Cấp cứu tim mạch số 124 – BS Nguyễn Văn Thịnh

XỬ TRÍ HỘI CHỨNG ĐỘNG MẠCH VÀNH CẤP TÍNH TẠI NHÀ
(PRISE EN CHARGE DU SYNDROME CORONARIEN AIGU À DOMICILE)

Dr Valérie DEBIERRE
Dr Céline LONGO
Pr Gilles POTEL
Pôle Urgences
CHU de Nantes

Ở Pháp, tỷ lệ hàng năm của Hội chứng động mạch vành cấp tính là trên 280 đối với 100.000 đàn ông và 60 đối với 100.000 phụ nữ. Một nửa những bệnh nhân bị một hội chứng động mạch vành cấp tính (SCA) chết trong tháng tiếp theo tai biến, trong đó 48% trong 48 giờ đầu. Nhiều công trình đã chứng minh tầm quan trọng của một xử trí sớm thích hợp. Thế mà, mặc dầu sự xử trí tiền viện (prise en charge préhospitalière) bởi SMUR được quy tắc hóa rõ và dựa vào tư liệu, ít có những dữ kiện về sự xử trí tại nhà (prise en charge à domicile) bởi thầy thuốc đa khoa.

I. XẾP LOẠI NHỮNG HỘI CHỨNG ĐỘNG MẠCH VÀNH CẤP TÍNH
Sự xếp loại của các hội chứng động mạch vành cấp tính (SCA) tính đến những dữ kiện mới về sinh bệnh lý, chẩn đoán và điều trị. Hội chứng động mạch vành cấp tính là một thực thể lâm sàng và sinh hóa mới đây, tập hợp những thiếu máu cục bộ cơ tim (ischémie myocardique) trong toàn thể : đau thắt ngực không ổn định (angor stable), nhồi máu cơ tim không có sóng Q và nhồi máu xuyên thành (infarctus transmural). Từ nay trong một khung cảnh đau thắt ngực kéo dài can phải phân biệt, tùy theo présentation ECG, những hội chứng động mạch vành có hay không có sự chênh lên của đoạn ST, sự phân biệt giữa đau thắt ngực không ổn định (angor instable) với nhồi máu cơ tim không có sóng Q, chỉ được thực hiện nhờ những chất chỉ dấu sinh hóa phản ảnh thương tổn cơ tim.

