HỘI CHỨNG ĐỘNG MẠCH VÀNH CẤP TÍNH : NHỒI MÁU CƠ TIM KHÔNG CÓ ĐOẠN ST CHÊNH LÊN
(ACUTE CORONARY SYNDROME : NON-ST SEGMENT ELEVATION MYOCARDIAL INFARCTION)
Badar M Zaheer, MD
Clinical Assistant Professor
Rosalind Franklin University of
Medicine end Science
Chicago Medical School
CASE HISTORY
Bệnh nhân là một người đàn bà 60 tuổi có triệu chứng đau ngực trong 1 giờ. Bệnh nhân nói rằng ” đau như thể một vật nặng đè lên ngực tôi. Nó không biến đi.” Đau xảy ra hằng định, ở vùng dưới ức/thượng vị, lan lên cổ, vai trái và cánh tay trái. Bệnh nhân có một tiền sử cao huyết áp, bệnh đái đường, bệnh động mạch vành và đột qụy. Vì những bệnh này bệnh nhân đã dùng acetylsalicylic acid (ASA), humalog, metformin, enalapril và atenolol. Bệnh nhân đã hút 2 gói thuốc lá mỗi ngày trong 40 năm qua và uống một ly rượu vang mỗi ngày. Trong quá khứ, bệnh nhân tiêu thụ cocaine một cách đều đặn, nhưng đã giảm đi trong 30 năm. Những dấu hiệu sinh tồn của bệnh nhân là : nhiệt độ 36 độ C, HA 95/65 mmHg, tần số mạch 110 đập/phút và tần số hô hấp 20 hơi thở/phút. Lúc khám da xanh và lạnh. Khám tim phát hiện tim nhịp nhanh với một S3. Ran phổi hiện diện ở hai đáy lúc khám phổi. Phần còn lại của thăm khám không có gì đáng chú ý. Điện tâm đồ cho thấy sự chênh xuống động 0,6 mm của đoạn ST với một sóng T mới đảo ngược 3mm, cũng như tim nhip nhanh xoang. Những chất chỉ dấu tim âm tính. Bệnh nhân được giả định có một nhồi máu cơ tim không có đoạn ST chênh lên (NSTEMI) và xử trí cấp cứu được bắt đầu. Bệnh nhân được nhập viện để được thăm dò thêm.
THẢO LUẬN
Chẩn đoán phân biệt gồm có viêm sụn-sườn (costochondritis), thoát vị cơ hoành (hiatal hernia), bệnh trào ngược dạ dày-thực quản (GERD), bệnh loét dạ dày-tá tràng, bệnh túi mật, hẹp van động mạch chủ, sa van hai lá (mitral valve prolapse), viêm cơ tim, viêm màng ngoài tim, tách thành phình động mạch chủ (dissecting aortic aneurysm), viêm phế mạc, suy tim sung huyết, nghẽn tắc động mạch phổi, tăng áp lực động mạch phổi (pulmonary hypertension) và tràn khí màng phổi.
Khởi đầu đau thắt ngực không ổn định và NSTEMI có những triệu chứng tương tự. Đau thắt ngực không ổn định hay tương đương thiếu máu cục bộ (ischemic equivalent) có một trong ba đặc tính sau đây (1) xảy ra lúc nghỉ ngơi hay với sự gắng sức tối thiểu, (2) nghiêm trọng và mới khởi phát, trước khoảng 4-6 tuần, (3) xảy ra theo kiểu tăng dần (crescendo pattern), nghiêm trọng hơn, kéo dài hơn và thường xuyên hơn so với trước đây. NSTEMI có những đặc điểm lâm sàng của đau thắt ngực không ổn định, nhưng phát triển bằng cớ của hoại tử cơ tim với gia tăng với thời gian các men tim, CK và CK-MB, troponin.
