Xử trí sớm bệnh nhân chấn thương nặng (Chương 2, Phần 4) – BS Nguyễn Văn Thịnh

CHƯƠNG II
NHỮNG CƠ CHẾ CHẤN THƯƠNG
(MÉCANISMES LÉSIONNELS)

Dr. Jean-Marie Jacques
Service de Urgences
CH Hornu-Frameries, Hornu
Belgique

PHẦN IV

II. NHỮNG CHẤN THƯƠNG XUYÊN
Những vết thương xuyên (plaies pénétrantes) thường nhất là do bị hành hung, dĩ nhiên ngoài những tình huống chiến tranh hay quân sự. Trong những tình huống này, cũng phải luôn luôn xét đến những impératif của pháp y và thăm khám lâm sàng. Trong những vùng của chúng ta, những chấn thương này tương đối hiếm, mặc dầu trong vài thành phố tỷ lệ có thể quan trọng hơn, nhưng luôn luôn thấp hơn một cách rất rõ rệt điều được báo cáo trong những nước khác, thí dụ ở Hoa Kỳ.
Những thương tổn xuyên có thể được phân chia thành 3 loại tùy theo tầm quan trọng của truyền năng lượng :
– năng lượng thấp : thí dụ bạch khí (dao găm, dao…)
– năng lượng trung bình : armes de poing thông thường– năng lượng cao : armes d’assaut.1. NHỮNG VẾT THƯƠNG DO VŨ KHÍ NĂNG LƯỢNG THẤP
(Plaies pénétrantes par arme de faible énergie)
Những vết thương đó bạch khí (plaies par armes blanches) là những thương tổn năng lượng thấp (lésions à faible énergie) và gây những thương tổn mô trực tiếp trên một quỹ đạo thẳng. Thường nhất đó là dao, nhưng những vũ khí khác có thể được tìm thấy. Những thương tổn thứ phát ít hiện diện và những vấn đề gây nên được xác định bởi đường đi của vũ khí.
Nếu vũ khí được lấy đi, cần kiểm tra xem đó là loại vũ khí nào và cũng giới tính của kẻ tấn công ; nếu đó là một người đàn ông, người này thương cầm vũ khí về phía ngón cái và đâm từ dưới lên trên ; trái lại, một phụ nữ cầm vũ khí về phía ngón út hơn và cho một nhát từ cao xuống thấp. Điều này hẳn giúp xét đến những thương tổn tiềm tàng.Nếu vũ khí luôn luôn được gắn tại chỗ, điều đúng đắn là để nó ở đó và cố định nó tại chỗ ; nó sẽ được lấy đi ở phòng mổ, ở đây sẽ dễ dàng hơn khi phải đối diện với một xuất huyết quan trọng khi lấy vũ khí ra.
Khi khám một vết thương do bạch khí, điều quan trọng là kiểm tra đúng rằng chỉ có một vết thương duy nhất : cần khám toàn thể bệnh nhân.
Nếu vũ khí đã bị xe dich khi nó nằm trong thân thể, thí dụ bởi một cử động xoay, những thương tổn sẽ nghiêm trọng hơn và mức độ nghiêm trọng của chúng đôi khi bị đánh giá thấp bởi một thăm khám duy nhất điểm vào.Trong trường hợp vết thương của torse, phải dè chừng trước khi xác định đó là một vết thương ngực hay bụng : một vết thương của bụng trên có thể đã làm thương tổn những cơ quan trong ngực và một vết thương ngực dưới xương sườn thứ tư có thể đã đụng đến những cơ quan trọng bụng.
2. NHỮNG VẾT THƯƠNG DO VŨ KHÍ NĂNG LƯỢNG TRUNG BÌNH VÀ CAO
(Plaies pénétrantes par arme à énergie moyenne et élevée)
Những thương tổn gây nên bởi những vũ khí này tùy thuộc vào những tính chất vật lý của những projectile, vận tốc của chúng, những đặc điểm lan tràn và tính chất của những mô bị thương tổn. Tất cả những yếu tố này xác định năng lượng được truyền và tính chất nhanh chóng của sự truyền này.
Khi projectile đi vào trong cơ thể, năng lượng được truyền làm căng các mô, điều này tạo nên một xoang tạm thời (cavité temporaire), sau đó bị xẹp lại. Kích thước của xoang liên hệ với tốc độ của projectile hơn là kích thước của nó.
Những vũ khí quân sự gây nên những xoang tạm thời quan trọng hơn nhiều, những xoang này có thể hút chất liệu phát xuất từ quần áo và những mảnh vỡ. Điều đó sẽ làm xê dịch các mô và tạo một cavité dévitalisée và sẽ cần một sự cắt lọc mở rộng.
