Thời sự y học số 429 – BS Nguyễn Văn Thịnh

CHUYÊN ĐỀ UNG THƯ
PHẦN II

1/ PHẢI CHĂNG MỘT NGÀY NÀO ĐÓ TA SẼ CÓ THỂ CÁ THỂ HOÁ SỰ ĐIỀU TRA PHÁT HIỆN UNG THƯ ?

Professeur Alain Puisieux
Directeur du Centre de recherche
en Cancérologie de Lyon
Membre correspondant de l’Académie
nationale de médecine

Với hơn 245.000 trường hợp tử vong mỗi năm ở Pháp, chỉ riêng các ung thư chịu trách nhiệm 26% những trường hợp tử vong, trong đó 40% những ung thư xảy ra trước tuổi 65. Nhưng mặc dầu sự giảm đáng kể của tỷ lệ tử vong do ung thư được quan sát trong 20 năm qua, với tỷ lệ sống còn lúc 5 năm sau chẩn đoán lợi khoảng 1%, nhờ những biện pháp phòng ngừa và một xử trí điệu trị tốt hơn của vài loại ung thu, sự điều tra phát hiện có tổ chức (dépistage organisé) vẫn bị tranh cãi. Không những nó không dẫn đến một nguy cơ tử vong ít hơn, mà nó còn là nguồn gốc của những điều trị đôi khi vô ích. Thế mà làm sao tránh nguy cơ điều trị quá mức (surtraitement) này trong khi chúng ta chưa có những chất chỉ dấu sinh học (marqeur biologique), cho phép đánh giá một cách trung thực tính chất ác tính và những nguy cơ tiền triển của một thương tổn tiền ung thư hay một ung thư khu trú, một khi nó đã được phát hiện ?
Mục tiêu chính của dépistage không phải là sự phát hiện một ung thư mà là sự thu giảm nguy cơ tử vong do ung thư trên cơ sở một giáo điều đơn giản : ung thư càng được xử trí sớm, tiên lượng càng tốt hơn. Các công dân của chúng ta phải hiểu rằng, xét vì enjeu de santé publique được đặt ra bởi những bệnh lý ung thư và cách tiến triển của chúng, sự điều tra phát hiện phải là một ưu tiên của chính sách y tế của chúng ta, cũng như sự phòng ngừa nguyên phát (prévention primaire) và sự xử trí điều trị. Tuy nhiên, những thể thức của nó phải được xét lại dần dần tuy theo những tiến bộ được thực hiện trong sự thông hiểu những cơ chế của các bệnh lý ung thư và sự nhận diện những chất chỉ dấu sinh học của ác tính, tùy theo các loại bệnh nhân, những điều trị mới và những cách xử trí mới.
NHỮNG PHUƠNG PHÁP MỚI
Trong những năm qua chúng ta đã tiến bộ nhiều trong sự thông hiểu những cơ chế về sự phát sinh và phát triển của một khối u. Nhất là séquençage à haut débit đã cho phép nhận diện những bất thường tái phát, đặc trưng của những loại ung thư thường gặp nhất và cho phép làm xuất hiện trong ung thư học một y khoa cá thể hóa (médecine personnalisée). Phát xuất từ một chẩn đoán dựa trên sự xác định profil moléculaire của một khối u, từ nay đó là chận lại những hậu quả có hại của một bất thường đặc thù, được nhận diện trước trong ung thư cần điều trị, bằng cách sử dụng những “thérapie ciblée”. Có thể rằng một ngày gần đây chúng ta sẽ có khả năng đánh giá một cách trung thực tiềm năng tiến triển của một ung thư nhất định và như thế làm giảm một cách đáng kể nguy cơ surtraitement.
Ngoài ra, những phương pháp điều tra phát hiện mới đang phát triển và có thể bổ sung cho những kỹ thuật chụp hình ảnh hiện nay. Sự phân tích ADN tự do trong máu lưu thông là đặc biệt đầy hứa hẹn. Chúng ta biết rằng những tế bào của chúng ta phóng thích những mảnh ADN (thành phần của génome của chúng ta) vào trong máu. Ở những bệnh nhân bị ung thư, một phần đáng kể của “ADN tự do ” này được cấu thành bởi ADN phát xuất từ những tế bào ung thư.
Trong những bệnh lý ung thư khác nhau, người ta đã chứng minh rằng có thể phát hiện một cách nhạy cảm và đặc hiệu những bất thường báo hiệu sự phát triển của một ung thư, ngay cả trong tình huống ung thư khu trú. Những phương pháp này đang được đánh giá, chủ yếu để cải thiện chất lượng của sự theo dõi điều trị những bệnh nhân. Trên bình diện điều tra phát hiện, như thế có thể phát hiện những bất thường liên kết với sự phát triển của những ung thư ác tính và, vì nhiều biến dị liên kết với tiên lượng của những ung thư, có thể nhận diện những bất thường để nhắm đến trong khung cảnh liệu pháp sớm. Nhưng chú ý, chúng ta chỉ còn ở giai đoạn đầu của nghiên cứu và phải qua những giai đoạn tối ưu hóa (optimalisation), tiêu chuẩn hóa (standardisation) và đánh giá khoa học và y khoa trước khi có thể cho bệnh nhân hưởng lợi những tiến bộ này.
Nhưng làm sao tính đến nguy cơ cá nhân trong lợi ích tập thể ? Ngay cả lợi ích đầu tiên của phòng ngừa và điều tra phát hiện, đó làm giảm tỷ lệ tử vong ở quy mô quần thể, chính sách của chúng sẽ là tiến về một y khoa phân tầng (médecine stratifiée), nghĩa là thích ứng với một sự đánh giá chính xác của mức nguy cơ cá nhân. Kiến thức tốt hơn vệ sinh học của các ung thư và những yếu tố nguy cơ di truyền của chúng sẽ mang lại những khả năng mới, buộc làm tiến triển những chiến lược điều tra phát hiện bằng cách đưa chúng vào trong một démarche toàn bộ hơn, cho phép xét đến cá nhân trong toàn thể nhằm đảm bảo một theo dõi thích ứng với mỗi cá nhân. Cũng không quên đo lường những enjeux éthiques và psychosociaux.
(LE FIGARO 20/2/2017)

