Xử trí sớm bệnh nhân chấn thương nặng (Chương 4, Phần 1) – BS Nguyễn Văn Thịnh

CHƯƠNG IV
XỬ TRÍ CHUNG
(PRISE EN CHARGE GÉNÉRALE)

Dr. Jean-Marie Jacques
Service de Urgences
CH Hornu-Frameries, Hornu
Belgique

PHẦN I

I. NHẬP ĐỀ
Sự thành công của một approche intégrée để điều trị những bệnh nhân đa chấn thương căn cứ trên một sự quản lý hiệu quả thời gian trôi qua. Việc xử lý bệnh nhân đa chấn thương phải liên quan đồng thời đến nhiều chuyên khoa tương tác đồng thời hơn là thủ thuật được sử dụng hơn ở Hoa Kỳ, dựa trên một thái độ xử trí đường thẳng (prise en charge linéaire), được thiết đặt bởi một algorithme khó theo được. Nên xác lập những ưu tiên điều trị ở những bệnh nhân đa chấn thương bằng cách thực hiện một khám nhanh, một bilan sơ cấp, một bilan thứ cấp và một sự sử dụng đúng đắn những kỹ thuật chẩn đoán và điều trị hồi sức. Chiến lược hợp lý này được theo trong một số lớn các phòng cấp cứu châu Âu, nhằm xử lý những bệnh nhân đa chấn thương, tuy nhiên vài điểm dị biệt sẽ được nói rõ sau.
Theo những khuyến nghị của ATLS (Advanced Trauma Life Support), nhiều giai đoạn kế tiếp nhau phải xảy ra khi xử trí một bệnh nhân đa chấn thương :
– Một cái nhìn bao quát nhanh (quick look 5 giây)
– Đánh giá sơ cấp (primary survey : bilan primaire) (đánh giá nhanh lần đầu tiên)
– Đánh giá thứ cấp (secondary survey : bilan secondaire) (đánh giá lần thứ hai chi tiết hơn)
– Bilan bổ sung hình ảnh
– Chuyển (phòng mổ, đơn vị điều trị tăng cường,…)

II. TIẾP ĐÓN BỆNH NHÂN VÀO KHOA CẤP CỨU.
Ngay khi bệnh nhân đến, bệnh nhân được đặt tức thời trong phòng chống choáng (salle de déchocage). Giờ nhập viện được ghi nhận.
Phần lớn các bệnh nhân chấn thương đến bệnh viện đã nhận một xử trí tiền viện và họ được tiếp nhận với một phương tiện bảo vệ cột sống.
– Hoặc là bệnh nhân nằm trên một planche de sauvetage hay planche d’immobilisation) (long spinal board),với sự bất động bổ sung của đầu bằng những tăng cường bên và những dây da.Bằng phương tiện này, sự chuyển lên brancard được dễ dàng, tuy nhiên phải phối hợp động tác và áp dụng những điều thận trọng cần thiết để tránh làm xê dịch các sonde và cathéter được đặt tại chỗ cũng như mọi cử động cột sống (nhất là xoay trong trường hợp này).
– Hoặc là bệnh nhân nằm trong một matelas coquille (matelas à dépression) : trong trường hợp này, sự bất động cột sống là đúng đắn, nhưng tính chất cứng của hệ thống không đủ để cho phép một sự chuyển trực tiếp và cần phải nhiều người để lấy matelas, với một sự hỗ trợ bổ sung ở chính giữa matelas.– Nếu bệnh nhận được đặt nằm nhưng không được bảo vệ cột sống, cần phải chuyển với sự tham dự của nhiều người, tối thiểu là 6 người, với một sự phối hợp tuyệt hảo của đội (team) dưới sự trách nhiệm của trưởng kíp (team leader). Một người giữ vững đầu và cổ (đồng thời chú ý đến hệ thống thông khí đã được thiết đặt), trong khi 4 người khác nâng bệnh nhân lên, đứng về một phía của brancard, trong khi người thứ 6 lấy brancard khỏi xe cứu thương.

III. CÁI NHÌN BAO QUÁT NHANH (APERCU GÉNÉRAL)
Trong những giây đầu sau khi bệnh nhân đến phòng cấp cứu, thường nhất là khi ta chuyển bệnh nhân từ brancard của xe cứu thương lên brancard của phòng cấp cứu, một cái nhìn toàn bộ bệnh nhân được thực hiện để cho mình một cảm tưởng toàn bộ về bệnh nhân. Chỉ một thầy thuốc đảm trách cái nhìn bao quát này (thường là trauma leader), trong khi những thành viên khác của đội phụ trách bệnh nhân và thao tác bệnh nhân một cách thận trọng.
Những thủ thuật ban đầu dĩ nhiên sẽ tùy thuộc vào tình trạng của bệnh nhân và những thao tác hồi sức đã được thực hiện bởi SMUR.
Trong vài giây (quick look trong 5 giây), một cảm tưởng toàn bộ được ghi nhận cũng như sự phát hiện rõ ràng một tình huống gây nguy hiểm tính mạng.
Điều đó được thực hiện dễ dàng bằng cách nhìn nạn nhân, đồng thời nói với bệnh nhân và ấn chẩn các chi. Vào lúc đó, đó là một giai đoạn quan sát (phase d’observation) chứ chưa phải can thiệp (phase d’intervention).

