CHẤN THƯƠNG MẮT CÁ CHÂN
VỚI CHỤP X QUANG BÌNH THƯỜNG
(LES TRAUMATISMES DE LA CHEVILLE A RADIOGRAPHIES NORMALES)
Dominique SARAGAGLIA
Professeur des universités-Praticien hospitalier
d’orthopédie-traumatologie
Chef du service de chirurgie orthopédique et
de traumatologie du sport, urgences
CHU de Grenoble, hôpital sud
PHẦN I
Đó là một tình huống cấp cứu đến độ vài tác giả đã xác định những quy tắc được gọi là ” những quy tắc Ottawa ” để cố gắng làm giảm bớt số phim X quang của mắt cá chân được kê đơn trong khung cảnh cấp cứu.
Chúng tôi không chia sẻ ý kiến này vì nhiều lý do :
– Thăm khám lâm sàng dầu xuất sắc đến mấy, không có độ tin cậy 100%.
– Đau là một yếu tố rất chủ quan khó định lượng một cách khách quan.
– Cái giá của một phim chụp mắt cá chân đặc biệt thấp so với cái giá gây nên bởi một sai lầm chẩn đoán.
– Thời hạn chờ đợi trong các khoa cấp cứu có thể được giảm nhiều nếu chụp X quang (khi được xét là không cấp cứu), được kê đơn để được thực hiện ngoại trừ buổi chiều hay ngày hôm sau chấn thương.
– Giá trị pháp y của một chụp X quang ban đầu có vẻ thiết yếu đối với vài bệnh lý như thương tổn xương-sụn (lésion ostéochondrale) của dôme astragalien (gãy hay ostéochondrite ?), syndrome du carrefour postérieur (gãy đuôi xương sên hay os trigone).
Mặc dầu phân tích một phim chụp mắt cá và bàn chân không phải dễ, nhưng khi ta càng có kinh nghiệm và ta càng tìm thấy những thương tổn mà ta tìm kiếm bằng cách được hướng định bởi một thăm khám lâm sàng tốt
A/ BONG GÂN NGOÀI CỦA MẮT CÁ
Rất thường xảy ra và chiếm 10 đến 15% các chấn thương của chi. Phần lớn là những bong gân hiền tính (entorse bénigne) (80-85%) và nhiều bong gân tương ứng với những bong gân tái phát (entorse récidivante).
Người ta phân chia bong gân hiền tính, trung bình hay nặng. Tuy nhiên sự xếp loại này không dựa trên một tiêu chuẩn khách quan nào, vì thế chúng tôi không sử dụng sự xếp loại này trong thực tiễn hàng ngày. Mức độ trầm trọng của một bong gân, dầu định vị ở đâu chăng nữa, được xác định bởi mức độ quan trọng của sự chùng giãn (laxité) mà nó gây ra. Như thế nhất thiết phải định lượng mức độ chùng giãn này để có thái độ điều trị.
1/ Chẩn đoán mức độ nghiêm trọng
+ Những dấu hiệu lâm sàng, mặc dầu quan trọng, nhưng không đủ để thực hiện một chẩn đoán chính xác. Ta thường nhấn mạnh vào :
– tiếng rắc (le craquement), sưng tức thời (quả trứng bồ câu).
– mất chức năng (impotence fonctionnelle), bầm tím (ecchymose).
– phù và đau chói trước và dưới mắt cá ngoài
+ Chúng tôi dành nhiều quan trọng vào những phim chụp X quang động (clichés dynamiques radiologiques) cấp cứu (hay cấp cứu trì hoãn), chụp chính diện và chụp nghiêng, so sánh hai bên, để tìm kiếm một hé mở ngoài bất bình thường (un baillement externe anormal) (bong gân nặng nêu trên 12 độ) hay một ngăn kéo trước (tiroir antérieur) quá mức (trên 8 mm).
+ Siêu âm dường như cũng là một thăm khám đáng chú ý, tuy nhiên cần một thầy thuốc X quang có năng lực cấp cứu (hay cấp cứu trì hoãn)
2/ Thái độ điều trị
a/ Bong gân hiền tính (Entorses bénignes)
– được định nghĩa như sau : có thể bước đi được, phù vừa phải, không có vết bầm máu, chùng giãn vẹo trong (laxité en varus) dưới 12 độ và ngăn kéo trước (tiroir antérieur) dưới 8 mm.
