Xử trí sớm bệnh nhân chấn thương nặng – BS Nguyễn Văn Thịnh

CHƯƠNG I
NHẬP ĐỀ VÀ NHỮNG Ý NIỆM TỔNG QUÁT

Dr. Jean-Marie Jacques
Service de Urgences
CH Hornu-Frameries, Hornu
Belgique

PHẦN I

I. DỊCH TỄ HỌC TỔNG QUÁT
Vào năm 2008, chấn thương học (traumatologie) vẫn luôn luôn là nguyên nhân đâu tiên gây tử vong ở những người trẻ và những thống kê mới đây không cho thấy một dấu hiệu thay đổi nào. Những đa chấn thương (polytraumatisme) được xem như là nguyên nhân của khoảng 10% những trường hợp tử vong trên thế giới, mặc dầu những nguyên nhân của những chấn thương này khác nhau tùy theo vùng trên thế giới.
Ngoài ra, đối với mọi trường hợp tử vong do chấn thương được xác định, có một số lượng quan trọng hơn những người vẫn bị tật nguyền vĩnh viễn sau một tai nạn.
Trong một nửa các trường hợp, những tử vong xảy ra tại nơi tai nạn, 30 % trong 12 giờ sau nhập viện và 20% trong những ngày và tuần tiếp theo.

II. CHẤN THƯƠNG HỌC LÀ MỘT Y KHOA KHÓ
Sự xử trí một bệnh nhân đa chấn thương là một thách thức quan trọng đối với nhà lâm sàng, dầu mức độ kinh nghiệm hay năng lực như thế nào. Sự hiện diện những thương tổn đe dọa mạng sống của một bệnh nhân thường khiến cần có những quyết định rất khó trong một bối cảnh cấp cứu cực kỳ. Tuy nhiên nhiều mạng sống có thể cứu được nhờ một đào tạo thích đáng của những người can thiệp (intervenant), nhờ một sự tổ chức đúng đắn và nhờ sự túc trực sẵn sàng của vài y cụ. Ngoài ra điều này cho phép làm dễ hơn một cách rõ ràng những quyết định phải được thông qua hay những động tác phải được thực hiện.
Có nhiều đào tạo để cho phép xử trí những bệnh nhân đa chấn thương. Đào tạo được biết nhất chắc chắn là ATLS (Advanced Trauma Life Support), đã hiện hữu từ 30 năm nay và chắc chắn đã góp phần cho một xử trí tốt hơn những bệnh nhân gần như khắp nơi trên thế giới. Chiến lược này, rất Mỹ, tuy nhiên dựa trên một médecine préhospitalière non médicale và dựa trên sự hiện diện hằng định và trung tâm của một thầy thuốc ngoại khoa, điều này không phải là trường hợp trong những khoa cấp cứu của chúng ta.
Những chương của cuốn sách này muốn mang lại cho thầy thuốc lâm sàng đối đầu với một bệnh nhân đa chấn thương những guideline thiết yếu cho sự xử trí tốt. Sự tổ chức tiền viện (organisation préhospitalière), yếu tố chủ chốt trong đáp ứng nhanh, và sự đi đến khẩn cấp của nhân viên cứu (personnel de secours) không được xét đến. Một chương dành cho xử trí tiền viện, khi SMUR thực hiện các sứ mạng và đặc biệt nhấn mạnh sự cần thiết của một xử trí rất nhanh với sự thực hiện những động tác đơn giản. Những chương khác nói rõ những thương tổn chủ yếu có thể được gặp.
Một điểm cơ bản và ít được giảng dạy trong những đào tạo của chúng ta là sự cần thiết của một tinh thần làm việc đồng đội (travail en équipe) với ý niệm thiết yếu của TRAUMA TEAM.
Cuốn sách này có mục đích là cái chống cho một đào tạo thực hành trong xử trí bệnh nhân đa chấn thương, chủ yếu hướng về sự nhận biết những vấn đề đe dọa tức thời tính mạng của bệnh nhân và về những phương cách đáp trả.
Sự đào tạo cũng đòi hỏi một số những động tác kỹ thuật thiết yếu cũng như sự giải thích vài xét nghiệm phụ, chủ yếu X quang.
Vị trí của siêu âm bây giờ không thể thiếu được và điều này đòi hỏi một đào tạo đặc biệt. Ý niệm làm việc theo tinh thần đồng đội có mặt thường trực trong những kịch bản được thực hiện trong đào tạo thực hành.