Những đặc điểm vật lý quan trọng của các viên đạn là thành phần và profil của chúng.
Những đạn được đồng nhất bằng chì và có thể gây nên một hiệu quả lan rộng do đè nén. Những đạn được bọc sắt hay được trát lớp sơn bọc sẽ không vỡ thành mảnh, nhưng những munitions semi-fragmentées sẽ vỡ từng mảnh lúc va chạm, điều này sẽ gia tăng những thương tổn.
Profil xác định diện tích sẽ va chạm lúc ban đầu vào mục tiêu : diện tích này càng quan trọng, sự truyền năng lượng sẽ càng lớn ; tuy nhiên, trong trường hợp này, viên đạn sẽ mất năng lượng nhiều hơn, điều này sẽ làm giảm tốc độ và khả năng đi vào của nó. Cũng sẽ như vậy đối với một viên đạn có một trọng lượng quan trọng hơn. Những vết thương do fusil de chasse cỡ ngắn hoặc trung bình có thể đặc biệt gây hủy hoại do diện tích rộng gây nên bởi vô số projectile.
Đạn đạo có thể có loại khác nhau (đường thẳng, effet de bascule, effet de rotation), điều này cũng sẽ có thể gia tăng những thiệt hại, chủ yếu bằng cách làm gia tăng bề mặt tiếp xúc khi va chạm.Mật độ và tính đàn hồi của các mô liên hệ cũng đóng một vai trò quan trọng trong hình thái học của các vết thương được quan sát. Mật độ các mô càng cao và tính đàn hồi của chúng càng thấp, sự truyền năng lượng sẽ càng quan trọng. Như thế, những cấu trúc xương sẽ là những cấu trúc truyền năng lượng cao với hậu quả là khả năng vỡ phức tạp. Những cơ quan có dung lượng nước cao, nặng và ít đàn hồi, như các cơ quan đầy trong bụng, thận, tim và não, là nơi của thương tổn loại éclatement và broiement. Những cơ quan có dung lượng khí cao, ít nặng và đàn hồi, như phổi, dạ dày và bàng quang đề kháng hơn với traumatisme balistique do truyền năng lượng thấp, nếu không có sự vỡ từng mảnh của projectile. Tuy nhiên, một dạ dày đầy hay một bàng quang đầy sẽ là những cơ quan dense đối với một traumatisme balistique
C. NHỮNG CHẤN THƯƠNG BỞI NHIỆT NĂNG
Nhiệt năng là động năng liên kết với những chuyện động của các phân tử, được đo bằng nhiệt độ và được cảm nhận như một cảm giác nhiệt hay lạnh.
Nhiệt năng xê dịch từ một vùng nông đến một vùng lạnh. Trong khung cảnh của một thương tổn, thương tổn này thường xảy ra do conduction : nhiệt xê dịch trực tiếp từ phân tử này qua phân tử khác. Mức độ nghiêm trọng của những thương tổn ở mỗi tế bào (bỏng) tùy thuộc thời gian tiếp xúc, nhiệt độ, conductance của da và tính dẫn nhiệt của các mô dưới da.
D. NHỮNG SỐC ĐIỆN VÀ BỎNG BỞI ĐIỆN NĂNG
Điện năng (énergie électrique) tương ứng với sự xê dịch của một tích điện (charge électrique). Điện năng có thể gây nên một thương tổn bằng nhiều cơ chế.
Nhiệt là nguyên nhân chính của những thương tổn gây nên bởi điện, xét vì điện năng được biến thành nhiệt năng. Điều này dẫn đến những bỏng da nông hay những bỏng sâu của các fascia, hoặc một cách đồng thời hoặc một cách độc lập.
Những thương tổn cũng có thể được liên kết với sự đi qua trực tiếp của điện năng xuyên qua các mô. Điện đi qua các mô có ít sức cản nhất, đó là xương, cơ tim và các dây thần kinh. Một da ẩm ướt hay ra mồ hôi là một conducteur tốt, trong khi da khô có sức cản lớn hơn. Vì courant électrique được dẫn từ tế bào này qua tế bào khác, bệnh nhân có thể cảm thấy những co cơ, những loạn nhịp hay những thương tổn thần kinh, trung ương hay ngoại biên.
