Thời sự y học số 426 – BS Nguyễn Văn Thịnh

CHUYÊN ĐỀ VỀ TIM MẠCH
PHẦN V

1/ NHỮNG KỲ CÔNG MỚI CỦA PHẪU THUẬT TIMNhững liệu pháp tế bào hay gène (thérapies cellulaires ou géniques), những máy tạo nhịp cực nhỏ (minipacemaker), ghép dị loại (xénogreffe) và ngay cả tim nhân tạo (coeur artificiel), không còn đập trong ngực nữa nhưng máu mạch đập liên tục…50 năm sau phẫu thuật ghép tim đầu tiên, một cuộc cách mạng thứ hai đang khởi động để sửa chữa tai họa của những bệnh tim. Chỉ riêng tất cả những bệnh tim này là nguyên nhân đứng đầu gây tử vong trên thế giới ! Giữa những kỳ tích và những kỳ công thật sự, đây là những dự định thuyết phục nhất, nhiên hậu có thể cứu mạng sống của chúng ta.
Vừa mảnh dẻ đồng thời vừa mạnh. Với 60 đến 80 đập mỗi phút, tim là cơ quan sinh tử của chúng ta trong số những cơ quan khác, cơ quan mà người thầy thuốc nổi tiếng Claude Bernard; vào thế kỷ XIX, xem như là một “cái bơm đơn giản”. Và thật vậy tim rất là đơn giản…nhưng chỉ bên ngoài thôi. Bởi vì, sau bơm tim, được ẩn đầu một đồng hồ với độ chính xác cao, có khả năng đẩy máu và đảm bảo mot cach liên tục sự tuần hoàn ở tất cả các điểm của cơ thể.
Phải nói rằng tim là một cơ có một không hai ! Được chi phối bởi định luật riêng của nó, định luật ” tout ou rien”, tim co bóp toàn bộ …hoặc không chút nào. Khác với những cơ khác, mà mỗi tế bào được kích thích bởi một tận cùng thần kinh, tim có khả năng sinh ra một cách tự nhiên sự co bóp của nó. Chính những tế bào của cơ tim sản sinh kích thích điện, bằng một sự khử cực, liên kết với sự đi qua của những ion tích điện hai bên thành tế bào.
Nhưng tim không phải là ông chủ độc nhất của nhịp. Đó không phải là một cơ quan cô độc, tim được nối trực tiếp với trung tâm sinh tử thứ hai của chúng ta : não bộ. Ngoài ra, trong nhiều thế kỷ, người ta đã nghĩ rằng tim là nơi của những cảm xúc của chúng ta. Những lý thuyết này, mặc dầu từ lâu đã lỗi thời, tuy nhiên thể hiện một thực tế sinh lý : khi chúng ta bối rối, hoảng sợ, sung sướng, tim của chúng ta lồng lên..
Nhưng còn hơn cả những cảm xúc, chính căn bệnh nhắc lại tính dễ thương tổn (vulnérabilité) của tim. Đó là đơn giản, trên thế giới, các bệnh tim mạch là nguyên nhân đầu tiên gây tử vong. Ở Pháp, chúng là nguồn gốc của hơn 150.000 trường hợp tử vong mỗi năm. Và mặc dầu, ở Pháp, tỷ lệ tử vong này đã giảm mạnh từ những năm 1980, nhờ những chiến dịch phòng ngừa về các lối sống (rượu, thuốc lá, tình trạng nhàn rổi không hoạt động…), những dấu hiệu đáng lo ngại tái xuất hiện…MỞ RA MỘT KỶ NGUYÊN MỚI.
Vào lúc viết những dòng chữ này, OCDE (Organisation de coopération et de développement économiques) đã đưa ra những con số sau cùng. Báo cáo của tổ chức này ” Để có được một sức khỏe tốt hơn và chất lượng của những điều trị ” đã nêu lên rằng tình trạng tăng thể trọng và chứng béo phì ở những người trưởng thành đang tiến triển ở Pháp ; thế mà, đó là một yếu tố nguy cơ quan trọng đối với những bệnh tim mạch.
Chủ đề gây quan ngại khác : chứng nghiện thuốc lá rất rõ rệt của những người Pháp. Với 25,6% những người hút thuốc ở giới trẻ và 23,3% ở những người trưởng thành, họ vẫn “accro” hơn con số trung bình của OCDE (lần lượt là 19,5% và 20,9%). Nhất là, trong khi vài bệnh tim thoái triển ở những người đàn ông, chúng lại bùng nổ ở các phụ nữ.
May mắn thay, tất cả các thầy thuốc và các chuyên gia mà chúng tôi đã hỏi đều nhất trí ở một điểm : một kỷ nguyên mới được mở ra đối với y khoa của tim. Cùng hơi giống như khi vào năm 1967, Christian Barnard đã thay đổi dòng lịch sử với phẫu thuật ghép đầu tiên, cũng thế, thế kỷ thứ XXI tuyên bố những tiến bộ lớn. Dầu đó là chirurgie de l’extrême (khi không còn giải pháp nào khác là thay tim) hay chirurgie de réparation (phẫu thuật sửa chữa) càng ngày càng tinh vi để mang lại cho tim sức mạnh, nhiều đảo lộn đang được chuẩn bị. Một ít khắp hành tinh, và đặc biệt ở Pháp, tại đây các kíp nghiên cứu nổi bật về tính táo bạo của họ, chúng tôi đã tiếp xúc những người tiền phong bắt đầu thực hiện những kỳ công thật sự.
Về vấn đề tim nhân tạo, thế giới đã theo dõi thí nghiệm Carmat, rất được quảng bá vào đầu hè. Những dự án khác cũng được đề xuất. Sự đua tranh tỏ ra động viên, làm nảy sinh những giải pháp hoàn toàn gây sửng sốt đến độ tưởng tượng một trái tim hoàn thành chức năng của mình… nhưng không đập !
Thế mà không phải là tất cả. Dầu đó liệu pháp tế bào, liệu pháp gène hay biotechnologies, đây là rất nhiều chiến lược nằm ở tuyến đầu trong médecine du coeur. Với hy vọng hành động trước khi quá muộn bằng cách làm tái sinh một cơ quan trước khi nó quá bị tổn hại.
Cũng đang phát triển, sự tiểu hình hoá (miniaturisation) các thành phần điện tử hay những tiến bộ về các batteries cho phép những giấc mơ cũ nhiều thập niên trở thành hiện thực. Như những minipacemaker, hoàn toàn được đặt trong tim, hay như những prothèse ngày càng co kha nang van hành tot, cho phép chữa tạm tình trạng thiếu những van tim.
Nhất là, những kỹ thuật này càng ngày càng đẩy lùi những biên giới của một một môn đã phát triển ngoạn mục trong hai mươi năm qua : cardiologie interventionnelle. Ít gây chấn thương hơn những opération à coeur ouvert, nó cho phép sửa chữa tim mà không phải mở nó…Các thầy thuốc theo một con đường tự nhiên xuyên qua những huyết quản đến tận tim, vừa thấy được những động tác của họ trên màn ảnh. ” Từ nay đến vài năm nữa, có thể rằng số lượng các thầy thuốc ngoại khoa tim sẽ giảm bởi vì những can thiệp lớn sẽ trở thành ngoại lệ, và càng ngày ta càng có thể sửa chữa tim không cần phải mổ nó. Chính cardiologue interventionnel sẽ đảm trách điều đó “, ngay cả Philippe-Gabriel Steg, thuộc service de cardiologie của bệnh viện Bichat (Paris) đã phát biểu như vậy.
Không nghi ngờ, tim của y khoa vào lúc này đập mạnh cho tim của chúng ta. Những kỳ công đang được thực hiện. Càng ngày càng đẩy lùi định mệnh, có thể xuất hiện đột ngột ở bất cứ giây phút nào.
(SCIENCES ET VIE 9/2015)

