hai lá phổi, có thể rằng có một chướng ngại ở các đường khí trên hay một interface kém giữa mặt và mặt nạ, thậm chí một nội thông thực quản. Tình huống phải được điều chỉnh tức thời. Nếu bệnh nhân được nội thông, vị trí tốt của ống nội thông được kiểm tra để điều chỉnh khả năng một nội thông chọn lọc trong cuống phổi phải (intubation élective dans le tronc souche droit).
Một vấn đề ngực khu trú có khả năng hơn nếu ta chứng thực một sự bất đối xứng lúc thính chẩn và đả chẩn và sẽ được gặp trong trường hợp tràn khí màng phổi, vết thương ngực hở (plaie thoracique soufflante) hay tràn máu màng phổi lượng lớn (hémothorax massif).
Khám ngực cũng phải bao gồm mặt sau, cần phải xoay bệnh nhân về một bên, điều này sẽ được thực hiện vào cuối bilan sơ cấp ; tuy nhiên, trong trường hợp nghi ngờ thương tổn ngực sau, đôi khi xoay bệnh nhân ở giai đoạn này được chỉ định.
Phải dè chừng đừng làm trầm trọng một tràn khí màng phổi lúc xử trí ban đầu. Một bệnh nhân, khó thở và thở nhanh do tràn khí màng phổi và đã được thông khí quản, cho thấy sự suy thoái thêm của tình trạng huyết động và hô hấp do sự gia trọng của tràn khí màng phổi liên kết với sự thông khí dồi dào bằng quả bóng hay máy thở, dẫu sao do một áp lực dương. Báo động cũng sẽ được phát ra khi những áp lực thở vào rất cao, khi có một sự sụt giảm Sp02 và EtC02. Phải đánh giá lại một cách hệ thống bệnh nhân sau mọi thực hiện nội thông khí quản và thông khí. Chụp X quang ngực, được thực hiện ngay khi có thể được, sẽ cho những thông tin bổ sung.
Mọi thương tổn nghiêm trọng được phát hiện trong bilan sơ cấp được điều trị tức thời trước khi chuyển qua giai đoạn tiếp theo.
Như vậy, một tràn khí màng phổi hở (plaie soufflante ouverte) sẽ được đóng lại trên 3 cạnh,một tràn khí màng phổi dưới áp lực sẽ được exsufflé bằng kimvà một ống dẫn lưu ngực sẽ được đặt. Trong trường hợp tràn khí hay tràn máu màng phổi, ống dẫn lưu đúng cỡ được đặt ở khoang gian sườn thứ năm ngay trước đường nách giữa.

Reference : Prise en charge précoce du traumatisé grave. ARAMU
European Trauma Course. EuSEM
Trauma Care Manual

BS NGUYỄN VĂN THỊNH
(8/8/2017)

Bài này đã được đăng trong Cấp cứu chấn thương, Chuyên đề Y Khoa. Đánh dấu đường dẫn tĩnh.

Trả lời

Mời bạn điền thông tin vào ô dưới đây hoặc kích vào một biểu tượng để đăng nhập:

WordPress.com Logo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản WordPress.com Đăng xuất /  Thay đổi )

Google photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Google Đăng xuất /  Thay đổi )

Twitter picture

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Twitter Đăng xuất /  Thay đổi )

Facebook photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Facebook Đăng xuất /  Thay đổi )

Connecting to %s