Xử trí sớm bệnh nhân chấn thương nặng – BS Nguyễn Văn Thịnh

CHƯƠNG I
NHẬP ĐỀ VÀ NHỮNG Ý NIỆM TỔNG QUÁT

Dr. Jean-Marie Jacques
Service de Urgences
CH Hornu-Frameries, Hornu
Belgique

PHẦN II

V. SỰ CẦN THIẾT CỦA MỘT THÁI ĐỘ XỬ TRÍ ĐƯỢC TIÊU CHUẨN HÓA VÀ ĐƯỢC SỬA SOẠN.
Việc xử trí ban đầu của một bệnh nhân đa chấn thương không thể được thực hiện một cách ứng biến. Sự hồi sức của một bệnh nhân như thế phải được chuyên môn hóa, nhanh chóng và hiệu quả và cũng phải được cấu trúc giữa những người can thiệp khác nhau, tiền viện (préhospitalier) và trong bệnh viện (intrahospitalier).
Tuy nhiên ở Tây Âu, sự xử trí những bệnh nhân này vẫn còn rất thay đổi từ bệnh viện này đến bệnh viện khác và rất phụ thuộc vào khả năng chuyên môn của những người can thiệp tuyến đầu và vào mức độ sẵn sàng, tức thời hay không, của plateau technique và những năng lực ngoại khoa.
Các đồng nghiệp người Mỹ của chúng ta, lúc soạn thảo ATLS (Advanced Trauma Life Support của American College of Surgeons) rồi một Trauma System được thích ứng, đã phát triển những protocole chuẩn, dễ áp dụng cho tất cả.
Nhiều nước châu Âu đã tổ chức để giảng dạy những tiêu chuẩn ATLS. Hiệp hội châu Âu Chấn thương và Ngoại khoa cấp cứu (European Association ot Trauma and Emergency Surgery) cố gắng làm cho các thành viên có liên quan trong việc xử trí bệnh nhân tai nạn hiểu được tầm quan trọng của một protocole chung cho tất cả và của sự áp dụng nó trong những trung tâm giảng dạy.
1/ PHẢI CÓ MỘT ÉQUIPE ĐƯỢC BÁO TRƯỚC VÀ ĐƯỢC CHUẨN BỊ
Sau khi xử trí tại nơi xảy ra tai nạn, thầy thuốc điều trị bệnh nhân tiền viện truyền đạt bilan cho trung tâm 100 và cùng với trung tâm này quyết định về bệnh viện tiếp nhận (service d’accueil) : sự lựa chọn được xác lập tùy theo nhiều tiêu chuẩn, trong đó có sự biến đổi của các chức năng sinh tồn và tính chất tiến triển của chúng, tổng kê các thương tổn lâm sàng (bilan lésionnel clinique) (chấn thương sọ, cơ tim…), sự xa cách về mặt địa lý, plateau technique và sự sẵn sàng sử dụng của nó và những giường có sẵn để dùng của phòng hồi sức.
Bệnh viện tiếp đón (hôpital d’accueil) sẽ được báo trước về sự đến của bệnh nhân chấn thương, thường bởi nhân viên của trung tâm 100. Tuy nhiên, sẽ hiệu quả hơn nhiều nếu được báo trước bởi thầy thuốc SMUR. Viên thầy thuốc này sẽ có thể phác họa nhiều hơn bức tranh về các bệnh lý của bệnh nhân và làm cho bệnh viện nhận (hôpital receveur) hiểu rõ tốt hơn sự cần thiết, khẩn cấp hay không, chuẩn bị các dụng cụ cần thiết cho việc xử trí nhanh cũng như báo trước các người can thiệp có thể có liên quan bởi việc đến của bệnh nhân này (thầy thuốc ngoại khoa, thầy thuốc gây mê, thầy thuốc quang tuyến…)
Loại message này phải được thực hiện và các GSM dành cho các thầy thuốc SMUR phải được sử dụng trong mục đích này.
Trong vài trường hợp, những bố trí đặc biệt phải được thực hiện trước khi bệnh nhân đến, tùy thuộc vào loại vận chuyển được sử dụng (chuẩn bị héliport), hoặc tùy theo loại chấn thương (Tuần hoàn ngoài cơ thể trong các vết thương của tim).
Sau khi thông báo rằng bệnh nhân sắp đến, phòng chống choáng (salle de déchocage) được chuẩn bị và kiểm tra, ít nhất nhờ một check-list, bởi y tá phụ trách :
– brancard di động và những phương tiện di chuyển (moyens de manutention) thích ứng : planche, scoop, matelas,…– scope toàn bộ (tần số tim, p02, Huyết áp xâm nhập và không xâm nhập, EtCO2, Nhiệt độ,…)– khay nội thông khí quản (plateau d’intubation), với các sonde có kích thước khác nhau, những phương tiện để cố định (moyens de fixation), ống nghe,…– máy thở (ventilateur) được trắc nghiệm, máy hút hoạt động, sẵn sàng oxy, các mặt nạ,…
– bộ đồ đo HA xâm nhập, cũng đã được sửa soạn
– máy khử rung được trắc nghiệm
– các cathéter ngắn để thiết đặt đường tĩnh mạch ngoại biên (14G, 16G, 18G) với bộ dịch truyền colloide và cristalloide đã được chuẩn bị.
– các ống để lấy máu thử nghiệm để thực hiện bilan sinh học ban đầu.
– dụng cụ để thông tiểu và cathéter trên mu, để thiết đặt đường tĩnh mạch trung ương, nếu có thể cỡ lớn loại hémoclav, dụng cụ để dẫn lưu ngực.
