Thời sự y học số 427 – BS Nguyễn Văn Thịnh

1/ VIÊM DÂY GÂN : PHÒNG BỆNH HƠN CHỮA BỆNHBệnh viêm dây gân (tendinopathie) chủ yếu là những rối loạn mãn tính liên kết với sự hào mòn hay sự quá hoạt động của các dây gân.
RHUMATOLOGIE. Bệnh viêm là lý do của gần 1/3 những consultation de médecine générale. ” Tuy vậy, những viêm gân (tendinite) là parent pauvre của rhumatologie “, BS Eric Noel, rhumatologue và médecin du sport (centre Santy, Lyon) đã lấy làm tiếc như vậy. Đối với ông, chữ này quá thường được dùng sai để chỉ một đau khớp. Thế mà một đau vai kéo dài hơn 3 tháng, đó không chỉ là một viêm gân “. Vậy từ nay ta nói đến tendinopathie để giải thích hơn sự đa dạng của những thương tổn dây gân này.
Các dây gân (tendon) buộc đầu của các cơ vào xương, cho phép những cử động bằng cách truyền lực co bóp cơ đến khung xương.” Được cấu tạo chủ yếu bởi những sợi collagène, được sản xuất bởi những tế bào biệt hóa (những ténocyte), dây gân ít được phân bố mạch, tái sinh kém và già khá nhanh. Những vi chấn thương (microtraumatisme) hay những thương tổn lan rộng hơn có thể xảy ra nếu day gan quá bị hoạt động. Quá trình hóa sẹo chậm của nó, tối thiểu 3 tháng, bị rối loạn bởi sự lặp lại của những thương tổn mà sự tổng hợp làm cho nó dễ vỡ “, BS Hervé Bard, rhumatologue (Paris) đã giải thích như vậy. Ngoài ra, tuổi tác là yếu tố nguy cơ chính của ténopathie, chất lượng của collagène xuống cấp với thời gian. Tình trạng tăng thể trọng, chứng béo phì có một tác động tại hại do hậu quả cơ học, nhưng cũng do hậu quả sinh lý : ngoài sự thâm nhiễm mỡ (infiltration graisseuse), viêm diễn biến âm thầm, liên kết với hội chứng chuyển hóa (syndrome métabolique) hay bệnh đái đường, làm nó dễ vỡ. Những công trình nghiên cứu mới đây ngay cả gợi ý một liên hệ giữa cholestérol và tendinopathie. Những loại thuốc như quinolone (kháng sinh) và những statine cũng gia tăng những nguy cơ.Trong tendinopathie của vai, trong đó chính những dây gân của coiffe des rotateurs (coiffe des rotateurs gồm 4 cơ : sus-épineux, infra-épineux, petit rond, và sous-scapulaire) bị bệnh, sự lão hóa thường là nguyên nhân duy nhất.“Khớp vai là rất tự do trong tất cả các hướng. Sự tự do này có một cái giá : những dây gân, bị thúc hoạt động quá mức, dễ đứt nhanh hơn”, GS Francis Berenbaum, rhumatologue (bệnh viện Saint-Antoine, Paris) đã giải thích như vậy. Thường gặp sau 50 tuổi, những tendinopathie này của coiffe des rotateurs là nguyên nhân của những đau mãn tính có thể hạn chế những cử động.
Sự sử dụng quá mức này của vai đôi khi do những động tác nghề nghiệp lập lại, gây nên một rối loạn cơ-xương (TMS : trouble musculo-squelettique), được công nhận như là bệnh nghề nghiệp. Những TMS này ảnh hưởng nhất là những khớp của chi trên, cổ tay, ngón cái hay cùi chỏ, cho đến khi trở nên invalidant, và thường xuất hiện giữa 40 và 50 tuổi. Những tendinopathie khác, cũng do sự hoạt động quá mức của khớp, xuất hiện sớm hơn nhiều, trong khung cảnh thể thao. Được liên kết với cung động tác duoc lập lại thường xuyên, chúng sẽ ảnh hưởng cùi chõ của người chơi tennis, dây gân Achille của người chạy đua (coureur), đầu gối của vận động viên môn nhảy (sauteur)…Những vi chấn thương này gây đau tạm thời ở người trẻ, rồi ngày càng mãn tính. Hiếm hơn, đau có thể đột ngột, phát hiện một đứt không hoàn toàn của dây gân, như đứt đây gân Achille lúc bắt đầu một chạy nước rút (sprint).
Khám lâm sàng và dấu hiệu đau, rất khu trú, hướng định chẩn đoán. ” Gần như toàn bộ những đau vai là những tendinopathie, BS Berenbaum đã định rõ như vậy. Chụp X quang, mặc dầu không cho phép thấy các dây gân, nhưng chủ yếu được dùng để loại bỏ những bệnh lý khác như một hư khớp (arthrose).” Siêu âm của dây gân là examen de référence, được bổ sung nếu cần bởi một IRM. ” Những siêu âm thường vô ích : trên 100 IRM được thực hiện tình cờ, 20 sẽ cho thấy những thương tổn dây gân, thường hoàn toàn không gây đau. Chính đau tạo nên tendinopathie, chứ không phải thương tổn..” Xét nghiệm máu phát hiện một quá trình viêm trong những ngày đầu tiên của những tendinopathie cấp tính, những tendinopathie tiến triển từ dưới 6 tuần. ” Khi đó giai đoạn đầu tiên là chống đau bằng nghỉ ngơi, những thuốc giảm đau và nhưng thuốc kháng viêm. Đắp đá, những kỹ thuật physiothérapie như siêu âm có thể hữu ích. Sự chữa lành đòi hỏi ít nhất 3 tháng, tiếp theo sau bởi một réadaptation cũng dài ngày như vậy.”
Siêu âm và IRM rất được sử dụng trong những tendinopathie traumatique để định rõ định vị và mức độ lan rộng của một rách dây gân (déchirure de tendon). ” Nhất là khi điều trị nội khoa không luôn luôn cho kết quả sau sáu tháng, và khi một can thiệp ngoại khoa được dự kiến. Nhưng, ngoại khoa không được chỉ định đầu tiên, trừ trong trường hợp đứt gân mới xảy ra và đứt hoàn toàn ở một người trẻ. “, GS Philippe Hardy, thầy thuốc ngoại khoa chỉnh hình (bệnh viện Ambroise Paré, Bologne) đã giải thích như vậy. Khi không có những phương pháp tốt hơn, sự phòng ngừa những tendinopathie bằng một vệ sinh đời sống tốt, một sự cấp nước đầy đủ, sự duy trì một hoạt động vật lý thích ứng với mọi lứa tuổi và học tập những động tác tốt vẫn là phương tiện tốt nhất để giảm nguy cơ.
(LE JOURNAL DU MEDECIN 21/3/2017)

