Cấp cứu chỉnh hình số 33 – BS Nguyễn Văn Thịnh

CHẤN THƯƠNG MẮT CÁ CHÂN
VỚI CHỤP X QUANG BÌNH THƯỜNG
(LES TRAUMATISMES DE LA CHEVILLE A RADIOGRAPHIES NORMALES)

Dominique SARAGAGLIA
Professeur des universités-Praticien hospitalier
d’orthopédie-traumatologie
Chef du service de chirurgie orthopédique et
de traumatologie du sport, urgences
CHU de Grenoble, hôpital sud

PHẦN II

D/ NHỮNG GÃY KHÔNG NHÌN THẤY
Các gãy xương càng thấy được khi sự giải thích các phim chụp đã được hưởng định bởi một thăm khám lâm sàng tốt. Ta chỉ tìm thấy điều ta muốn tìm kiếm..
1/ XƯƠNG GÓT (CALCANEUM)
– Mặc dầu có thể đó là gãy ngoại khớp (fracture extra-thalamique) không di lệch (lồi củ lớn, grande apophyse), nhưng cũng có thể một gãy nội khớp (fracture thalamique) không di lệch, điều này hiếm hơn.
– Gãy sustentaculum tali mà đôi khi chẩn đoán là bong gân dây chằng bên trong (entorse du LLI).
– Trong trường hợp này, đau nằm dưới mắt cá trong và chẩn đoán lầm được gợi ra là chẩn đoán bong gân bên trong (entorse du LLI).
– Gãy xương không bao giờ thấy được trên phim chụp tư thế nghiêng của mắt cá chân. Phải đòi hỏi một incidence rétro-tibiale de Boeler và nếu có chút ít nghi ngờ một scanner.
– Điều trị ngoại khoa trong trường hợp di lệch, và chỉnh hình nếu không bị di lệch (immobilisation rigide không đè chân trong khoảng 60 ngày).
2/ XƯƠNG SÊN
+ Có thể đó là một gãy không di lệch của thân và cổ của xương sên.
Gãy của thân xương càng ít thấy rõ trên các phim chụp, khi đường gãy có một hướng sagittale oblique khó có thể đi vào bởi một tia X trước-sau.Phải biết đợi những phim chụp ¾ khi có chút nghi ngờ, và nhất là một scanner.+ Thương tổn xương sụn (lésion ostéochondrale) của dôme astragalien dễ chẩn đoán trong khung cảnh cấp cứu.
– Thương tổn chấn thương cấp tính tương ứng về phương diện X quang với một aspect en coup d’ongle của góc trong hay ngoài của dôme de l’astragale, nhưng không có một condensation osseuse nào.– Khó hơn nhiều ở giai đoạn mãn tính, trông rất thường có một remodelé của os sous-chondral.– Ở giai đoạn này, ta không thể phân biệt một thương tổn có trước tai nạn và một thương tổn sau tai nạn…Do đó lợi ích thực hiện những cliché trước mọi chấn thương của mắt cá, nhất là nếu ta gợi lên một bong gân (những thương tổn này thường tiếp theo một bong gân, trong đó, xương sên bascule en varus trong mọng chày-mác và những góc của xương sên (angles astragaliens) đến vấp phải mắt cá ngoài hay pilon tibial)
+ Cũng phải nói đến fracture de la queue de l’astragale được gọi là fracture de Shepherd :– Không phải luôn luôn dễ chẩn đoán chẩn đoán gãy đuôi xương sên bởi vì gãy này có thể được cho là một os trigone (biến thể của bình thường)
– Đau sau mắt cá lúc tăng gấp long bàn chân, đau lúc flexion contrariée của ngón cái, những phim X quang so sánh, chụp cắt lớp vi tính hẳn cho phép chẩn đoán.
– Một thời gian sau chấn thương, chính scintigraphie osseuse sẽ cho phép phân biệt giữa os trigone hay pseudarthrose, bằng cách cho thấy một hyperfixation rất khu trú ở đuôi xương sên.+ Thật vậy thương tổn thường gặp nhất và dễ không được nhận thấy là gãy tubercule externe de l’astragale.
– Đau dưới mắt cá ngoài thường được cho là bong gân của dây chằng ngoài và chụp X quang de face và de profil, nhất là nếu nó được nhìn nhanh, không tìm thấy gãy xương.– Chính phim chụp ở tư thế xoay trong, bày tubercule externe ra, cho phép chẩn đoán.– Chụp cắt lớp vi tính sẽ xác nhận chẩn đoán và cho phép đưa ra chỉ định điều trị :– Điều trị ngoại khoa trong trường hợp mảnh xương di lệch
– Bất động cứng trong 45 đến 60 ngày trong những trường hợp khác
