Cấp cứu tim mạch số 120 – BS Nguyễn Văn Thịnh

RUNG NHĨ
(FIBRILLATION AURICULAIRE)

Jean-Pierres-Torres
SAMU 38, Centre Hospitalier Universitaire, Grenoble
Pierre Taboulet
Service des Urgences, Hôpital Saint-Louis
Jean-Emmanuel de La Coussaye
SAMU 38, Centre Hospitalier Universitaire, Nimes

Rung nhĩ là một tim nhịp nhanh trên thất (tachycardie supraventriculaire), được đặc trưng bởi một hoạt động điện hỗn loạn của cơ tim nhĩ, chịu trách nhiệm những co bóp mất phối hợp. Loạn nhịp này, còn được gọi là loạn nhịp không hoàn toàn do rung nhĩ (arythmie complète par fibrillation auriculaire hay AC/FA), là rối loạn nhịp thường gặp nhất. Rung nhĩ là do nhiều vòng vào lại (foyer de réentrée) trong nhĩ trái và/hoặc nhiều ổ nhỏ lạc chỗ (foyer ectopique).Rung nhĩ có thể hoàn toàn không có triệu chứng hoặc được biểu hiện bởi những hồi hộp, chóng mặt, những đợt suy nhược (accès d’asthénie) hay những cơn xỉu đi thuộc loại phế vị. Trên tim bệnh lý, rung nhĩ có thể làm phát khởi một cơn bộc phát suy tim cấp tính, trái và/hoặc phải, đau thắt ngực và hiếm hơn một choáng tim.
Ở những bệnh nhân có hội chứng tiền hưng phấn (WPW), khi thời kỳ trơ của bó phụ (faisceau accessoire) rất ngắn, rung nhĩ được dẫn nhanh đến tâm thất với một tần số có thể đặt đến 200-300 và là nguồn gốc của một ngừng tim tuần hoàn.1. Những dấu hiệu điện tâm đồ
Theo quy tắc chung, nhiều ổ lạc chỗ nhĩ (foyer ectopique auriculaire) hay hơn 3 vòng vào lại (circuit de réentrée) phóng điện đồng thời và sinh ra một sự dao động hỗn loạn của đường đẳng điện (những sóng f có biên độ nhỏ) mà tần số thay đổi từ 350 đến 600/phút.Những sóng f đôi khi có biên độ rộng và khá đều và giống với một flutter. Tuy nhiên, những tính chất không đều kín đáo cho phép phân biệt chúng : thuật ngữ fibrilloflutter khi đó được sử dụng.
Tần số thất nói chung không đều và nhanh (120-150/phút), biến thiên tùy theo khả năng kềm hãm của nút nhĩ-thất. Tuy nhiên, tính chất không đều này có thể khó phân định trong trường hợp rung nhĩ nhanh và nó có thể thiếu trong trường hợp bloc nhĩ-thất cấp độ cao hay tim nhịp nhanh bộ nối (tachycardie jonctionnelle) hay tim nhịp nhanh thất liên kết (bitachycardie). Tần số thất chậm hơn tần số thất được quan sát trong những tim nhịp nhanh trên thất khác, nhờ vai trò kềm hãm của nút nhĩ-thất (conduction décrémentielle). Tần số này có thể đạt hoặc vượt quá 200/phút trong trường hợp kích thích giao cảm mạnh (thiếu máu, suy tim, sepsis, nhiễm độc tuyến giáp, giảm oxy mô…) hay trong trường hợp faisceau accessoire perméable trên voie antérograde và với một thời kỳ trơ ngắn (hội chứng WPW). Tim nhịp nhanh có thể thiếu trong trường hợp rung nhĩ mãn tính và/hoặc được điều trị bởi những thuốc làm chậm tần số.
Ở những người già, rung nhĩ thường không có triệu chứng và được khám phá tình cờ. Nếu tần số thất chậm và hoàn toàn đều đặn, phải gợi một bloc nhĩ-thất cấp độ cao và đặc biệt tìm kiếm một ngộ độc digitalique.