2/ VIÊM GÂN : NGOẠI KHOA KHÔNG LUÔN LUÔN CẦN THIẾT
Trong những trường hợp đứt hoàn toàn và mới (rupture totale et fraiche), lựa chọn ưu tiên là can thiệp ngoại khoa để sửa chữa dây gân ở một người trẻ. Nhưng không nhất thiết phải mổ cấp cứu và thường có thể mổ theo chương trình. Trong những trường hợp đứt không hoàn toàn (rupture partielle) và những tendinopathie mãn tính gây đau, ngoại khoa chỉ có ý nghĩa sau thất bại của điều trị nội khoa ít nhất 6 tháng. Trong hơn 90% những trường hợp, đó là can thiệp vi xâm nhập bởi chirurgie orthoscopique.
Trong trường hợp đứt dây gân của coiffe des rotateurs, có thể khuyên nên mổ ở người trẻ. Can thiệp có thể được đề nghị ở người già, sau thất bại của điều trị nội khoa, nếu đau dai dẳng là nguyên nhân của mất ngủ. Hôm nay không còn giới hạn tuổi để mổ một vai đau, ngay cả sau 70 tuổi, và có thể can thiệp ngay cả trên một xương dễ vỡ do chứng loãng xương.
” Nhưng ta có thể sử dụng tốt vai của mình với rupture de coiffe. Hậu quả chính là một sự mất lực, đối với một người già ít quan trọng hơn so với đối với một người trẻ. Sự thoái hóa tự nhiên của các dây gân ở vai bắt đầu vào khoảng năm 50 tuổi, và ở 80 tuổi hầu như tất cả mọi người đều có một rupture de la coiffe des rotateurs. Một công trình nghiên cứu đã cho thấy rằng 30% nhưng vận động viên senior ở giải vô địch tennis Pháp đều có một rupture de coiffe !”, GS Hardy đã giải thích như vậy.
SIGNE DE POPEYE
Những tendinopathie chronique của vai có thể có những nguyên nhân khác. ” Đôi khi đó chỉ là một xung đột giữa mõm cùng vai (acromion) và các dây gân, gây viêm rất đau (syndrome du conflit sous-acromial).Ngoại khoa khi đó có mục đích duy nhất là huỷ bỏ conflit sous-acromial này bằng một décompression “, thầy thuốc ngoại khoa đã định rõ như vậy.Đau cũng có thể là do sự cọ xát của dây gân dài của cơ hai đầu (tendon long du biceps). ” Đó là một dây gân còn sót lại (tendon relique), không hữu dụng. Đôi khi nó bị đứt một cách ngẫu nhiên và đau dừng lại. Đôi khi phải can thiệp để cắt nó.Ở những người vạm vỡ, sự đứt này có thể là nguyên nhân của một dấu hiệu Popeye, một cơ nhị đầu tròn, mà một can thiệp ngoại khoa với mục đích thuần thẩm mỹ cho phép thu giảm nó.”
Trong những đứt gân này, sự lành sẹo được làm dễ nếu bề mặt tiếp xúc giữa đây gân và xương là tối đa. Ở người trẻ, sự phục hồi là hoàn toàn, không di chứng nếu dây gân lành mạnh. ” Nhưng trên một dây gân đã bị hỏng, tỷ lệ đứt trở lại trong thời gian dài hạn là quan trọng và bệnh dây gân tiếp tục tiến triển.”
Cũng khá thường gặp, những trường hợp đứt gân Achille thường là một tai nạn riêng rẻ ở vận động viên thể thao trẻ hay có thể xảy ra trên một dây gân bệnh lý, trở nên dễ thương tổn do những thương tổn rất nhỏ (microlésions).Do đó tầm quan trọng của échauffement.
” Sự đứt gân Achille, gần như luôn luôn hoàn toàn, cũng quan trọng như một gãy xương cẳng chân. Phải ít nhất 6 tháng trước khi có thể bắt đầu lại “, GS Hardy đã giải thích như vậy.(LE JOURNAL DU MEDECIN 21/3/2017)

3/ HẠN CHẾ NHỮNG NGUY CƠ TRONG THỰC HÀNH THỂ THAO.
Voi mức độ trầm trọng khác nhau, những viêm gân do thực hành thể thao liên quan chủ yếu vai, cùi chỏ, dây gân bánh chè và dây gân Achille. ” Khi một vận động viên thể thao cảm thấy một đau gân sau một động tác đột ngột, phải tìm kiếm một đứt bán phần (rupture partielle), không được bỏ sót, bởi vì nguy cơ đứt hoàn toàn (rupture totale) là quan trọng. Chính ở đó mà siêu âm là quan trọng. Một đứt không hoàn toàn dây gân bánh chè sau một xung động đột ngột, đó là 6 tuần bất động, rồi 6 tuần củng cố, trước khi hoạt động trở lại “, BS Fabrice Michel đã giải thích như vậy. Sự hóa sẹo ở một vận động viên thể thao trẻ và lành mạnh là thường tốt, không di chứng. Nhưng một đứt không hoàn toàn trên một dây gân bị thương tổn không nhất thiết làm sẹo. ” Ta thấy những vận động viên trình độ cao, mà đau thức dậy ngay khi dây gân bị thúc hoạt động, làm giảm cường độ của những hoạt động của họ, không thể duy trì hiệu năng và cuối cùng buộc phải ngừng nghề nghiệp”, BS Eric Noel đã nhắc lại như vậy.
Việc học những động tác tốt, dụng cụ thích ứng là quan trọng, nhất là ở vận động viên không chuyên : một cordage không được thích nghi, một centrage de balle xấu, có nguy cơ cao hơn so với một người chơi nghề nghiệp, mặc dầu chơi nhiều nhưng tốt hơn. ” Điều tệ hại nhất, đối với BS Michel, đó là những người không chuyên đang già đi nhưng muốn tiếp tục thể thao với cùng cường độ như trong thời trai trẻ, nhưng không biết quản lý chút nào tính chất tăng dần của sự tái tục này. Hay tập luyện để tranh giải marathon bằng cách theo một chương trình làm việc hoàn toàn không thích ứng trên internet.
Một cách tốt để hạn chế những nguy cơ, có giá trị đối với sự chuẩn bị của những nhà nghề cũng như đối với thể thao không chuyên hay thể thao ở trẻ em : làm thay đổi những hoạt động, thí dụ bằng cách luân phiên một ngày chạy bộ, ngày mai bơi lội, rồi vélo…Để tránh luôn luôn thôi thúc cùng những dây gân. Quy tắc quan trọng khác : không bao giờ ngừng thể thao, nhưng thích nghi sự thực hành với tuổi tác của mình.
(LE FIGARO 21/3/2016)

