Thời sự y học số 431 – BS Nguyễn Văn Thịnh

CHUYÊN ĐỀ UNG THƯ
PHẦN IV

1/ UNG THƯ BÀNG QUANG

Những con số

– Nguyên nhân thứ năm của ung thư ở Pháp – 11.965 trường hợp mỗi năm 2012 – Trong đó 8/2% xảy ra ở đàn ông – Tuổi trung bình lúc được khám phá : 73 tuổi ở đàn ông và 77 tuổi ở đàn bà – 4772 trường hợp tử vong : 3,2% những trường hợp tử vong vì ung thư – Tỷ lệ sống sót lúc 5 năm : 51%

CĂN BỆNH : Ung thư bàng quang được gây nên bởi sự tăng sinh bất thường của những tế bào của thành bàng quang. Thường nhất, yếu tố làm nghi ngờ căn bệnh là tiểu láu, tiểu rát nhưng không có nhiễm trùng hay sỏi hay sự hiện diện của máu trong nước tiểu. Thăm dò quyết định được thực hiện bằng cách đưa một dụng cụ vào trong ống niệu đạo (canal uréthral) để lấy khối u ra khỏi thành bàng quang (résection transurétrale) rồi xem xét nó dưới kính hiển vi để quyết định điều trị. Có hai yếu tố nguy cơ lớn của ung thư bàng quang : thuốc lá và sự tiếp xúc với những chất hóa học. Những chất này, được lọc bởi thận, tích tụ trong bàng quang, ở đó sự hiện diện lập lại của chúng tấn công những tế bào của thành.
ĐIỀU TRỊ : Để xác định giai đoạn của một ung thư bàng quang, nhiều yếu tố được xét đến : kích thước của khối u, sự thâm nhiễm của nó trong thành trong của bàng quang và nhất là trong cơ, nó có lan tràn hay không vào các hạch và những cơ quan lân cận, hay trong những phần của cơ thể xa hơn, dưới dạng di căn. Khi khối u định vị và không thâm nhiễm, nghĩa là nó vẫn khu trú ở niêm mạc của thành bàng quang, sự cắt bỏ bàng quang hoàn toàn có thể đủ mà không cần điều trị bổ sung. Tuy nhiên khi u này ở cấp độ cao, nghĩa là ác tính, đó là tránh sự tiến triển về những bình diện sâu hơn. Khi đó sự cắt bỏ được bổ sung bởi những instillations intra-vésicales (trong bàng quang), hoặc hóa trị (mitomycine C), hoặc miễn dịch liệu pháp với (BCG : Bacille de Calmette et Guérin ; được biết hơn như là vaccin chống lao), nhằm kích thích những tế bào miễn dịch của bệnh nhân để chúng phá hủy những tế bào ung thư.
Trong trường hợp thâm nhiễm cơ, sự cắt bỏ hoàn toàn bàng quang là cần thiết để tránh ung thư lan đến những cơ quan lân cận hay tạo những di căn (cystectomie totale). Tuyến tiền liệt thường sẽ được lấy đi ở đàn ông, tử cung và một phần âm đạo ở đàn bà. Những buồng trứng sẽ được bảo tồn hay không tùy theo tuổi. Khi có thể, bàng quang sau đó được tái tạo từ ruột non của bệnh nhân để tránh mang thường trực một poche.
Đứng trước di căn, điều trị là hóa trị hay xạ trị.
(SCIENCES ET AVENIR 4/2015)

2/ THUỐC LÁ CŨNG NGUY HIỂM ĐỐI VỚI BÀNG QUANG CŨNG NHƯ ĐỐI VỚI PHỔI.
Thuốc là cũng nguy hiểm đối với bàng quang cũng như đối với phổi ! Bất hạnh thay người ta nói về điều đó ít hơn nhiều. Tại sao có sự nhiễm độc này. Các chất có hại và gây ung thư của thuốc lá được loại bỏ bởi thận rồi được tích trữ trong bàng quang. Như thế, thời gian tiếp xúc giữa thành của cơ quan này và những sản phẩm sinh ung thư kéo dài. Nguy cơ ung thư bàng quang liên kết trực tiếp với mức độ mãn tính và cường độ của nhiễm độc thuốc lá, cũng như số lượng thuốc lá được hút mỗi ngày. Người ta cho rằng những người hút thuốc hiện nay có một nguy cơ bị ung thư bàng quang khoảng 4 lần nhiều hơn, so với những người không hút thuốc. Khi sự khám phá một khối u, ngừng hút thuốc sẽ cho phép góp phần làm giảm số những tái phát.
(SCIENCES ET AVENIR 4/2015)

