Cấp cứu chỉnh hình số 48 – BS Nguyễn Văn Thịnh

BONG GÂN GỐI
(ENTORSE DU GENOU)

Dr Etienne Hinglais
Médecin urgentiste
Hôpital Tenon, Paris
Dr Jean-Paul Fontaine
Médecin urgentiste
Service des Urgences
Hôpital Saint-Louis, Paris

I. NHỮNG YẾU TỐ CHẨN ĐOÁN
Những thương tổn dây chằng của đầu gối là do sự quá mức của một cử động sinh lý vượt quá những capacité de résistance của những élément de stabilisation passifs của đầu gối
Chẩn đoán được gợi lên trước sự liên kết của một cơ chế chấn thương gián tiếp và một triệu chứng học đau của đầu gối, dầu đó là một impotence fonctionnelle tạm thời hay thường trực, hay một đau riêng rẻ.Sự xử trí của những thương tổn này được chế ngự bởi câu hỏi sau đây : có một thương tổn của trục đứng trung tâm (pivot central) không ?
Thật vậy, thương tổn của trục đứng trung tâm (pivot central) là dấu hiệu của bong gân nặng và trong phần lớn các trường hợp khiến phải xét đến một plastie de remplacement ligamentaire sau đợt ban đầu
Với mục đích này, ta tìm kiếm sự hiện diện của một hémarthroseSự chẩn đoán chính xác của các thương tổn, trong đại đa số các trường hợp được thực hiện lúc thăm khám để tái đánh giá vào ngày thứ 8. Trong lúc chờ đợi, một hémarthrose to lớn phải được chọc dò để giảm đau.
Khi đó có ba trường hợp :
1. Có một thương tổn của pivot central
Thương tổn của dây chằng chéo trước (ligament croisé antérieur) được chứng thực bởi sự dương tính của trắc nghiệm Lachman.Một thương tổn của dây chằng chéo sau (ligament croisé postérieur), hiếm hơn nhiều, phải được gợi lên trước sự liên kết của của một chấn thương trước-sau lên ụ chày trước (tubérosité tibiale antérieure) của đầu gối gấp hay của một sự gấp quá mức của đầu gối.Nó được chứng thực bởi một cử động lùi (mouvement de recul) của xương chày dưới xương đùi với thủ thuật ngăn kéo sau (manoeuvre de tiroir postérieur) đầu gối gấp 90 độ xoay tronghay hiếm hơn trong cấp cứu, khi một tiroir postérieur spontané, đầu gối gấp 70 độ bằng cách so sánh hai đầu gối nhìn nghiêng.2. Những đứt riêng rẻ của các dây chằng bên
Chúng được gợi lên bởi sự liên kết của một đau lúc ấn chẩn những hướng đi của dây chằng.và tùy theo vị trí, sự hiện diện của một lỏng dây chằng bên ngoài và trong (laxité latérale et médiale),lớn hơn so với đầu gối bên đối diện, khi những dây chằng bên được căng ra.
Dây chằng bên trong (ligament latéral interne), bám bởi bó sau vào sụn chêm trong (ménisque médial), vậy đó là nơi của những thương tổn dây chằng liên kết với sự bong của sừng sau của sụn chêm trong mà triệu chứng tương tự với triệu chứng của thương tổn sụn chêm, nhưng tính chất và điều trị tương tự với một thương tổn dây chằng.
Dây chằng bên ngoài (ligament latéral externe), do đường đi ngoài bao khớp và chỗ bám dưới trên đỉnh của chỏm xương mác, nên là vị trí của những thương tổn thuộc loại bong các chỗ bám (arrachements des insertions), có thể được phát hiện trên các phim X quang được thực hiện vì đau khi ấn chẩn chỏm xương mác (fibula)
3. Những thương tổn dây chằng hiền tính
Triệu chứng chủ yếu là chức năng và ở mức độ trung bình. Trắc nghiệm những dây chằng gối khác nhau không tìm thấy lỏng dây chằng. Chỉ sự căng ra của các dây chằng bên là nhạy cảm đau cũng như ấn chẩn đường đi của chúng. Phần lớn loại thương tổn này nằm trên dây chằng bên trong (ligament latéral interne). Chỗ bám trên (đùi) của nó gần như luôn nhạy cảm với ấn chẩn. Lúc cấp cứu chẩn đoán mức độ nghiêm trọng thường khó thực hiện, ngoài những bong gân hiền tính tương ứng với những thương tổn nhẹ của các dây chằng bên.

