Xử trí sớm bệnh nhân chấn thương nặng (Chương 2, Phần 2) – BS Nguyễn Văn Thịnh

CHƯƠNG II
NHỮNG CƠ CHẾ CHẤN THƯƠNG
(MÉCANISMES LÉSIONNELS)

Dr. Jean-Marie Jacques
Service de Urgences
CH Hornu-Frameries, Hornu
Belgique

PHẦN II

C. CHẤN THƯƠNG LÀM GIẬP VA CHẤN THƯƠNG XUYÊN THỦNG
I. CHẤN THƯƠNG LÀM GIẬP (TRAUMATISME CONTONDANT)
1.NHỮNG TAI NẠN XE HƠI
Các tai nạn xe hơi là những tai nạn thường gặp nhất trong những vùng của chúng ta và gây nên phần lớn nhất cua những chấn thương kín được tiếp nhận trong các khoa cấp cứu của chúng ta.
Lúc xảy ra một tai nạn xe hơi, xe hơi đột ngột bị giảm tốc, nhất là khi một va chạm trực diện hay bên (impact frontal ou latéral). Ngoài ra không nên quên rằng khi xảy ra một va chạm trực diện, hai tốc độ của hai xe hơi cộng lại với nhau khi tính động năng. Loại va chạm này chứng minh rõ ý niệm 3 va chạm (concept des trois impacts) được áp dụng cho nhiều chấn thương.
– Xe đụng (collision du véhicule) vào một chướng ngại vật : xe cán nát
và dừng lại trước chướng ngại vật.
– Va chạm của người ngồi trong xe (collision du corps) : người lái không buộc dây an toàn tiếp tục lộ trình về phía trước (định luật thứ nhất của Newton) và đập vào tableau de bord ; người lái buộc dây an toàn đập vào dây an toàn. Người lái như vậy bị ngừng lại trong chuyển động của mình về phía trước. Khi va chạm, tableau de bord cũng có thể lùi lại về phía người ngồi trong xe. Vấn đề có thể tương tự khi hành khách không buộc dây an toàn bị bật hắt ra và đụng vào một vật cố định ngoài xe, thí dụ một bức tường, một cái cây, đất…
– Va chạm của các nội tạng (collision des organes) vào những cấu trúc cơ thể học : những cơ quan di động một phần cũng tiếp tục chuyển động về phía trước, đụng phía trong của lồng ngực và dừng lại.a. Va chạm của người ngồi trong xe (collision de l’occupant)
+ Va chạm trực diện (collision frontale)
Khi xảy ra một va chạm trực diện (collision frontale), chuyển động ra trước của chiếc xe bị đột ngột dừng lại. Va chạm trực diện gây một sự phá hủy và một sự rút ngắn phần trước của chiếc xe với sự đi vào trong habitacle của những cấu trúc của chiếc xe, trong khi những người ngồi trong xe (occupant), cũng như chiếc xe, luôn luôn chuyển động về phía trước cùng với tốc độ như trước khi va chạm.
Nếu bệnh nhân được buộc dây an toàn, tùy theo sự biến dạng gây nên ở chiếc xe, có thể sẽ không có những thương tổn gây nên bởi những cấu trúc của habitacle, nhưng chỉ những thương tổn nội tạng gây nên bởi dây an toàn.
Nếu bệnh nhân không được buộc dây an toàn, khi xảy ra một va chạm trực diện, có thể có hai quỹ đạo (trajectoire), tùy theo tầm vóc, vị trí trong ghế ngồi và loại xe mà bệnh nhân ngồi trong đó.
– Down and under (vers la bas et en-dessous)
(“sous-marinage”)
Trong quỹ đạo này, nạn nhân trượt dưới tay lái về phía trước. Các gối đập vào tableau de bord và năng lượng có thể được hấp thụ khắp nơi trong trục va chạm (gối, xương đùi hay háng).Sự tiếp tục xê dịch về phía trước của nửa mình trên với các đầu chi bất động sẽ gây nên :
– gãy-trật mắt cá (fracture-luxation de la cheville) ;
– trật khớp gối (luxation du genou)
– gãy xương đùi (fracture du fémur)– trật ra sau của đầu xương đùi, bị tống xuất khỏi acétabulum do
sức ép đẩy xương đùi về phía sau.Trong thì hai, phần trên của nạn nhân (nửa mình trên và đầu) đến đè bẹp trên tay lái hay kính che gió. Nếu cấu trúc của ghế ngồi và vị trí của bệnh nhân làm cho đầu bị phóng mạnh về phía trước, sọ đến chạm vào kính che gió và ta có thể tìm thấy những thương tổn tương tự với những thương tổn được thấy trong loại ” up and over ” khác. Sọ, mặt và cột sống cổ sẽ hấp thụ một phần lớn năng lượng, với khả năng bị những thương tổn sọ, cổ và những vết thương mặt. Những vết thương gây nên bởi các mảnh của xe hơi cũng có thể xảy ra. Va chạm ở nửa mình trên có thể gây nên một chấn thương ngực hay bụng.– Up and over (vers le haut et par-dessus)