2/ UNG THƯ : CẦN THIẾT SỰ ĐỒNG CẢM CỦA CÁC THẦY THUỐC
Mục đích là thực hành một y khoa nhân đạo hơn, lắng nghe và theo kèm tốt nhất các bệnh nhân ung thư.CANCEROLOGIE. ” Tôi đã có sự may mắn khó có thể tin được gặp phải (hay đúng hơn chọn lựa) một thầy thuốc ung thư đặc biệt : nhân bản, làm vui thích, đồng cảm, biết lắng nghe tất cả những lời tôi nói và những nỗi đau của tôi…Bất hạnh thay, vì đã gặp và nghe nhiều bệnh nhân, tôi biết rằng không phải như vậy đối với tất cả. Thường bị ngập đầu, mệt, yếu sức, các thầy thuốc trước hết làm nghề nghiệp của mình : săn sóc và cố cứu bệnh nhân của họ. Các thầy thuốc ung thư sau cùng quên rằng họ đối diện với những con người thở, sống, tư duy, đau khổ.” Lời chứng này của Catherine Chayenko Cerisey trên blog của mình ” Sau ung thư vú của tôi ” nhắc cho chúng ta mối liên hệ giữa bệnh nhân và thầy thuốc là thiết yếu nhưng cũng phức tạp như thế nào.
Một kíp nghiên cứu của đại học Rochester (Hoa Kỳ) vừa thực hiện một công trình nghiên cứu độc đáo về chủ đề khó khăn này. Mục tiêu của công trình này, được công bố trong tạp chí Health Expectations, là xác lập một danh mục các từ và những thái độ của các thầy thuốc lúc phân tích những enregistrement audio de consultation en carcérologie để xây dựng một support nhằm giảng dạy lòng trắc ẩn (compassion). Một thuật ngữ mà phần lớn những chuyên gia Pháp ưa thay thế bởi thuật ngữ empathie (đồng cảm) hơn. ” Thuật ngữ “compassion” (như “sympathie”) có nghĩa rằng thầy thuốc đau khổ cùng với bệnh nhân và đánh mất khoảng cách điều trị (distance thérapeutique) tốt. Thế mà trong trường hợp này, đó cũng hơi giống như một người đắm tàu chìm với chiếc phao của mình “, giáo sư Pascal Hammel, gastro-entérologue chuyên về cancérologie digestive ở bệnh viện Beaujon (Clichy), đã giải thích như vậy. ” Đau khổ cùng với các người bệnh có nguy cơ làm gây nguy hiểm các thầy thuốc chuyên khoa ung thư và do đó các bệnh nhân “, GS Jean-François Morère, phó chủ tịch của hiệp hội psycho-oncologie đã nhấn mạnh như vậy. Ông nhắc lại rằng 30% những nội trú của khoa ung thư có những dấu hiệu burn out. Compassion hay empathie, sau những chữ này được che dấu một thực tế : một y khoa nhân bản hơn, lắng nghe và đi kèm các bệnh nhân.
Ở Pháp, sự thay đổi được thực hiện dưới áp lực của các bệnh nhân bị ung thư. ” Consultation d’annonce, dự kiến những thời gian thảo luận và giải thích về căn bệnh và những điều trị của nó đã được lập ra theo những yêu cầu của các bệnh nhân trong Etats généraux của Liên đoàn chống ung thư “, giáo sư Henri Pujol, cựu chủ tịch của Liên đoàn, đã nhắc lại như vậy. Consultation này, được thiết đặt trong các bệnh viện trong khung cảnh của plan cancer 2003-2009, đã cố hình thức hóa sự loan báo của chẩn đoán ung thư. Bởi vì, như giáo sư Jean-Louis Pujol, cancérologue ở CHU de Montpellier đã nhắc lại điều đó, ” nếu không có những cách tốt để loan báo một tin xấu, vẫn có vài cách tốt hơn những cách khác”.
Như thế, mỗi thầy thuốc hôm nay biết rằng những kết quả xấu không được loan báo bằng điện thoại, trong hành lang, rằng những lời nói y khoa khó hiểu phải được cấm chỉ, rằng không nên nói dối…Kiến thức này cho phép tránh những sai lầm thô thiển trong truyền đạt nhưng tuy vậy không đảm bảo sự thiết lập một quan hệ đồng cảm (relation empathique). ” Compassion không được tóm lược vào 3 công thức được học. Đó là một công tác trên chính bản thân mình “, giáo sư François Goldwasser, trưởng khoa ung thư của bệnh viện Cochin, Paris, đã giải thích như vậy. ” Nếu thầy thuốc áp dụng những kỹ thuật truyền đạt không đồng cảm (technique de communication sans empathie), điều đó ngay cả có thể tỏ rất tệ hại hơn đối với bệnh nhân “, ông nói tiếp như vậy. Sau các chữ, thầy thuốc thường bị để lộ bởi ngôn ngữ thân thể (language du corps) của mình. Những thái độ, những im lặng, những cái nhìn cũng tỏ ra quan trọng trong sự truyền đạt. Vị thầy thuốc, bỏ nhiều thời gian sau ordinateur để điền hồ sơ của bệnh nhân hơn là nói với bệnh nhân, điều này cũng làm điều hại như người thầy thuốc buộc lời : ” Ở vị trí của ông, tôi cũng sẽ lo lắng.”
Nhưng thực ra, sự thô bạo của vài thầy thuốc, sự từ chối dành chỗ cho xúc cảm, khuynh hướng chỉ giới hạn vào việc điều trị cũng là một cơ chế bào chữa về phía họ. ” Tất cả chúng tôi không có cùng những năng lực đồng cảm tự nhiên, nhưng chúng tôi có thể phát triển chúng lúc quan sát, lúc thụ đắc một phương pháp nghe và đối thoại để học đánh giá tốt nhất tình trạng xúc cảm của bệnh nhân, giải mã điều mà bệnh nhân muốn biết và có thể nghe…” Pascal Hammel đã giải thích như vậy.
Bởi vì sau những chữ, cũng có những kết quả. ” Một công trình nghiên cứu năm 2010 đã chứng tỏ rằng sự đồng cảm làm gia tăng tỷ lệ sống còn của những bệnh nhân bị một ung thư phổi vơi di căn “, François Goldwasser đã xác nhận như vậy. Trong công trình nghiên cứu này, ngay sau khi chẩn đoán được loan báo, những bệnh nhân được theo kèm bởi một équipe de soins palliatifs có một chất lượng sống tốt hơn, ít bị trầm cảm hơn và sống thêm 3 tháng nhiều hơn so với những bệnh nhân không được theo kèm.
(LE FIGARO 6/1/2014)