II. ĐIỀU TRỊ
Mục đích điều trị, trong những thương tổn dây chằng của gối, là duy trì hay phục hồi những yếu tố chủ động và thụ động của tính vững của gối. Vì mục đích ấy, sự toàn vẹn và sự phục hồi nguyên vẹn các cấu trúc bao khớp-dây chằng trong (structures capsulo-ligamentaires médiales) là một yếu tố chủ yếu cho tính vững lâu dài của gối, đặc biệt khi cử động valgus-gấp-xoay ngoài. Thật vậy, chính chúng, liên kết với musculature của các cơ xoay trong của gối, sẽ giới hạn sự xoay ngoài của gối khi cử động tì và cho phép một tính vững của gối.
1. NHỮNG PHƯƠNG TIỆN ĐIỀU TRỊ
a. ĐIỀU TRỊ NGOẠI KHOA
Điều trị nhằm thay thế hay tăng cường một hay nhiều dây chằng của pivot central bị căng hay đứt. Nhiều kỹ thuật, ngoài cũng như trong khớp, đã được mô tả.
Hiện nay, những can thiệp này được thực hiện với arthroscopie.Nguyên tắc của chúng là lấy một phần của dây chằng bánh chè (tendon rotulien). Phần này của dây chằng bánh chè được đưa qua trong một canal transtibial để tái tạo dây chằng chéo trước, rồi trong một canal transcondylien latéral trước khi được cố định vào mặt ngoài của lồi cầu. Sau đó một phục hồi chức năng được thực hiệnb. ĐIỀU TRỊ CHỈNH HÌNH
Điều trị nhằm thực hiện một immobilisation cruro-jambière, lý tưởng gấp 20 độ, thường nhất ở tư thế duỗi nhờ một orthèse amovible.Sự bất động được dự kiến trong thời gian 4 đến 6 tuần. Những thuốc chống viêm, những thuốc giảm đau và glaçage những vùng đau. Sự phục hồi chức năng, được thực hiện sau khi hết đau, cho phép entretien musculaire của cơ 4 đầu trong thời kỳ bất động. Sau bất động, sự phục hồi chức năng cho phép phục hồi những cử động khớp. Nó cũng được bổ sung bởi phục hồi chức năng nhằm cảm thụ bản thể
c. ĐIỀU TRỊ CHỨC NĂNG
Điều trị chức năng là một điều trị nội khoa dựa trên những thuốc chống viêm, những thuốc giảm đau, và glaçage liên kết với một phục hồi chức năng sớm. Sự phục hồi chức năng sớm cho phép duy trì những biên độ khớp và musculture của những nhóm cơ của đùi. Nó được bổ sung bởi một phục hồi chức năng nhằm cảm thụ bản thể
2. NHỮNG CHỈ ĐỊNH
Điều trị chức năng đối với những thương tổn dây chằng hiền tính.
Những dứt riêng rẻ của những dây chằng bên và những thương tổn của pivot central phải được xem lại, bởi một thầy thuốc có năng lực về chấn thương học, trong một thời hạn 8 ngày với bất động tạm thời. Trong một thì đầu, chúng được điều trị chỉnh hình trong một thời gian từ 4 đến 6 tuần.
Những thương tổn của pivot central sẽ được bàn bạc sau này cho một điều trị ngoại khoa
Những kỹ thuật mới đây thay thế dây chằng với soi ổ khớp đã mở rộng những chỉ định. Những chỉ định này vẫn thuộc phạm vi của chirurgien orthopédiste

III.NHỮNG YẾU TỐ THEO DÕI
Tì chân được cho phép tùy theo sự đánh giá của đau.
Trong những thương tổn hiền tính, sự loại những hoạt động vật lý phải được dự kiến trong một thời gian 3 đến 6 tuần.
Trong đứt riêng rẻ một dây chằng bên, sự loại những hoạt động vật lý phải được dự kiến trong một thời gian khoảng 3 tháng.
Trong những thương tổn của pivot central, bệnh nhân phải được báo trước một thời gian ngừng những hoạt động vật lý sẽ gồm trong thìđầu 3 tháng điều trị chức năng.Trong thì hai (ngoài thể thao trình độ cao), khả năng một can thiệp ngoại khoa thứ phát sẽ cần, một cách kéo dài, ngừng hoạt động vật lý cho đến khi lành sẹo hoàn toàn.

Reference : Stratégies diagnostiques et orientations. Volume 1

BS NGUYỄN VĂN THỊNH
(22/5/2017)