Một danh sách những hội chứng động mạch vành cấp tính khi chúng gia tăng mức độ nghiêm trọng gồm có : đau thắt ngực không ổn định (unstable angina) xảy ra không có bằng cớ huyết thanh của hoại tử cơ tim ; đau thắt ngực mới khởi phát (new-onset angina), dữ dội và kéo dài hơn hai tháng ; crescendo angina gia tăng cường độ, thời gian hay tần số xuất hiện. Đau thắt ngực thường xảy ra lúc nghỉ ngơi, đau kéo dài hơn 20 phút và xảy ra trong vòng một tuần. Đau thắt ngực sau nhồi máu (Postinfarction angina) xảy ra 2 tuần sau một nhồi máu cơ tim cấp tính. Nhồi máu cơ tim cấp tính tiếp theo gồm có sau đây : Nhồi máu cơ tim không có đoạn ST chênh lên (No-Q-wave MI), và một tắc tạm thời bởi cục huyết khối với sự thông máu tự nhiên sớm. Cũng vậy, nhồi máu cơ tim với đoạn ST chênh lên (Q-wave MI), một tắc hoàn toàn do cục huyết khối được liên kết với một kích thước nhồi máu lớn hơn và một tỷ lệ tử vong bệnh viện cao hơn. Như trong tất cả các trường hợp, điều trị tái tưới máu bắt đầu càng sớm thì khả năng phòng ngừa chết đột ngột càng tốt hơn và cũng làm giảm kích thước nhồi máu. “Time is Muscle”. Chết tim đột ngột do thiếu máu cục bộ, thứ phát loạn nhịp nhanh thất ác tính, là loại hội chứng động mạch vành cấp tính nặng nhất.
Tất cả những bệnh nhân nghi hội chứng động mạch vành cấp tính nên được cho Aspirin 325 mg. Xử trí NSTEMI khác với STEMI. Những bệnh nhân với nghi NSTEMI ban đầu cần được điều trị nội khoa. Các bệnh nhân còn là những ứng viên cho can thiệp động mạch vành qua da (PCI), nhưng có khả năng được thực hiện trong lúc nhập viện hơn là tức thời. Bệnh nhân nên được cho thuốc kháng đông. Nói chung bệnh nhân được cho Plavix và Lavenox nếu can thiệp ngoại khoa được hoạch định trong 24 giờ. Nitrates và/hoặc morphine có thể được sử dụng để kiểm soát đau. Bệnh nhân cũng nên được cho một thuốc ức chế men chuyển (angiotensin-converting-enzyme inhibitor) và thuốc chẹn beta giao cảm trong 24 giờ đầu.
Nguyên nhân của hội chứng động mạch vành cấp tính là một sự giảm cung cấp oxy và gia tăng nhu cầu O2 cơ tim. Nguyên nhân có thể được thêm vào trên một mảng xơ vữa động mạch vành với những mức độ tắc thay đổi. Có nhiều khả năng sinh lý bệnh. Thứ nhất có thể có vỡ/xói mòn mảng xơ vữa với huyết khối không gây tắc (nonocclusive thrombus), gây một NSTEMI do thuyên tắc ở hạ lưu bởi những ngưng kết tiểu cầu/mảnh vỡ từ mảng xơ vữa. Thứ hai, có thể có một tắc nghẽn động (dynamic obstruction) gây co thắt động mạch vành và đau thắt ngực loại Prinzmetal. Thứ ba, có thể có một tắc cơ học từ từ gây xơ vữa động mạch vành tiến triển nhanh/hẹp lại sau can thiệp động mạch vành qua da. Cuối cùng, có thể có đau thắt ngực không ổn định thứ phát do tăng nhu cầu oxy hay giảm cung cấp oxy cơ tim.
Những dấu hiệu thường gặp nhất lúc chụp động mạch vành là 5% left main stenosis, 15% three-vessel (CAD), 30% two-vessel disease, 40% single-vessel disease, và 10% không có critical coronary stenosis.
Những đặc điểm nguy cơ cao đối với những bệnh nhân với nghi đau thắt ngực không ổn định/NSTEMI là đau ngực lập lại hay kéo dài lâu hơn 10 phút, những men tim tăng cao, những thay đổi điện tâm đồ dai dẳng, bất ổn định huyết động với huyết áp tâm thu dưới 90 mmHg, tim nhịp nhanh thất bền bĩ, ngất, phần phóng máu thất trái dưới 40%, trước đây đã thực hiện PTCA hay CABG, bệnh đái đường và bệnh thận mãn tính.
Reference : 101 Clinical Cases in Emergency Room
Đọc thêm : Cấp cứu tim mạch số 42, 79, 81, 82
Intensive Care Medicine số 16
BS NGUYỄN VĂN THỊNH
(6/3/2017)
Tiếng sông Hương 