– mền sưởi nóng (couverture chauffante) và/hoặc accélérateur-réchauffeur de perfusion
– các ampoule de catécholamine sẵn sàng cũng như các thuốc chống đau và gây mê.
Điều hợp thời là nhắc lại rằng nhân viên y tế và nhân viên điều dưỡng phải có những áo choàng bảo vệ (tablier de protection) cũng như đôi khi những mặt nạ và lunettes. Những thái độ thận trọng căn bản vẫn là cần thiết đứng trước sự cấp cứu cực kỳ của sự xử trí.
2/ PHẢI CÓ MỘT ÉQUIPE STRUCTURÉE
Trong khoa cấp cứu, tùy theo tình hình, số những người cộng tác có liên hệ đôi khi có thể gia tăng một cách rõ rệt sau một thời kỳ đầu khó khăn ; đó thường là trường hợp đối với một bệnh nhân đa chấn thương : trong những phút đầu, người thầy thuốc chịu trách nhiệm thường gần như một mình để thực hiện bilan sơ khởi và sau đó nhiều thầy thuốc chuyên khoa có liên quan đến để cho ý kiến. Điều thiết yếu là sự phối hợp của các chuyên môn phải được đảm bảo và điều này thuộc về trách nhiệm của người lãnh đạo kíp, trong trường hợp này là thầy thuốc có chuyên môn và kinh nghiệm nhất, dầu đó là thầy thuốc ngoại khoa, thầy thuốc hồi sức hay thầy thuốc chuyên khoa cấp cứu.
Thầy thuốc lãnh đạo phải biết các cơ chế của tai nạn và quyết định bilan bổ sung cần thực hiện, cũng như lúc phải làm và những điều kiện an toàn bao quanh thăm khám này. Người thầy thuốc trưởng kíp sẽ phải đòi hỏi những ý kiến hội chẩn thích đáng và cho thực hiện những động tác điều trị mà tình hình bắt buộc. Chính từ người thầy thuốc này phát xuất những y lệnh quan trọng và cũng chính nơi ông ta mà các thông tin phải được mang đến.
Phải cho sơ tán những khán giả không ích lợi hoặc giao cho họ một công việc bởi vì sự tụ tập nhiều người chung quanh bệnh nhân đa chấn thương có hại cho một cái nhìn rõ ràng tình huống.
Thông tin gia đình phải là một bộ phận của những quan tâm của équipe, ngay cả trước những tình huống cấp cứu cực kỳ.
3/ PHẢI CÓ MỘT ÉQUIPE QUEN VIỆC VÀ CÓ KINH NGHIỆM
Đứng trước nhiều công tác được thực hiện trong 20 phút đầu, điều thiết yếu là mỗi người can thiệp (intervenant) phải biết những can thiệp thường quy (intervention de routine) cần phải được thực hiện, một cách có tổ chức, nghĩa là không được quên một can thiệp thiết yếu nào (commande de sang, kháng sinh, uốn ván,…) và không phải lập lại một động tác đã được thực hiện.
Điều này chỉ có thể quan niệm được đối với một kíp bệnh viện có kinh nghiệm và quen với loại xử trí này. Phương pháp có cấu trúc (approche structurée) này cũng hàm ý một sự chuẩn bị dưới dạng protocole, quy định cho mỗi người can thiệp danh sách và thứ tự của những hành động cần thực hiện. Điều này phải được thực hiện trong mọi cơ sở tùy theo sự túc trực tức thời của một số lượng được biết những thầy thuốc (thường 2, urgentiste hay BMA và réanimateur), các y tá (tối thiểu 2) cũng như một thầy thuốc X quang hay một kỹ thuật viên X quang. Với cách này, một protocole chuẩn có thể được xác lập bằng cách chỉ định một vai trò chính xác và được biết rõ cho mỗi trong những người can thiệp ; người này thực hiện sự xử trí được định trước của mình một cách tự động. Chính nhiệm vụ của médecin leader là thích ứng chiến thuật đối với mỗi bệnh nhân xác định ; bằng cách biến đổi hay làm nhanh protocole được xác định trước.
Trong những điều kiện cấp cứu và căng thẳng này, phải tránh những chỉ trích (trừ trường hợp nguy cơ sinh tồn và đe dọa) : sự xử trí phải được phân tích một cách thẳng thắn và thái độ của mỗi người phải được chỉ trích một cách xây dựng nhằm cho phép cải thiện sự xử trí này. Debriefing phải là một giây phút quan trọng trong xử trí của tất cả những bệnh nhân đa chấn thương : chúng ta không có cơ hội để có một kinh nghiệm cá nhân quan trọng trong bệnh lý này và do đó chúng ta phải ghi nhớ những bài học mỗi khi có cơ hội.
Điều này dĩ nhiên đòi hỏi một personnel được đào tạo chuyên môn, thường trực và được kèm cặp chấn chỉnh.
Vì những đa chấn thương có khuynh hướng xảy ra ban đêm, do đó encadrement médical và paramédical phải liên tục, 24 giờ trên 24 giờ.