II. NHỮNG TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN
Chẩn đoán hội chứng động mạch vành cấp tính dựa trên 3 loại dữ kiện lâm sàng, điện tâm đồ và sinh học. Vấn chẩn bệnh nhân phải tìm cách phát hiện những triệu chứng thiếu máu cục bộ cơ tim, thường nhất được đặc trưng bởi một đau ngực mạnh, khởi đầu đột ngột, nói chung kéo dài, như co khít (constrictive), sau xương ức, en barre, có hay không có hướng lan. Những dấu hiệu kèm theo như những rối loạn tiêu hóa, cảm giác khó ở toàn thể, vã mồ hôi và xanh tái thường được liên kết. Tính chất nhạy cảm hay không với trinitrine phải được tìm kiếm. Đôi khi, bệnh cảnh lâm sàng ít gợi ý hơn, đặc biệt ở những bệnh nhân già hay đái đường, ở họ những dạng không điển hình thường gặp. Ngoài việc định đặc điểm của triệu chứng đau ngực, vấn chẩn phải tìm kiếm những tiền sử của bệnh nhân và điều trị thường ngày, sự hiện hữu của một tiền sử cá nhân và gia đình về động mạch vành và những yếu tố nguy cơ mạch máu (cao huyết áp, tăng cholestérol-huyết, chứng nghiện thuốc lá hay bệnh đái đường). Khám lâm sàng sẽ bao gồm tối thiểu sự đo những hằng số sinh tử và sự tìm kiếm những dấu hiệu của suy thất trái hay phải. Khám lâm sàng nhằm phát hiện một mauvaise tolérance hémodynamique và loại bỏ những chẩn đoán phân biệt chính là tách thành động mạch chủ (dissection aortique), viêm màng ngoài tim cấp tính (péricardite aigue) và nghẽn tắc động mạch phổi đòi hỏi một điều trị đặc hiệu.
Điện tâm đồ 18 chuyển đạo là examen de référence để đánh giá những bệnh nhân nghi bị bệnh lý động mạch vành cấp tính. Điện tâm đồ được thực hiện lúc nghỉ ngơi, trong thời kỳ đầu và phải được so sánh, một khi có thể được, với một điện tâm đồ quy chiếu. Sự phân tích của sự tái phân cực thất cho phép phát hiện nhiều loại bất thường :
– Một sự chênh lên lồi của đoạn ST trên 1mm trong ít nhất trên 2 chuyển đạo ngoại biên hay trên 2 mm ít nhất trong hai chuyển đạo trước tim, liên kết hay không với những images en miroir, chứng tỏ sự hiện hữu của một hội chứng động mạch vành có đoạn ST chênh lên (STEMI) (ECG số 1).– Một sự chênh xuống của đoạn ST (ECG số 2), những biến đổi của sóng T (những sóng T nhọn lớn, sự đảo ngược của những sóng T) (ECG số 3) là những chỉ dấu điện tâm đồ trung thực nhất của đau thắt ngực không ổn định.
– Vài biến đổi như bloc nhánh trái (BBC) không đặc hiệu khi không có điện tâm đồ quy chiếu. Tuy nhiên, sự xuất hiện của bloc nhánh trái không được biết trước là một tiêu chuẩn của chẩn đoán hội chứng động mạch vành cấp tính.
– Một điện tâm đồ bình thường, đặc biệt nếu được thực hiện ngoài những biểu hiện đau, không cho phép loại bỏ sự hiện diện của một hội chứng động mạch vành cấp tính.
Những yếu tố này có thể để đánh giá trong médecine de ville và thường nhất cho phép chẩn đoán đau ngực điển hình hay xét đến một chẩn đoán phân biệt, phát hiện những yếu tố nghiêm trọng lâm sàng, thiết đặt chẩn đoán nhồi máu xuyên thành (infarctus transmural) và thiết đặt chỉ định nhập viện và thực hiện đo lường men tim.
Những marqueur biologique có hai lợi ích : vừa chẩn đoán vừa tiên lượng trong đánh giá hội chứng động mạch vành cấp tính không có đoạn ST chênh lên. Trên thực hành thường ngày, những định lượng CPK và fraction MB có khuynh hướng được thay thế bởi những định lượng troponine đặc thù tim (Troponine T và troponine Ic). Xét vì cinétique của những chất chỉ dấu, cần thực hiện hai định lượng cách nhau ít nhất 6 giờ, nếu định lượng đầu âm tính, trước khi có thể xác nhận sự âm tính của trắc nghiệm. Thời hạn để có được những định lượng troponine ở thành phố và những contraintes cinétiques không được làm chậm trễ xử trí bệnh nhân. Vậy chỉ định của chúng ở thành phố phải được giới hạn vào những triệu chứng không điển hình.