Trong quỹ đạo này, bệnh nhân bị nhấc lên khỏi ghế ngồi để qua trên tay lái : nói chung có một va chạm của đầu vào kính che gió (chấn thương sọ, hàm mặt và cổ) và ngực đè bẹp vào tay lái (chấn thương ngực).Sự hiện diện của một colonne de direction bị uốn cong là một chỉ dấu của một va chạm với ngực của người lái. Ngoài những thương tổn của chi dưới, những hậu quả khác ở nửa trên trên của thân thể khá tương tự với loại trước.
Một sự va chạm vào kính che gió là một dấu hiệu quan trọng cho thấy rằng người ngồi trên xe không buộc dây an toàn vào lúc dừng xe.
Ở những bệnh nhân, ta sẽ tìm thấy, ngoài những thương tổn sọ và não, một số lớn những thương tổn ngực (tràn khí màng phổi, dập,..) cũng như những thương tổn ép ở những cơ quan bụng và những lésion de déchirure (thận, lách, gan…)+ Va chạm bên (collision latérale)Một va chạm bên (impact latéral) với đụng ở một phía của xe sẽ gia tốc người ngồi trong xe bằng cách đẩy anh ta ra khỏi điểm va chạm : trái với cham trực diện (choc frontal), ta ghi nhận một gia tốc (accélération) hơn là một giảm tốc (décélération). Đó là những tai nạn được gặp thường hơn ở những người lớn tuổi hơn.
Nhiều thương tổn tương tự với những thương tổn của va chạm trực diện, nhưng ta có thể thường gặp hơn vài thương tổn :
Những thương tổn ép (lésion de compression) có thể quan trọng ở nửa mình trên và khung chậu. Những thương tổn trong tùy thuộc phía của cơ thể bị va chạm, tư thế của người ngồi trong xe (tài xế hay hành khách), lực va chạm và thời gian lực tác dụng (được phản ảnh bởi sự đi vào trong habitacle).Lúc va chạm bên, người lái xe sẽ bị những thương tổn chủ yếu về phía trái, thí dụ những thương tổn của khung sườn trái, của phổi trái, của lá lách và của các chi trái, kể cả khung chậu.Người hành khách sẽ chịu cùng những thương tổn này, nhưng phía phải thường với những thương tổn gan (và không phải lách).Đầu bị phóng về phía bên và cột sống cổ chịu nhiều lực thường có thể gây những thương tổn cổ nghiêm trọng (torsion, déchirure, compression, distraction)Những gãy xương cột sống lưng và thắt lưng và khung chậu rất thường gặp.Ta cũng có thể tìm thấy những thương tổn của tùng cánh tay cũng như những rễ dây thần kinh bị giật đứt.
+ Va chạm từ phía sau (collision par l’arrière)
Một tai nạn do đụng phía sau xe bao hàm những cơ chế khác
Khi xe bị đụng ở phía sau, xe đi trước dừng lại hay chạy chậm hơn xe phía sau đụng nó. Khi đụng, xe đi trước bị phóng về phía trước cùng với các hành khách.
Do đó thân mình và khung chậu bị phóng về phía trước đồng thời với chiếc xe bởi vì lực được truyền bởi ghế ngồi. Trái lại đầu có thể không đi kèm chuyển động này nếu cái dựa đầu (appuie-tête) được đặt quá thấp, điều này gây một cử động tăng ưỡn (hyperextension) và những thương tổn cổ với bong gân và gãy xương (lames, pédicules, các mõm gai) đôi khi nhiều thương tổn. Đối với những thương tổn này, ta nói ” whiplash injury ” hay ” coup de lapin “Nếu cái dựa đầu (appui-tête) được đặt đúng vị trí, đầu chuyển động đồng thời với ghế ngồi và phần còn lại của thân thể. Nếu xe bị phóng ra trước mà không đụng chướng ngại vật và dừng lại, người ngồi trong xe có lẽ không bị thương.Trái lại nếu xe đụng vào một chiếc xe khác hay một bức tường hay nếu người lái phanh mạnh, người ngồi trong xe khi đó bị phóng về phía trước, và ta có thể gặp những thương tổn thuộc loại chạm trực diện (impact frontal).Vậy đôi khi có hai cơ chế thương tổn cộng lại : một va chạm lúc đầu từ phía sau và sau đó một va chạm trực diện thứ phát ; hai cơ chế này phải được nhận diện tại nơi tai nạn.+ Tonneaux (Rollover)