3/ CẢI THIỆN CHẤT LƯỢNG PHẪU THUẬT CẮT BỎ NHỮNG KHỐI U BÀNG QUANG
GS Morgan Poupret, chirurgien urologue của bệnh viện La Pitié-Salpetrière (Paris) trình bày sự cải thiện chất lượng của phẫu thuật cắt bỏ ung thư bàng quang.
Hỏi : Điều trị thông thường nhất của các khối u bàng quang ?
GS Morgan Poupret : 7 khối u trên 10 không thâm nhiễm cơ bàng quang. Đó là TVINM. Để điều trị chúng, khi đó một cystoscope được đưa qua đường tiểu (niệu đạo) để lấy chúng ra khỏi réservoir vésical. Khi có nhiều khối u và khi chúng ác tính hơn, một “cycle d’instillation intravésical” có thể được xét đến trong 6 đến 9 tuần sau khi mổ để tránh sự tiến triển của ung thư. Các thuốc, được hòa loãng trong khoảng 0,6 l huyết thanh sinh lý, khi đó được cho tiếp xúc với thành của bàng quang nhờ một ống thông bàng quang.
Hỏi : Ông thực hiện vài trường hợp cắt bỏ những khối u của bàng quang bằng ánh sáng xanh (résection en lumière bleue). Đó là gì và lợi ích của kỹ thuật này ?
GS Morgan Poupret : Bàng quang là một môi trường nước và ánh sáng xanh sẽ cho phép cải thiện thị giác tương phản với ánh sáng trắng. Sau khi đã tiêm vào bàng quang một sản phẩm sẽ gắn vào những thương tổn ung thư, ánh sáng xanh sẽ phát hiện chúng nhờ hiện tượng huỳnh quang. Điều đó cho phép phát hiện một số lượng u nhiều hơn và, nhất là những carcinome in situ, là những thương tổn phẳng (lésions planes, sans relief). Với phương tiện này, sự cắt bỏ cũng có chất lượng tốt hơn, với một nguy cơ tái phát giảm. Phải biết rằng nếu sự cắt bỏ các khối u không hoàn toàn, sáu trường hợp trên mười sẽ tái phát và vài trường hợp thâm nhiễm thành bàng quang.
Hỏi : Trong trường hợp cắt bỏ bàng quang, sự tái tạo phải chăng có thể thực hiện ở tất cả những bệnh nhân ?
GS Moragn Poupret : Sự tái tạo bàng quang với một khúc ruột (néovessie) không luôn luôn có thể thực hiện được. Có những chống chỉ định liên quan đến chính căn bệnh hay đôi khi liên kết với người bệnh và những đặc điểm cơ thể học. Niêm mạc ruột, theo định nghĩa, sản sinh niêm dịch, do đó để tránh tắc niệu đạo bởi một nút niêm mạc (bouchon muqueux), cần hydratation đều đặn và một cách thích hợp. Ngoài ra, bệnh nhân phải học đi tiểu lại vì não bộ không còn cảm nhận thông tin nữa khi bàng quang đầy. Bệnh nhân phải nghĩ đến việc đi tháo bàng quang mới này. Điều đó không luôn luôn hiển nhiên ở những người rất già. Cũng phải biết rằng sự tái tạo là dễ dàng hơn ở người đàn ông, bởi vì niệu đạo dài hơn. Tuy nhiên, sự tái tạo đôi khi có thể thực hiện ở phụ nữ.
(SCIENCES ET AVENIR 4/2015)