Những phức hợp QRS thường hẹp. Tuy nhiên, những QRS có thể rộng trong trường hợp bloc nhánh thương tổn có trước, bloc nhánh chức năng (bloc de branche fonctionnel), tiền hưng phấn (préexcitation) hay nhịp dưới nút nhĩ- thất (rythme infranodal).2. Những yếu tố chẩn đoán nguyên nhânRung nhĩ có thể riêng rẻ (nguyên phát hay thứ phát những rối loạn của sự sinh điện hay sự dẫn truyền), có thể được biểu hiện ngoài bệnh tim (non-cardiac causes) (tăng năng tuyến giáp, sepsis, viêm ngoại tâm mạc, nghẽn tắc động mạch phổi, ngộ độc…) hay có thể biến chứng tiến triển của một bệnh tim (thiếu máu cục bộ, cao huyết áp, bệnh van hai lá do phong thấp, bệnh cơ tim, sau phẫu thuật tim…)
3. Những tiêu chuẩn nghiêm trọng
Những tiêu chuẩn lâm sàng về mức độ nghiêm trọng của rung nhĩ là sự bất ổn định huyết động, đau ngực và ở một mức độ ít hơn, sự mất bù tim và những tai biến huyết khối-nghẽn mạch phổi hay toàn thể.
Những phức hợp QRS đặc biệt rộng và thay đổi từ chu kỳ này đến chu kỳ khác (aspect en accordion) phải làm gợi lên một hội chứng WPW. Dạng này phải được biết rõ bởi vì nó thể đưa đến một sự thoái hóa nhanh của huyết động và cần một phương pháp điều trị đặc biệt.4. Chiến lược điều trịa. Có một chỉ định chuyển nhịp bằng sốc điện (cardioversion électrique) cấp cứu ?
Khi một tần số thất nhanh không đáp ứng đủ nhanh với điều trị thuốc ở một bệnh nhân bị rung nhĩ với thiếu máu cục bộ cơ tim cấp tính (ischémie myocardique aigue), khi hạ huyết áp triệu chứng, đau thắt ngực (angor) hay suy tim, một chuyển nhịp bằng sốc điện cấp cứu được chỉ định (niveau IC). Một chuyển nhịp tức thời cũng được khuyến nghị ở những bệnh nhân mà rung nhĩ được liên kết với một tiền hưng phấn (préexcitation), khi tim nhịp nhanh rất là nhanh và khó nhọc hay một bất ổn định huyết động xuất hiện (niveau IB).
Tuy nhiên, trước khi xét đến một chuyển nhịp trong khung cảnh tiền viện, phải đòi hỏi rằng hạ huyết áp, đau thắt ngực và/hoặc suy tim không thoái hóa sau điều trị đặc thù. Thí dụ, làm chậm trong khung cảnh một đau thắt ngực, một điều trị giãn mạch và/hoặc lợi tiểu trong khung cảnh một phù phổi.
Trong tất cả các trường hợp, những sốc điện liên tiếp có thể được theo sau bởi những thuốc chống loạn nhịp trong trường hợp tái phát nhanh của rung nhĩ sau chuyển nhịp (niveau IIc). Chuyển nhịp bằng sốc điện bị chống chỉ định trong trường hợp giảm kali-huyết hay ngộ độc digitalique (classe IIIC)
Trong trường hợp chuyển nhịp cấp cứu, những bệnh nhân, mà rung nhĩ kéo dài từ hơn 48 giờ (hay nếu thời gian này không được biết), phải nhận đồng thời một điều trị kháng đông bởi héparine en bolus, được tiếp theo bởi cho héparine liên tục để có được một nồng độ chống đông máu có hiệu quả. Không đủ những dữ kiện để cho phép sử dụng một héparine có trọng lượng phân tử thấp (HBPM) trong chỉ định này (niveau IC), nhưng có vẻ rằng tính hiệu quả này ít nhất có thể so sánh được. Chuyển nhịp cấp cứu những bệnh nhân mà rung nhĩ kéo dài từ dưới 48 giờ không được bị trì hoãn bởi một điều trị chống đông máu đi trước.b. Có một chỉ định chuyển nhịp bằng thuốc (cardioversion pharmacologique) tức thời ?