2/ TIM NHÂN TẠO : QUA MẶT THIÊN NHIÊN VỚI MỘT TRÁI TIM KHÔNG ĐẬP NỮA, NHƯNG MẠCH ĐẬP LIÊN TỤC.
CHRONOLOGIE
1967 : Ghép đầu tiên một tim lành mạnh thay thế cho một tim bệnh, bởi Christian Barnard (Nam Phi)
1969 : Đặt một prothèse tim đầu tiên, bởi D.Cooley (Hoa Kỳ), trước khi ghép 3 ngày sau.
2011 : Đặt một tim nhân tạo không đập (coeur artificiel qui ne bat pas) đầu tiên (Hoa Kỳ)
2013 : Đặt một tim nhân tạo mạch đập (coeur artificiel pulsatile) đầu tiên (Carmat, Pháp)
2016 : Những implantation mới được dự kiến đối với tim mạch đập (coeur pulsatile) và tim không đập (coeur sans battement)
AI CÓ LIÊN HỆ ?
100.000 bệnh nhân trên thế giới bị một suy tim nặng và giải pháp duy nhất hiện nay là ghép tim.
Mặc dầu tim là một bơm có nhiệm vụ phân bố máu cho cơ thể, tuy vậy nó có phải là một mô hình lý tưởng để hoàn thành một chức năng sinh tử như vậy ? Thay vì sao chép thiên nhiên 100%, phải chăng san bằng tất cả sẽ là đơn giản hơn ? Đó là sự lựa chọn, triệt để, của vài nhà nghiên cứu hướng về tim nhân tạo, như Bud Frazier và Billy Cohn, thuộc Texas Heart Institute.
Khác với tim nhân tạo Carmat rất được quảng bá (hay tim nhân tạo của Syncardia), pompe biomimétique (máy bơm giống với bơm tim tự nhiên) đã được trắc nghiệm trên ba bệnh nhân (hai trường hợp tử vong vào giờ chúng tôi công bố), máy bơm dựa trên một nguyên tắc chưa từng có : nó phóng máu một cách liên tục và không mạch đập (pulsatile). Nói một cách khác, tim của họ không còn đập nữa ! Một cuộc cách mạng.
Cơ thể của chúng ta phải chăng có thể thích ứng với một sự vắng mặt hoàn toàn của mạch đập (pulsation), đặc biệt những huyết quản, mà các thành đàn hồi được chế tạo để phản ứng với những biến thiên của lưu lượng ? Các thầy thuốc vẫn chưa biết về điều đó ; tuy vậy, ” ý tưởng luồng máu liên tục (flux de sang continu) này, dầu có vẻ khó tin như thế nào đi nữa, là một hướng tìm tòi thật đáng quan tâm và khả tín “, Erwan Flécher, chirurgien cardiologue thuộc CHU de Rennes, đã lấy làm phấn khởi.
Chiếc máy bơm kỳ lạ này gồm những gì ? Các thầy thuốc đã phỏng theo AVG (assistance ventriculaire gauche), được hoàn thiện năm 1998 : một bơm có tia phóng máu liên tục (une pompe à jet continu), dùng để thay thế (court-circuter) thất trái khi tim không gởi đủ máu chứa oxy đi khắp cơ thể nữa ; thiết bị này, một khi được đặt ở bệnh nhân, sẽ phóng một cách liên tục một luồng máu, nhưng không đập. ” Lúc đầu, nhiều thầy thuốc hoài nghi bởi vì AVG không hoạt động chút nào như thiên nhiên, thầy thuốc ngoại khoa đã bình luận như vậy. Nhưng với thời gian nhìn lại, thiết bị này mang lại sự thỏa mãn và cho phép các bệnh nhân trở về nhà và sống rất đúng đắn.”
NHỎ, NHẸ, ĐƠN GIẢN VÀ BỀN
Chính như thế mà Bud Frazier và Billy Cohn đã quyết định, cách nay 7 năm, mở rộng khái niệm bằng cách nghĩ ra một tim nhân tạo hoàn toàn không còn đập nữa !Trong thiết bị này, không có những tâm nhĩ và tâm thất với nhiệm vụ đổ đầy và tháo máu một cách không liên tục, máu nghèo oxy lưu thông một cách liên tục từ tim đến phổi, và máu mang oxy lưu thông cùng cách đến các cơ quan…Dòng chảy này được đảm bảo bởi một turbine électrique hiện diện trong mỗi circuit, đẩy máu với một luu lượng hằng định. Hơi giống như nước chảy ra từ một robinet. Một từ trường cho phép những bộ phận khác nhau (turbine, rotor, stator) chuyển động mà không tiếp xúc : ít cọ xát hơn, vậy ít hao mòn hơn. Những ưu điểm khác của prothèse này : kích thước nhỏ (những tim nhân tạo hiện nay là quá lớn đối với những bệnh nhân cỡ nhỏ), trọng lượng nhẹ, tính đơn giản và tuổi thọ (đến 10 năm !)Sau đó đến thời kỳ của những thử nghiệm…Sau nhiều mổ ghép hoàn toàn thành công trên các con bê, Bud Frazier và Billy Cohn đã thử, tháng ba 2011, một cuộc ghép đầu tiên trên một bệnh nhân biết mình sẽ chết. Bệnh nhân đã chết một tháng và một tuần sau (bệnh nhân Carmat đầu tiên đã sống 75 ngày). Mặc dầu vậy, cuộc thử nghiệm này có tính chất lịch sử. Bệnh nhân đã là người đàn ông đầu tiên đã sống không có trái tim đập !Từ đó, dự án được theo dưới hết sức kín đáo trong hai phòng thí nghiệm : Texas Heart Institute và clinique de Cleveland (Hoa Kỳ), phát triển biến thể của mình. Hiện nay, không có một équipe nào mong muốn thông báo. Không có gì phải ngạc nhiên trong môi trường rất cạnh tranh, ở đó cuộc chiến thông tin và khoa học hoành hành với những người bảo vệ biomimétisme cardiaque.
Một điều chắc chắn : hướng tìm tòi này sẽ cần những giai đoạn dài phát triển bởi vì vẫn còn vài chướng ngại. Một thí dụ ? ” Turbine được sử dụng để đẩy máu có thể làm dễ vỡ các hồng cầu và cũng làm gia tăng nguy cơ xuất huyết “, Pascal Leprince, thầy thuốc ngoại khoa service de transplantation de La Pitié-Salpêtrière (Paris). Điều bất tiện khác : luồng liên tục có khuyết điểm không thích ứng lưu lượng với những nhu cầu của bệnh nhân, thí dụ sau một gắng sức.
Mặc dầu những hạn chế này, ông có thể trình bày một giải pháp thay thế thực sự : ” Ngày mai, tim nhân tạo chắc chắn hoạt động theo cách này, Erwan Flécher đã tiên đoán như vậy. Tôi ngay cả nghĩ rằng tôi sẽ biết điều đó trong nghề nghiệp chirurgien cardiaque của tôi, từ nay đến 10 hay 20 năm !
(SCIENCE & VIE 5/2015)
Đọc thêm : Thời Sự Y Học số 338, 390, 401

