Cấp cứu chỉnh hình số 26 – BS Nguyễn Văn Thịnh

CHẤN THƯƠNG MẮT CÁ CHÂN
(ANKLE INJURIES)

Michael C. Wadman, MD
Assistant Professor
Department of Emergency Medicine
University of Alabama at Birmingham
Birmingham, Alabama

I. BONG GÂN (LIGAMENTOUS SPRAINS)
1. NHỮNG ĐẶC DIỄM LÂM SÀNG
Bong gân (sprain) do cử động bất thường của xương sên (talus) trong mộng chày mác (mortise), làm căng hay đứt các dây chằng. Trong trường hợp điển hình bệnh nhân không thể tì chân ngay sau chấn thương, với hậu quả là đau và phù nề gia tăng khi bệnh nhân tiếp tục đi lại.
Thăm khám vật lý cho thấy nhạy cảm đau và phù nề trên dây chằng bị thương tổn, với một sự thiếu tương ứng nhạy cảm đau trên những chỗ nhô xương của mắt cá.Mắt cá ngoài (lateral ankle) bị thương tổn thường hơn, với dây chằng mác- sên trước (anterior talofibular ligament), là dây chằng thường bị thương tổn nhất. Bong gân riêng rẻ dây chằng delta trong (medial deltoid ligament) hiếm xảy ra, và một gãy xương mác phối hợp hay thương tổn syndesmotic ligament có thể hiện diện
2. CHẨN ĐOÁN VÀ CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT
Để loại bỏ những thương tổn khác, sự đánh giá mắt cá bắt đầu với thăm khám các khớp trên và dưới thương tổn. Dây gân Achille nên được sờ để tìm nhạy cảm đau hay một chỗ khuyết và trắc nghiệm Thompson (bóp bắp chân trong khi quan sát tìm gấp lòng bàn chân) nên được thực hiện.Phần gần của xương mác (proximal fibula) nên được ấn chẩn để tìm nhạy cảm đau do gãy Maisonneuve hay rách dây chằng chày-mác (fibulotibialis ligament tear). Xương mác nên được ép về phía xương chày để đánh giá tìm thương tổn syndesmotic ligament.Cũng vậy, xương gót chân, các xương cổ chân, và đáy của xương đốt bàn thứ năm nên được ấn chẩn để đánh giá tìm những gãy xương bàn chân gây đau mắt cá ; những gãy xương này có thể không thấy rõ khi chụp phim mắt cá chuẩn.Đối với mắt cá, những biên độ vận động chủ động và thụ động nên được đánh giá, với bất cứ sự khác nhau nào gợi ý một thương tổn phần mềm. Nên sờ mặt sau của các mắt cá trong và ngoài 6 cm từ đỉnh mắt cá. Nếu nhạy cảm đau riêng rẻ ở mặt sau của mắt cá ngoài, khi đó một bán trật dây gân chày (peritoneal tendon subluxation : luxation des péroniers latéraux) có thể hiện diện.Nếu thăm khám bình thường và bệnh nhân có thể đi lại với sự chuyển trọng lượng bình thường, khi đó một gãy xương đáng kể về mặt lâm sàng không thể hiện diện.Ottawa Ankle Rules là những hướng dẫn đơn giản đã được công nhận một cách rộng rãi trong nhiều thử nghiệm lâm sàng. Khi được áp dụng một cách thích đáng, chúng có thể giúp thầy thuốc cấp cứu nhận diện một số những bệnh nhân có thể được điều trị an toàn mà không cần phải chụp X quang.
Sự xếp loại của các bong gân mắt cá về phương diện lâm sàng hữu ích nhất trong thực hành cấp cứu mô tả những thương tổn như là vững (stable) và tiềm năng không vững (potentially unstable) hay không vững (unstable). Sự không vững được nghi ngờ căn cứ trên khám vật lý và chụp X quang.
Người khám có thể thực hiện những trắc nghiệm ngăn kéo trước (anterior drawer test) và talar tilt test để đánh giá tính vững.Trong khi giữ phần dưới của xương chày, người khám nắm chặt gót chân sau và cố chuyển nó ra trước. Bất cứ cử động nào trên 5 mm so với bên không bị chấn thương là một trắc nghiệm dương tính đối với sự không vững. Cũng vậy, cử động lớn hơn 10 độ được xem là một talar tilt test dương tính. Nếu người khám không thể thực hiện stress testing trung thực do phù quá mức hay đau, khi đó bong gân được xem là tiềm năng không vững (potentially unstable).
Về mặt X quang, trên talus view, bất cứ bất đối xứng nào ở khe giữa dôme astragalien (talar dome) và các mắt cá gợi ý khớp không vững (joint instability).3. XỬ TRÍ Ở PHÒNG CẤP CỨU
a. Điều trị ban đầu gồm có nằm nghỉ (rest), chườm túi nước đá lên vùng sưng đau (ice), compression (dùng băng thun băng ép nhẹ cổ chân), và gác chân lên cao (elevation) trong 24 đến 72 giờ và thuốc giảm đau. Bệnh nhân với một khớp vững và có thể tì dễ dàng, chỉ cần những thuốc giảm đau, một băng ép đàn hồi (elastic compression bandage), và một 1-week follow-up nếu đau dai dẳng.
b. Nếu không thể tì chân (non-weight bearing), bệnh nhân với một khớp vững có thể nhận một ankle brace (orthèse), cho phép gấp phía mu chân (dorsiflexion) trong khi ngăn ngừa động tác vẹo ngoài (eversion) hay động tác vẹo trong (inversion)và một 1-week follow up để khám lại.
c. Những bệnh nhân với khớp không vững cần được bất động trong một posterior splint và chuyển đến một orthopedist