3/ GIỮ VỮNG TINH THẦN CHO PHÉP CÓ SỨC KHOẺ TỐT HƠN ?Vâng. Một chương trình rộng lớn, được thiết đặt năm 2004 ở Hoa Kỳ, đã tiết lộ rằng sự kiện mang lại tinh thần cho những phụ nữ bị mổ vì một ung thư vú làm gia tăng số lượng các bạch cầu ! Chương trình này, được tiến hành ở trung tâm nghiên cứu ung thư của đại học Ohio, nhằm đánh giá tính hữu ích của một hỗ trợ tâm lý và hành vi lên tiến triển của căn bệnh. Chương trình này được thực hiện ở 114 phụ nữ vừa mới được mổ trong một bệnh viện khu vực. Một chương trình kéo dài 4 tháng, mỗi tuần tap hop những phụ nữ này thành từng nhóm nhỏ 8 đến 12 người. Những buổi họp mặt, được dẫn dắt bởi 2 chuyên gia về tâm lý lâm sàng. Trong chương trình : chống lại stress bằng thư giãn, chống sự khép mình lại, những lời khuyên ăn uống, giúp ngừng thuốc lá nếu cần, thiết đặt những bài tập vật lý hay những thông tin chi thiết về căn bệnh và mục đích của những điều trị được theo. Thoạt đầu, không có gì độc đáo. Ngoài ta ở Pháp, Kế hoạch chống ung thư quốc gia, được phát động năm 2000, cũng nhấn mạnh vào sự tiếp cận “soins de support” để giúp vượt qua thử thách. Nhưng đối với Barbara Andersen, giáo sư tâm lý học, người đã điều khiển chương trình này, enjeu không dừng lại đó. Ở đây đó là mang lại bằng cớ rằng sự hỗ trợ tâm lý-hành vi (soutien psycho-comportemental) có thể kích thích tính miễn dịch. Vậy gia tăng năng lực của cơ thể chống lại bệnh tật và làm giảm nguy cơ tái phát. Giá thiết không có gì là bông lông : nhiều công trình nghiên cứu đã đặt liên hệ giữa psychisme và khả năng phòng vệ miễn dịch. Ngay năm 1990, người ta đã chứng minh rằng, ở những phụ nữ bị một ung thư vú, sức sống của tính miễn dịch tương quan với sự nâng đỡ của người chồng hay một người thân. Cùng năm, những kết quả khác, có được ở những người bị một ung thư da nặng, mélanome, gợi ý rằng sự lo âu và trầm cảm làm suy yếu những khả năng phòng vệ miễn dịch, trong khi một sự giận dữ lành mạnh tăng cường chúng. Từ đó, khả năng của một ảnh hưởng trực tiếp lên cơ thể của một hỗ trợ tâm lý vẫn được tranh luận gay gắt và nhất là, không thật sự được chứng minh theo những tiêu chuẩn nghiêm túc của khoa học. Do đó có chương trình này. Vào đầu của công trình nghiên cứu, Barbara Andersen đã yêu cầu họ trả lời những câu hỏi nhằm đánh giá phương tiện của họ để đương đầu với căn bệnh : mức độ stress, détresse émotionnelle, khả năng nhận một hỗ trợ xã hội (soutien social), vệ sinh đời sống…Những người tham gia đã thuận để lấy máu, để đo lường sức sống của
phòng vệ miễn dịch. Một cách song song, cùng sự đánh giá này được thực hiện trong một nhóm chứng gồm 113 bệnh nhân khác, những người này không nằm trong chương trình hỗ trợ tâm lý (soutien psychologique). Sau thời hạn 4 tháng của công trình nghiên cứu, những câu hỏi và bilan miễn dịch được lập lại trong hai nhóm. Những kết quả là hùng hồn : Ít lo âu hơn, tính khí dương tính hơn, những phụ nữ của nhóm Barbara cảm thấy được nhiều người săn đón hơn, đã theo một vệ sinh đời sống tốt hơn, đã tuân thủ tốt hơn điều trị của họ. Phân tích những tham số miễn dịch của họ đã phát hiện một sự tương quan giữa những cải thiện này và sức sống của phòng vệ miễn dịch. Kíp của Barbara đã quan sát rằng năng lực tăng sinh những tế bào lympho T (những bạch cầu có vai trò chủ yếu trong phòng vệ chống lại những tế bào ung thư) là ổn định hay gia tăng sau 4 tháng hỗ trợ : những phòng vệ miễn dịch sẵn sàng được huy động. Trong nhóm chứng, trái lại, chúng bị suy yếu.
(SCIENCES ET VIE : QUESTIONS & REPONSES 9/2014)

4/ XƠ GAN VÀ UNG THƯ GAN : ĐIỀU TRA PHÁT HIỆN HỆ THỐNG ?