4/ UNG THƯ TIẾN TRIỂN CỦA BÀNG QUANG : NHỮNG HỨA HẸN CỦA MIỄN DỊCH LIỆU PHÁP
GS Thierry Lebret, trưởng khoa niệu học của bệnh viện Foch de Suresnes, chủ tịch của Hiệp hội niệu học Pháp, giải thích phương pháp mới mang lại hy vọng một cải thiện rõ rệt của tiên lượng.
Hỏi : Những ung thư bàng quang có thường gặp không ?
GS Thierry Lebret. Ở Pháp người ta thống kê 11.000 trường hợp mỗi năm và thường xảy ra hơn ở đàn ông. Thuốc lá là một yếu tố làm dễ số 1.
Hỏi : Có những dấu hiệu báo động không ?
GS Thierry Lebret. Vâng, máu trong nước tiểu, muốn đi tiểu thường xuyên và không cưỡng được, nhưng những triệu chứng này cũng có thể tương ứng với những triệu chứng của một phì đại tuyến tiền liệt, của một viêm bàng quang, của một nhiễm trùng đường tiểu, một sỏi đường tiểu…
Hỏi : Những giai đoạn khác nhau là gì ?
GS Thierry Lebret. Có hai lớp mô trong bàng quang : niêm mạc, ở bên trong, tiếp xúc với nước tiểu, và thành cơ, ở bên ngoài. Tùy theo định vị của khối u, ta có thể xác định những giai đoạn tiến triển. Giai đoạn đầu, u chỉ định vị ở niêm mạc và lớp dưới niêm mạc. Ở giai đoạn hai, u thâm nhiễm cơ. Sau cùng, ở giai đoạn tiếp theo, những tế bào ung thư đã xâm chiếm một cơ quan lân cận (tử cung, tiền liệt tuyến) hay khuếch tán ở xa (các hạch hay những di căn).
Hỏi : Tùy theo những giai đoạn, những điều trị chuẩn là gì ?
GS Thierry Lebret. Đối với giai đoạn 1, ở đàn ông cũng như đàn bà, ta lấy đi khối u bằng đường tự nhiên (kỹ thuật nội soi) và, tùy theo mức độ ác tính của những tế bào, ta bổ sung hay không bằng nhỏ BCG hay những thuốc hóa trị trong bàng quang, bởi vì nguy cơ tái phát là quan trọng (hơn 50%). Đối với giai đoạn 2, ta lấy đi bàng quang, với tuyến tiền liệt ở đàn ông và đôi khi tử cung ở phụ nữ. Đó là một phẫu thuật nặng nề nhưng được được nắm vững ở Pháp. Ở giai đoạn 3, hiện nay phải thực hiện một hóa trị.
Hỏi : Ta được những kết quả nào với những điều trị chuẩn này ?
GS Thierry Lebret. Ở giai đoạn 1, 95% những bệnh nhân điều trị được chữa lành và 65% ở giai đoạn 2. Ở giai đoạn di căn, dưới 10% có được một thuyên giảm hoàn toàn và dài lâu.
Hỏi : Đối với những ung thư đề kháng với hóa trị, tiến bộ mới nhất là gì ?
GS Thierry Lebret. Sự xuất hiện của miễn dịch liệu pháp đã thay đổi dữ kiện. Sau cùng điều trị này cho phép có, đối với những ung thư bàng quang di căn, một đáp ứng lâu dài. Từ năm 1985, đã không có một tiến bộ nào, đó là một cuộc cách mạng thật sự !
Hỏi : Ông hãy giải thích cho chúng tôi cơ chế của điều trị miễn dịch liệu pháp này đối với những ung thư di căn.
GS Thierry Lebret. Tất cả chúng ta đều mang những tế bào ung thư mà hệ miễn dịch của chúng ta chống lại và thải bỏ một cách thường trực. Nhưng đôi khi những tế bào ác tính sử dụng những cơ chế để ngụy trang, bằng cách chế tạo trên bề mặt của chúng một phân tử (PD1-PDL1, một loại màn) nhằm che khuất chúng. Khi đó hệ miễn dịch của chúng ta không còn chống lại chúng nữa. Miễn dịch liệu pháp, được truyền tĩnh mạch trong thời gian ngắn, nhằm hủy bỏ sự bảo vệ này và tăng cường tác dụng của những tế bào của hệ miễn dịch. Như thế chính hệ phòng ngự của chúng ta thải bỏ ung thư.
Hỏi : Những công trình nghiên cứu nào đã chứng tỏ tính hiệu quả của miễn dịch liệu pháp ?
GS Thierry Lebret. Nhiều công trình nghiên cứu đã xác nhận từ 15 và 25% những kết quả tốt trong thời gian dài hạn, trong đó công trình với pembrolizumab đã được công bố trong ” The Lancet Oncology”. Có nhiều loại thuốc khác, trong đó atezolizumab vừa được FDA (Hoa Kỳ) cho phép thương mãi hóa năm 2016.
Hỏi : Đối với những ung thư bàng quang, miễn dịch liệu pháp này có những tác dụng phụ không ?
GS Thierry Lebret. Nói chung được dung nạp tốt, tuy nhiên nó có thể gây nổi ban da, đau khớp, những rối loạn tiêu hóa hay phổi.
Hỏi : Trong tương lai, phải chăng ta có thể xét đến những điều trị này ở một giai đoạn sớm hơn ?
GS Thierry Lebret. Đó là hy vọng lớn của chúng tôi. Ta có thể cho ở những bệnh nhân bị một ung thư bàng quang ở những giai đoạn 1 và 2. Nhiều công trình nghiên cứu đang được tiến hành.
Hỏi : Theo ý kiến của ông, tương lai của miễn dịch liệu pháp này đối với những ung thư bàng quang ?
GS Thierry Lebret. Tôi nghĩ rằng phải chọn lọc những bệnh nhân trước khi quyết định điều trị chúng. Hôm nay chỉ 20 đến 25% đáp ứng với điều trị này. Sự chọn lọc này được thực hiện bởi khảo sát di truyền những khối u. Đó là một bổ sung cho ngoại khoa, cho đến nay vẫn là điều trị duy nhất có thể chữa lành ung thư bàng quang.
(PARIS MATCH 30/3-5/4/2017)

5/ SỰ PHÁT HIỆN MỘT UNG THƯ TIỀN LIỆT TUYẾN PHẢI CHĂNG LUÔN LUÔN DẪN ĐẾN ĐIỀU TRỊ ?