4/ CHỨNG LOÃNG XƯƠNG : NHỮNG TRƯỜNG HỢP NHẬP VIỆN GIA TĂNG !
GS Bernard Cortet, rhumatologue ở CHRU de Lille và chủ tịch của Groupe de recherche et d’information sur les ostéoporoses, cảnh giác các phụ nữ mãn kinh chống nguy cơ gãy xương khi không có những biện pháp phòng ngừa.
Hỏi : Tại sao, nhân ngày quốc tế của bệnh loãng xương, ta đã rung chuông báo động ?
GS Bernard Cortet : Lần đầu tiên ở Pháp, chúng tôi có những dữ kiện về toàn bộ những trường hợp nhập viện vì gãy xương từ năm 2011 den 2013. Số lượng này đã gia tăng 10%, một con số rất quan trọng, và, từ đó, hiện tượng này tăng nhanh. Những gãy xương thường gặp nhất xảy ra ở những phụ nữ mãn kinh bị loãng xương (80% những trường hợp)
Hỏi : Vì những lý lẽ gì các xương trở nên dễ vỡ sau thời kỳ mãn kinh ?
GS Bernard Cortet : Mô xương gồm hai loại tế bào : những tế bào tạo xương, những tạo cốt bào (ostéoblaste) và những tế bào phá hủy xương, những hủy cốt bào (ostéoclaste).Trước thời kỳ mãn kinh, các oestrogène, được tiết bởi các buồng trứng, có một tác dụng bảo vệ bằng cách ức chế những hủy cốt bào, điều này thiết lập một sự cân bằng. Sau thời kỳ mãn kinh, những hủy cốt bào (cellules destructrices) lồng lên, dẫn đến một sự làm dễ vỡ xương (fragilisation osseuse). Như thế, 40% phụ nữ hơn 50 tuổi sẽ phát triển một loãng xương và là nạn nhân của những trường hợp gãy xương.Hỏi : Những gãy xương thường gặp nhất là gì ?
GS Bernard Cortet : Những gãy của cổ xương đùi, hơi ít gặp hơn là những gãy đốt sống, những gãy của vai, của khung chậu. Khi ta nói lún đốt sống (tassement vertébral), thật ra đó là một đốt sống bị gãy. (70.000 trường hợp mỗi năm ở Pháp)
Hỏi : Ông hay nhắc lại cho chúng tôi những hậu quả nghiêm trọng nhất của những gãy xương do loãng xương này ?
GS Bernard Cortet : Phải biết rằng những xương loãng (os ostéoporotique) cứng lại một cách khó khăn. Ở những người già có sức khỏe kém, những gãy xương đùi chịu trách nhiệm 50% những trường hợp đưa vào nhà dưỡng lão và 20% những trường hợp tử vong trong năm tiếp theo.
Hỏi : Có những phụ nữ bị nguy cơ hơn những người khác ?
GS Bernard Cortet : Vâng, thí dụ đó là những phụ nữ gầy (với một chỉ số khối lượng cơ thể dưới 19), những phụ nữ có tiền sử gãy xương, những người nghiện thuốc lá, những phụ nữ có mẹ hoặc cha đã là nạn nhân của một gãy xương háng…
Hỏi : Ta có thể phòng ngừa sự phát triển của một loãng xương như thế nào ?
GS Bernard Cortet : Sự điều trị cần những cung cấp đủ calcium và vitamine D, bổ sung một chế độ thức ăn giàu protéine và một hoạt động vật lý đều đặn. Trong vài trường hợp có thể thực hiện một điều trị kích thích tố thay thế (traitement hormonal substitutif). Sự phòng ngừa này cũng buộc phải tránh tất cả những yếu tố nguy cơ.
Hỏi : Có phương tiện để phát hiện giai đoạn khởi đầu của loãng xương ở một phụ nữ có nguy cơ ?GS Bernard Cortet : Vâng, bằng thăm dò X quang : đo tỷ trọng xương (densitométrie osseuse). Rất ít phóng xạ, nó cho phép đo mật độ khoáng của khung xương (hàm lượng calcium của các xương). Nếu mật độ rất thấp, ta sẽ tiến hành một điều trị.
Hỏi : Điều trị nội khoa có thể là gì ?
GS Bernard Cortet : Đó là những thước ức chế những hủy cốt bào, nhất là những biphosphonate, với chúng ta làm giảm nguy cơ gãy xương khoảng 50%. Điều trị kích thích tố của chứng mãn kinh cũng phòng ngừa sự mất xương.
Hỏi : Nhân Journée de l’ostéoporose, ông đã báo động về một sự giảm của những biện pháp phòng ngừa này. Những thông điệp của ông là gì ?
GS Bernard Cortet : Giữa 2011 và 2013, số những chỉ định densitométrie đã giảm khoảng 6% mỗi năm trong khi số những trường hợp gãy xương do tính dễ vỡ của xương (fragilité osseuse) đã gia tăng. Đó là điều đáng lo ngại. Message đầu tiên của chúng tôi nhân Journée de l’ostéoporose dành cho những phụ nữ liên hệ. Họ phải nhận thức tầm quan trọng của biện pháp phòng ngừa này. Và nói điều đó với các thầy thuốc của họ nếu vị thầy thuốc này đã không xét đến điều đó.
Hỏi : Message khác của ông là gì ?
GS Bernard Cortet : Sau một lần gãy xương đầu tiên, chỉ 15% phụ nữ nhận một điều trị chống chứng loãng xương và 20% có một gãy xương thứ hai trong năm. Lại nữa, các phụ nữ phải hiểu rằng một điều trị là không thể tránh được và tự mình đảm trách lấy.
Hỏi : Sau gãy xương đầu tiên, điều trị là gì ?
GS Bernard Cortet : Có thể đó là cũng điều trị như điều trị được cho trong phòng ngừa. Trong vài trường hợp (ít nhất hai gãy đốt sống), ta có thể sử dụng một loại thuốc kích thích sự tạo xương : tériparatide (được tiêm dưới da). Rất hiệu quả, điều trị này phòng ngừa sự xuất hiện của những gãy xương đốt sống, nhưng cũng những gãy xương khác.
(PARIS MATCH 10-16/11/2016)

5/ PHẢI LÀM GÌ KHI ĐAU Ở BÀN TAY ?