3/ NHỮNG VAN TIM
– 2 % dân số bị bệnh van tim
– 10-15% những người trên 75 tuổi bị bệnh van tim
– 11.000 trường hợp thay van động mạch chủ mỗi năm
– 2.542 trường hợp đặt van tim bằng đường qua da năm 2012 và 3418 năm 2013.Gồm 4 van (van động mạch phổi, vẫn ba lá, van động mạch chủ, van hai lá), các van tim cho phép máu đi qua theo một chiều duy nhất khi tim đổ đầy (remplissage) hay khi tim phóng máu (éjection). Những van tim có thể loạn năng theo hai cách : Nếu một trong những van tim không đóng lại kỹ, máu có thể trào ngược trở lại : đó là suy van tim (insuffisance valvulaire). Nếu lỗ van bị thu nhỏ, máu lưu thông ít tốt hơn : đó là hẹp van tim (rétrécissement valvulaire). Những thương tổn ở các van động mạch chủ và hai lá là thường gặp nhất và chủ yếu liên kết với sự lão hóa. Ở những người trẻ, những bệnh van tim là do những dị dạng bẩm sinh. Những nhiễm trùng (viêm nội tâm mạc) hay vài loại thuốc, như Mediator, hôm nay được rút ra khỏi thị trường, cũng có thể gây những bệnh lý này.
ĐIỀU TRỊ : Điều trị các bệnh van tim một cách cổ điển là ngoại khoa. Đối với hẹp van động mạch chủ, phẫu thuật quy chiếu, được thực hiện với tim mở, cần mở lồng ngực, nói chung ở xương ức. Van sau đó được thay thế hoặc bằng một prothèse mécanique, hoặc bằng một prothèse biologique. Prothèse mécanique tỏ ra dac biệt bền và có thể vẫn ở tại chỗ hơn 30 năm, nhưng cần một điều trị liên tục bằng thuốc chống đông để tránh sự tạo thành của những cục máu đông. Prothèse biologique phải được thay thế sau 10-15 năm, nhưng không cần điều trị kháng đông. Tuy nhiên, khoảng 30%những bệnh nhân là quá già, và do đó quá yếu ớt để có thể chịu được can thiệp nặng nề này. Khi đó có thể đặt một van mới mà không cần phải mở ngực bằng cách đưa van qua động mạch đùi. Điều đổi mới này phát xuất từ Pháp, ở đây GS Alain Cribier, cardiologue ở bệnh viện Charles-Nicolle de Rouen, đã thực hiện première mondiale, vào năm 2002. Từ đó, ngoại khoa vi xâm nhập (chirurgie mini-invasive), không mở lồng ngực, đã thực hiện những tiến bộ : thầy thuốc ngoại khoa mổ nhờ những dụng cụ có cán dài, được đưa qua những đường xẻ nhỏ trong ngực đồng thời theo dõi tim trên một écran vidéo. Kỹ thuật này chủ yếu được sử dụng bởi vài trung tâm rất kinh nghiệm để sửa chữa van hai lá hơn là để thay thế nó.
(SCIENCES & AVENIR 4/82015)