Professeur Nicolas Mottet
CHU de Saint-Etienne
Chef de service urologie

Trong những năm qua, sự gia tăng mạnh của số những trường hợp ung thư tiền liệt tuyến, một phần do sự tìm kiếm nó bằng định lượng PSA (antigène prostatique spécifique), dẫn đến sự khám phá một tỷ lệ quan trọng những ung thư không đe dọa tiên lượng sinh tồn. Không có một ung thư mà những ung thư tiền liệt tuyến, rất khác nhau trong tiến triển của chúng tùy theo giai đoạn của và sự biệt hóa của khối u (được đánh giá bởi score de Gleason, bằng chứng của tính hung dữ của khối u).
Có hai tình huống trong đó một điều trị tức thời có lẽ quá đáng và vô ích : sự theo dõi tích cực (surveillance active) và không theo dõi (abstention de surveillance)
Sự theo dõi tích cực đã được phát triển ở Canada và được xác nhận bởi nhiều équipe trên thế giới, kể cả ở châu Âu và ở Pháp. Những thương tổn có thể theo dõi tích cực được xác định từ thăm khám trực tràng, nồng độ của PSA và những đặc điểm của khối u trên những sinh thiết : ung thư được biệt hóa tốt (cancer bien différencié), score de Gleason dưới 7, ít sinh thiết dương tính và những độ dài ngắn của ung thư trên những sinh thiết, tất cả những yếu tố này gợi ý một thương tổn có thể tích nhỏ (lésion de faible volume).
Vai trò của IRM để xác định đặc điểm thể tích của các thương tổn dường như quan trọng. Có những dị biệt giữa những protocole theo dõi khác nhau, nhưng sự thực hiện những sinh thiết xác nhận của tiền liệt tuyến là quan trọng.Mục đích chính của những sinh thiết là xác nhận rằng thương tổn được tìm thấy đúng là có thể tích nhỏ và rất biệt hóa. Sự theo dõi tích cực bắt buộc một sự theo dõi nghiêm túc để chẩn đoán vào lúc mà khối u (luôn luôn có tiềm năng có thể chữa lành) phải được điều trị, hoặc là do sự gia tăng thể tích của nó, hoặc do sự xuất hiện của những tế bào ác tính nhất (sự gia tăng của score de Gleason).
Ngoài thăm khám trực tràng và định lượng PSA, sự theo dõi này dựa trên sự thực hiện hàng năm hay mỗi hai năm những sinh thiết tiền liệt tuyến. Để thái độ xử trí này vẫn an toàn, những yếu tố theo dõi này phải được bệnh nhân chấp nhận và tôn trọng. Chúng là một bộ phận của phương thức điều trị này. Sự theo dõi tích cực không còn được xem như thí nghiệm, mà như là một lựa chọn điều trị được chuẩn nhận trong những khuyến nghị quốc gia và châu Âu.
Đó là một option phải được đề nghị cho những ứng viên tiềm năng. Không có những dữ kiện cho thấy rằng sự lo âu của những bệnh nhân được theo dõi tích cực là lớn hơn sự lo âu của những bệnh nhân được điều trị tức thời. Những sự lo âu này là một nguyên nhân khả dĩ để yêu cầu điều trị tích cực và là một yếu tố phải được xét đến khi trình bày option điều trị này, mà một trong những ưu điểm là có thể đảo ngược được.
Phương pháp không điều trị-theo dõi tích cực (abstention-surveillance) cho rằng ở một người đàn ông không có một triệu chứng nào của ung thư tiền liệt tuyến, sự tiến triển của khối u ung thư sẽ thấp hơn xác suất sống (probabilité de vie) của bệnh nhân này. Trong những tình trạng này, một điều trị tích cực không kèm theo một lợi ích nào về thời gian sống (durée de vie) và có thể gây nên một sự giảm của chất lượng sống.
Vấn đề chính là vấn để đánh giá xác suất sống này. Đó không phải là một khoa học chính xác, nhưng hiện có những công cụ ngày càng chính xác, tính đến tuổi tác và những bệnh lý liên kết (các bệnh tim-mạch, phổi, thần kinh…). Mục đích khi đó là ưu tiên chất lượng sống đồng thời gạt đi một điều trị chữa tạm (traitement palliatif) khi xuất hiện những triệu chứng, tương ứng với tiến triển của khối u.
Thái độ xử trí này càng được biện minh khi có hai công trình nghiên cứu lớn so sánh nó với prostatectomie radicale. Không có một khác nhau nào được quan sát về tỷ lệ sống sót giữa hai thái độ này sau hơn 10 năm theo dõi, ở những bệnh nhân có những thương tổn có nguy cơ tiến triển thấp. Trong trường hợp những thương tổn có nguy cơ cao hơn, những dữ kiện hiện nay cũng cho phép định đặc điểm tiến triển có thể xảy ra và cân bằng nó với xác suất sống được mong chờ.
Hai thái độ khác nhau về căn bản này, surveillance active và abstention-surveillance, luôn luôn dựa trên một quyết định được chia sẻ giữa bệnh nhân và thầy thuốc.
Như vậy, sự khám phá một ung thư tiền liệt tuyến không mặc nhiên bắt buộc thực hiện một điều trị, miễn là những ưu điểm và những bất tiện được trình bày và được làm sáng tỏ. Mục đích của chúng tôi là cho bệnh nhân tất cả những yếu tố lựa chọn để họ tham gia tích cực vào một điều trị mang lại cho họ chất lượng sống tốt nhất có thể có được, càng lâu càng tốt.
(LE FIGARO 13/5/2013)