Chỉ định này có thể xét đến trong cấp cứu tiền viện ở những bệnh nhân mà chuyển nhịp bằng sốc điện không cần thiết de première intention, nhưng đối với những bệnh nhân này sự làm chậm tần số thấp không hiệu quả hay bị chống chỉ định và tình trạng huyết động có thể suy sụp trong khi vận chuyển.Ở những bệnh nhân mà tình trạng huyết động đã bấp bênh hay trong một nhồi máu, sự sử dụng amiodarone được khuyến nghị. Sự lựa chọn này miễn phải biết chức năng thất trái (classe IIa, niveau A). Ta sẽ sử dụng đường tĩnh mạch (5-7 mg/kg trong 30-60 phút rồi 1,2 – 1,8 g/ngày, tĩnh mạch hay đường miệng). Đường miệng toàn bộ (30mg/kg) là một lựa chọn được tranh cãi trong bệnh viện xét vì hiện hữu thời gian tiềm tàng (latence) trước khi quan sát những hiệu quả.
Ở những bệnh nhân mang một bó phụ, được khuyến nghị sử dụng ibutilide hay procainamide tĩnh mạch (classe IIa, niveau C). Tuy nhiên những loại thuốc này không được sử dụng phổ biến và/hoặc không có sẵn ở Pháp… Vậy trong xử trí tiền viện, phải rút lui về amiodarone tĩnh mạch (classe IIb, niveau B)
c. Có một chỉ định làm chậm tần số tim cấp cứu không ?
Ở những bệnh nhân có một tần số thất nhanh (>/=120), có thể cần làm chậm tim. Thái độ xử trí này có thể được ưa thích hơn trong tiền viện khi nó có thể thực hiện so với chuyển nhịp (cardioversion). Biện pháp này dành cho những bệnh nhân rất triệu chứng và/hoặc có nguy cơ trầm trọng (đau ngực đặc biệt khó nhọc, phù phổi rõ rệt hay nguy cơ phù phổi trong lúc vận chuyển, đau thắt ngực hay nhồi máu cơ tim giai đoạn cấp tính).Khi không có tiền hưng phấn (préexcitation), những loại thuốc được khuyến nghị bằng đường tĩnh mạch là :
– Một thuốc chẹn beta giao cảm (esmolol, metoprolol, hay propranolol) hay một inhibiteur calcique nondihydropyridine (diltiazem, vérapamil) nếu không có hạ huyết áp hay suy tim (Classe IB).Diltiazem khởi đầu được sử dụng với liều 0,25 mg/kg tĩnh mạch trong hai phút. Tác dụng của nó được quan sát sau vài phút và có thể biện minh một relais bằng bơm điện (5-15 mg/giờ)
– Digoxine hay amiodarone trong trường hợp suy tim (classe IB). Digoxine được sử dụng ban đầu với liều 0,25 mg tĩnh mạch. Tác dụng của nó được quan sát sau giờ đầu. Một liều tương tự thứ hai đôi khi cần thiết sau giờ thứ hai. Một cách nghịch lý, tiêm tĩnh mạch digoxine hay inhibiteur calcique có thể gia tốc tần số thất của một bệnh nhân rung nhĩ với một préexcitation và không được khuyến nghị (classe IIIC)
– Amiodarone tĩnh mạch, trong trường hợp thất bại hay chống chỉ định của những thuốc trước (Classe Ia, niveau C). Amiodarone ban đầu được sử dụng với liều 150 mg trong 10 phút. Một relais đôi khi cần thiết với liều 0,5 đến 1mg/phút.
– Magnésium tĩnh mạch. Magnésium (2 đến 4 g trong 10 phút) có một tác dụng kềm hãm trên nút nhĩ-thất. Tác dụng này đáng chú ý nhưng ít được nghiên cứu hơn tác dụng của những thuốc trước. Ngoài ra, magnésium có những tác dụng phụ : ra mồ hôi, bừng đỏ mặt, hạ huyết áp, hạ thân nhiệt, và ỉa chảy.
Tác dụng bằng đường miệng của những loại thuốc này bị chậm lại và sự sử dụng tiền viện không đuoc biện minh
d. Có một chỉ định điều trị kháng đông cấp cứu ?