III. CHẤN THƯƠNG HỌC CẦN MỘT XỬ TRÍ HỆ THỐNG HÓA
Phương pháp xử trí nhiều chuyên khoa các bệnh nhân bị thương nặng có lẽ là điểm nổi bật nhất của những năm qua. Khái niệm của một thái độ xử trí rất hệ thống hóa cho phép làm giảm 30% tỷ lệ tử vong của những bệnh nhân bị chấn thương và bị những thương tổn có tiềm năng chết người và cải thiện tỷ lệ sống còn của các bệnh nhân với các thương tổn trầm trọng.
Sự hồi sức của một bệnh nhân bị chấn thương phải được chuyên môn hóa, nhanh chóng và hiệu quả. Hành động của các toán khác nhau, tiền viện rồi trong bệnh viện, phải được hợp đồng chặt chẽ trong sự áp dụng các protocole.
Bệnh nhân bị chấn thương nặng không thể được săn sóc bởi một thầy thuốc duy nhất mà bởi một kíp nhiều chuyên khoa và được trang bị bởi một dụng cụ có hiệu năng.
– thầy thuốc chuyên khoa cấp cứu (urgentiste) hay hồi sức (réanimateur) : chính từ sự đáp ứng đối với hồi sức ban đầu tạo ra khả năng thực hiện các thăm khám hình ảnh phức tạp và những chỉ định của những điều trị chính nhằm nguyên nhân.
– thầy thuốc ngoại khoa, dĩ nhiên, nhưng là một thầy thuốc ngoại khoa mổ ít và có một palette điều trị cho phép một chiến lược, trong đó được cân nhắc không chỉ những ưu điểm mà cả những bất lợi của những điều trị xâm nhập.
– thầy thuốc quang tuyến trở nên cần thiết để khai thác tốt nhất những khả năng của chụp hình ảnh hiện đại.
– nhân viên điều dưỡng cần thiết để thực hiện nhiều công việc của bilan, điều trị và theo dõi, cần được thực hiện trong một thời gian tối thiểu.
Sự cộng tác giữa nhiều chuyên khoa là cơ bản : sự xác nhận bilan thương tổn tùy thuộc một phần lớn vào số và loại các thăm dò hình ảnh y khoa được thực hiện ; tuy nhiên yêu cầu các thăm dò càng quan trọng, việc điều trị càng lâu, điều này có thể làm chậm một cách sai lầm một can thiệp ngoại khoa cấp cứu.

IV. ĐỊNH NGHĨA BỆNH NHÂN ĐA CHẤN THƯƠNG.
Định nghĩa của bệnh nhân đa chấn thương (patient polytraumatisé) là thiết yếu. Một cách cổ điển, đó là một bệnh nhân chấn thương với hai thương tổn hoặc nhiều hơn, trong đó ít nhất một đe dọa tiên lượng sinh tồn. Định nghĩa này có lẽ chính xác nhưng hoàn toàn không thích ứng với sự xử lý ban đầu.
Vào giai đoạn này, một bệnh nhân đa chấn thương là một bệnh nhân mà một trong các thương tổn đe dọa tiên lượng sinh tồn hay chức năng (pronostic vital ou fonctionnel) hoặc là một bệnh nhân mà cơ chế hay sự hung bạo của chấn thương làm nghĩ rằng có những thương tổn như thế, với một nguy cơ mà bệnh nhân gặp phải trong thời gian ngắn hạn. Một người nhảy qua cửa sổ (polyfenestré) từ tầng 3 không có thương tổn bên ngoài là một bệnh nhân đa chấn thương cho đến khi có chứng cớ ngược lại.
Chính bệnh nhân đa chấn thương này mà ta sẽ nói đến và chiến lược điều trị sẽ được phát triển được áp dụng duy nhất cho loại bệnh nhân này, chứ không cho một bệnh nhân đa vết thương (polyblessé) nhưng không nghiêm trọng.
Việc xử trí ban đầu của bệnh nhân đa chấn thương dựa trên vài nguyên tắc không nhất thiết rõ ràng. Những ưu tiên đôi khi rất khác đối với những bệnh ít khẩn cấp khác. Những đặc điểm này có thể được tóm tắt vào vài yếu tố quan trọng :
– Nếu có nhiều nạn nhân, phải dành ưu tiên cho những nạn nhân cần nhất . Ta có thể buộc phải thực hiện những lựa chọn đôi khi khó khăn, đặc biệt là khi phải từ bỏ một nạn nhân bị thương tổn quá nặng (nguyên tắc médecine de catastrophe) ;
– Đối với mọi bệnh nhân, phải điều trị ưu tiên điều là nguy cơ sinh tồn lớn nhất. Ví dụ, một sai lầm là tập trung sự chú ý vào một xuất huyết không đe dọa đến tính mạng của bệnh nhân, trong khi các đường hô hấp không được khai thông tốt.
– Một bệnh sử hoàn chỉnh đôi khi ít quan trọng hơn là một hồi sức ban đầu. Không nên bỏ bệnh nhân để có được những thông tin chính xác về những gì đã xảy ra ; lúc thích đáng để làm điều đó phải được chọn lựa.
– Đôi khi phải điều trị trước khi có một chẩn đoán chắc chắn. Thí dụ khi nghi ngờ một tràn khí màng phổi, có thể thiết đặt một ống dẫn lưu ngực mà không phải chờ đợi sự xác định chẩn đoán nhờ một phim chụp hình ngực.
– Sự ổn định tim mạch đôi khi không thể thực hiện được : là một sai lầm khi cố ra sức tìm cách ổn định tình trạng huyết động của nạn nhân mà không đưa vào phòng mổ để làm ngừng sự xuất huyết.
– Sự hồi sức không nhất thiết nhằm tái lập các tham số bình thường. Đặc biệt một vài mức độ hạ huyết áp phải được chấp nhận trong trường hợp xuất huyết không cầm được (nếu không có chấn thương sọ nặng).

Reference : Prise en charge précoce du traumatisé grave. ARAMU

BS NGUYỄN VĂN THỊNH
(19/6/2017)

Bài này đã được đăng trong Cấp cứu chấn thương, Chuyên đề Y Khoa. Đánh dấu đường dẫn tĩnh.

Trả lời

Điền thông tin vào ô dưới đây hoặc nhấn vào một biểu tượng để đăng nhập:

WordPress.com Logo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản WordPress.com Đăng xuất /  Thay đổi )

Twitter picture

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Twitter Đăng xuất /  Thay đổi )

Facebook photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Facebook Đăng xuất /  Thay đổi )

Connecting to %s