Professeur Richard Trèves
Chef du service de rhumatologie
CHU Dupuytren
Limoges, France

Bàn tay rất là phức tạp trên bình diện cơ thể học, được cấu tạo bởi nhiều mô khác nhau : da, các dây gân, các dây thần kinh, các huyết quản. 150.000 sợi thần kinh nối bàn tay với não bộ… Vì sự kiện này, những đau cấp tính hay mãn tính, không luôn luôn dễ chẩn đoán và do đó không làm thuyên giảm, thậm chí không thể chữa lành. Thật vậy, ngoại trừ trong trường hợp các trẻ em, mà hầu như luôn luôn đó là một chấn thương (bong gân hay gãy xương), bàn tay đau cũng rất thường thuộc lãnh vực của rhumatologie, nhưng đau cũng có thể có nguồn gốc mạch máu, thậm chí thần kinh, và thí dụ ta có thể giải thích những biến dạng của bàn tay do một teo cơ liên kết với một bệnh của hệ thần kinh trung ương hay ngoại biên. Chính vì vậy, hơn trong những bệnh lý khác, chẩn đoán trước hết tùy thuộc vấn chẩn bệnh nhân, được bổ sung bởi những xét nghiệm máu và nhất là X quang, sử dụng tất cả những phương tiện chụp hình ảnh : chụp X quang, chụp cắt lớp vi tính hay chụp cọng hưởng từ, thậm chí điện cơ đồ (électromyogramme) để biết nguồn gốc của những đau cơ.
Bạn bị đánh thức dậy vào giữa đêm bởi những cảm giác kiến bò (fourmillements) trong các ngón tay, nhất là ở ngón cái, ngón trỏ và ngón giữa và bạn phải giũ bàn tay như thể bạn lắc một nhiệt kế để kiểm tra rằng bạn còn có sức : đó có lẽ là một canal carpien, một bệnh do sự đè ép của dây thần kinh giữa ở bên trong cổ tay, phong bế cảm giác của ba ngón tay đầu. Đó là một bệnh nghề nghiệp được công nhận trong 15 nghề nghiệp buộc phải thực hiện những cử động lập lại của bàn tay. Nhưng đôi khi, thí dụ, chính là hậu quả của một bệnh đái đường hay một bệnh của tuyến giáp. Sau cùng, thường gặp hơn ở phụ nữ, hội chứng này có thể xuất hiện trong tam cá nguyệt cuối cùng của thai nghén. Điều trị trước hết nhằm giữ cổ tay với một orthèse hay một attelle ; nếu đau dai dẳng, thực hiện infiltration một chất dẫn xuất của cortisone ở cổ tay. Can thiệp ngoại khoa chỉ được đề nghị sau cùng để giải phóng dây thần kinh nếu nó vẫn bị đè ép. Khi tất cả các ngón tay đều bị “kiến bò” và khi đau lan lên cánh tay và cổ. Đó là một névralgie cervico-brachiale. Sau khi xác nhận bằng một thăm dò X quang, thậm chí một IRM, điều trị dựa trên massage và étirements.Viêm khớp hay hư khớp ? Tên của chúng dễ làm lẫn lộn, nhưng trong hai trường hợp, đó là một rhumatisme xảy ra ở các khớp. Viêm khớp (arthrite) chỉ một viêm tạm thời, trong khi hư khớp (arthrose) là một bệnh lý thoái hóa.
Trong viêm khớp, bàn tay sưng lên, đau nhất là ban đêm và cứng khi thức dậy, một cảm giác biến mất dần dần với tác dụng của nước nóng.Hư khớp gây nên nghiêm trọng hơn những biến dạng đặc trưng xảy ra dần dần của những khớp nhỏ của các ngón tay, với đau thường xuất hiện trong ngày hơn, được liên kết với những cử động và khi gắng sức. Những thăm dò xác nhận sự khác nhau, đồng thời trên bình diện sinh học và nhờ siêu âm, cho phép cho một hình ảnh tốt về các dây gân, các dây chằng và về sự hiện diện hay không của một viêm khớp.
Khi trời lạnh, có khi những ngón tay trở nên trắng và mất tất cả cảm giác. Chúng như “chết” và sau khi tiếp xúc với nhiệt, những ngón tay lấy lại màu và gay đau. Vị thầy thuốc đã khám phá hội chứng này vào thế kỷ XIX, Maurice Raynaud, đã cho hội chứng này tên của ông. Hội chứng Raynaud là do một bất thường ở tuần hoàn máu, do nhiều nguyên nhân, mà trước hết ta phải tìm kiếm trước khi điều trị.Nếu một u xuất hiện trên cổ tay, không có gì là nghiêm trọng, đó là một kyste synovial. Chỉ cần chọc nó hay mổ nếu nó không biến mất một cách ngẫu nhiên bởi vì không phải lý do thẩm mỹ và thường gây khó chịu trong cuộc sống hàng ngày.
Sưng và cứng ở ngón cái hay cổ tay, đó là một viêm gân (tendinite), tự chữa lành một cách ngẫu nhiên chỉ với một infiltration.
Sau cùng, ngón tay có thể bị kẹt bởi vì một nốt hiền tính (nodule bénin) ngăn cản gân gấp (tendon fléchisseur) trượt dễ dàng.Ngón tay lò xo (doigt à ressaut) này được điều trị tốt với những infiltration, tệ nhất bằng một can thiệp ngoại khoa.Không nên lầm nó với “maladie de Dupuytren”, giống những nghiêm trọng hơn, mà ta chưa biết những nguyên nhân và cần một điều trị triệt để hơn.
Đau bàn tay không bao giờ được xem nhẹ. Dầu đó là một vết thương, một chấn thương hay chỉ một sự cản trở, phải đi khám bệnh. Ở khắp nơi ở Pháp có những centre “urgence main” trong đó những kíp chuyên khoa đảm nhận mỗi năm gần 1 triệu rưỡi bệnh nhân bị vết thương bàn tay. Từ 30 năm nay, sự điều trị bàn tay đã làm những tiến bộ lớn..
(LE FIGARO /8/12/2014)