6/ UNG THƯ TIỀN LIỆT TUYẾN : NHỮNG UNG THƯ ” NHỎ” ĐƯỢC THEO DÕI SÁTĐối với những trường hợp ung thư có nguy cơ thấp, bảng lựa chọn những điều trị là rộng. Làm sao, cùng với bệnh nhân thực hiện một lựa chọn tốt ? Phóng sự.
Alain có lấy hẹn với BS Jean-Luc Hoeffner, thầy thuốc chuyên khoa tiết niệu. Bệnh nhân đến hơi sớm hơn, có người vợ đi kèm. Bà vợ kể rằng Alain suốt ngày qua đặc biệt tỏ ra bực bội. ” Kiểm tra : đó là một lúc quan trọng “, Alain đã giải thích như vậy. Từ ba năm nay Alain được theo dõi tích cực (surveillance active) vì một ung thư của tuyến tiền liệt. Hôm nay ông ta sẽ biết là ung thư vẫn “dưới sự kiểm soát” hay đã tiến triển. Nếu tiến triển, phải dự kiến một điều trị. ” Thầy thuốc niệu khoa, năm 2014, đã loan báo với tôi rằng tôi có một ung thư rất nhỏ (mini-cancer). Tôi đã bị choáng váng tại chỗ “, Alain đã kể lại như vậy. Ông nhớ đã cảm thấy khó ở trong vài ngày giữa lúc loan báo này và lúc thầy thuốc đề nghị với ông một sự theo dõi tích cực. ” Vào thời kỳ đó tôi được 63 tuổi và người bạn thân của tôi, bị mổ lúc 53 tuổi, đã trở thành bất lực. Đó là điều khiển tôi chấp nhận giải pháp theo dõi tích cực. Hôm nay, mặc dầu tôi hơi âu lo hôm trước buổi lấy hẹn kiểm tra, nhưng tôi không luyến tiếc về quyết định của tôi “.
” Từ 5 năm nay, đứng trước những ung thư được gọi là không triệu chứng (indolent), mục tiêu là không điều trị “, GS Ivan Krakowski, oncologue ở Viện Bergonié de Bordeaux, đã giải thích như vậy. ” Chúng tôi theo dõi chúng, với những xét nghiệm đều đặn để kiểm tra nồng độ PSA (chỉ dấu sinh học của hoạt động của tuyến tiền liệt, có thể chỉ sự hiện diện của một ung thư), thực hiện IRM và những sinh thiết “, BS Jean Luc Hoepffner đã định rõ như vậy.Phương pháp này buộc thực hiện một cách đều đặn. Tuy nhiên nó không phù hợp với tất cả các bệnh nhân. ” Họ phải “observant”, tôn trọng những buổi lấy hẹn, bởi vì chúng tôi tuyệt đối phải khám họ đều đặn và nhất là họ không được âu lo với ý tưởng không được điều trị “, BS Paul Sargos, radiothérapeute, đã xác nhận như vậy. Ở Viện Bergonié, sự theo dõi tích cực (surveillance active) được đề nghị một cách hệ thống trong lúc consultation, cũng như những phương thức điều trị chuẩn khác trong trường hợp ung thư khu trú và có nguy cơ thấp : ngoại khoa, xạ trị ngoài (radiothérapie externe) và curiethérapie. Sự lựa chọn điều trị được thực hiện tùy theo những chống chỉ định của chúng nhưng cũng tùy theo sự ưa thích của các bệnh nhân. Vài bệnh nhân từ chối surveillance active và thích được cắt bỏ tiền liệt tuyến ngay.
ÍT TÁC DỤNG PHỤ HƠN.
Bởi vì những người, như Alain, dự kiến những tác dụng có hại của các điều trị ngay khi loan báo căn bệnh, không phải là nhiều. ” Vào lúc đó, sự thương tổn của tính chất nam giới và tính dục không được đề cập đến nếu chúng tôi không nói với họ về điều đó. Nhưng đối với phần lớn các bệnh nhân, đó là một tai họa cần thiết để vẫn sống “, Isabelle Lombard, psychologue của centre Bergonié, đã phân tích như vậy. Tuy nhiên, vấn đề chất lượng sống dần dần xuất hiện, được nêu lên bởi những hiệp hội các bệnh nhân. Đặc biệt đối với những ung thư ít ác tính. Đối với BS Hoepffner, robotisation đã cho phép giảm những di chứng của động tác ngoại khoa, điều trị thông thường nhất. ” Trong một série mà chúng tôi sẽ công bố trong thời gian sắp đến, 6 tháng sau mổ được robot hỗ trợ, 94% những bệnh nhân đã tìm lại một “continence” hoàn toàn và 88,8/% một sự cương cứng”, thầy thuốc ngoại khoa đã xác nhận như vậy.Từ nay, xạ trị cũng ít gây những tác dụng phụ hơn. ” Xét vì định vị của nó, tuyến tiền liệt khó nhận được bức xạ. Chúng tôi được giúp đỡ bởi những modélisation informatique cho phép chúng tôi kiểm soát vùng phải bức xạ. Ngoài ra chúng tôi điều biến cường độ của các liều để tránh những cơ quan lân cận”, Sarah Belhomme, radiophysicienne đã xác nhận như vậy.
Một phương pháp khác để tránh phẫu thuật và giảm thiểu những hậu quả của một bức xa quá rộng : curiethérapie.“Chúng tôi cấy 50 đến 70 hạt iode 125 trong tiền liệt tuyến. Mục tiêu là phóng xạ toàn tiền liệt tuyến và do đó ung thư trong một thời gian 4 tháng”, BS Laurence Thomas đã giải thích như vậy. Mỗi năm, khoảng 50 bệnh nhân của Viện Bergonié theo kỹ thuật này.
Sau khi khám kiểm tra về, Alain mỉm cười : ung thư tiền liệt tuyến của ông đã không tiến triển. Lần hẹn sắp đến trong một năm nữa.
(SCIENCES ET AVENIR 4/2016)

7/ UNG THƯ THẬN : THỂ GIA ĐÌNH LÀ MỘT BỆNH HIẾM VÀ NẶNG
Khoảng 2-3% ung thư thận được liên kết với một bẩm chất di truyền. Ta nói là dạng di truyền hay gia đình của ung thư thận. Trong 3/4 các trường hợp, chính một gène nằm trên nhiễm sắc thể 3, được gọi là VHL, là nguyên nhân. Tố bẩm di truyền này tương ứng với bệnh von Hippel-Lindau (VHL). Khi một u thận được khám phá ở một lứa tuổi còn trẻ (trước 30), khi nhiều trường hợp ung thư thận được tìm thấy trong cùng gia đình hay khi các khối u xảy ra ở hai thận hay những cơ quan khác, một consultation d’oncogénétique (di truyền được áp dụng cho ung thư học) là điều bắt buộc. Tính chất phức tạp của việc xử trí những căn bệnh di truyền hiếm này đã dẫn đến sự thiết đặt một mạng quốc gia, Predir (prédispositions aux tumeurs du rein), gồm một trung tâm chuyên gia quốc gia và 25 trung tâm chuyên gia vùng.
(SCIENCES ET AVENIR 4/2015)

