Cấp cứu chỉnh hình số 46 – BS Nguyễn Văn Thịnh

ĐAU GỐI
(KNEE PAIN)

Rahul K. Khare
Assistant Professor
Department of Emergency Medicine
Feinberg School of Medicine
Northwestern Memorial Hospital
Chicago, Illinois

+ Mặc dầu hầu hết bệnh nhân với đau đầu gối là không cấp cứu, nhưng trật khớp gối là một cấp cứu chỉnh hình thật sự.
+ Thương tổn mô mềm ở đầu gối là một rối loạn cơ-xương thông thường ở khoa cấp cứu
+ Hầu hết các thương tổn đầu gối có thể được cho ra khỏi khoa cấp cứu với một knee immobilizer, crutches, và close follow-up
– Nhiều bệnh nhân sẽ đòi hỏi trắc nghiệm bổ sung, như MRI, nếu đau không biến mất trong vòng 1 tuần.
– Những chỉ thị tốt lúc ra viện là chìa khóa cho những trông chờ của bệnh nhân và cho sự thông hiểu về thương tổn của họ.
+ Dây chằng bên trong (MCL) là đây chẳng bị thương tổn thường gặp nhất của đầu gối.
+ Dây chằng chéo trước gây tỷ lệ cao nhất sự không vững khớp bệnh lý

I. THƯƠNG TỔN MÔ MỀM CỦA ĐẦU GỐI : DÂY CHẰNG CHÉO TRƯỚC, DÂY CHẰNG BÊN TRONG
1. LÂM SÀNG
a. BỆNH SỬ
+ ĐỨT DÂY CHẰNG CHÉO TRƯỚC (ACL TEARS)
– Bệnh nhân kêu đau dữ dội, tức thời, trầm trọng hơn với cử động và không thể đi lại.
– Nhiều bệnh nhân báo cáo một cảm giác nổ bốp hay âm thanh vào lúc chấn thương.
– Được liên kết với những cú đánh vào một đầu gối tăng duỗi, sự tăng duỗi không tiếp xúc của khớp gối, hay lúc giảm tốc quá độ lên khớp gối.
– Sự đứt của dây chằng chéo trước có thể xảy ra với những thương tổn đầu gối khác, đặc biệt rách sụn nêm hay đứt dây chằng bên trong.
+ ĐỨT DÂY CHẰNG BÊN TRONG (MCL TEARS)
– Bệnh sử cổ điển là một thanh niên chơi bóng đá bị chận với một cú vào mặt ngoài của đầu gối.– Những dấu hiệu lâm sàng có thể tinh tế ngay cả với thương tổn hoàn toàn
– Dây chằng bên trong (MCL) tạo một ngăn giữ đối với valgus stress
Valgus stress/impact gây rách dây chằng bên trong
– Bệnh nhân có thể đi lại được, nhưng với đau đáng kể
b. KHÁM VẬT LÝ
+ Tràn dịch khớp gối xảy ra ở 50% những bệnh nhân bị đứt dây chằng cấp tính
+ Đứt dây chằng chéo trước
– Thủ thuật Lachman (biến thể của anterior drawer test) xác nhận sự toàn vẹn của dây chằng chéo trước (ACL)– Đặt đầu gối gấp 15 độ và xoay ra ngoài
– Người khám túm lấy mặt trong của bắp chân và mặt ngoài của phần dưới của đùi.
– Bằng millimeter hãy định lượng mức độ xê dịch, so sánh với bên bình thường :
– 0-5 mm laxity : nhẹ
– 6-10 mm laxity : trung bình
– 11-15 mm laxity : nặng, hãy xét rách dây chằng bên trong xảy ra đồng thời
+ Đứt dây chằng bên trong (MCL tears)
– Valgus stress test :– Đặt bệnh nhân nằm ngửa với đùi nằm trên cánh bàn
– Thực hiện valgus stress bằng cách ấn vào mặt ngoài của đầu gối với một bàn tay, trong khi bàn tay kia hướng mắt cá ra ngoài
– Nếu có một gập đáng kể ở mặt trong của khớp gối, thương tổn dây chằng bên trong có thể là nguyên nhân của thương tổn.
c. XỬ TRÍ KHOA CẤP CỨU
+ Chụp X quang đầu gối có thể hay không có thể hữu ích
Những quy tac Ottawa đầu gối : khi nào cần chụp X quang đầu gối
– Tuổi 55 hay lớn hơn
– Nhạy cảm đau khi sờ chỏm xương mác
– Nhạy cảm đau riêng rẻ khi sờ xương bánh chè
– Không thể gấp đầu gối đến 90 độ
– Không thể buộc 4 bước với tì chân ngay sau chấn thương hay ở khoa cấp cứu.
+ Knee immobilizer và nạng là thiết yếu đối với thương tổn dây chằng để giảm thiểu tổn hại và giảm đau và viêm
d. DISPOSITION
– Chuyển đến một thầy thuốc ngoại chỉnh hình trong vòng một tuần là thiết yếu để can thiệp ngoại khoa đúng lúc, nếu cần
– Chuyển chụp cộng hưởng từ ngoại trú, nếu có thể, có thể hữu ích trong việc xúc tiến điều trị
– Bệnh nhân có thể được cho về nhà an toàn với một knee immobilzer, nạng, và chỉ thị RICE

