Cấp cứu tim mạch số 122 – BS Nguyễn Văn Thịnh

HỘI CHỨNG ĐỘNG MẠCH VÀNH CẤP TÍNH
(ACUTE CORONARY SYNDROME)

Kerry Layne
Henry Fok
Guy’s & St Thomas’ NHS Foundation Trust
London, UK
Adam Nabeebaccus
Cardiology, King’s College
London, UK

BỆNH SỬ
Một người đàn ông 54 tuổi đến khoa cấp cứu vì đau ngực như đè nghiến ở vùng giữa ngực lan ra cánh tay trái và hàm. Đau xảy ra trong 5-10 phút sau khi ông chạy để lên xe bus. Ông nói cường độ đau là 9/10 và được liên kết với nôn và khó thở. Tiền sử y khoa gồm có cao huyết áp và bệnh đái đường loại 2. Ông đã hút 20 điếu thuốc mỗi ngày trong 30 năm. Những thuốc được dùng thường xuyên là asprin, ramiril và metformin.

KHÁM BỆNH
Người đàn ông này tăng thể trọng và rõ rệt không thoải mái. Tần số tim là 100/phút và HA 140/88 mmHg. Bệnh nhân được paramedics cho 300mg aspirin và một GTN (glyceryl trinitrate) spray làm giảm đau. Một điện tâm đồ được thực hiện với kết quả bình thường.

CÂU HỎI
1. Những triệu chứng gợi lên điều gì ?
2. Điều gì có thể được thực hiện cấp cứu cho bệnh nhân này ?

TRẢ LỜI
1. Sự mô tả triệu chứng đau là điển hình đối với nhồi máu cơ tim. Đau nằm ở trung tâm và nặng và lan ra cánh tay trái và hàm. Một điện tâm đồ được thực hiện, bình thường, loại bỏ nhồi máu cơ tim có đoạn ST chênh lên (STEMI). Do đó, bệnh nhân bị hội chứng động mạch vành cấp tính (ACS : acute coronary syndrome).Điều này có thể là đau thắt ngực không ổn định (UA : unstable angina) hay một nhồi máu cơ tim không có đoạn ST chênh lên (NSTEMI).Xét nghiệm xác định sẽ là một nồng độ troponin I hay T, được lấy như là một mẫu nghiệm máu, 12 giờ sau khởi đầu đau ngực. Troponin là một protein được chứa trong những sợi mảnh của cơ tim. Troponin I và troponin T cả hai đều nhạy cảm và đặc hiệu đối với thương tổn cơ tim và do đó có thể được sử dụng như là một đo lường đối với nhồi máu cơ tim. Những nồng độ troponin được phóng thích vào trong máu đạt cực đại sau 12 giờ.2. Bắt đầu điều trị ngay đối với hội chứng động mạch vành cấp tính, trừ phi bị chống chỉ định (thí dụ nếu bệnh nhân bị xuất huyết tích cực hay một tiền sử xuất huyết kéo dài). Một bệnh nhân nghi hội chứng động mạch vành cấp tính phải được cho aspirin, một P2Y12 inhibitor và fundoparinux. Điều trị với hai loại thuốc chống ngưng kết tiểu cầu (dual antiplatelet therapy) được cho là làm giảm sự tạo thành huyết khối thêm nữa.
GTN (glyceryl trinitrate) sẽ cung cấp nitric oxide, tác động lên cơ trơn nội mạc để gây giãn mạch. Điều này khai thông động mạch vành, cho phép nhiều máu và oxy hơn đến mô tim.
Oxy phải được cho nếu bệnh nhân khó thở hay có độ bảo hòa oxy thấp. Trong nhiều trung tâm, oxy được cho một cách thường quy khi nghi nhồi máu cơ tim, mặc dầu chứng cớ đối với điều này có thể gây tranh luận.
Có thể cho một thuốc chẹn beta giao cảm (bisoprolol) bởi vì điều này sẽ làm chậm tần số tim và làm hạ huyết áp, do đó làm giảm công tim.
Điều trị thích đáng bằng thuốc giảm đau (morphine) phải được thực hiện nếu cần. Giảm đau sẽ làm giảm huyết áp và tần số tim và đó đó làm giảm công tim.Bệnh nhân nên được monitor sát và serial ECG phải được thực hiện để tìm kiếm bất cứ biến đổi nào do thiếu máu cục bộ. 12 giờ từ khi đau ngực bắt đầu, phải lấy máu để đo nồng độ troponin I hay T. Nếu những nồng độ này tăng cao, bệnh nhân sẽ cần được điều trị với can thiệp tái tưới máu (reperfusion intervention). Nếu nồng độ troponin không tăng cao, bệnh nhân phải được thăm dò bởi một thầy thuốc chuyên khoa tim vì nghi đau thắt ngực không ổn định.

NHỮNG ĐIỂM CHỦ CHỐT
– Ở những bệnh nhân với hội chứng động mạch vành cấp tính, có 3 chẩn đoán khả dĩ : STEMI, NSTEMI hay đau ngực không ổn định (UA). Nếu bệnh nhân không có sự chênh lên của đoạn ST trên điện tâm đồ, bệnh nhân cần được thăm dò vì NSTEMI và đau thắt ngực không ổn định.– Nên lấy máu để đo nồng độ troponin T hay I 12 giờ sau khi triệu chứng đau bắt đầu, để xác nhận xem nhồi máu cơ tim có phải đã xảy ra không. Vài trung tâm có thể thực hiện nhanh kiểm tra men tim ngay khi bệnh nhân đến.
– Điều trị phải được cho ở những bệnh nhân nghi nhồi máu cơ tim càng sớm càng tốt. Hay nghĩ MONA : morphine, oxygen, nitrates và những thuốc chống ngưng kết tiểu cầu.

Reference : 100 CASES in Acute Medicine.
BS NGUYỄN VĂN THỊNH