Cấp cứu tim mạch số 125 – BS Nguyễn Văn Thịnh

ĐỪNG BAO GIỜ TIN VÀO MỘT NỒNG ĐỘ TROPONIN ĐƠN ĐỘC HAY TRONG GIỚI HẠN KHÔNG XÁC ĐỊNH ĐỂ LOẠI BỎ HỘI CHỨNG ĐỘNG MẠCH VÀNH CẤP TÍNH
(NEVER RELY ON A SINGLE NEGATIVE OR INTERMEDIATE TROPONIN TO RULE OUT ACUTE CORONARY SYNDROMES)

James de la Torre, MD
Clinical Instructor
Department of Emergency Department
Los Angeles County/USC Medical Center
Stuart P. Swadron, MD
Associate Professor
Department of Emergency Department
Los Angeles County/USC Medical Center

Đau ngực chịu trách nhiệm 6 triệu thăm khám phòng cấp cứu mỗi năm ở Hoa Kỳ. Mặc dầu bỏ sót chẩn đoán nhồi máu cơ tim cấp tính đã trở nên ít thường gặp hơn, nhưng nó vẫn là một nguồn phí tổn về kiện tụng chống lại các thầy thuốc cấp cứu. Những trường hợp đau thắt ngực không ổn định (unstable angina) bị bỏ sót có thể dẫn đến nhồi máu cơ tim và chết, vẫn thường gặp.
Việc cho làm điện tâm đồ, chụp X quang ngực, và đo nồng độ troponin đối với mỗi bệnh nhân đến phòng cấp cứu với đau ngực đã trở thành một việc tầm thường. Thật vậy, trong vài trường hợp, điều này được thực hiện bởi triage protocol ngay cả trước khi thầy thuốc khám bệnh nhân. Tuy nhiên, việc cho thực hiện này không phải là không có nguy cơ.
Troponin T và I tim được phóng thích vào trong tuần hoàn khi có thương tổn thiếu máu cơ tim. Trong nhồi máu cơ tim, troponin bắt đầu tăng cao trong vòng khoảng 6 giờ và những nồng độ tăng cao có thể phát hiện được đến 2 tuần.Troponin là một công cụ quan trọng trong việc đánh giá và phân tầng những bệnh nhân (có hay không có đau ngực) và có những liên quan quan trọng đối với tỷ lệ tử vong. Mặc dầu những assay khác nhau, nhưng troponin có một một phạm vi được xác định rõ về tính nhạy cảm và tính đặc hiệu. Bảng 1, được tóm tắt từ review mới đây của Balk và các cộng sự viên, tóm tắt những đặc điểm xét nghiệm của Troponin T và I vào lúc initial presentation của đau ngực và với những lần đo kế tiếp.Nhiều công trình nghiên cứu đã cho thấy tính hữu ích tiên lượng của những nồng độ troponin có thể phát hiện lúc presentation. Một công trình nghiên cứu của NEJM đã chứng minh rằng tỷ lệ tử vong 30 ngày cao hơn một cách đáng kể ở những bệnh nhân với nhồi máu cơ tim cấp tính và một nồng độ troponin có thể phát hiện (detectable level). Tuy nhiên, một nồng độ troponin không thể phát hiện (undetectable troponin level) không loại bỏ nhồi máu cơ tim cấp tính. Những nồng độ troponin có thể cần đến 6 đến 9 giờ để trở nên có thể phát hiện và tính nhạy cảm không đạt 100% cho đến 12 giờ sau biến cố tim. Do đó, một troponin âm tính trong thời gian đầu (< 6 giờ sau khởi phát triệu chứng) cần một troponin lập lại.Timing chính xác của troponin thứ hai hiện là chủ đề của nhiều cuộc tranh luận, và điều này một phần phụ thuộc vào tính nhạy cảm của assay đặc hiệu được sử dụng. Mặc dầu vài tác giả đã gợi ý rằng hai troponin âm tính cách nhau 2 giờ có thể đủ để loại bỏ nhồi máu cơ tim, nhưng những tác giả khác tin rằng cần những khoảng thời gian dài hơn.