4/ NHỮNG BỆNH VAN TIM
Những bệnh này buộc tim bơm nhiều máu hơn. Thường nhất liên kết với tuổi tác, chúng cũng có thể có một nguồn gốc bẩm sinh hay xảy ra sau một nhiễm trùng.ĐIỀU GÌ XẢY RA ? NHỮNG TRIỆU CHỨNG.
– Những dấu hiệu đầu tiên của một sự hoạt động kém của các van tim nói chung không được phát hiện bởi người bị bệnh. Chính thầy thuốc khám phá căn bệnh lúc thính chẩn. Nhưng như Didier Carrié, cardiologue thuộc CHU de Rangueil (Toulouse) đã nêu nhận xét về điều đó : ” vài triệu chứng phải báo động, mặc dầu chúng có thể phát hiện những bệnh lý tim khác”.
– Khó thở, sau một hoạt động vật lý hay lúc nghỉ ngơi, và đôi khi những choáng váng, chứng tỏ rằng máu khó chảy xuyên qua một van tim. Sự sưng phù của các mắt cá chân hay những bàn chân, thậm chí đau ở vùng gan, thể hiện sự tuần hoàn kém của máu trong những tĩnh mạch ngoại biên.
– Những đau trong ngực phản ảnh mệt cơ tim, tim phải bơm nhiều máu hơn để bù hẹp hay hở van tim. Những hồi hộp, nghĩa là tim đập không đều, có thể đánh dấu sự giãn của một xoang tim sau một loạn năng của một van tim.
ĐÓ LÀ GÌ ? CHẨN ĐOÁN
– Lúc thính chẩn, thầy thuốc nghe một tiếng thổi đặc trưng. Nó sẽ khác nhau tùy theo đó là rò (fuites) do một tính kín kém của các van, nói một cách khác đó là suy van tim (insuffisance valvulaire), hay van kém mở vì hẹp (rétrécissement). Lúc tiếng thổi xảy ra, trong khi những xoang tim, đổ đầy hay co bóp, điều này cho phép hướng định chẩn đoán và phát hiện van bệnh : thường là van động mạch chủ hay hai lá (valvule mitrale), hay van ba lá (valvule tricuspideinne) hay van động mạch phổi.
– Echo Doppler cho phép quan sát các van đang chuyển động, phát hiện một vôi hóa, nguồn gốc của một hẹp van có thể đo lường hay cho phép định lượng luồng máu khi rò máu (fuites). Siêu âm tim cùng hữu ích để đánh giá những ảnh hưởng của vấn đề van lên các tâm nhĩ và tâm thất, có thể giãn ra và có những khó khăn lúc co bóp. Đôi khi, thăm dò này phải được thực hiện bằng cách đưa sonde của máy vào trong thực quản, để có một hình ảnh rõ rệt hơn.
– Chụp X quang phổi, điện tâm đồ, chụp cộng hưởng từ, thậm chí angiographie des artères coronaires có thể được thêm vào những thăm dò để định rõ những tác động của bệnh, trước khi mổ.
PHẢI LÀM GÌ ? NHỮNG ĐIỀU TRỊ
– Chừng nào thương tổn của các van vẫn vừa phải, điều trị chủ yếu nhằm làm đỡ nặng cho tim, với nghỉ ngơi, nhưng cùng với một chế độ ăn uống không có muối và những thuốc lợi tiểu để làm giảm áp lực máu. Một sự theo dõi y khoa cũng cần thiết, để tránh mọi nhiễm trùng và viêm của các van, hay viêm nội tâm mạc : những kháng sinh được kê đơn trong trường hợp soins dentaires.
– Sau cùng, nếu tim tồi tệ hơn và nếu cuộc sống bị đe dọa, phải can thiệp trên các van. ” Trong một thời gian lâu, option này tất nhiên đồng nghĩa với opération à coeur ouvert “, Didier Carrié đã bình luận như vậy. Như thế có thể xẻ và remodeler một van tim dày lên, sửa chữa vòng mô sợi của nó, rút ngắn những cordage tendineux, thay thế nó bởi một prothèse mécanique hay biologique,.. Nhưng vài trung tâm bệnh viện từ nay đề nghị một ngoại khoa ít xâm nhập hơn : thay vì mở hoàn toàn lồng ngực, ta chỉ thực hiện một đường xẻ nhỏ giữa các xương sườn, rồi ta đưa vào một endoscope vidéo để hướng dẫn những động tác của thầy thuốc ngoại khoa. Ngoài ra, những kỹ thuật mới không cần một phẫu thuật nào đã chào đời trong những năm qua, chúng dựa trên sự sử dụng của những ống dài uốn được, được gọi là cathéter, và được đưa vào qua một động mạch hay một tĩnh mạch rồi được hướng dẫn cho đến tận tim. Bằng cách can thiệp như thế, bằng đường qua da, ta có khả năng trong thì đầu mở rộng một van hai lá hay van động mạch chủ bị hẹp : một quả bóng nhỏ được đặt ở đầu cathéter, và được bơm phồng để phá vỡ những mô vôi hóa.
– Điều này cũng cho phép thay thế một van bằng một bioprothèse được đưa lên một ressort (stent), trong trường hợp hẹp van động mạch chủ, và ta trắc nghiệm từ ít lâu nay một thiết bị sửa chữa van hai lá, tựa vào một clip được đưa vào bởi cathéter. Những phương pháp này đã làm giảm nhiều thời gian nhập viện và réadaptation. Nhưng chủ yếu, như Didier Carrié nhấn mạnh, ” chúng thay đổi triệt để tiên lượng của những người già mà ta không thể mổ “.
(LES DOSSIERS SANTE : LE COEUR 5/2013)