CÁI NHÌN BAO QUÁT BAN ĐẦU (5 giây) :
– Bệnh nhân tỉnh hay bất tỉnh ?
– Các đường khí thông suốt hay một tắc cần một động tác tức thời ?
– Sự thông khí và oxygénation là đúng đắn hay không đủ ?

– Sự hiện diện của những dấu hiệu xuất huyết ngoài ồ ạt hay choáng giảm thể tích nghiêm trọng ?

– Sự hiện diện của những biến dạng quan trọng ở đầu, cổ, thân, các chi ?
– Xem màu sắc của da cũng như nhiệt độ đồng thời tìm kiếm một mạch ngoại biên.

Tùy theo những kết quả của quick look này, team leadder có thể đòi hỏi các thành viên của kíp thực hiện vài động tác tức thời :
– đảm bảo an toàn đường khí, hỗ trợ sự thông khí phổi.
– kiểm soát một xuất huyết ngoài hay bắt đầu hồi sức tim-phổi.
– gọi một sự hỗ trợ đặc hiệu bổ sung hay phát khởi một protocole xác định (thí dụ một protocole truyền máu với số lượng nhiều)
– không có thương tổn sinh tử tức thời và tiến hành một bilan sơ cấp cổ điển.
Điều quan trọng là phải ý thức rằng tất cả những động tác tiền viện (nội thông khí quản, truyền dịch, thông khí phổi, cho thuốc…) phải được kiểm tra và tính hiệu quả của chúng phải được xác nhận.
Ngay sau quick look này và trong khi những thành viên khác của kíp bắt đầu bilan sơ cấp, team leader tìm hiểu ở kíp tiền viện những yếu tố thiết yếu :
– cơ chế thương tổn
– những thương tổn đã được nhận diện
– những dấu hiệu lâm sàng và các triệu chứng ;
– sự xử trí đã được thực hiện
– sự đáp ứng với điều trị thích đáng
Chỉ sau khi thực hiện quick look này mà, sự chuyển trực tiếp và khẩn cấp bệnh nhân vào phòng mổ nhưng không cần bilan sâu hơn, có thể được quyết định. Sự chuyển trực tiếp này dĩ nhiên là một ngoại lệ và đáp ứng với những điều kiện rất nghiêm túc. Rõ ràng là điều này cần phải chắc chắn rằng phòng mổ cho phép nhận trực tiếp vào trong một phòng trống hay một phòng được dành cho loại cấp cứu này và rằng một thầy thuốc gây mê và một thầy thuốc ngoại khoa sẽ có mặt ngay cho động tác cần thực hiện trong trường hợp cấp cứu cực kỳ. Thường nhất đó là một động tác cầm máu ngực hay bụng (hémostase thoracique ou abdominale), không thể được thực hiện một cách lý tưởng ở phòng chống sốc (salle de déchocage).
Còn về bệnh nhân hai điều kiện chính thức phải được tôn trọng trước khi nhờ đến việc đưa khẩn cấp vào phòng mổ :
– tình trạng huyết động của bệnh nhân là nguy kịch mặc dầu một hồi sức tiền viện thích đáng, với hoạt động điện hiện diện nhưng huyết áp không có.
– có một nguyên nhân rõ rệt cho vấn đề : vết thương do đạn bắn, do dao đâm, cắt cụt
Vậy bình thường điều này không áp dụng đối với chấn thương kín ngoại trừ trường hợp ngoại lệ.

Reference : Prise en charge précoce du traumatisé grave. ARAMU
European Trauma Course. EuSEM
Trauma Care Manual

BS NGUYỄN VĂN THỊNH
(7/8/2017)

Bài này đã được đăng trong Cấp cứu chấn thương, Chuyên đề Y Khoa. Đánh dấu đường dẫn tĩnh.

Trả lời

Mời bạn điền thông tin vào ô dưới đây hoặc kích vào một biểu tượng để đăng nhập:

WordPress.com Logo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản WordPress.com Đăng xuất /  Thay đổi )

Google photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Google Đăng xuất /  Thay đổi )

Twitter picture

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Twitter Đăng xuất /  Thay đổi )

Facebook photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Facebook Đăng xuất /  Thay đổi )

Connecting to %s