Khi xe lật úp, xe lộn nhào nhiều vòng và những người ngồi trong xe bị phóng khắp mọi hướng. Tất cả những khái niệm được nói trước đây có thể được áp dụng.Mang dây an toàn dĩ nhiên sẽ có tính chất quyết định khi xe lộn nhào nhiều vòng. Một người ngồi trong xe không mang dây an toàn sẽ hoàn toàn hay một phần bị hất ra khỏi xe hay có thể bị đụng nhiều lần trong habitacle. Điều này sẽ gây nhiều thương tổn ít có thể tiên đoán được nhưng luôn luôn rất trầm trọng.
+ Nguời ngồi trong xe bị bật hắt ra (occupant éjecté)
Khi người ngồi trong xe không được buộc dây an toàn hay khi, vì một lý do nào đó, cơ chế dây an toàn bị khiếm khuyết khi dừng xe và khi người ngồi trong xe bị hất văng, tỷ lệ tử vong gia tăng một cách quan trọng (hơn 300%). Bệnh nhân càng được tìm thấy xa chiếc xe, lực va chạm của tai nạn càng quan trọng ; lực va chạm khi ” đáp hạ ” (atterrissage) cũng tỷ lệ với khoảng cách và do đó mức độ nghiêm trọng của các vết thương cũng quan trọng. Những vết thương mà bệnh nhân có liên hệ với phần thân thể chạm vào đất hay mọi chướng ngại khác.
Những thương tổn chấn thương cột sống rất thường xảy ra.
b. Sự va chạm của các cơ quan (collision des organes)
Những thương tổn được mô tả rất thường được gặp khi tai nạn xe hơn, nhưng chúng không đặc hiệu với loại tai nạn này ; những thương tổn cũng liên hệ những chấn thương kín gây nên bởi những cơ chế khác (những tai nạn khác, té ngã…)
+ Những thương tổn do ép (lésion de compression)
Những thương tổn do ép xảy ra khi phần trước của nửa mình trên ngừng chuyển động nhưng phần sau của các cơ quan tiếp tục chuyển động của nó. Những cơ quan này khi đó bị đè ép bởi thành ngực-bụng sau và cột sống ở phía sau và bởi những cấu trúc tiếp xúc ở phía trước (thí dụ colonne de direction). Một dập cơ tim (contusion myocardique) là một thí dụ điển hình của loại thương tổn này.Những thương tổn tương tự có thể xảy ra ở nhu mô phổi và những cơ quan trong bụng. Đối với phổi, ta tìm thấy những thương tổn loại ” paper bag ” (sac en plastique) có thể gây một tràn khí màng phổi (pneumothorax). Khi nạn nhân thấy tai nạn xảy đến, do bản năng nạn nhân thở vào thật sâu rồi nín thở. Như thế hầu đóng lại, điều này đóng và làm kín lá phổi ; khi va chạm xảy ra, phổi vỡ như một cái túi hay một ballon kín đầy khí.Sự gia tăng áp lực trong bụng có thể gây vỡ cơ hoành (rupture diaphragmatique) và sự đi qua của các cơ quan trong bụng vào trong xoang ngực.Một sung huyết gan tạm thời gây nên bởi Valsalva có thể gây vỡ gan khi bụng bị đè ép. Cũng có thể như vậy đối với những quai ruột non, bị ép giữa cột sống và một dây an toàn mang không đúng vị trí.
Ở não, những thương tổn do ép cũng có thể xảy ra. Chuyển động đột ngột do va chạm cũng sẽ gây nên những lực gia tốc quan trọng ở não : điều này sẽ làm các chất xám và trắng trong sọ bị căng và biến dạng. Cũng xảy ra những thương tổn não do đụng phải những bề mặt không đều của các xương sọ. Cũng xảy ra những thương tổn của hệ thần kinh trung ương ở phần đối diện với điểm va chạm ban đầu : lésion de contrecoup.+ Những thương tổn do giảm tốc