5/ BA CAN THIỆP LÊN TIM
Từ thời kỳ sơ khai của ghép và những điều trị đầu tiên lên các động mạch vành, các thầy thuốc ngoại khoa đã làm tinh tế những kỹ thuật và thủ thuật của họ. Những thí dụ với 3 phẫu thuật đã trở thành thường quy .
ĐẶT MỘT MÁY TẠO NHỊPMáy tạo nhịp (stimulateur cardiaque hay pacemaker) là một hộp kim loại được đặt dưới da, chứa pile và những circuits électroniques. Những ống thường (sondes) được trang bị bởi các điện cực nối hộp kim loại với tim.Máy tạo nhịp phát ra những xung động điện đến tim, gây nên sự co bóp, thí dụ nếu nhịp tim quá chậm. Nó có thể được trang bị một chức năng khử rung tự động trong trường hợp ngừng tim.
PONTAGEMục tiêu là đi vòng một vùng bị hẹp của các động mạch vành bằng cách thực hiện một “chiếc cầu” giữa những phần lành mạnh của chúng để mang máu đến hạ nguồn của vùng bị thương tổn. Thầy thuốc ngoại khoa lấy một mẫu động mạch hay tĩnh mạch ở ngực (động mạch vú trong) hay cẳng chân (tĩnh mạch hiển).Can thiệp được thực hiện dưới gây mê tổng quát, tim đập hay tim ngừng đập.
ANGIOPLASTIEĐó là sửa chữa một động mạch vành bị hẹp. Angioplastie, được thực hiện dưới gây tê tại chỗ, nhằm đưa vào trong động mạch một cathéter trên đó được đặt một quả bóng. Quả bóng này được bơm phồng để cho phép thiết đặt stent, một ống kim loại lưới sắt (un tube métallique grillagé), giữ động mạch giãn, như thế đảm bảo một tuần hoàn bình thường của máu. Sau đó, cathéter và quả bóng được rút ra.
(LES DOSSIERS SANTE : LE COEUR 5/2013)

6/ TIM ĐƯỢC SỬA CHỮA MÀ KHÔNG CẦN MỞ TIM : NHỮNG STENT CÓ THỂ TAN BIẾN ĐI VÀ NHỮNG VAN TIM KHÔNG CẦN PHẢI KHÂU KHÔNG ĐỂ LẠI SẸO.
AI CÓ LIÊN QUAN ?
Ở Pháp, 200.000 người mỗi năm nhận một stent. Những modèle biodégradable hiện nay chỉ được đặt trên 5% những người này. Các van đặt qua da (valves percutanées) được thực hiện cho 21% các bệnh nhân.Implanter những prothèse có khả năng thay thế hay tăng cường một vùng của tim bị suy yếu mà không cần phải mở tim, đó là điều có thể. Chỉ cần một đường xẻ rất nhỏ ở động mạch đùi, trong vùng bẹn, hay ngay cả ở cổ tay để đưa vào những catheter, được luồn đến tận cơ quan sinh tử. Sự đi tìm một médecine sans cicatrices đã có từ những năm 1980, khi chụp hình ảnh y khoa đã có thể bắt đầu hướng dẫn những động tác của các thầy thuốc bên trong cơ thể. Nhưng médecine sans cicatrices trong những năm qua có một sự gia tốc phi thường nhờ sự xuất hiện của những kỹ thuật và vật liệu chưa từng có. Với hai đối tượng được hưởng lợi : những động mạch vành và những van tim. Đối với những đối tượng này, những stent có lẽ là những vị cứu tinh !
TAN BIẾN ĐI SAU 2 NĂM !
Những ressort nhỏ này (từ 2,5 đến 4 mm) nâng đỡ và tăng cường từ bên trong những động mạch bị yếu đi, khi có một nguy cơ gây tắc. Nhưng chúng không chỉ là những tuteur bằng kim loại đơn thuần : một thế hệ sau cùng những stent, đang được đánh giá trên 20.000 bệnh nhân trên thế giới, ra đời…để tự biến mất đi. Biodégradable, nó hoàn toàn tan biến đi sau 2 năm !
” Khi stent đã ổn định tốt tình hình, khi động mạch không còn bị đe dọa bị tắc nghẽn nữa, việc nó vẫn ở tại chỗ không luôn luôn được mong muốn “, Didier Carrié, trưởng khoa tim của CHU de Toulouse, người trắc nghiệm những modèle mới này, đã giải thích như vậy. Thế mà tốt hơn là stent biến mất, nhất là nếu bệnh nhân trẻ. Được chống bởi quá nhiều ressort kim loại, các huyết quản mất đi tính đàn hồi cần thiết của chúng. Thế mà “những bệnh động mạch vành có thể bộc phát sớm, tiến triển khoảng những thập niên và dẫn đến sự đặt 10 hay 15 stent !”
Stent cũng có thể cho phép đưa qua một prothèse để thay thế những van động mạch chủ của tim. Với tuổi tác, những nắp van nhỏ này (được mở ra vào mỗi lúc tim đập) có thể bị vôi hóa và hẹp lại, tạo nguy cơ chết đột ngột trong trường hợp xấu nhất. Đối với những bệnh nhân yếu ớt nhất, không thể mổ, ” stent sẽ có thể luồn qua các động mạch đến tận tim và ở đó triển khai một bioprothèse thay thế. Prothèse sinh học này sẽ đè nát van tự nhiên suy yếu “, Emmanuel Lansac, thuộc Institut mutualiste Montsouris đã chỉ rõ như vậy. Như một loại dù được mở ra một cách tự động, van tim mới sẽ tự đặt vào vị trí mà không cần phải khâu và không tạo sẹo. Sự thay thế các van nhĩ-thất cùng phương thức đang còn được đánh giá.
(SCIENCE ET VIE 9/2015)