II. GÃY XƯƠNG
Quyết định ở khoa cấp cứu được làm dễ bởi Henderson scheme, tập hợp những gãy xương mắt cá thành 3 xếp loại căn cứ trên hình ảnh X quang : gãy một mắt cá (unimalleolar fracture), gãy hai mắt cá (bimalleolar fracture), và gãy ba mắt cá (trimalleolar fracture).Gãy hai và ba mắt cá thường đòi hỏi open reduction và internal fixation.Điều trị ở khoa cấp cứu bao gồm posterior splinting, đưa chân lên cao, và đắp đá trong khi hội chẩn thích hợp để điều trị vĩnh viễn. Gãy một mắt cá thường được điều trị với posterior splinting, không tì chân (non-weight bearing), và orthopedic follow-up. Những gãy bong ít di lệch, nhỏ (3mm) của xương mác được điều trị như bong gân mắt cá chân
Những gãy hở đòi hỏi băng phủ ướt vô trùng (wet sterile dressing coverage), đặt nẹp (splinting), chích ngừa uốn ván, nếu cần, và một cephalosporin thế hệ thứ nhất (cefazolin 1g tĩnh mạch). Nếu nhiễm bẩn nhiều, tetanus immunoglobulin và một aminoglycoside (gentamycin) nên được thêm vào chế độ điều trị.

III. TRẬT KHỚP
Trật khớp mắt cá thường xảy ra nhất ở bình diện sau và thường gồm những gãy xương liên kết.Hầu hết các sai khớp được điều trị cấp cứu bởi một thầy thuốc chỉnh hình, nhưng sự vắng mạch mu bàn chân (dorsalis pedis) hay chày sau (posterior tibial) và một bàn chân lạnh, đòi hỏi nắn tức thời bởi thầy thuốc khám bệnh. Nắn được thực hiện bằng cách kéo dọc lên gót chân và bàn chân và xoay đối diện với xoay của cơ chế chấn thương trong khi một người phụ tá giữ vững phần gần của cẳng chân. Kéo dọc sau đó được thực hiện với xoay theo hướng ngược lại với cơ chế chấn thương, được tiếp theo bởi khám thần kinh mạch sau nắn, đánh giá X quang, và khám chỉnh hình.

BS NGUYỄN VĂN THỊNH
(29/3/2017)