6/ SYNDROME DU CANAL CARPIEN
CĂN BỆNH : Syndrome du canal carpien tương ứng với một sự đè ép của dây thần kinh giữa (nerf médian), phụ trách cảm giác và vận động của một phần của bàn tay. Cảm giác tê cóng (engourdissement) và những cảm giác bất thường (cảm giác kim châm, cảm giác kiến bò, rát bỏng, phóng điện…)ĐIỀU TRỊ : Dây thần kinh giữa, đi xuyên qua canal carpien, nằm trên mặt trong của cổ tay và được giới hạn một mặt bởi các xương của cổ tay (carpe), và mặt khác bởi ligament annulaire transverse. Điều trị ngoại khoa quy chiếu, mà ta đề nghị sau khi đã thử mang một attelle vào ban đêm hay một infiltration, nhằm giải phóng nó bằng cách cắt ligament annulaire của carpe. Đó là một chirurgie ambulatoire (nhập viện, mổ và ra viện được thực hiện cùng ngày), được thực hiện với anesthésie loco-régionale. Chỉ có cánh tay hay bàn tay mổ là được gây tê. Tùy theo tầm quan trọng của hội chứng và các thói quen của phẫu thuật viên, khả dĩ có hai kỹ thuật. Hoặc là một opération ” à ciel ouvert” : một đường xẻ khoảng 2 cm được thực hiện ở lòng bàn tay. Hoặc một can thiệp par voie endocanalaire : phẫu thuật viên khi đó chỉ xẻ khoảng 1cm, ở pli du poignet. Kỹ thuật cổ điểm có ưu điểm tiết kiệm dụng cụ. Chirurgie par voie endocanalaire, có thể liên kết hay không với nội soi (endoscopie) để thấy dây chằng phải cắt, tạo điều kiện cho một sự hồi phục cử động của bàn tay nhanh hơn và giảm thiểu đau hậu phẫu, điều này đã chưa được chứng minh bằng những công trình nghiên cứu khoa học.
(SCIENCES ET VIE 4/2015)

7/ PHẪU THUẬT CANAL CARPIEN : SỰ AN TOÀN CỦA ECHOCHIRURGIE.
BS David Petrover, radiologue interventionnel, pole locomoteur, ở bệnh viện Lariboisière, Paris, giải thích những lợi ích của kỹ thuật vi xâm nhập mới này.
Hỏi : Canal carpien nằm ở đâu và chức năng của nó là gì ?
BS David Petrover : Đó là một tunnel nằm ở cổ tay, trong đó dây thần kinh giữa đi qua. Dây thần kinh này sẽ phân bố thần kinh 3 ngón đầu của bàn tay (ngón cái, ngón trỏ, ngón giữa) và một nửa ngón đeo nhẫn, như thế cho phép chúng có được khả năng vận động và cảm giác. Canal carpien được phủ một phần bởi dây chằng dày, ligament annulaire du carpe.
Hỏi : Khi nào ta nói là syndrome du canal carpien ?
BS David Petrover : Khi dây thần kinh giữa, dầu nguyên nhân là gì, bị đè ép. Luồng thần kinh đi qua khó khăn, điều này gây nên những cảm giác kiến bò và tê cóng của bàn tay. Hội chứng này thường gặp : ở Pháp, ta mổ 150.000 người mỗi năm.
Hỏi : Không điều trị, tiến triển là gì ?
BS David Petrover : Tiến triển biến thiên, nhưng các triệu chứng có thể trở nên trầm trọng, gây nên đau bàn tay dữ dội hơn, nguồn gốc của những thức dậy ban đêm. Ở một giai đoạn tiến triển, sự mất khả năng cử động có thể dẫn đến thả rơi những đồ vật trong đời sống hàng ngày. Hội chứng này khi đó tạo nên một phế tật, nhất là khi thương tổn xảy ra hai bên, điều này thường gặp.
Hỏi : Điều trị chuẩn là gì ?
BS David Petrover : Điều trị trước hết nhằm tìm một yếu tố làm dễ để hủy bỏ nó, mang một attelle vào ban đêm, những mũi tiêm ngấm trong canal carpien và dùng những thuốc giảm đau. Trong trường hợp thất bại, chính phẫu thuật để décompresser dây thần kinh giữa.
Hỏi : Ông hãy mô tả cho chúng tôi kỹ thuật ngoại khoa quy ước ?
BS David Petrover : Có hai kỹ thuật, mà mục đích đều như nhau : cắt đứt ligament annulaire antérieur của xương cổ tay (carpe) đè ép dây thần kinh giữa, nguyên nhân chính của hội chứng. Với kỹ thuật thứ nhất, được gọi là “à ciel ouvert”, phẫu thuật viên xẻ lòng bàn tay trên 3 hay 4 cm để tiếp cận dây chẳng. Điều bất tiện : một di chứng sẹo (séquelle cicatricielle). Ưu điểm : phẫu thuật viên có một cái nhìn lên toàn bộ những yếu tố cơ thể học cấu tạo canal carpien. Kỹ thuật thứ hai được thực hiện bằng nội soi (endoscopie) : đường xẻ nhỏ hơn, từ 1,5 đến 2cm. Thầy thuốc ngoại khoa dựa vào một minicaméra và những dụng cụ của nó ở pli du poignet để tiếp cận bên trong của canal và cắt đứt dây chằng. Điều bất tiện : cái nhìn của phẫu thuật viên bị hạn chế vào trường của bộ phận quang học của caméra. Ưu điểm : vết sẹo nhỏ hơn. Với hai phương pháp này, các triệu chứng cảm giác biến mất trong hầu hết các trường hợp. Sự phục hồi vận động chậm hơn, tùy thuộc mức độ nghiêm trọng của sự đè ép của dây thần kinh giữa.
Hỏi : Tại sao ông tìm cách hiệu chính một kỹ thuật ngoại khoa thứ ba ?
BS David Petrover : Hôm nay, những tiến bộ của radiologie interventionnelle cho phép thu giảm thêm nữa kích thước của đường xẻ và thấy một cách hoàn hảo nhưng cấu trúc cơ thể học rất nhỏ. Như thế siêu âm cho thấy nhánh vận động của ngón cái mà vài đường đi có thể bị thương tổn trong khi mổ. Phương pháp siêu âm mới này kết hợp sự tiến triển của những kỹ thuật mổ vi xâm nhập và những tiến bộ rất lớn trong chụp hình ảnh y khoa.
Hỏi : Protocole của một échochirurgie ?
BS David Petrover : Dưới sự hướng dẫn của siêu âm, thầy thuốc thực hiện một đường xẻ 0,2 cm ở cổ tay. Rồi một vi dụng cụ (mini-instrument) cắt dây chằng để khử áp (décompresser) dây thần kinh giữa. Can thiệp, được thực hiện với gây tê tại chỗ, kéo dài khoảng 5 phút. Không có khâu, chỉ một pansement sẽ được lấy đi 3 ngày sau, gần như khôngđể lại dấu vết dấu vết. Ưu điểm của đường xẻ rất nhỏ (micro-incision) này cho phép tái tục rất nhanh những hoạt động thường ngày của bệnh nhân.
Hỏi : Tóm lại, những ưu điểm chính của échochirurgie ?
BS David Petrover : 1. Một sự an toàn lớn của động tác ngoại khoa dưới sự hướng dẫn siêu âm. 2. Một sự giảm gêne và đau hậu phẫu. 3. Tái tục nhanh hơn những hoạt động hàng ngày. 4. Sẹo mười lần nhỏ hơn.
Hỏi : Những công trình nghiên cứu nào đã chứng minh lợi ích này ?
BS David Petrover : Nhiều công trình nghiên cứu đã được thực hiện và công bố trong những tạp chí khoa học nghiêm túc. Những công trình nghiên cứu này được thực hiện bởi những kíp Tây ban nha, Nhật bản và Pháp, trong đó có kíp của chúng tôi ở bệnh viện Lariboisière (trên 129 bệnh nhân, série lớn nhất) đã cho những kết quả rất tốt.
(PARIS MATCH 16/3-22/3/2017)