8/ UNG THƯ TIỀN LIỆT TUYẾN DI CĂN : TUỔI THỌ KÉO DÀI
GS Karim Fizazi, trưởng khoa médecine oncologique của Viện Gustave-Roussy ở Villejuif.
Hỏi : Hormonothérapie phai chăng vẫn là điều trị quy chiếu trong những ung thư tiền liệt tuyến với di căn ?
GS Karim Fizazi : Thật vậy, đó là điều trị quy chiếu của những ung thư này từ 70 năm qua. Nhưng sau một thời gian nào đó, ung thư trở nên đề kháng. Để chống lại sự đề kháng này, từ năm 2004, chúng tôi đã thực hiện một hóa trị dựa trên một loại thuốc được gọi là docétaxel (Taxotere). Những công trình nghiên cứu đã cho thấy rằng nó làm giảm nguy cơ tử vong 30%. Từ năm 2015, chúng tôi sử dụng thuốc này sớm hơn, ngay khi bắt đầu hormonothérapie. Sự phối hợp này đã cho phép kéo dài thêm thời gian sống trung bình 1 đến 2 năm.
Hỏi : Những tiến bộ này phải chăng chỉ liên quan đến những ung thư di căn ?
GS Karim Fizazi : Phối hợp với xạ trị, hormonothérapie cũng là điều trị quy chiếu của các ung thư khu trú có nguy cơ cao (cancers localisés à haut risque). Từ nay vấn đề là cần biết chúng ta có phải phối hợp docétaxel không. Những yếu tố trả lời đầu tiên rất đáng phấn khởi, với ít hơn những tái phát được quan sát. Nhưng chúng ta phải đợi một sự theo dõi lâu hơn để biết lợi ích này sẽ được thể hiện bằng sự giảm nguy cơ di căn hay tử vong không ?
Hỏi : Những điều trị mới đã xuất hiện. Lợi ích của chúng là gì ?
GS Karim Fizazi : Từ năm 2000, hai hormonothérapie thế hệ mới đã chứng tỏ tính hiệu quả : abiratérone (Zytiga) và enzalutamide (Xtandi) kiểm soát căn bệnh tốt hơn những điều trị kích thích tố đã được sử dụng cho đến nay. Hiện nay, chúng được chỉ định trong trường hợp đề kháng với hormonothérapie conventionnelle. Nhưng những công trình nghiên cứu đang đánh giá chúng liên kết với hormonothérapie conventionnelle, đơn độc hay phải hợp với hóa trị. Một thuốc hóa trị khác, cabazitaxel (Jevtana) cũng đã chứng tỏ tính hiệu quả của nó. Sau cùng, một radioisotope, radium 223 gắn trên những di căn xương, đã chứng tỏ rằng nó kéo dài tỷ lệ sống sót của những bệnh nhân quá yếu ớt để có thể chịu hoá trị. Bất hạnh thay điều trị này, tốn kém, hiện nay ở Pháp không được bồi hoàn.

9/ UNG THƯ THẬN

Những con số

– Nguyên nhân thứ bảy của ung thư ở Pháp – 11.573 trường hợp mới năm 2012 – 3,3% của toàn bộ những ung thư – 3957 trường hợp tử vong hoặc 2,7% những trường hợp tử vong do ung thư – đàn ông bị ung thư thận 2 lần nhiều hơn đàn bà – 68 tuổi : tuổi trung bình của chẩn đoán ở đàn ông và đàn bà – tỷ lệ sống sót 65% lúc 5 năm

CĂN BỆNH
Cao huyết áp, nghiện thuốc lá và béo phì : một trong ba yếu tố này có liên quan trong một nửa những trường hợp ung thư thận. Những người chịu thẩm tách (dialyse) từ hơn 3 năm cũng có một nguy cơ gia tăng. Trong đa số các trường hợp ung thư này phát triển từ một tế bào của mô chức năng. Trong 60 đến 80% những trường hợp, sự khám phá được thực hiện tình cờ, khi làm một siêu âm hay một cắt lớp vi tính bụng, được thực hiện vì một nguyên nhân khác. Trong những trường hợp khác, ung thư được phát hiện bởi những dấu hiệu lâm sàng, như đau trong vùng thắt lưng hay sự hiện diện của máu trong nước tiểu. Chụp cắt lớp vi tính và IRM sẽ cho phép định đặc điểm khối u và biết là khối u khu trú (localisée) hay tiến triển tại chỗ (localement avancée) (một u lớn với lan rộng quanh thận hay lan đến hạch nhưng không di căn) hay di căn (métastatique).
ĐIỀU TRỊ
Ngoại khoa là pratique de référence. Đối với những ung thư thận khu trú, can thiệp nhằm lấy đi hoặc là toàn bộ thận bị thương tổn (néphrectomie), hoặc phần của thận trong đó có khối u (tumorectomie). Sự lựa chọn được thực hiện dựa trên những tiêu chuẩn liên quan đến bệnh nhân, tình trạng của thận và những đặc điểm của khối u.
Hai đường được sử dụng để mổ một khối u khu trú : laparotomie, trong đó ta mở bụng, và laparoscopie (soi ổ bụng), ít xâm nhập hơn. Trong soi ổ bụng, phẫu thuật viên thực hiện nhiều đường xẻ nhỏ cho phép đưa vào một hệ thống quang học và những dụng cụ ngoại khoa vào trong ổ bụng.
Cuộc mổ này cũng có thể được thực hiện với sự hỗ trợ của robot. Nếu khối u có thể tích nhỏ, đôi khi có thể điều trị bằng radiofréquence hay bằng cryoablation.
Trong trường hợp mổ bằng radiofréquence, đó là cho một dòng điện vào trung tâm của khối u nhờ một chiếc kim được đưa xuyên qua da, nhiệt sẽ phá hủy những tê bào ung thư.
Trong trường hợp mổ bằng cryoablation, một nhiệt độ rất lạnh cho cùng kết quả.
Đối với những ung thư tiến triển tại chỗ (cancers localement localisés), laparotomie được thực hiện một cách hệ thống.
Đối với những ung thư thận với di căn, chúng chủ yếu được điều trị bằng những thuốc chống ung thư, trong đó thường được sử dụng nhất là những thuốc chống sinh mạch máu (antiangiogénique). Những thuốc này cung cấp máu đến các khối u.
Tuy nhiên, Asco 2014, hội nghị ung thư học Hoa Kỳ, đã tiết lộ những kết quả đầy hứa hẹn với miễn dịch liệu pháp. Điều trị này nhằm kích thích bằng điều trị những tế bào miễn dịch của bệnh nhân để chúng hủy diệt những tế bào ung thư.
(SCIENCES ET AVENIR 4/2015)