Foudre là một trường hợp đặc biệt của điện năng. Điện năng có điện thế rất cao và có thể gây những thương tổn điện nặng, dẫn đến ngừng hô hấp hay tim. Ngoài ra, nhiệt năng phát xuất từ sét đánh làm nóng quá mức một cách nhanh chóng không khí môi trường, tạo một onde de blast, có thể làm rách quần áo hay làm rơi bệnh nhân xuống đất. Ngoài ra, nhiệt năng có thể làm quá mức sự ấm của da hay những vật kim loại, gây bỏng do hơi nước được tạo ra hay bởi những vật kim loại tan trên da.
E. NHỮNG CHẤN THƯƠNG BỞI NĂNG LƯỢNG NGUYÊN TỬ
Nguyên tử năng tương ứng với năng lượng được phóng thích hoặc bởi sự tách của các nhân nguyên tử (fission nucléaire) hay bởi sự tập hợp cưỡng bức của chúng (fusion nucléaire). Điều này gây nên nhiều loại particules énergétiques (neutron, particules alpha và beta) và rayonnement électromagnétique như những tia gamma hay những tia X.
Những dạng radiation khác nhau này có những tính chất vật lý đặc thù và có thể gây nên những thương tổn khác nhau cho cấu trúc phân tử của các tế bào. Chính những tế bào phân chia nhanh nhất là bị thương tổn nhất, thí dụ ống tiêu hóa, tủy xương và da. Nếu nhân tế bào bị, tế bào bị thương tổn không sửa chữa được. Mức độ nghiêm trọng của phóng xạ cấp tính tỷ lệ trực tiếp với năng lượng được hấp thụ, năng lượng này tùy thuộc loại phóng xạ và thời gian tiếp xúc. Những bỏng da được gặp duy nhất trong khung cảnh tiếp xúc ngoài. Trong phần lớn các trường hợp, và trái với những loại thương tổn khác, khởi đầu của các triệu chứng xảy ra những giờ hay ngày sau tiếp xúc và présentation chủ yếu liên quan với thương tổn tủy, tiêu hóa, tim mạch hay thần kinh.
F. NHỮNG CHẤN THƯƠNG BỞI HÓA NĂNG
Hóa năng là năng lượng được tạo và tiêu thụ trong sự tái tổ chức của các tích điện lúc xảy ra một phản ứng hóa học. Các axit, chất kiếm, oxydant, những tác nhân khử, những chất ăn mòn, desséchant hay vésicant, tất cả chịu những phản ứng hóa học với các mô và gây sự phá hủy trực tiếp của các protéine tế bào và các lipide.
Những phản ứng hóa học sẽ sinh ra một nhiệt năng. Nhiệt năng này cũng sẽ gây nên những bỏng điển hình. Mức độ nghiêm trọng của bỏng tùy thuộc vào những tính chất hóa học và vật lý của tác nhân và tính chất sinh học của vùng tiếp xúc.
G. NỔ VÀ BLAST
Nó là kết quả của sự phóng thích đột ngột của một lượng lớn năng lượng. Điều này có thể do tai nạn, thí dụ sự nổ của một ống dẫn gaz, hay cố ý, thí dụ một attentat terroriste.
Nguồn năng lượng thường nhất được liên kết với một phản ứng hóa học, thí dụ như dynamite. Những nguồn gốc khác có thể được liên kết với những phản ứng nguyên tử, những arcs électriques hay một surpression mécanique.
Nó có thể gây nên những thương tổn do nhiều cơ chế, nhưng điều đó sẽ được mô tả chi tiết hơn trong chương dành cho blast.

Reference : Prise en charge précoce du traumatisé grave. ARAMU

BS NGUYỄN VĂN THỊNH
(28/7/2017)

Bài này đã được đăng trong Cấp cứu chấn thương, Chuyên đề Y Khoa. Đánh dấu đường dẫn tĩnh.

Trả lời

Mời bạn điền thông tin vào ô dưới đây hoặc kích vào một biểu tượng để đăng nhập:

WordPress.com Logo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản WordPress.com Đăng xuất /  Thay đổi )

Google photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Google Đăng xuất /  Thay đổi )

Twitter picture

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Twitter Đăng xuất /  Thay đổi )

Facebook photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Facebook Đăng xuất /  Thay đổi )

Connecting to %s