Những bệnh nhân mà sự chuyển nhịp được thực hiện vì lý do huyết động phải nhận một điều trị kháng đông với héparine không phân đoạn (bolus rồi relais) (classe IC). Có thể tính hiệu quả của héparine phân đoạn ít nhất có thể so sánh.Đối với những bệnh nhân được thấy trong 48 giờ theo sau sự xuất hiện của rung nhĩ, những nhu cầu kháng đông trước và sau một chuyến nhịp vì lý do nhịp được đánh giá từ nguy cơ nghẽn mạch (Classe IIa, niveau C). Những bệnh nhân có nguy cơ thấp, nhận điều trị chống đông tiền viện không có lợi ích được chứng minh. Ngoài ra, điều trị kháng đông ban đầu của một rung nhĩ dựa trên những antivitamine K mà không dựa trên héparine, ngoại trừ tai biến huyết khối xảy ra đồng thời hay trước đó.
Cũng vậy, những bệnh nhân được thấy sau 48 giờ đầu hay những bệnh nhân mà thời điểm xuất hiện rung nhĩ không biết được, cần một điều trị kháng đông tùy theo lợi ích/nguy cơ. Những nhu cầu này được đánh giá từ một bilan toàn diện trong môi trường bệnh viện. Trong trường hợp rung nhĩ dai dẳng (F persistante), nói chung một chuyển nhịp bằng sốc điện hay thuốc được dự kiến sau 3 tuần điều trị kháng đông hiệu quả và được duy trì ít nhất 4 tuần sau chuyển nhịp (Classe I, niveau B). Một sơ đồ điệu trị nhanh hơn dựa trên sự vắng mặt của thrombus nhĩ lúc làm siêu âm tim qua thực quản.
Tóm lại, sự khám phá của một rung nhĩ dung nạp tốt (FA bien tolérée) trong môi trường tiền viện không cần một biện pháp điều trị tiền viện nào. Trước một rung nhĩ dung nạp xấu (FA mal tolérée), điều trị trước hết sẽ là triệu chứng mỗi khi có thể được (điều chỉnh thể tích máu, một cao huyết áp, giảm oxy mô, giảm kali-huyết, đau cấp tính, sốt cao), tiếp theo sau bởi một điều trị làm chậm tần số tim bằng tĩnh mạch (traitement ralentisseur intraveineux). Nếu những biện pháp này không được chỉ định, được thực hiện quá chậm hay không hiệu quả, một chuyển nhịp (cardioversion) sẽ được tiến hành, được kèm theo bởi một điều trị chống đông hiệu quả. Chuyển nhịp là tình huống duy nhất trong đó một điều trị kháng đông sẽ được thực hiện tiền viện, khi không có những tình huống huyết khối rõ rệt liên kết như một nhồi máu cơ tim hay một thuyên tắc ngoại biên không phải não (embolie périphérique non cérébral).

Reference : Actualité en Réanimation préhospitalière : Coeur et Urgences.
Journées Scientifiques de SAMU DE FRANCE. Nice 2006
Đọc thêm : Cấp cứu tim mạch số 15, 19, 24, 29, 31, 35, 37, 50, 75, 76, 84, 85, 86, 87, 102, 104, 105, 119

BS NGUYỄN VĂN THỊNH
(25/2/2017)

Bài này đã được đăng trong Cấp cứu tim mạch, Chuyên đề Y Khoa. Đánh dấu đường dẫn tĩnh.

Trả lời

Mời bạn điền thông tin vào ô dưới đây hoặc kích vào một biểu tượng để đăng nhập:

WordPress.com Logo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản WordPress.com Đăng xuất /  Thay đổi )

Google photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Google Đăng xuất /  Thay đổi )

Twitter picture

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Twitter Đăng xuất /  Thay đổi )

Facebook photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Facebook Đăng xuất /  Thay đổi )

Connecting to %s