– người ta đề nghị điều trị chức năng (traitement fonctionnel) với, hoặc bất động bằng một strapping (cần làm lại nhiều lần trong thời gian điều trị),
hoặc một attelle amovible liên kết với một sự phục hồi chức năng chuyên biệt (sự phục hồi biên độ, vật lý trị liệu, sự phục hồi cảm thụ bản thể).
b/ Bong gân nặng (Entorses graves)
– được định nghĩa như sau : thường không bước đi được, phù khá quan trọng, vết bầm máu khá quan trọng, chùng giãn vẹo trong trên 12 độ và ngăn kéo trước trên 8 mm.
– người ta đề nghị bất động cứng (immobilisation rigide) trong 45 ngày, tiếp theo sau là phục hồi chức năng đặc hiệu. Phẫu thuật phải vẫn là một chỉ định ngoại lệ.
c/ Bong gân tái phát (Entorses récidivantes).
– Không hợp lý đề nghị một bất động cũng bởi vì các dây chằng sẽ không hóa sẹo và sự teo cơ gây nên bởi bất động sẽ làm gia trọng sự không vững.
– Phải bằng lòng với một điều trị chức năng và gởi bệnh nhân đến một orthopédiste để điều trị ngoại khoa.
B/ NHỮNG BONG GÂN KHÁC.
1/ BONG GÂN DÂY CHẰNG CHÀY-MÁC DƯỚI (ENTORSE DE LA TIBIO-PERONIERE INFERIEURE)
– Đau nằm ở khớp chày-mác dưới (articulation tibio-péronière). Cơ chế tương ứng với gấp quá mức mu chân (hyperflexion dorsale de la cheville).
– Các phim chụp thường bình thường.
– Đôi khi chúng cho thấy một bong xương (arrachement osseux) ở tubercule de Chaput.
– Trong vài trường hợp rất hiếm, phim chụp cho thấy toát khớp chày-mác dưới (diastasis tibio-péronier inférieur).
– Khi các phim chụp bình thường hay khi có một mảnh xương rất nhỏ, một bất động cứng (immobilisation rigide) là đủ (45 ngày) để làm hóa sẹo những thương tổn. Trong trường hợp mảnh xương to lớn và bị di lệch và trong trường hợp toát khớp chày-mác dưới, một ý kiến chuyên môn phải được đòi hỏi bởi vì bắt buộc thực hiện một điều trị ngoại khoa.
2/ BONG GÂN TRƯỚC (ENTORSE ANTERIEURE)
– Bong nằm ở mặt trước của cổ chân với rất thường một phù nề đối diện. Cơ chế tương ứng với gấp quá mức lòng bàn chân (hyperflexion plantaire).
– Chụp X quang thường bình thường
– Một điều trị chức năng bắt buộc trong 30 đến 45 ngày (strapping hay attelle liên kết với phục hồi chức năng)
3/ BONG GÂN DÂY CHẰNG BÊN TRONG (ENTORSE DU LLI)
– Chúng hiếm xảy ra
– Dè chừng những thương tổn của jambier postérieur (tibial postérieur), còn hiếm hơn
– Đau nằm dưới mắt cá trong
– Cơ chế cần phải định rõ, phải tương ứng với một cử động en valgus forcé
– Điều trị thường tương ứng với một điều trị chức năng. Phải xét đến một bất động cứng (immobilisation rigide) trong trường hợp đau quan trọng ngăn cản bước đúng đắn
4/ BONG GÂN KHỚP CHOPART (ENTORSE MEDIO-TARSIENNE)
– Chúng tương đối thường gặp
– Đau nằm ở tarse antérieur nhưng không hề đau ở khớp tibio-tarsienne. Thường có trên phim X quang, một arrachement osseux capsulaire nhỏ ở hoặc khớp calcanéo-cuboidienne, hoặc khớp astragalo-scaphoidienne (talo-naviculaire)
– Điều trị có thể chức năng hay chỉnh hình trong trường hợp đau dữ dội (immobilisation rigide trong 30 đến 45 ngày)
C/ TRẬT DÂY GÂN MÁC (LUXATION DES TENDONS PERONIERS)
– Đó là một thương tổn tương đối hiếm đến độ nó dễ không được nhận thấy ở cấp cứu.
– Đau nằm ở sau mắt cá ngoài (douleur rétro-malléolaire externe). Ấn chẩn phải cố tìm nó bằng cách ấn chẩn những dây gân có thể bị trật ra trước mắt cá ngoài
– Những thủ thuật động cố làm trật các dây gân, trong trường hợp luxation intermittente, là đau đớn trong khung cảnh cấp cứu.
– Những phim X quang thường bình thường.Tuy nhiên, đôi khi chúng cho thấy một bong xương nhỏ ở phía sau mắt cá ngoài, điều này là dấu hiệu của trật dây gân.
Reference : Traumatologie à l’usage de l’urgentiste
BS NGUYỄN VĂN THỊNH
(12/4/2017)
Tiếng sông Hương 