7/ THAY VAN ĐỘNG MẠCH CHỦ MÀ KHÔNG CẦN MỞ TIM” Đặt prothèse van động mạch chủ, mà không phải mở ngực, sẽ trở nên chuẩn mực trong một chục năm đến ”
Hỏi : Những bệnh nhân nào có chỉ định thay van động mạch chủ bằng đường qua da (par voie percutanée), nghĩa là không phải mở ngực ?
Pr Alec Vahanian-Poghossi (Chef du Service de Cardiologie de l’Hôpital Bichat-Claude-Bernard, Paris) : Những khuyến nghị châu Âu năm 2012 nhấn mạnh lợi ích và sự cần thiết của một điều trị nhiều chuyên khoa của những bệnh nhân bị bệnh van tim, với sự thành lập Heart Team (équipe du coeur). Vai trò của nó là không thể thiếu được, nhất là để bàn về những chỉ định đặt bằng đường qua da prothèse valvulaire bằng cathéter (TAVI). Sự đánh giá nhiều chuyên khoa phải nói với chúng ta bệnh nhân này có thể được mổ hay có nguy cơ cao đối với ngoại khoa. Số những bệnh nhân được điều trị bằng TAVI gia tăng một cách đều đặn và, hôm nay, chúng ta có thể nói điều đó với thời gian nhìn lại hơn 5 năm, chúng ta không có những bất ngờ xấu. Trong khoảng mười năm nữa, có lẽ TAVI sẽ chiếm phần lớn những can thiệp thay thế van động mạch chủ.
Hỏi : Chúng ta đang ở đâu về điều trị qua da của họ van hai lá (insuffisance mitrale) ?
Pr Alec Vahanian-Poghossi : Kỹ thuật duy nhất được sử dụng hiện nay nhằm đặt một clip trên van hai lá để “làm hẹp” lỗ van của những bệnh nhân có nguy cơ rất cao đối với phẫu thuật. Trong công trình nghiên cứu “princeps” (được dùng làm quy chiếu), với 5 năm nhìn lại, 75% những bệnh nhân đã không bị mổ lại và đã sống sót. Những công trình nghien cứu mới, so sánh kỹ thuật này với điều trị nội khoa, đang được tiến hành. Được phổ biến rộng rãi trong phần lớn các nước châu Âu, kỹ thuật này bất hạnh thay vẫn còn ít được sử dụng ở Pháp, vì không được bồi hoàn bởi bảo hiểm y tế.
Hỏi : Khoa của ông (service de cardiologie) là một trong những trung tâm quy chiếu để điều trị qua da bệnh hẹp van hai lá (rétrécissement mitral). Ông có thể nói cho chúng tôi về điều đó ?
Pr Alec Vahanian-Poghossi : Bằng cách thực hiện giãn van hai lá, ta tạo lại một commissurotomie, nhưng với tim đóng (à coeur fermé) : có nghĩa là ta tách rời các van hai lá dính bất thường với nhau. Kỹ thuật này, cho những kết quả tốt với một thời gian nhìn lại hơn 20 năm, được sử dụng rất rộng rãi trên thế giới, nhưng chỉ trong vài trung tâm ở châu Âu, bởi vì nó cần một tính kỹ thuật đặc biệt.
(SCIENCES ET AVENIR 4/2015)

8/ CAO HUYẾT ÁP : NHỮNG LỢI ÍCH CỦA NHỮNG ĐIỀU TRỊ KHÔNG DÙNG THUỐC
Thể dục, yoga hay méditation có thể giúp chống lại cao huyết áp.
ARTERES. Trên 11 triệu người Pháp được điều trị vì cao huyết áp, chỉ một nửa có huyết áp bình thường. Tuy vậy, gần 1/4 trong số họ cho là “dùng quá nhiều thuốc”. Từ khi công bố sách của Philippe Even và Bernard Debré, các bệnh nhân đã trở nên đa nghi hơn và một vài đã bị cám dỗ không cần dùng thuốc”, Giáo sư Jean-Jacques Mourad, cựu chủ tịch của Ủy ban chống cao huyết áp của Pháp, đã chứng thực như vậy. Thế mà, cao huyết áp làm biến đổi các động mạch, gia tốc sự lão hóa của chúng, tấn công vào tim, vào thận và não.Kiểm soát mức huyết áp góp phần làm giảm nguy cơ nhồi máu cơ tim, tai biến mạch máu não, sa sút trí tuệ hay suy thận. Những loại thuốc chống cao áp là những phương tiện hiệu quả nhất để duy trì được một huyết áp dưới ngưỡng 140/90 mmHg.Nhưng một phân tích mới của American Heart Association, được công bố trong tạp chí Hypertension, cho thấy rằng vài điều trị không dùng thuốc cũng có thể làm hạ huyết áp.
Một nhóm các chuyên gia đã đánh giá 3 loại điều trị không dùng thuốc : chế độ thể dục, những liệu pháp hành vi (thérapie comportementale) như méditation, và những thủ thuật hay thiết bị, kể cả châm cứu và một máy để học thở chậm. Theo phân tích này, chỉ exercice physique d’endurance có một mức chứng cớ cần thiết. ” Nhưng chú ý, không một phương pháp không dùng thuốc nào đã là đối tượng của công trình nghiên cứu đáng tin cậy và hoàn toàn như thuốc “, Jean-Jacques Mourad đã cảnh cáo như vậy. Yoga, médiation, thở chậm có vẻ tốt đối với vài bệnh nhân những số những công trình nghiên cứu về các phương pháp này là quá thấp để có thể mang lại bằng cớ.
” Trong thực tế, chúng ta không làm nản lòng những bệnh nhân thực hiện những hoạt động nếu điều đó cải thiện sự thoải mái của họ, nhưng điều đó sẽ không có tác dụng lên huyết áp “, giáo sư Stéphane Laurent, thành viên của Société française d’hypertension artérielle đã nói như vậy. Thế mà, như những tác giả của công trình nghiên cứu này đã nhắc lại, phần lớn những phương pháp không dùng thuốc chỉ làm giảm áp lực thu tâm từ 2 đến 10mmHg, trong khi những liều chuẩn của một thuốc chồng cao áp giảm HA từ 10-15 mmHg. Tuy nhiên, sự hạ này, mặc dầu tối thiểu, có thể cho phép những người cao huyết áp nhẹ, được gọi là “cấp độ 1″ (140-150/80-90), không cần dùng thuốc. ” Nhưng với điều kiện không có những yếu tố nguy cơ tim mạch liên kết như bệnh đái đường, cholestérol…Nếu là như vậy, điều trị thuốc bắt buộc”, Stéphane Laurent đã cảnh cáo như vậy.
Và nếu, trong thì đầu, những phương pháp thay thế việc dùng thuốc được sử dụng, thật vô ích nghĩ rằng có thể thoát nó một ngày nào đó ” Điều đó có thể làm chậm lại sự lão hóa của các động mạch và sử dụng thuốc nhưng, sớm hay muộn, thuốc chống cao áp trở nên cần thiết “, BS Beranrd Vaisse, chủ tịch của CFLHTA, đã nhấn mạnh như vậy. Những phương pháp không dùng thuốc cũng có thể giúp đỡ những người cao huyết áp đang điều trị để làm nhẹ bớt toa thuốc của họ hay đối đầu với vài tình huống đặc biệt. Bernard Vaisse kể lại rằng, ở vài trong số những bệnh nhân của ông, khi bị những cơn cao áp lúc đang hội họp căng thẳng, ông khuyên thực hiện một hoạt động vật lý trước khi lấy hẹn khám bệnh.
Nhưng để quan sát một tác dụng lâu bền lên huyết áp, phải thực hành một hoạt động vật lý bền dai như bước nhanh, bơi lội, vélo…30 phút mỗi ngày trong 5 ngày trên 7. ” Đó là điều gò bó, khi ta biết rằng 42% những người Pháp không đạt thời gian 2 giờ mỗi tuần hoạt động vật lý được khuyến nghị. Vì vậy chúng tôi cố tác động lên động cơ”, GS Claire Mounier-Vehier, phó chủ tịch của Fédération française de cardiologie đã giải thích như vậy. ” Ví dụ tôi kê đơn 10 phút vélo trong căn hộ 2 lần mỗi tuần, rồi trong 15 phút 3 lần mỗi tuần..”
Nhưng chú ý, thầy thuốc chuyên khoa cảnh cáo, mọi sự tái tục hoạt động vật lý sau 50 tuổi cần thực hiện một nghiệm pháp gắng sức. Sau 70 tuổi, một rééducation và những hoạt động như aquagym hay thés dansants được đề nghị.
Sau cùng, những quy tắc vệ sinh đời sống khác cũng cần được tôn trọng. ” Như những khuyến nghị châu Âu của những hiệp hội tim và cao huyết áp nhắc lại, 5 quy tắc vệ sinh đời sống là quan trọng trong cao huyết áp : sự kiểm soát muối ở mức 5g/ngày, hạn chế 2 ly rượu vang mỗi ngày ở đàn ông và 1 ở phụ nữ, chế độ ăn uống Địa Trung Hải, một chỉ số khối lượng cơ thể (IMC) thấp và ngừng thuốc lá “, Stéphane Laurent đã kết luận như vậy.
(LE FIGARO 13/5/2013)