Professeur Isabelle Duarnd-Zaleski
Professeur de santé publique
Unité de recherche clinique en économie de
la santé d’Ile-de France

Với khoảng 7000 trường hợp tử vong mỗi năm ở Pháp, ung thư gan nguyên phát (cancer primitif du foie) được đặc trưng bởi một trong những tỷ lệ tử vong cao nhất trong số những ung thư. Căn bệnh này thuộc về những ung thư được gọi là yên lặng (cancer silencieux), bởi vì nó vẫn không có triệu chứng cho đến một giai đoạn tiến triển của bệnh. Điều này giải thích chẩn đoán muộn và tiên lượng xấu của nó, nhất là đó là một ung thư có một tiềm năng tăng trưởng mạnh, kích thước của khối u có thể tăng gấp đôi từ một tháng đến một năm.
Hôm nay ta chứng thực rằng 75% những ung thư gan được chẩn đoán thuộc về một điều trị chữa tạm (traitement palliatif), trong khi 75% những ung thư được phát hiện sớm có thể nhận những điều trị chữa lành (traitement curatif). Vậy mọi sự chậm trễ trong phát hiện và chẩn đoán ung thư làm lâm nguy nghiêm trọng những cơ may của bệnh nhân nhận một điều trị chữa lành và có được một sự thuyên giảm hoàn toàn và dài lâu. Do đó, phương tiện duy nhất để cải thiện tiên lượng đối với những bệnh nhân là một sự theo dõi đều đặn với một công tác điều tra phát hiện hệ thống (dépistage systématique).
Một cách toàn bộ, chiến lược điều tra phát hiện tối ưu, được khuyến nghị bởi những société savante quốc gia và quốc tế và bởi Bộ y tế, dựa trên sự thực hiện mỗi 6 tháng một siêu âm bụng ở những bệnh nhân có một xơ gan được xác nhận. Nhưng trong thực tế thực hành hàng ngày, những bệnh nhân xơ gan hiếm khi nhận được một sự theo dõi hai lần mỗi năm và lợi ích thiết đặt một theo dõi hệ thống các bệnh nhân xơ gan, bằng cách dành những phương tiện cần thiết, đôi khi còn được bàn cãi.
Unité de recherche clinique en économie de la santé của Pháp đã đánh giá sự hiệu quả của một sự theo dõi hệ thống mỗi 6 tháng, với một điều tra phát hiện ung thư ở những bệnh nhân bị xơ gan. Công trình nghiên cứu dựa trên sự theo dõi hai cohorte françaises.
PHÍ TỒN TĂNG THÊM ÍT QUAN TRỌNG
Phát xuất từ những thông tin này, được bổ sung bởi những dữ kiện dịch tễ học phát xuất từ những công trình nghiên cứu khác, có thể đánh giá tiến triển trong 10 năm của hai nhóm bệnh nhân, những bệnh nhân của một nhóm được theo dõi mỗi 6 tháng và những bệnh nhân của nhóm kia được theo dõi một cách không đều đặn, như được quan sát trong thực tế lệ thường.
Công trình nghiên cứu, được trình bày nhân 79 ème journée de l’Afef, cho thấy rằng siêu âm mỗi 6 tháng ở những bệnh nhân xơ gan là được mong muốn.
Lúc 10 năm, tỷ lệ sống sót là 76% ở những bệnh nhân xơ gan được điều tra phát hiện theo những khuyến nghị, so với 67% ở những bệnh nhân không được điều tra phát hiện hệ thống. Kết quả này chủ yếu được giải thích bởi sự kiện rằng những bệnh nhân thực hiện một điều tra phát hiện hệ thống được tiếp cận một điều trị chữa lành hơn những bệnh nhân khác do kích thước nhỏ nhất của ung thư khi được phát hiện : 79% so với 43%. Ở những bệnh nhân không thực hiện điều tra phát hiện hệ thống chẩn đoán thường sẽ quá muộn và khối u quá lan rộng để một điều trị chữa lành có thể được xét đến. Thế mà để có được kết quả này, phí tổn bổ sung của các siêu âm và những điều trị sớm của những ung thư chỉ là 530 euros trong 10 năm. So với gain de survie, surcout này có vẻ rất khiêm tốn. Thật vậy, sự điều tra phát hiện hệ thống cho phép cải thiện tỷ lệ sống sót 5 năm, điều này là một kết quả rất tốt trong ung thư học.
Mối quan hệ giữa những phương tiện phụ cần thiết để có được một mối lợi sống còn (gain de survie) và tầm quan trọng của mối lợi sống còn này định nghĩa hiệu năng theo chiều hướng mà Bộ Y tế mong muốn. Những công trình của Bộ Y tế cho thấy giải thích những kết quả này như thế nào. Khi ta chia surcout de 530 euros bởi gain de survie 5 tháng, ta có một tỷ suất (ratio), được biểu hiện bằng cout mỗi năm. Ratio d’efficience chỉ sự đóng góp mà sytème de soins phải mang lại để cải thiện espérance de vie của những bệnh nhân xơ gan, và cho phép so sánh một hành động dépistage với một điều trị mới. Trong trường hợp theo dõi những bệnh nhân xơ gan, surcout có vẻ rất khiêm tốn so với những lợi ích đối với các bệnh nhân, nhất là nếu ta so sánh điều đó với những ý kiến về hiệu suất mới đây, được công bố bởi Bộ Y tế. Vậy chúng ta có thể kết luận rằng sự theo dõi đều đặn những bệnh nhân xơ gan, như được những société savante chủ trương, cải thiện tiên lượng và sự sống còn của các bệnh nhân, và là một sự sử dụng hiệu quả những phương tiện của hệ điều trị của chúng ta.
(LE FIGARO 23/1/2017)