8/ VIÊM CỘT SỐNG DÍNH KHỚP (SPONDYLARTHRITE ANKYLOSANTE) : MỘT ĐIỀU TRỊ ĐỔI MỚI.
GS Philippe Goupille, rhumatologue, chef du service de rhumatologie, CHRU de Tours, báo cáo những lợi ích của một bước tiến quan trọng trong trường hợp thất bại những điều trị hiện nay.
Hỏi : Những đặc điểm của căn bệnh này ảnh hưởng 300.000 người ở Pháp ?
GS Philippe Goupille : Đó là một rhumatisme inflammatoire, ảnh hưởng chủ yếu cột sống và khung chậu (khớp cùng chậu).Bệnh nhân bị đau, nhanh chóng trở nên mãn tĩnh, bị đánh thức dậy ban đêm, và cảm thấy cần phải “déverrouillage” các khớp vào buổi sáng.
Hỏi : Phải chăng ta đã xác định được những nguyên nhân của rhumatisme inflammatoire này ?
GS Philippe Goupille : Có một thể tạng di truyền tố bẩm và những dạng gia đình.Viêm cột sống dính khớp (Spondylarthrite ankylosante) chiếm hàng thứ hai của những rhumatisme inflammatoire chronique.
Hỏi : Những loạn năng nào giải thích hiện tượng viêm này ?
GS Philippe Goupille : Mặc dầu chúng ta không biết nguyên nhân, nhưng chúng ta hiểu tốt hơn những cơ chế của căn bệnh này : sự sản xuất bất thường, bởi hệ miễn dịch, những chất hướng viêm (substances pro-inflammatoires), trong đó những chất ác tính nhất là TNF (tumor necrosis factor) và interleukine 17.
Hỏi : Với thời gian, bệnh phong thấp này tiến triển như thế nào ?
GS Philippe Goupille : Nó có thể hướng về một sự giảm cử động cột sống, nguồn của phế tật.
Hỏi : Trong những trường hợp nặng, những phế tật khác nhau là gì ?
GS Philippe Goupille :
1. Mất năng lực đảm nhận vài hoạt động nghề nghiệp và thể thao.
2. Khó thực hiện những động tác của cuộc sống hàng ngày.
3. Đau càng ngày càng trở nên invalidant, làm biến thái chất lượng sống.
Hỏi : Ta hiện có những điều trị nào ?
GS Philippe Goupille : Trong phạm vi có thể được, phải bảo tồn một hoạt động vật lý. Ta bắt đầu bằng cho một thuốc kháng viem không phải stéroide (AINS) với mục tiêu tiêu thụ càng ít càng tốt. Trong trường hợp thất bại ta thử một hay nhiều loại khác.
Hỏi : Và trong trường hợp lại thất bại ?
GS Philippe Goupille : Ta kê đơn một anti-TNF (đã được thương mãi hóa), được tiêm dưới da hay tĩnh mạch.
Hỏi : Nhìn toàn bộ ta được những kết quả nào với điều trị này ?
GS Philippe Goupille : Khoảng 20% những bệnh nhân đề kháng với AINS và những tác dụng phụ (loét, xuất huyết tiêu hóa, những biến chứng tim mạch) được làm dễ bởi những liều tăng cao và một điều trị dài lâu. Với những TNF, ta có được khoảng 70% những kết quả tốt, nhưng nguy cơ nhiễm trùng được nhân lên gấp đôi.
Hỏi : Đối với những bệnh nhân đề kháng với anti-TNF, điều trị mới là gì ?
GS Philippe Goupille : Đó là secukinumab, không còn phong bế tác dụng có hại của TNF nữa nhưng phong bế tác dụng của interleukine 17, vậy một mục tiêu điều trị khác.
Hỏi : thuốc này được cho như thế nào ?
GS Philippe Goupille : Bằng cách tiêm dưới da một lần mới 7 ngày, lúc đầu trong 5 tuần, rồi điều trị duy trì một lần mỗi tháng.
Hỏi : Những kết quả có phù hợp với những mong đợi ?
GS Philippe Goupille : Những kết quả tỏ ra thỏa mãn ở 70% những bệnh nhân. Ngay những tuần đầu, những lợi ích là quan trọng : giảm đau, cải thiện chất lượng sống. Điều trị mới này là một tiến bộ quan trọng, bởi vì sau cùng ta đã tìm được một thuốc thay thế cho anti-TNF.
Hỏi : Phải chăng liệu pháp mới này chỉ dành cho những bệnh nhân đề kháng với anti-TNF ?
GS Philippe Goupille : Ta có thể kể đơn secukinumab, như những anti-TNF, trong trường hợp thất bại AINS. Tuy nhiên, 15 năm kinh nghiệm với những anti-TNF và sự sử dụng mới đây của secukinumab làm cho người ta chỉ kê đơn secukinumab sau thất bại của những điều trị khác.
Hỏi : Những công trình nghiên cứu nào đã chứng minh tính hiệu quả của secukinumab ?
GS Philippe Goupille : Hai công trình nghiên cứu quốc tế và so sánh so với placebo đã được thực hiện, công trình thứ nhất trên 371 bệnh nhân, công trình thứ hai trên 219. Tính hiệu quả được chứng minh đã dẫn đến sự chấp thuận của những cơ quan dược phẩm châu Âu và Hoa Kỳ, rồi sự thương mại hóa loại thuốc này.
Hỏi : Điều trị này có những tác dụng phụ không ?
GS Philippe Goupille : Cũng như những anti-TNF, nó gia tăng nguy cơ nhiễm khuẩn, bởi vì interleukine 17 đóng một vai trò chống những nhiễm trùng.
(PARIS MATCH 23/2-1/3/2017)