9/ SUY TIM
1/2 triệu đến 1 triệu người Pháp bị suy tim. Vì được điều trị tốt hơn, suy tim thường gặp hơn do sự lão hóa của dân số, bởi vì nó ảnh hưởng dưới 1% những người dưới 60 tuổi nhưng hơn 10% những người trên 80 tuổi. Một căn bệnh trầm trọng, vẫn gây tử vong trong một nửa những trường hợp.
ĐIỀU GÌ XẢY RA ? NHỮNG TRIỆU CHỨNG.
– Suy tim thường nhất được biểu hiện bởi một khó thở, lúc gắng sức. Khó thở cũng có thể xảy ra lúc nghỉ ngơi. Bệnh nhân không thở bình thường, nhất là khi nằm dài.
– Hậu quả, khó thở có thể gây nên tim nhịp nhanh (tachycardie), một sự gia tốc của nhịp tim. Bệnh nhân cho thấy những dấu hiệu sung huyết thượng nguồn của tim. Các lá phổi đầy nước : đó là phù phổi.
– Ở hạ nguồn của tim, các cơ quan có thể bị tưới máu kém, đặc biệt thận và gan. Những cơ quan này không hoạt động bình thường. Điều đó xảy ra trong trường hợp suy tim giai đoạn cuối.ĐÓ LÀ GÌ ? CHẨN ĐOÁN
– Tim tác động như một cái bơm phân bố máu đến các cơ quan. Suy tim là một sự mất năng lực của cơ tim đảm bảo một lưu lượng tim đủ để làm tròn chức năng này. Suy tim là kết quả của những bệnh lý tim mạch khác nhau : cao huyết áp, hậu quả của một nhồi máu cơ tim trong trường hợp của một người trẻ, những vấn đề của van hay bệnh nguyên phát của tim, một loại bệnh cơ tim.
– Suy tim có hai dạng tùy theo những trường hợp : bất thường có thể liên quan đến sự co bóp tâm thất, lúc tim phóng máu. Khi đó đó là một loạn năng thu tâm (dysfonctionnement systolique). Đó là dạng thường gặp nhất. Trái lại nó có thể xảy ra vào lúc giãn tâm thất (relaxation du ventricule), lúc đổ đầy tim. Khi đó đó là loạn năng trương tâm (dysfonctionnement diastolique).
– Suy tim có thể liên quan đồng thời hai giai đoạn này. Suy tim có thể ảnh hưởng một tâm thất duy nhất, phải hay trái, hay cả hai. Ở thượng nguồn của tim, suy tim có thể gây khó thở, phù phổi và phù các chi dưới. Ở hạ nguồn của tim, suy tim dẫn đến cung lượng thấp.
– Sau cùng có một dạng rất hiểm của suy tim, trái lại được biểu hiện bởi một cung lượng rất cao, về lâu dài, làm mệt cơ tim.
PHẢI LÀM GÌ ? NHỮNG ĐIỀU TRỊ
– Suy tim trước hết buộc phải tôn trọng những quy tắc vệ sinh. Phía ăn uống, phải hạn chế những cung cấp muối để chống lại phù. Rồi tự bó buộc một cách đều đặn vào những bài tập thể dục đòi hỏi bền dai. Điều trị thuốc gồm những thuốc lợi tiểu trong trường hợp phù. Việc nhờ đến những digitaliques, có chức năng kích hoạt chức năng tim, đang giảm xuống. ” Trước đây ta dạy các sinh viên y khoa rằng trong trường hợp có vấn đề bơm tim, ta cất gánh cái cày bằng những thuốc lợi tiểu và ta quất các con ngựa bằng những digitaliques “, Grégory Ducrocq, cardiologue interventionnel thuộc bệnh viện Bichat (Paris) đã nhớ lại như vậy. ” Nhưng đã xuất hiện cách nay 20 năm những loại thuốc mới ức chế những cơ chế thần kinh-kích thích tố, vòng luẩn quẩn thật sự đối với tim.” Đó là thuốc ức chế men chuyển (IEC : inhibiteur de l’enzyme de conversion) và những chất đối kháng các thụ thể của angiotensine hay những thuốc chẹn beta giao cảm. Hai lớp thuốc này đã chứng minh một lợi ích lên tỷ lệ sống còn. Những dẫn xuất nitrat đôi khi cũng được kê đơn. ” Những thuốc giãn tĩnh mạch này cải thiện triệu chứng nhưng không cải thiện tiên lượng “, Grégory Ducrocq đã kết luận như vậy.
– Suy tim cũng có thể được điều trị bằng cách đặt một máy tạo nhịp (stimulateur cardiaque), cho phép tái đồng bộ (resynchroniser) các tâm thất, như thế làm cho sự co bóp của chúng hiệu quả hơn. Sự đặt một máy khử rung tự động (défibrillateur automatique) cho phép phát một choc diện khi tim không co bóp nữa, trong trường hợp “court-circuit” trong tâm thất.” Đó là một sự theo dõi thường trực một trái tim mà sự tuần hoàn điện có thể hỗn loạn và ra lệnh co bóp nếu cần. Máy khu rung cho thể chỉ dùng một lần..” Grégory Ducrocq nói tiếp. Khi những điều trị không đủ, ghép tim có thể là một giải pháp. Nhưng từ nay có một giải pháp thay thế cho vấn đề disponibilité d’organes. Có thể đặt những máy hỗ trợ tâm thất (assistance ventriculaire) mới, tạo lại chức năng bơm tim. Những batterie vẫn nằm bên ngoài. Sau cùng những hy vọng lớn được đặt vào những tế bào gốc để có thể tái xâm thực (recoloniser) một mô cơ và trả lại cho nó chức năng co bóp. ” Hiện tại thuộc về những nghiên cứu lâm sàng trên người. Chứ không phải là routine…”, Grégory Ducrocq đã nhận xét như vậy.
(LES DOSSIERS SANTE : LE COEUR 5/2013)