5/ UNG THƯ GAN : NGOẠI KHOA SOI Ổ BỤNG NGOẠI TRÚ (CHIRURGIE SOUS COELIOSCOPIE EN AMBULATOIRE) ?
GS Jena-Marc-Reginbeau, trưởng khoa ngoại tiêu hóa và ngoại trú của CHU đ’Amiens, trình bày những trường hợp trong đó bệnh nhân có thể về nhà buổi chiều hôm mổ.
Hỏi : Những ung thư gan có thường gặp không ?
GS Jena-Marc-Reginbeau : Trung bình ta thống kê được 9000 trường hợp ung thư mới mỗi năm ở Pháp. Đó là cơ quan duy nhất có đặc điểm tái sinh sau khi bị cắt bỏ một phần (ablation partielle). Gan được cấu tạo bởi hai thùy và 8 phân thùy, được phân bố mạch bởi những huyết quản riêng của chúng và loại bỏ mật qua những ống mat riêng của chúng. Tình trạng phức tạp này làm cho vài động tác mổ trở nên rất tế nhị.
Hỏi : Những triệu chứng nào có thể khiến nghi ngờ một ung thư gan
GS Jena-Marc-Reginbeau : Hoàng đản, đau ở hạ sườn phải, mất trọng lượng không giải thích được, vài bất thường của bilan gan…
Hỏi : Những nguyên nhân nguồn gốc của những ung thư gan này ?
GS Jena-Marc-Reginbeau : Những ung thư nguyên phát nói chung được gây nên bởi một xơ gan liên kết với nhiễm độc rượu, một nhiễm trùng do virus (virus B và C) hay một tăng thể trọng. Những u ác tỉnh khác tương ứng với một di căn của một ung thư, thường nhất là tiêu hóa.
Hỏi : Khi nào ngoại khoa có thể được xét đến ?
GS Jena-Marc-Reginbeau :
1. Khối u phải ở một giai đoạn khu trú và có thể mổ được về mặt kỹ thuật.
2. Chức năng gan phải bình thường.
3. Không được có chống chỉ định với ngoại khoa (tình trạng tổng quát xấu, những bệnh liên kết.
Hỏi : Xử trí cổ điển là gì ?
GS Jena-Marc-Reginbeau : Tùy theo trường hợp, ngoại khoa có thể được phối hợp với hóa trị. Thực hiện một đường xẻ dưới các xương sườn hay trên rốn, khoảng 15 cm : cuộc mổ này được gọi là “de chirurgie ouverte” (hay laparotomie) và cần cắt đoạn các cơ và các dây thần kinh. Nó ít nhiều xâm nhập tùy theo đó là lấy đi dưới 3 phân đoạn (exérèse mineure : cắt bỏ nhỏ ) hay nhiều hơn (exérèse majeure : cắt bỏ lớn).
Hỏi : Những hậu phẫu là gì ?
GS Jena-Marc-Reginbeau : Sự cắt đoạn các dây thần kinh và các cơ gây đau nên cần dùng những thuốc giảm đau mạnh bằng đường tĩnh mạch, sự ăn uống chỉ được tái tục hai ngày sau mổ và thời gian nằm viện bị kéo dài so với một điều trị vi xâm nhập. Một “thoát vị” sẹo (hernie cicatricielle) có thể xuất hiện.
Hỏi : Kỹ thuật vi xâm nhập với soi ổ bụng, cho phép mổ với ít những tác dụng phụ hơn là gì ?
GS Jena-Marc-Reginbeau : Kỹ thuật vi xâm nhập nội soi nhằm thay thế sự mở bụng bằng nhiều đường xẻ nhỏ, xuyên qua chúng phẫu thuật viên đưa vào những dụng cụ và một caméra nối với một écran vidéo cho phép kiểm soát những động tác mổ.
Hỏi : Trong những trường hợp nào ta có thể mổ với soi ổ bụng ?
GS Jena-Marc-Reginbeau : Kỹ thuật này cho phép thực hiện phần lớn những cắt bỏ nhỏ của gan, trong khoảng 7 trường hợp trên 10, và vài cắt bỏ lớn, trong khoảng 2 trường hợp trên 10.
Hỏi : Tiến bộ mới nhất là gì ?
GS Jena-Marc-Reginbeau : Điều trị ngoại trú. Đó là một phương pháp điều trị mới, chỉ liên hệ đến những cắt bỏ nhỏ. Bệnh nhân được mổ và trở về nhà vào ngay chiều của hôm mổ. Dĩ nhiên, sau một kiểm tra của thầy thuốc ngoại khoa và gây mê và với vài điều kiện.
Hỏi : Những điều kiện này là gì ?
GS Jena-Marc-Reginbeau : 1. Chỗ ở cách bệnh viện dưới 1 giờ. 2. Được theo kèm và có thể liên lạc đêm đầu sau khi xuất viện. 3. Không bị một bệnh nặng liên kết.
Hỏi : Phải chăng ngoại khoa này đã được thực hiện một cách thành công ?
GS Jena-Marc-Reginbeau : Trong khoa ngoại tiêu hóa của chúng tôi ở CHU d’Amiens, chúng tôi đã đảm nhận điều trị ngoại trú sau cắt bỏ nhỏ (résection mineure) 20 bệnh nhân bị một ung thư gan : 16 đã có thể về nhà buổi chiều và 4 lưu lại bệnh viện một đêm. Tất cả đều có hậu phẫu đơn giản. Không bị mổ lại.
Hỏi : Có một protocole gây mê đặc biệt không ?
GS Jena-Marc-Reginbeau : Thí dụ, ta sử dụng những thuốc để phòng ngừa những tác dụng phụ của ngoại khoa : những thuốc chống mửa, chống đau…Và ta hạn chế lượng dịch truyền.
Hỏi : Tương lai của điều trị loại này ?
GS Jena-Marc-Reginbeau : Trong khoa của chúng tôi, nó đang được đánh giá trong khung cảnh của một projet được hỗ trợ bởi Viện ung thư quốc gia. Sự xử trí này cần được phát triển bởi vì nó tương ứng với một yêu cầu rất mạnh của các bệnh nhân.
Hỏi : Tóm lại, những ưu điểm của kỹ thuật được thực hiện ngoại trú này là gì ?
GS Jena-Marc-Reginbeau : Ít đau hơn lúc thức dậy, ăn uống và làm việc trở lại nhanh hơn, thời gian nhập viện ngắn.
(PARIS MATCH 16/2-22/2/2017)