Nhiều thầy thuốc lâm sàng sử dụng thời gian của đau ngực để biện minh loại trừ chẩn đoán bằng một troponin duy nhất. Thí dụ, ta có thể kết luận rằng một troponin duy nhất loại bỏ nhồi máu cơ tim ở những bệnh nhân với thời gian đau ngực 9 giờ hoặc hơn. Tuy nhiên, điều cũng quan trọng là xét đến tính chất của các triệu chứng. Đau ngực thiếu máu cục bộ (ischemic chest pain) có thể biểu thị một số những thực thể bệnh lý khác nhau ; đi từ đau thắt ngực ổn định (stable angina) đến nhồi cơ tim cấp tính (AMI). Có thể khó để phân biệt vào thời điểm nào đau thắt ngực không ổn định đã trở thành một nhồi máu cơ tim cấp tính. Thí dụ 12 giờ đau ngực thật ra có thể là 11 giờ đau thắt ngực không ổn định và một nhồi máu cơ tim đã bắt đầu trong giờ qua. Do đó trong hầu hết các trường hợp đau ngực, một troponin dẫn đến một troponin khác. Một công trình nghiên cứu rộng lớn được thực hiện ở 12 khoa cấp cứu Hoa Kỳ và Canada đã chứng minh rằng sử dụng thời gian đau ngực đơn độc như là một tiêu chuẩn để có một chỉ dấu tim duy nhất sẽ dẫn đến những nhồi máu cơ tim bị bỏ sót.
Đau thắt ngực không ổn định thường được định nghĩa như là đau thắt ngực mới khởi phát (new-onset angina), một su gia tăng tần số và/hoặc thời gian đau thắt ngực, hay đau thắt ngực lúc nghỉ ngơi. Ngay cả với serial troponins, độ nhạy cảm đối với đau thắt ngực không ổn định chỉ là 36%. Điều này có thể bởi vì sự thiếu máu cục bộ đủ để gây đau ngực hay khó ở có thể không đủ để làm thương tổn sự toàn vẹn của màng tế bào và dẫn đến rò troponin. Do đó, ngay cả với serial negative troponins, không thể thay thế một bệnh sử càng chính xác càng tốt. Đau thắt ngực không ổn định có thể đe dọa mạng sống như nhồi máu cơ tim cấp tính, và AHA/ACC guidelines hiện nay để điều trị đau thắt ngực không ổn định chia sẻ nhiều điểm tương tự với những guidelines đối với nhồi máu cơ tim không có đoạn ST chênh lên (NSTEMI).
Về vấn đề troponins với nồng độ trong phạm vi không xác định (indeterminate range troponins), thầy thuốc cấp cứu thường được thầy thuốc nội khoa bảo : một troponin trong phạm vi không xác định là âm tính đối với hội chứng động mạch vành âm tính “. Tuy nhiên, lời phát biểu này có thể làm cho lạc lối và có thể đưa đến những tiên lượng xấu đối với những bệnh nhân. Troponin là một điểm dữ kiện đơn độc. Ta không thể tiên đoán troponin sẽ tiến về hướng nào. Vài công trình nghiên cứu đã cho thấy rằng những bệnh nhân có troponin ở mức không xác định có khả năng có những biến cố nghịch cao hơn, gồm nhồi máu cơ tim cấp tính và cần những thủ thuật tim xâm nhập.
Vậy, kết luận là gi ? Chỉ một troponin không loại bỏ hội chứng động mạch vành cấp tính. Nếu quyết định sử dụng biomarkers để đánh giá một bệnh nhân nhằm tìm nhồi máu cơ tim được thực hiện, khi đó ít nhất 2 troponin phải được thực hiện với thời gian cách nhau. Thứ hai, đau thắt ngực không ổn định có thể hoặc không được kèm theo bởi một troponin leak có thể phát hiện, hãy theo bệnh cảnh lâm sàng. Cuối cùng, troponin không xác định gây lẫn lộn và một troponin lập lại nên được thực hiện để đảm bảo rằng nồng độ sẽ không tăng cao

Reference : Avoiding common errors in the emergency department

BS NGUYỄN VĂN THỊNH
(21/3/017)