10/ TIM ĐỘNG VẬT ” NHÂN HÓA” : MỘT NGUỒN VÔ TẬN GHÉP DỊ LOẠI KHÔNG BỊ CƠ THỂ THẢI BỎ.
Ai dám có tham vọng sẽ sống với trái tim của một động vật ? Tuy vậy ảo ảnh đang trở thành hiện thực. Tất cả dựa trên con số này : 945. Đó là số ngày trong đó một babouin (khỉ đầu chó) đã sống với trái tim của một con heo được ghép trong bụng của nó. Vậy động vật linh trưởng (primate) sau khi đã giữ trái tim mình, thách thức là mẫu ghép không bị thải bỏ bởi hệ miễn dịch. Ba năm sống sót này, một kỷ lục có được bởi équipe của Muhammad Mohiuddin (Viện y tế quốc gia Hoa Kỳ), cho phép dự đoán một sự áp dụng của ghép tim dị loại (xénogreffe cardiaque) (sự ghép tim từ một loại này đến loại khác), ở người, cũng là một động vật linh trưởng.Bình thường, cuộc mổ này phát khởi một sự thải bỏ dữ dội. ” Các loài càng xa trên thang thời gian, càng có những bất tương hợp giữa người hiến và người nhận “, nhà nghiên cứu đã nhắc lại như vậy.
CON HEO TỐT HƠN NHỮNG CON KHỈ ĐẦU CHÓ (BABOUIN)
Vậy ngay năm 1995, các nhà khoa học bắt đầu biến đổi về mặt di truyền nhưng tim heo để làm cho chúng gần với con người hơn về mặt miễn dịch. Cho đến khi dẫn đến một trái tim chứa 10 gène người !
Nhưng tại sao ra sức ” nhan hóa” một trái tim heo trong khi tim của một động vật linh trưởng khác gần với chúng ta hơn ? Bởi vì sự gần này đúng là vấn đề. Những virus được đưa vào trong génome của chúng có thể trở nên nguy hiểm đối với người. Với heo, nguy cơ hiện hữu nhưng ít hơn.
Vấn đề còn lại là phải đảm bảo rằng trái tim lạ đúng là cho phép người được ghép sống còn. Đó là điều hai kíp, một ở Rochester (Hoa Kỳ), một ở Munich, đã làm. Họ đã bắt đầu thay thế toàn bộ những trái tim của các động vật linh trưởng bằng những tim heo nhưng hiện nay, tỷ lệ sống sót không vượt quá 2 tháng. Những thất bại ít gây ngạc nhiên : ” Đó là một passage obligé, đúng như tất cả những trường hợp ghép tim đầu tiên đều đã chấm dứt bằng những thất bại “, Gilles Blancho, giám đốc của Institut de transplantation của CHU de Nantes.
(SCIENCES ET AVENIR 9/2015)

BS NGUYỄN VĂN THỊNH
(19/3/2017)

Bài này đã được đăng trong Chuyên đề Y Khoa, Thời sự y học. Đánh dấu đường dẫn tĩnh.

Trả lời

Mời bạn điền thông tin vào ô dưới đây hoặc kích vào một biểu tượng để đăng nhập:

WordPress.com Logo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản WordPress.com Đăng xuất /  Thay đổi )

Google photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Google Đăng xuất /  Thay đổi )

Twitter picture

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Twitter Đăng xuất /  Thay đổi )

Facebook photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Facebook Đăng xuất /  Thay đổi )

Connecting to %s