9/ PHẢI CHĂNG TA CÓ THỂ PHÒNG NGỪA HƯ KHỚP VÀ NHƯ THẾ NÀO

Professeur Francis Berenbaum
Chef du service de rhumatologie
Hopital Saint-Antoine
Université Pierre et Marie Curie

Hư khớp (arthrose), bệnh phổ biến nhất trong rhumatologie, là nguyên nhân đầu tiên gây phế tật sau 40 tuổi. Bệnh được biểu hiện bởi những đau khớp và mất khả năng cử động, có thể liên hệ tất cả các khớp : cột sống, các ngón tay, đầu gối và háng.Những khớp khác (vai, cùi chõ, cổ tay, mắt cá) ít bị thương tổn hơn. Các khớp, vùng nối giữa hai xương, gồm có sụn dựa trên xương, tất cả được bao quanh bởi nang khớp (capsule articulaire). Bên trong nang khớp này, các màng hoạt dịch sản xuất chất bôi trơn làm khớp dễ cử động.
Chức năng của sụn là thiết yếu : nó cho phép các xương trượt lên nhau. Nhưng trong trường hợp hư khớp, tiếp theo sau những yếu tố khởi phát, sụn bị phân thành từng mảnh. Những mảnh vụn tiếp xúc với màng hoạt dịch, điều này khởi phát một đáp ứng viêm. Hiện tượng này tạo điều kiện cho sụn phân thành từng mảnh và dẫn đến một vòng luẩn quẩn. Sự phá hủy sụn lan rộng đến tất cả những cấu trúc của khớp, nhất là xương.
NHỮNG BIOMARQUEUR
Sự phá hủy sụn là một quá trình bệnh lý liên kết với nhiều yếu tố. Thật vậy, không chỉ có một hư khớp mà nhiều.
– Hư khớp sau chấn thương (arthrose post-traumatique), được liên kết với một sự lặp lại của những chấn thương nhỏ hay một tai nạn thể thao hay nghề nghiệp mạnh và đột ngột (đứt dây chằng chéo, những thương tổn của ménisque…). Thí dụ, một nửa những bệnh nhân đã bị một méniscectomie sẽ bị hư khớp gối trong 10 năm sau chấn thương ;
– Hư khớp, liên kết với hội chứng chuyển hóa và bệnh béo phì, thường ảnh hưởng cùng lúc nhiều khớp, khi đó ta nói arthrose généralisée. Nó xảy ra ở những người bị tăng thể trọng và đặc biệt những bệnh nhân trên 50 tuổi.
– Với tuổi tác, hư khớp thường gặp và do sự lão hóa của những tế bào của sụn và xương. Hiện nay, những điều trị tác động vào những triệu chứng và làm giảm đau, nhưng không có liệu pháp nào có thể ngăn cản sự phá hủy sụn. Những biện pháp phòng ngừa là cần thiết để chống lại hư khớp. Cũng theo cách mà ta gọi “pic de masse osseuse”, lượng tối đa khối lượng xương đạt được (nói chung vào khoảng năm 20-30 tuổi), ta có thể nói “pic de qualité de cartilage”. Để tránh hư khớp, phải bảo tồn pic de qualité càng lâu càng tốt, đồng thời gìn giữ sụn ngay từ thời thơ ấu. Như thế, sự phòng ngừa hư khớp cần một giáo dục để bảo vệ các khớp.
Trong khi những người trẻ khâm phục và muốn bắt chước những hiệu năng thể thao của những vận động viên bóng đá và những lực sĩ có trình độ cao, điều tốt là nhắc lại rằng những người này được huấn luyện, được musclé, và rằng những cử động của họ có thể gây nên những chấn thương nặng ở những người không được chuẩn bị. Vậy cần phải giáo dục các trẻ em và thiếu niên một thực hành thể thao tốt hơn, gồm những khởi động (échauffements) và những bài tập để làm vững các khớp.
Để gìn giữ các khớp này, vậy không nên thúc chúng quá mạnh, nhưng điều đó cũng không có nghĩa rằng không nên cử động. Sự thực hành một hoạt động vật lý đều đặn được khuyến nghị để có một sụn có chất lượng tốt. Chống lại hư khớp đầu gối, các công trình nghiên cứu đã chứng tỏ rằng bước là có lợi. Thí dụ, trung bình 6000 bước mỗi ngày có tác dụng bảo vệ các khớp (dĩ nhiên cần phải thích nghi tùy theo các năng lực của bệnh nhân).
Sự phòng ngừa hư khớp cũng là sự phòng ngừa những yếu tố nguy cơ liên kết, đặc biệt chứng béo phì và tăng thể trọng. Thật vậy, một người béo phì sẽ bị nguy cơ hư khớp 3 lần nhiều hơn. Để tiên đoán tiến triển của hư khớp trong những giai đoạn sớm, kíp Inserm của chúng tôi cố phát hiện những chất chỉ dấu sinh học (biomarqueur) cũng như những đích điều trị mới.
(LE FIGARO 10/10/2016)