3/ XƯƠNG THUYỀN CỔ CHÂN (SCAPHOIDE TARSIEN)
Những gãy dễ bị không nhận thấy là những fracture de fatigue và những gãy của lồi củ trong (tubercule médial) của xương thuyền thường nhất tương ứng với một chấn thương của một lồi củ phụ phì đại (tubercule accessoire hypertrophique)
a. Fracture de fatigue
– Thường được biểu hiện như một bong gân ở một vận động viên chạy bộ, đã gia tăng và biến đổi sự tập luyện
– Đau ở bờ ngoài cửa xương thuyền, ở sinus du tarse và đau lúc montée sur la pointe du pied đặc trưng của thương tổn này.
– Những phim X quang hoàn toàn bình thường và incidence de face của xương thuyền có thể cho thấy gãy xương, bất hạnh thay không bao giờ được yêu cầu trong khung cảnh cấp cứu.
– Thật vậy scintigraphie kết hợp với chụp cắt lớp vi tính sẽ cho phép chẩn đoán thường sau nhiều tuần sai lầm chẩn đoán.
– Điều trị là chỉnh hình khi thương tổn này được thấy sớm với đường gãy không bị mở rộng (botte rigide không tì trong 8 tuần) hay ngoại khoa khi thương tổn bị thấy muộn với đường gãy mở rộng gọi một pseudarthrose.
b.Thương tổn của lồi củ phụ (tubercule accessoire) của xương thuyền.
– Cũng khó chẩn đoán. Khám lâm sàng tìm thấy một tubercule hypertrophique và đau khi sờ.
– Những phim X quang hiếm khi cho thấy một đường gãy dạng vẻ mới đây và chụp cắt lớp vi tính cho thấy sự hiện diện của một tubercule accessoire mà ta không biết nó là bệnh lý hay không.– Trong trường hợp nghi ngờ và trước một đau không phải là không đáng kể, phải bất động cứng bàn chân (botte plâtrée hay résine) trong 45 ngày
– Nếu đau vẫn tồn tại sau khi lấy plâtre, phải yêu cầu một scintigraphie osseuse au technétium 99, có thể cho thấy một hyperfixation ở chỗ này.Nếu là như vậy, phải xét đến một điều trị ngoại khoa (cắt bỏ hay avivement-reposition du fragment)
4/ GÃY XƯƠNG HỘP, XƯƠNG NÊM, MÕM TRÂM CỦA XƯƠNG ĐỐT BÁN THỨ 5, NỀN CỦA CÁC XƯƠNG ĐỐT BÀN
Khám lâm sàng, những chụp X quang được định hướng bởi thăm khám này và những tư thế trải ra cả bàn chân phải cho phép chẩn đoán những thương tổn này.Phải tránh đòi hỏi scanner và IRM, điều này chỉ làm phức tạp vấn đề.
Tóm lại :
Mọi “mắt cá to lớn” mà những phim X quang được làm tốt, được hướng định tốt và được giải thích tốt nhưng đã không tìm thấy thương tổn xương, phải được bất động trong một botte rigide (plâtre hay résine) trong ít nhất 1 tháng.
Không nên thực hiện điều trị chức năng, có nguy cơ gây nên một raideur en équin de la cheville, đau kéo dài, algodystrophie, pseudarthrose của một gãy xương ẩn không được chẩn đoán.
Không nên đòi hỏi không chủ định chụp cắt lớp vi tính hay chụp cộng hưởng từ mà không biết điều ta muốn tìm kiếm.
Lúc cắt bỏ plâtre, và sau 1-2 tháng phục hồi chức năng, nếu vẫn còn đau, tốt hơn là đòi hỏi một scintigraphie osseuse, sẽ cho phép chẩn đoán hoặc là một gãy xương không được nhận biết (hyperfixation localisée+++), hoặc là một algodystrophie (hyperfixation toàn bộ bàn chân)

Reference : Traumatologie à l’usage de l’urgentiste

BS NGUYỄN VĂN THỊNH
(15/4/2017)

Bài này đã được đăng trong Cấp cứu chỉnh hình, Chuyên đề Y Khoa. Đánh dấu đường dẫn tĩnh.

Trả lời

Mời bạn điền thông tin vào ô dưới đây hoặc kích vào một biểu tượng để đăng nhập:

WordPress.com Logo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản WordPress.com Đăng xuất /  Thay đổi )

Google photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Google Đăng xuất /  Thay đổi )

Twitter picture

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Twitter Đăng xuất /  Thay đổi )

Facebook photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Facebook Đăng xuất /  Thay đổi )

Connecting to %s