Những thương tổn do giảm tốc khi một phần cố định của một cơ quan, thí dụ một cuống thận (pédicule rénal), dây chằng treo gan hay phần lên của động mạch chủ, ngừng chuyển động về phía trước đồng thời với nửa mình trên, trong khi những phần di động của cơ thể (lá lách, thận hay tim và quai động mạch chủ) tiếp tục sự xê dịch về phía trước. Những lực căng (force de tension) xuất hiện ở động mạch chủ khi sự tiếp tục của chuyển động về phía trước của quai động mạch chủ đối với phần xuống của động mạch chủ, vốn được cố định vào cột sống. Những lực làm rách (force de déchirure) này lớn nhất ở dây chằng động mạch và chính ở nơi này mà quai động mạch chủ bị rách.Cơ chế này xảy ra một cách tương tự ở cuống lách và cuống thận.Còn về gan, các thùy phải và trái giảm tốc quanh dây chằng treo của gan (ligamentum teres), điều này có thể gây rách gan.Ở não, cũng vậy đối với vài phần của sọ quanh những chỗ cố định của các màng não.Một thí dụ khác là ở cột sống cổ di động so với cột sống ngực cố định, điều này giải thích tần số những thương tổn ở chỗ nối C-D1.
+ Những thương tổn do dây đeo an toàn.
Dây an toàn cứu được nhiều mạng sống, đó là điều không phải bàn cãi. Một số những thương tổn được mô tả trước đây không xuất hiện nếu người ngồi trong xe mang dây an toàn một cách đúng đắn. Cũng rõ ràng rằng bắt buộc đó là một dây an toàn với 3 points de fixation, với một sangle abdominale và một sangle thoracique ở nửa mình trên. Hiện nay tất cả các dây an toàn thuộc loại này.Dây an toàn đóng vai trò che chở bằng cách hấp thụ một phần lớn va chạm và bằng cách khuếch tán nó ở khung chậu và thành ngực, điều này hạn chế rất nhiều sự xuất hiện của những thương tổn nặng.
Một dây an toàn được đặt đúng đắn nằm phía dưới gai chậu trước- trên (épine iliaque antéro-supérieure), trên xương đùi, và được siết đủ để vẫn ở trong vị trí này. Sau đó, hình dạng của khung chậu bảo vệ những cơ quan mỏng manh trong bụng. Nếu có thương tổn dẫu sao cũng ít nghiêm trọng hơn.Khi dây bụng được đặt không đúng hay được cố định trên mào chậu, những thương tổn do đè ép các cơ quan bụng có thể xuất hiện, thí dụ của lách, gan và tụy tạng, cũng như vỡ ruột non và đại tràng. Sự gia tăng quan trọng của áp lực trong bụng có thể gây vỡ cơ hoành và thoát vị những cơ quan trong bụng. Ta cũng có thể tìm thấy những gãy do ép (fracture de compression) ở các đốt sống thắt lưng, L1 và L2 nhưng cũng D12.Còn về airbag, vai trò của nó là giới hạn chuyển động về phía trước của người ngồi trong xe. Chúng hấp thụ chậm năng lượng bằng cách gia tăng khoảng cách ngừng (distance d’arret) của thân thể.
***31
Airbag rất hiệu quả khi va chạm trực diện (choc frontal), nhưng vì chúng xẹp hơi sau va chạm, nên chúng không bảo vệ khi đụng xe với nhiều va chạm. Chúng cũng ít hiệu quả hơn trong va chạm bên (choc latéral) hay va chạm từ phía sau (choc par l’arrière), cũng như khi xe lộn nhào (tonneaux).
Airbag cũng có thể gây nên vài thương tổn như những vết chợt ở cánh tay, ở ngực và bụng, cũng như những thương tổn ở những người mang kính. Những vết bỏng có thể xuất hiện nếu người ngồi quá gần tay lai và dường như thường có những thương tổn màng nhĩ gây nên bởi sự nổ ban đầu khi hệ thống được khởi động.

Reference : Prise en charge précoce du traumatisé grave. ARAMU

BS NGUYỄN VĂN THỊNH
(29/6/2017)

Bài này đã được đăng trong Cấp cứu chấn thương, Chuyên đề Y Khoa. Đánh dấu đường dẫn tĩnh.

Trả lời

Mời bạn điền thông tin vào ô dưới đây hoặc kích vào một biểu tượng để đăng nhập:

WordPress.com Logo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản WordPress.com Đăng xuất /  Thay đổi )

Google photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Google Đăng xuất /  Thay đổi )

Twitter picture

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Twitter Đăng xuất /  Thay đổi )

Facebook photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Facebook Đăng xuất /  Thay đổi )

Connecting to %s