6/ UNG THƯ CỔ TỬ CUNG : SỢ VACCIN
Viện ung thư quốc gia khuyến nghị tiêm chủng đối với các cô gái từ 11 đến 14 tuổi. Những tỷ lệ tiêm chủng chỉ 15%. Sự ngờ vực là do nguy cơ bị những bệnh miễn dịch, rất hiếm xảy ra. Các chuyên gia, mặc dầu đa số ủng hộ việc tiêm chủng, nhưng lo ngại về tình huống này.
(PARIS MATCH 2/2-8/2/2017)

7/ UNG THƯ BUỒNG TRỨNG

Những con số
– Ung thư thứ bảy thường gặp nhất ở phụ nữ
– 4600 trường hợp mỗi năm 2012
– 3140 trường hợp tử vong mỗi năm
– Tỷ lệ sống côn lúc 5 năm là 40% (90% đối với những khối u khu trú)
– Nguồn gốc di truyền trong 1 trường hợp trên 10.

CĂN BỆNH
Trong 90% những trường hợp, ung thư buồng trứng phát triển từ những tế bào biểu mô phủ cơ quan này. Khi khối u lớn lên, nó có thể phá vỡ vỏ bọc bao quanh buồng trứng, lan vào phúc mạc và xâm chiếm các cơ quan trong bụng. Cũng có thể đó là những thể hiếm (tumeur germinale maligne hay tumeur du stroma). Ung thư buồng trứng nói chung được khám phá muộn, bởi vì nó gây nên ít triệu chứng hay những dấu hiệu không đặc thù (chướng bụng, nặng vùng chậu, gia tăng thể tích bụng do tích tụ dịch, được gọi là cổ trướng (ascite), xuất huyết âm đạo bất thường, những rối loạn tiêu hóa…). Trong 10% những trường hợp, đó là một thể di truyền của ung thư buồng trứng, liên kết với một biến dị của gène BRCA1 và/hay BRCA2 (cũng liên hệ trong ung thư vú), hay của gène PALB2, được nhận diện mới đây hơn.
ĐIỀU TRỊ
Ngoại khoa là điều trị quy chiếu của ung thư buồng trứng. Nói chung can thiệp nhằm lấy đi các buồng trứng, các vòi trứng và tử cung, và đánh giá tiến triển của bệnh bằng cách cắt bỏ vài hạch (curage). Sau đó, một ngoại khoa bảo tồn (chirurgie conservatrice) có thể được đề nghị với những bệnh nhân muốn có thai đủ tháng : chỉ buồng trứng bị thương tổn và vòi trứng được cắt bỏ. Can thiệp này có thể đủ nếu khối u có vẻ ít ác tính. Trong những giai đoạn tiến triển, trước hết phải đánh giá xem khối u có thể được hủy bỏ toàn bộ hay không. Nếu là như vậy, thực hiện một phẫu thuật nhằm lấy đi toàn bộ những thương tổn, kể cả những thương tổn xâm chiếm những cơ quan trong bụng, tiếp theo sau bởi một hóa trị bổ trợ (chimiothérapie adjuvante) (phối hợp). Nếu không phải như vậy, một chimiothérapie néo-adjuvante, được thực hiện trước can thiệp ngoại khoa, để làm giảm khối lượng của khối u (masse tumorale). Và cuộc mổ cũng sẽ được theo sau bởi một hóa trị hậu phẫu (chimiothérapie postopératoire). Trong vài trường hợp, nhất là những trường hợp tái phát và trong khung cảnh thử nghiệm điều trị, một chirurgie avec chimiothérapie intrapéritonéale hyperthermique (CHIP) có thể được đề nghị. Các loại thuốc, dưới dạng dịch và được đun nóng khoảng 42 độ C, được đổ trực tiếp vào trong bụng và để lưu lại trong 30 đến 90 phút.
Sau cùng, nếu ung thư được khám phá ở một giai đoạn rất tiến triển (các di căn vượt qua phúc mạc), hóa trị có thể là điều trị duy nhất được sử dụng. Ngoại khoa khi đó chỉ được xét đến tùy theo từng trường hợp, nếu nó cho phép lấy đi toàn bộ khối u và các di căn.
(SCIENCES ET AVENIR 4/2015)