10/ THAY CHO SỤN BỊ HỎNG : NHỮNG TẾ BÀO CỦA VÁCH MŨI
Bị thương tổn, sụn không thể tái sinh, điều này có thể dẫn đến hư khớp (arthrose). Một kíp nghiên cứu, được điều khiển bởi GS Ivan Martin (đại học Bale), đã sử dụng những tế bào của vách mũi mà bản chất là sụn. 10 bệnh nhân tuổi từ 18 đến 55, bị những thương tổn của sụn ở khớp gối, đã nhận một điều trị cải tiến gồm nhiều giai đoạn.
1. Với gây tê tại chỗ, lấy một mảnh rất nhỏ của vách mũi
2. Cấy những tế bào để có được sau vài tuần một mẫu ghép từ 3 đến 4 cm.
3. Triệt phá sụn bị hỏng và cấy mẫu ghép
Kết quả : đau và các chức năng của khớp gối rất được cải thiện ở 9 bệnh nhân trên 10.
(PARIS MATCH 10-16/11/2017)

11/ VIÊM ĐA KHỚP DẠNG THẤP : MỘT ĐIỀU TRỊ HỨA HẸN
GS Marie-Christophe Boissier, chef du service de rhumatologie của bệnh viện Avicenne, Bobigny, giám đốc của Unité Inserm 1125, giải thích tác dụng của một điều trị mới trong trường hợp thất bại biothérapie.
Hỏi : Những đặc điểm của rhumatisme inflammatoire này ?
GS Marie-Christophe Boissier : Đó là một bệnh tự miễn dịch thường xảy ra nhất ở phụ nữ. Bệnh được biểu hiện bởi cứng các khớp với sưng phù rất đau. Bệnh viêm đa khớp dạng thấp làm biến dạng và phá hủy dần dần các khớp.
Hỏi : Rối loạn nào gây nên sự viêm này ?
GS Marie-Christophe Boissier : Những phòng vệ miễn dịch của bệnh nhân tấn công chính những tế bào của mình trong khớp và các mạch máu.
Hỏi : Có những yếu tố làm dễ (facteurs favorisants) không ?
GS Marie-Christophe Boissier : Có một tố bẩm di truyền (prédisposition génétique). Ở những người sinh đôi thật sự, khi một người bi bệnh này, người kia cũng bị trong 11% những trường hợp. Môi trường cũng đóng một vai trò quan trọng.
Hỏi : Ta điều trị những bệnh nhân này như thế nào ?
GS Marie-Christophe Boissier : Với những thuốc tác động lên hệ miễn dịch : méthotrexate, mỗi tuần một lần, thường được phối hợp với những liều nhỏ bằng đường miệng corticoides mỗi ngày.
Hỏi : Ta có được những kết quả nào với điều trị này ?
GS Marie-Christophe Boissier : Thường không đủ. 3 đến 4 tháng sau khi điều trị, ta thường buộc phối hợp một biothérapie ciblée, thí dụ với những anti-TNF.
Hỏi : Ông hãy giải thích cho chúng tôi những anti-TNF là gì ?
GS Marie-Christophe Boissier : Trở nên bất thường, những tế bào phòng vệ của hệ miễn dịch tấn công khớp và sản sinh gây những độc chất (cytokine), gây một quá trình viêm mãn tính và hủy hoại. TNF là một trong những chất nguy hiểm nhất. Vai trò của những anti-TNF là phong bế nó.
Hỏi : Sự phối hợp méthotrexate với biothérapie có đủ hiệu quả không ?
GS Marie-Christophe Boissier : Những kết quả chỉ thỏa mãn ở 30% những bệnh nhân ; khoảng 40% không được thuyên giảm hoàn toàn và 1/3 còn lại đề kháng với điều trị. Trong trường hợp thất bại, ta luôn luôn có thể thử một biothérapie khác (có 9 loại) nhưng các kết quả đều giống nhau đối với mỗi điều trị mới.
Hỏi : Những bất tiện nào của các biothérapie ?
GS Marie-Christophe Boissier : 1.Biothérapie làm dễ những nhiễm trùng bởi vì chúng ức chế tác dụng của vài phòng vệ miễn dịch. 2. Thuốc có thể tiêm, điều này làm nó trở nên bó buộc.
Hỏi : Đối với những bệnh nhân đề kháng với điều trị hiện nay, vũ khí mới mang hy vọng là gì ?
GS Marie-Christophe Boissier : Chất cơ bản của thuốc mới này là baricitinib. Chất hóa học này phong bế vài enzyme nằm bên trong những tế bào tạo điều kiện cho sự sản xuất những chất viêm phá hủy khớp. Thuốc được cho bằng đường miệng, dưới dạng thuốc viên.
Hỏi : Những kết quả sau cùng nào đã cho thấy tính hiệu quả của nó ?
GS Marie-Christophe Boissier : Một công trình nghiên cứu quốc tế mới đây, được công bố trong ” Annals of the Rheumatic Diseases” đã được thực hiện trên 684 bệnh nhân bị viêm đa khớp dạng thấp, được điều trị bởi méthotrexate hay thuốc làm suy giảm miễn dịch bằng đường miệng, đã nhận mỗi ngày một viên baricitinib hay một placebo.
Hỏi : Những kết luận có phù hợp với những mong chờ hay không ?
GS Marie-Christophe Boissier : Các bệnh nhân được điều trị đã nhận được một cải thiện quan trọng của viêm khớp, của đau và phế tật. Sự tiến triển của quá trình phá hủy khớp bị thương tổn đã chậm lại rất nhiều. Những kết quả cho thấy rằng điều trị này là một giải pháp thay thế cho biothérapie, như đã được chỉ rõ bởi những kết luận của một công trình nghiên cứu khác, hơi cũ hơn, được công bố trong “The New England Journal of Medicine” năm 2016. Những tác dụng phụ giống với những tác dụng gây nên bởi những điều trị quy ước. Ta đã thống kê 1 đến 2% những trường hợp zona.
Hỏi : Khi nào những rhumatologue có thể kê đơn baricitinib ?
GS Marie-Christophe Boissier : Có lẽ trong 2 năm đến. Những công trình nghiên cứu đang được tiến hành để biết ta có thể cho điều trị này ở giai đoạn sớm của bệnh chứ không chỉ trong trường hợp thất bại.
(PARIS MATCH 12-18/1/2017)

BS NGUYỄN VĂN THỊNH
(28/3/2017)