III. ĐIỀU TRỊ
Sự xử trí của Hội chứng động mạch vành cấp tính ở giai đoạn cấp tính gồm hai filière phân biệt tùy theo có hay không có một sự chênh lên của đoạn ST.Đối với những bệnh nhân có một hội chứng động mạch vành cấp tính với sự chênh lên thường trực của đoạn ST, một chiến lược sự tái tưới màu bằng thuốc (reperfusion pharmacologique) và/hoặc cơ học (reperfusion mécanique) phải được dự kiến sớm. Trước một đau ngực nghi nguồn gốc động mạch vành, khi điện tâm đồ không ghi sự chênh lên của đoạn S, điều trị ban đầu liên kết điều trị chống thiếu máu cục bộ (traitement ischémique) và điều trị chống huyết khối (traitement antithrombotique). Sau đó, sự phân tầng thứ cấp của nguy cơ xác định chiến lược điều trị và thăm dò trong những giờ và ngày tiếp theo sau.Trong tất cả trường hợp, bệnh nhân phải nhận một mise en condition nhằm hạn chế công của cơ tim và những nhu cầu oxy. Vậy sự chống lại đau ngực và lo âu là những mục tiêu chủ yếu. Điều trị giảm đau sử dụng morphine, được chuẩn độ bằng đường tĩnh mạch hay nếu không bằng đường dưới da. Trong khung cảnh này, cấm dùng đường mông vì nguy cơ biến chứng xuất huyết trong trường hợp điều trị bằng thuốc tan huyết khối. Điều trị đau phải được liên kết với một điều trị giải âu. Oxygénothérapie được khuyến nghị ngay khi khám lâm sàng phát hiện những dấu hiệu suy tim và/hoặc một SpO2 dưới 90%. Một cách song song, phải đảm bảo sự nghi ngơi nghiêm túc của bệnh nhân. Ngoài vai trò chẩn đoán, những dẫn xuất nitrat, được cho dưới lưỡi hay qua da, vẫn là một điều trị triệu chứng hiệu quả, đặc biệt khi có những dấu hiệu suy thất trái. Sự sử dụng chúng bị chống chỉ định nếu HA thu tâm dưới 100 mmHg.
Song song với sự thiết đặt những biện pháp bổ trợ (mesures adjuvantes), điều trị đặc hiệu của hội chứng động mạch vành cấp tính phải được bắt đầu sớm. Việc cho aspirine bằng đường miệng hay tĩnh mạch với liều 160-320 mg ngay giai đoạn tiền viện cải thiện tiên lượng của những bệnh nhân bằng cách giảm một cách đáng kể tỷ lệ tử vong. Điều trị với héparine có thể được bắt đầu ở nhà của bệnh nhân. Điều trị này dựa trên hoặc là héparine chuẩn (héparine không phân đoạn) hoặc trên héparine trọng lượng phân tử thấp (HBPM). Những héparine có trọng lượng phân tử thấp xuất hiện như là một tiến bộ đáng kể vì sự sử dụng trở nên đơn giản. Dầu vậy, phải tôn trọng vài điều thận trọng khi sử dụng ở những bệnh nhân nguy cơ (tuổi > 75, suy thận).

IV.HƯỚNG ĐỊNH CÁC BỆNH NHÂN
Ít có dữ kiện về những tiêu chuẩn nhập viện và cách vận chuyển phải chọn đối với những bệnh nhân này. Tuy nhiên, chết đột ngột là nguy cơ thường kỳ của cấp cứu tim. Biến chứng chính của những bệnh nhân có một hội chứng động mạch vành cấp tính là sự xuất hiện của một rối loạn nhịp thất, cần một xử trí tức thời. Như thế, những hội chứng động mạch vành cấp tính thuộc phạm vi xử trí tiền viện và transport médicalisé bởi SMUR trong mục đích vừa điều trị vừa theo dõi. Tuy nhiên, một một vận chuyển y tế (transport sanitaire rapide) được trang bị bởi một défibrillateur semi-automatique có thể được xét đến khi bệnh nhân không đau nữa và khi điện tâm đồ bình thường.
Trong thực tế lâm sàng hàng ngày, hội chứng động mạch vành cấp tình không có đoạn ST chênh lên (STEMI) vẫn là một mối quan tâm thật sự : thường khó phân biệt giữa một đau ngoài tim (douleur extra-cardiaque) và một đe dọa nhồi máu (menace d’infarctus) thật sự. Điều chứng thực này buộc phải cần đến một cách hào phóng sự nhập viện ngay khi đau ngực kéo dài để theo dõi bệnh nhân bởi những điện tâm đồ lập lại và những dosage sériés của các men tim. Chỉ khi triệu chứng đau đã biến mất và khi không có những biến đổi điện trong cơn mà một sự nhờ đến cardiologue de ville sẽ có thể được xét đến.

Reference : Urgence pratique. 5/2005

BS NGUYỄN VĂN THỊNH
(18//3/2017)

Bài này đã được đăng trong Cấp cứu tim mạch, Chuyên đề Y Khoa. Đánh dấu đường dẫn tĩnh.

1 Response to Cấp cứu tim mạch số 124 – BS Nguyễn Văn Thịnh

  1. Pingback: Cấp cứu tim mạch số 129 – BS Nguyễn Văn Thịnh | Tiếng sông Hương

Trả lời

Mời bạn điền thông tin vào ô dưới đây hoặc kích vào một biểu tượng để đăng nhập:

WordPress.com Logo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản WordPress.com Đăng xuất /  Thay đổi )

Google photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Google Đăng xuất /  Thay đổi )

Twitter picture

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Twitter Đăng xuất /  Thay đổi )

Facebook photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Facebook Đăng xuất /  Thay đổi )

Connecting to %s