8/ TA CÓ THỂ PHÁT HIỆN UNG THƯ BUỒNG TRỨNG Ở GIAI ĐOẠN SỚM ?
Hiện nay, 70 đến 80% ung thư buồng trứng được chẩn đoán ở những giai đoạn tiến triển nhất (3 hay 4), bởi vì những triệu chứng của bệnh nói chung xuất hiện muộn trong tiến triển của bệnh này và có thể bị lầm với những bệnh lý khác. Sự chậm trễ này dĩ nhiên ảnh hưởng tai hại những cơ may chữa lành. Từ nhiều năm nay, một công trình nghiên cứu được tiến hành ở Vương quốc Anh ở hơn 200.000 phụ nữ hơn 50 tuổi để đánh giá lợi ích của một điều tra phát hiện ung thư này trước khi xuất hiện những triệu chứng đầu tiên.Sự điều tra phát hiện dựa trên siêu âm vùng chậu, nếu cần được liên kết với một xét nghiệm máu (phát hiện một kháng nguyên đặc hiệu của ung thư buồng trứng). Những kết quả lợi ích về tỷ lệ tử vong sẽ được công bố trong năm nay. ” Nếu phương pháp này thật sự cho phép hạ tỷ lệ tử vong, khi đó chúng ta phải nghĩ đến sự tổ chức một công tác điều tra phát hiện trong đất nước của chúng ta”, GS Emile Darai đã đánh giá như vậy.
(SCIENCES ET AVENIR 4/2015)

9/ UNG THƯ VÀ GHÉP BUỒNG TRỨNG
GS Jean Parinaud, médecin spécialiste de la reproduction (CHU de Toulouse), giải thích kỹ thuật còn ít được sử dụng, cho phép, mặc dầu một điều trị độc, gìn giữ khả năng sinh sản.
Hỏi : Trong những trường hợp nào ta buộc phải lấy đi một buồng trứng với mục đích phòng ngừa nhằm có thể ghép nó sau này ?
GS Jean Parinaud : Thường nhất, trước khi một phụ nữ được điều trị vì một ung thư bởi vài thuốc hóa trị (nhất là những thuốc hóa trị chứa những agent alkylant) hay bởi xạ trị (radiothérapie) độc đối với các buồng trứng và dẫn đến mất khả năng sinh sản.
Hỏi : Những điều kiện cần thiết cho phép xét đến giải pháp này là gì ?
GS Jean Parinaud : 1.Thuốc diều trị chống ung thư cần thực hiện phải rất độc. 2.Tuổi của bệnh nhân không được vượt quá 38 tuổi. Vài loại ung thư chưa cho phép nhận một ghép, như những trường hợp bệnh nhân bị bệnh bạch cầu (leucémie), vì lẽ nguy cơ đồng thời ghép những tế bào ác tính và như thế tái sinh căn bệnh. Cũng như một tình trạng tổng quát xấu.
Hỏi : Ai quyết định thực hiện mổ lấy buồng trứng trước khi thực hiện một điều trị độc (traitement toxique) ?GS Jean Parinaud : Quyết định này được đảm trách bởi một équipe multidisciplinaire trong một buổi hợp với sự hiện diện của một oncologue, một médecin de reproduction, một thầy thuốc ngoại khoa và một thầy thuốc nhi khoa nếu đó là một cô bé nhỏ bị một ung thư.
Hỏi : Vậy ngay cả những trẻ em cũng có liên quan ?
GS Jean Parinaud : Vâng, ở những cô giải nhỏ này, ta sẽ đánh giá nguy cơ bị mất khả năng sinh sản trong tương lai sau điều trị chống ung thư và quyết định có phải gìn giữ hay không một buồng trứng mà ta sẽ không dùng trong nhiều năm đến. Những trẻ em mà ta phải dành cơ may này ngày càng nhiều : ta đánh giá số những người trưởng thành được chữa lành một ung thư trong thời thơ ấu là 1 trên 1500. Vậy đó là những người có nguy cơ mất khả năng sinh sản vì hóa trị liệu pháp.
Hỏi : Ở những phụ nữ trẻ bị một ung thư buồng trứng và có thể giữ hy vọng làm mẹ, diễn biến của sự điều trị là gì ?
GS Jean Parinaud : Thầy thuốc chuyên khoa ung thư, trước khi tiến hành điều trị, đề nghị trình hồ sơ của bệnh nhân cho một réunion de concertation pluridisciplinaire (RCA), hiện diện trong tất cả CHU. Quyết định sẽ được thông qua tùy theo nguy cơ mất khả năng sinh sản sau điều trị. Một khi hồ sơ được chuẩn nhận, bệnh nhân được nhập viện trong 4 giờ ở khoa sản phụ để được lấy buồng trứng với soi ổ bụng.Buồng trứng sau đó được chuyển đến laboratoire de biologie de reproduction của bệnh viện và được làm đông lạnh. Buồng trứng được bảo tồn trong azote liquide ở nhiệt độ -196 độ C. Người phụ nữ trẻ sau đó nhận điều trị chống ung thư. Phải đợi đến thời kỳ thuyên giảm để đánh giá chức năng của buồng trứng còn lại. Nếu buồng trứng tốt, có thể mang thai : khi đó ta để cho thiên nhiên hành xử ; nếu nó không hoạt động, sau khi có được sự đồng ý của thầy thuốc ung thư và thầy thuốc sản khoa, phải ghép buồng trứng đã được đông lạnh (quyết định lại được thông qua sau một cuộc họp nhiều chuyên môn). Một thăm khám tinh dịch của người chồng được thực hiện để đánh giá khả năng sinh sản. Trong trường hợp có vấn đề bệnh nhân được điều trị trước khi ghép.
Hỏi : Sau ghép, sự theo dõi được thực hiện như thế nào ?
GS Jean Parinaud : Ta kiểm tra chức năng của buồng trứng được ghép bằng những định lượng kích thích tố và những siêu âm.
Hỏi : Trường hợp sinh vừa rồi trong khoa của ông thời sự hóa kỹ thuật ghép này. Người mẹ tương lai này bị ung thư gì ?
GS Jean Parinaud : Người mẹ có 26 tuổi và được điều trị vì một sarcome ở cổ với một hóa trị rất độc đối với những buồng trứng. Thai nghén diễn ra bình thường không biến chứng. Sinh bằng mổ lấy thai chỉ vì một vấn đề giãn cổ từ cung chứ không hề do kỹ thuật ghép. Hôm nay, người mẹ và đứa trẻ khỏe mạnh. Sự sinh này là một thành công.
Hỏi : Ông sợ những biến chứng nào trong thủ thuật gìn giữ khả năng sinh sản này ?
GS Jean Parinaud : Buồng trứng được ghép có thể không hoạt động một cách đúng đắn. Trong khoa y khoa sinh sản (médecine de reproduction), chúng tôi đã bị một thất bại và chúng tôi không biết lý do.
Hỏi : Theo ý kiến của ông, tương lai của kỹ thuật ghép đi trước một điều trị độc đối với buồng trứng ?
GS Jean Parinaud : Vì những thời kỳ thuyên giảm dài và những trường hợp chữa lành tăng cao, thủ thuật này càng ngày càng sẽ được sử dụng. Sự tiến bộ này là một hy vọng tuyệt vời đối với tất cả những phụ nữ trẻ mong muốn có con mặc dầu phải nhận một điều trị chống ung thư.
(PARIS MATCH 2/2-8/2/2017)