10/ UNG THƯ THẬN : TRƯỚC HẾT GÌN GIỮ CƠ QUAN.
BS Bernard Escudier, oncologue, Vien Gustave-Roussy (Villejuif), giải thích những tiến bộ đạt được trong điều trị ung thư thận.
Hỏi : Những tiến bộ nào được thực hiện trong điều trị của ung thư thận ?
BS Bernard Escudier : Tiến bộ đầu tiên liên quan sự điều trị những khối u khu trú (tumeurs localisées) : với sự phát triển của một ngoại khoa ít rộng và ít cắt bỏ hơn, thái độ hiện nay là gìn giữ thận. Điều này đặc biệt có thể thực hiện nhờ robotique. Mổ với robot hỗ trợ cho phép chúng tôi thực hiện những động tác khó khăn một cách chính xác, nhưng cũng nhờ sự xuất hiện những kỹ thuật như radiofréquence và cryothérapie. Tiến bộ thứ hai là sự cải thiện thời gian và chất lưong sống trong những ung thư di căn. Từ khi xuất hiện những thuốc chống sinh mạch máu (antiangiogénique), thời gian sống còn trung bình đã được nhân lên 3 lần, được chuyển từ 1 lên 3 năm.
Hỏi : Tại sao tìm cách giữ gìn thận ?
BS Bernard Escudier : Những kết quả giống hệt nhau với cắt bỏ thận toàn phần (néphrectomie totale) hay bán phần (tumorectomie : chỉ lấy khối u thận) đồng thời bảo tồn thận và gìn giữ chức năng của nó. Thế mà khi chức năng này bị biến đổi, nguy cơ những biến chứng tổng quát, không liên quan đến ung thư, cao hơn và tỷ lệ sống còn toàn bộ giảm. Hôm nay tumorectomie được thực hiện trong một nửa trường hợp phẫu thuật.
Hỏi : Phải chăng sự bảo tồn thận tùy thuộc vào kích thước của khối u ?
BS Bernard Escudier : Chính định vị của khối u trong thận có tính chất quyết định đối với chirurgie robotique.
Hỏi : Những kỹ thuật không phải ngoại khoa dành cho những đối tượng nào ?
BS Bernard Escudier : Những kỹ thuật này dành cho những khối u không vượt quá 3 hoặc 4 cm. Ngoài ra chúng được dành cho những bệnh nhân yếu ớt không thể mổ được. Vì vậy kỹ thuật này chỉ được áp dụng cho khoảng 1 trường hợp trên 10.
Hỏi : Những tiến triển được dự kiến sắp đến là gì ?
BS Bernard Escudier : Giai đoạn sắp đến là cần phải biết chúng ta có phải mổ những khối u nhỏ hay không hoặc, như trong trường hợp ung thư tiền liệt tuyến, chúng ta có sẽ tiến về một sự theo dõi tích cực (surveillance active) hay không. Câu hỏi được đặt ra.
Chúng ta cũng phải chuẩn nhận vai trò của những điều trị bổ trợ (traitement adjuvant : được cho sau khi mổ), trong trường hợp nguy cơ tái phát, nhất là với miễn dịch liệu pháp nhắm đích (immunothérapie ciblée), làm nảy sinh những hy vọng lớn cải thiện sự sống còn. Một hướng tiến triển khác được mong chờ liên quan đến analyse génomique của những khối u, sẽ cho phép chúng ta tiên đoán nguy cơ tái phát và mức độ ác tính. Chúng cũng cho phép chúng ta xác định những đích mới cho những liệu pháp.
(SCIENCES ET AVENIR 4/2015)

11/ NHỮNG TIẾN BỘ NÀO DẪN ĐẾN SỰ CHỮA LÀNH CỦA NHỮNG UNG THƯ THẬN.