II. TRẬT KHỚP GỐI– Cấp cứu chỉnh hình thật sự
– Phải được nắn càng sớm càng tốt, đừng đợi consultant
– Cắt cụt có thể cần thiết ở những bệnh nhân không nhận được điều trị đúng lúc hay chịu điều trị không thích đáng.
– Sự xếp loại được mô tả với xương chày đối với xương đùi
1. SINH BỆNH LÝ
– Trật ra trước (anterior dislocation) xảy ra do tăng duỗi đầu gối– Thương tổn động và tĩnh mạch kheo có thể xảy ra với chấn thương này
– Thương tổn dây thần kinh mác (peroneal nerve) cũng có thể xảy ra
– Thương tổn dây chằng thường gặp
2. LÂM SÀNG
a. Bệnh sử
+ Bệnh nhân đau dữ dội và không thể tì chân
+ Các cơ chế gồm có
– Tai nạn xe hơi
– Auto versus pedestrian impact
– Ngã
– Chấn thương thể thao (Athletic injuries)
b. Khám vật lý
+ Đầu gối thường bị biến dạng rõ rệt với sưng phù và bất động
+ Khám mạch máu thần kinh
– Ấn chẩn các động mạch đùi, kheo, dosalis pedis, và động mạch chày sau phải được thực hiện
– ABI (ankle-brachial index) cũng nên được thực hiện ở hai chi
– Một sự khác nhau ngay cả 0,1 là một chỉ định để bệnh nhân cần thực hiện một arteriogram
– Vài người chủ xướng một arteriogram cho tất cả trật khớp gối cấp tính, lần đầu mặc dầu khám mạch máu-thần kinh bình thường
– Thương tổn dây thần kinh mác xảy ra ở 25-35% những bệnh nhân và được biểu hiện bởi giảm cảm giác ở webspace thứ nhất của bàn chân và impaired dorsiflexion.
c. Xử trí ở khoa cấp cứu
+ ABCs, IV, và monitoring nên được thực hiện để an thần
+ Điều trị giảm đau thích đáng và conscious sedation được đòi hỏi để nắn.
+ Nắn đầu gối nên được thực hiện cấp cứu nếu thương tổn mạch máu xảy ra
– Nắn được thực hiện bằng cách kéo dọc+ X-rays có thể được thực hiện nếu thương tổn mạch máu không hiện diện ; điều này có thể giúp chẩn đoán gãy xương
+ Chụp động mạch có thể được thực hiện để loại bỏ những thương tổn mạch máu.d. Disposition
– Có thể về nhà nếu không cần mổ và không có thương tổn mạch máu
– Sau nắn, đặt nẹp bệnh nhân, đi nạng, RICE, và theo dõi ở một thầy thuốc ngoại chính hình với chụp IRM để giúp xác định những thương tổn dây chằng khác.