10/ UNG THƯ BUỒNG TRỨNG : MỘT ĐIỀU TRỊ NGÀY CÀNG CÁ THỂ HÓA.

Pr Emile Darai
Service de chirurgie gynécologique
Hopital Tenon (Paris)

Hỏi : Dựa trên những tiêu chuẩn này ta quyết định điều trị một ung thư buồng trứng ?
GS Emile Darai : Có rất nhiều loại ung thư buồng trứng. Tiêu chuẩn đầu tiên để định đặc điểm một ung thư, đó là tính chất của những tế bào nguồn gốc của ung thư này, điều mà ta gọi là loại mô học (type histologique). Sau đó, ta xác định giai đoạn tiến triển của ung thư, nghĩa là vị trí mà nó chiếm, những gì mà nó đã xâm chiếm chung quanh nó và những di căn thứ phát. Chỉ mới cách nay vài năm, hai tiêu chuẩn này là hai tiêu chuẩn duy nhất được sử dụng bởi các chuyên gia ung thư. Hôm nay, ta cũng tính đến profil moléculaire của mỗi khối u, nghĩa là những biến dị di truyền đặc biệt mà ta chỉ tìm thấy trong những tế bào ung thư và xác định một phần cách hoạt động của chúng. Thế mà, chinh phát xuất từ những đặc điểm mô học và phân tử này của khối u, và từ profil génétique của bệnh nhân, mà ta xác định thứ tự trong đó sẽ can thiệp ngoại khoa, hóa trị, những liệu pháp nhắm đích (thérapie ciblée) và tính chất của chúng là gì…Đến độ, từ nay, chặng đường điều trị được thích ứng đối với mỗi bệnh nhân.
Hỏi : Những liệu pháp nhắm đích là gì ?
GS Emile Darai : Đó là những antiangiogénique. Những chất này ngăn cản khối u tạo thành những huyết quản mới để đảm bảo sự cung cấp oxy và những chất dinh dưỡng. Những loại thuốc đầu tiên xuất hiện trên thị trường cách nay 10 năm, như bevacizumab, được sử dụng từ vài năm nay để chống lại vài khối u của buồng trứng, và những công trình nghiên cứu đang được tiến hành để dành giá lợi ích điều trị của những thuốc tương tự mới xuất hiện gần đây hơn. Cũng có những molécule anti-Parp (poly-ADP-ribose-polymérase, enzyme có can dự trong sự sữa chữa ADN), đang được thử nghiệm lâm sàng ở những bệnh nhân mang một biến dị của gène BRCA (một gène bình thường ngăn cản sự tăng sinh của những tế bào ung thư) : những chất này, vì phong bế vài cơ chế sửa chữa của ADN, nên những tế bào ung thư tích lũy những sai lầm trong génome của chúng và do đó sự tiến triển của chúng bị chậm lại. Những kết quả đầu tiên của những công trình nghiên cứu này là đáng phấn khởi.
(SCIENCES ET AVENIR 4/2015)

BS NGUYỄN VĂN THỊNH
(15/4/2017)

Bài này đã được đăng trong Chuyên đề Y Khoa, Thời sự y học. Đánh dấu đường dẫn tĩnh.

2 Responses to Thời sự y học số 429 – BS Nguyễn Văn Thịnh

  1. Pingback: Thời sự y học số 494 – BS Nguyễn Văn Thịnh | Tiếng sông Hương

  2. Pingback: Thời sự y học số 498 – BS Nguyễn Văn Thịnh | Tiếng sông Hương

Trả lời

Mời bạn điền thông tin vào ô dưới đây hoặc kích vào một biểu tượng để đăng nhập:

WordPress.com Logo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản WordPress.com Đăng xuất /  Thay đổi )

Google photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Google Đăng xuất /  Thay đổi )

Twitter picture

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Twitter Đăng xuất /  Thay đổi )

Facebook photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Facebook Đăng xuất /  Thay đổi )

Connecting to %s