Professeur Claude Abbou
Professeur Bernard Lobel
Membres titulaire de
l’Académie nationale de chirurgie

Y khoa tiến triển với những cải tiến kỹ thuật. Vài người nói là tiến bộ, thậm chí cách mạng. Như vậy, ung thư thận ở người lớn đã nhận được nhiều tiến bộ đa nghành : sự phát triển của chụp hình ảnh (siêu âm, scanner, IRM), của sinh học phân tử và của những liệu pháp nhắm đích, cũng như ngoại khoa soi ổ bụng (chirurgie laparoscopique) và của robotique.Tất cả những đóng góp này đã biến đổi căn bệnh, đến độ Viện hàn lâm ngoại khoa quốc gia đã quyết định dành cho nó một phiên họp khoáng đại được điều khiển bởi GS Abbou (Paris) và Lobel (Rennes).
Ung thư thận ít được đại chúng biết đến. Hiếm khi nó chiếm hàng đầu các tờ báo, trái với ung thư vú, tiền liệt tuyến hay đại tràng. Tuy nhiên nó chiếm 3% của toàn bộ những ung thư của người lớn, và số những trường hợp mới được phát hiện không hẳn là ít ; ung thư thận, mỗi năm ở Pháp, xảy ra ở 8000 đàn ông và 4000 đàn bà và chịu trách nhiệm gần 4000 tử vong mỗi năm.
Thường nhất được gọi là “à cellules claires”, ung thư phát triển từ thận nói riêng chứ không phải từ đường bài tiết nước tiểu. Những tố bẩm di truyền hiện hữu nhưng chỉ chiếm 3% những trường hợp : bệnh von Hippel-Lindau là thường gặp nhất. Vài yếu tố nguy cơ, không đặc hiệu cho thận, đôi khi bị buộc tội : chứng béo phì, cao huyết áp, thuốc lá, amiante, thậm chí làm việc kéo dài trong công nghiệp gan thép (industrie sidérurgique) hay dầu hỏa.
Thế thì những tiến triển chính trong xử trí căn bệnh là gì ? Chúng hiển nhiên trong ba lãnh vực.Thứ nhất, đối với chẩn đoán. Ung thư thận nổi tiếng được phát hiện muộn bởi vì ung thư tiến triển không triệu chứng. Máu trong nước tiểu hay sự khám phá của một khối u thận (masse rénale) trong vùng hông khiến phải đi tìm kiếm nguyên nhân của căn bệnh. Hôm nay, 80% ung thư thận được phát hiện tình cờ, trước khi xuất hiện mọi triệu chứng, bằng siêu âm hay chụp cắt lớp vi tính, được yêu cầu vì một lý đó khác. Được khám phá và điều trị sớm, ung thư thận được chữa lành trong 95% những trường hợp.
CẮT BỎ MỘT PHẦN
Thứ hai là điều trị ngoại khoa. Ung thư thận trước hết đã là và vẫn là thuộc về ngoại khoa ; “néphrectomie totale élargie” lấy tất cả thận, loge thận và tuyến thượng thận. Điều trị này vẫn là cổ điển đối với những khối u lớn. Nhờ chẩn đoán sớm và nhờ sự khám phá những khối u có thể tích nhỏ, sự cắt bỏ thận một phần (néphrectomie partielle) (được giới hạn vào khối u), đã trở nên có thể trong 8 trường hợp trên 10. Ngoại khoa hạn chế này là ngoại khoa thường được thực hiện nhất hôm nay với những tỷ lệ sống còn không tái phát lúc 5 năm ở hơn 95% những bệnh nhân, điều này làm phải xét lại vai trò của multifocalité. Ngoài ra, những công trình nghiên cứu mới đây đã cho thấy rằng sự gìn giữ một phần của thận bị bệnh bảo vệ bệnh nhân chống lại nguy cơ suy thận mãn tính và gia tăng hy vọng sống của bệnh nhân.
Phương pháp vi xâm nhập của cắt bỏ thận một phần đã hưởng được, trong 25 năm qua, sự phát triển của đường nội soi ổ bụng (laparoscopie hay coelioscopie). Phương pháp này lại còn được cải thiện bởi robotique chirurgicale. Mặc dầu những thứ nghiệm đầu tiên của phương pháp này đã được thực hiện ở Hoa Kỳ trong những năm 1990, nhưng chính ở Pháp (đặc biệt bởi équipe của GS Abbou) mà nó đã được phát triển đến độ trở nên quy chiếu của thế giới.
Những tiến bộ khác liên quan đến sự sử dụng radiofréquence hay cryothérapie, bằng đường qua da, có thể phá hủy vài khối u nhỏ, nhất là ở những người già hay yếu ớt về phương diện ngoai khoa.
Sau cùng, tiến triển quyết định thứ ba, những điều trị liên kết. Ung thư thận tủ lâu đã được xem như chỉ thuộc lãnh vực ngoại khoa bởi vì không đáp ứng với xạ trị hay với hóa trị. Những thể nguy cơ, tiến triển (avancée) hay ngay ca di căn, giờ đây nhận được những điều trị chống sinh mạch máu (thérapeutique antiangiogénique) và miễn dịch liệu pháp, thường được phối hợp, với những tỷ lệ đáp ứng từ 30 đến 35%. Những điều trị này “làm ngạt thở” những khối u bằng cách phong bế bằng thuốc những mạch máu của chúng. Chúng được gọi là “thérapie ciblée” và một ngữ vựng mới đã xuất hiện với những chất ức chế tyrosine kinase, những kháng thể đơn dòng anti-VEGF, những chất ức chế mTOR và những interféron alpha. Những điều trị này đại diện y khoa của ngày mai, mà những mục tiêu, do nhắm đích một phân tử hay một gène trong khối u, biến đổi căn bệnh trầm trọng và nhanh chóng gây tử vong thành một bệnh mãn tính. Tuy nhiên, những tác dụng phụ thường gặp và quan trọng của những loại thuốc mới này cần một sự xử trí thích hợp.
Vậy ung thư thận đã thay đổi dạng vẻ, từ chẩn đoán đến điều trị, và hôm nay sự chữa lành là quy tắc trong những thể khu trú ở thận.
(LE FIGARO 5/12/2016)

BS NGUYỄN VĂN THỊNH
(5/5/2017)