VI. DIỄN BIẾN CỦA ĐÀO TẠO
Đào tạo ARAMU : Xử trí bệnh nhân đa chấn thương bàn về những săn sóc cần mang lại cho bệnh nhân đa chấn thương trong giờ đầu, trước hết trong giai đoạn tiền viện, nghĩa là ở những nơi xảy ra tai nạn, và sau đó ở bệnh viện, với những giai đoạn đánh giá khác nhau sơ cấp và thứ cấp, thực hiện những động tác cứu sống, tái đánh giá, thậm chí chuyển bệnh nhân. Trong bản văn, vì lợi ích minh họa, những điểm quan trọng có thể chi phối sự điều trị về sau của các bệnh nhân (thí dụ những chỉ định đo áp lực nội sọ, timing can thiệp đối với một vỡ xương chậu…) cũng sẽ được đề cập.
Tùy theo những nguyên tắc được xác lập và những mục tiêu rõ ràng, sự đào tạo có mục đích cung cấp cho học viên một phương pháp xử trí tức thời bệnh nhân đa chấn thương có thể chấp nhận bằng cách giảm thiểu những nguy cơ trầm trọng hóa đối với bệnh nhân.

Bất kể sự xử trí tiền viện như thế nào, kết quả của xử trí bệnh nhân tùy thuộc 2 yếu tố :
– một phương pháp xử trí bằng một team
– sự sử dụng một thủ thuật rõ ràng để hướng dẫn team trong bilan ban đầu và sự thực hiện những động tác thiết yếu.
Hai yếu tố chủ chốt này cho phép team thực hiện nhiều công tác một cách đồng thời, làm giảm thời gian xử trí và như thế gia tăng nhưng cơ may sống còn.

Reference : Prise en charge précoce du traumatisé grave. ARAMU

BS NGUYỄN VĂN THỊNH
(26/6/2017)

Bài này đã được đăng trong Cấp cứu chấn thương, Chuyên đề Y Khoa. Đánh dấu đường dẫn tĩnh.

Trả lời

Mời bạn điền thông tin vào ô dưới đây hoặc kích vào một biểu tượng để đăng nhập:

WordPress.com Logo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản WordPress.com Đăng xuất /  Thay đổi )

Google photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Google Đăng xuất /  Thay đổi )

Twitter picture

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Twitter Đăng xuất /  Thay đổi )

Facebook photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Facebook Đăng xuất /  Thay đổi )

Connecting to %s